“Mobilidade espacial e distribuição da leishmaniose tegumentar na
Região Amazônica”
por
Ana Cecília de Oliveira Valdés
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em
Ciências na área de Saúde Pública.
Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira Segundo orientador: Prof. Paulo Chagastelles Sabroza
Esta dissertação, intitulada
“Mobilidade espacial e distribuição da leishmaniose tegumentar na
Região Amazônica”
apresentada por
Ana Cecília de Oliveira Valdés
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Helia Kawa
Prof. Dr. Christovam de Castro Barcellos Neto
Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira –
Orientadora principalCatalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública
V145 Valdés, Ana Cecília de Oliveira
Mobilidade espacial e distribuição da Leishmaniose Tegumentar na Região Amazônica. / Ana Cecília de Oliveira Valdés. -- 2012.
xii, 114 f. : il. ; tab. ; graf. ; mapas
Orientador: Oliveira, Rosely Magalhães de Sabroza, Paulo Chagastelles
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2012
1.Leishmaniose Tegumentar Difusa - epidemiologia. 2. Leishmaniose Tegumentar Difusa - transmissão. 3. Distribuição Espacial da População. 4.Conglomerados Espaço-Temporais. I. Título.
A minha mãe pela base sólida que sempre me impulsionou para alcançar meus objetivos e ao meu namorado, Francisco Aguiar, pelo apoio e grande paciência ao longo dessa jornada.
Aos meus orientadores, Profª Drª Rosely Magalhães de Oliveira e Profº Paulo Chagastelles Sabroza, pela dedicação e empenho para a realização deste trabalho.
Meus amigos do Departamento de Endemias: Hélia Kawa, Valdenir Bandeira, Waldemir Bandeira, Leila Mattos, Celina Toledo, Waneska Barros e Amâncio que sempre colaboraram para meu processo de aprendizagem.
Aos Professores do curso de Mestrado, por terem disponibilizado tantos conhecimentos.
Aos meus amigos que, mesmo com toda a ausência provocada por este curso, sempre estavam ao meu lado. Em especial Marcela Fonseca, Rômulo Maciel, Ana Paula Amaral, Carolina Barbieri, Leonardo Ferreira, Natália Victor e Renata Passos.
Aos meus amigos de turma que ao longo desses dois anos vivenciaram comigo todo esse processo, por vezes angustiante, de aprendizagem. Em especial ao grupo das “Gatonas” (Amanda Mello, Alessandra Peregrino, Ivana Gonçalves, Katia Poça, Margarete Afonso, Mariana Belo, Tatiana Gamarra), digo que sem vocês o caminho seria mais árduo.
A Lidiane Toledo, Ana Paula Resendes, Andrea Sobral e Silvia Oliveira por sempre, prontamente, terem me ajudado com o esclarecimento de minhas dúvidas em epidemiologia/estatística. Não menos importante, Francisco Aguiar lendo e opinando em meus textos.
1. Introdução 01 2. Referencial Teórico
2.1. Aspectos clínicos e epidemiológicos 09
2.2. Organização do espaço e da LT 11
2.3. Mobilidade Espacial e a dispersão de casos de LT 14 2.2 Vigilância e Monitoramento da LT em Unidades Territoriais 19 3. Objetivos 3.1 Objetivo Geral 22 3.2 Objetivo Específico 22 4. Materiais e Métodos 23 Aspectos Éticos 34 5. Resultados 35
5.1 Principais transformações sóciodemográficas, ambientais e da ocupação e do uso do solo ocorridos na Amazônia Legal, a partir
da década de 1990. 36
5.2 Distribuição espacial da LT na Amazônia Legal segundo
diferentes unidades de análise 60
5.3 Caracterização do pólo de maior relevância epidemiológica para LT na Amazônia Legal, no período de 2007 a 2009, considerando
município de infecção. 82
6. Discussão/Conclusão 96
7. Referências Bibliográficas 102
Figura 1: Distribuição da leishmaniose tegumentar no mundo, 2005-2009 02 Gráfico 1: Série Histórica de casos de Leishmaniose tegumentar, no período
de 1980 a 2009 03
Gráfico 2: Média de Casos da LTA, segundo unidade federada brasileira, no
período de 2001 a 2009 04
Figura 2: Densidade média de casos de LT no Brasil, destacando circuitos
espaciais de produção, 2006-2008 e 2009 07
Figura 3: Amazônia Legal, segundo limites estaduais e municipais, 2010 24 Tabela 1: Características gerais dos estados pertencentes à Amazônia Legal,
2010 25
Quadro 1: síntese das tipologias utilizadas para as análises 29 Quadro 2: Períodos identificados para evolução da estrutura espacial na
Amazônia e primeiros condicionantes 37
Tabela 2: Incremento populacional rural e urbano, Amazônia Legal, 1970 a
2010 49
Tabela 3: Proporção de população urbana, Amazônia Legal e Brasil, 1970 a
2010. 50
Tabela 4: Proporção de população urbana, estados da Amazônia Legal, 1970 a
2010 50
Tabela 5: Pessoas não naturais da unidade da federação, por tempo ininterrupto de residência na unidade da federação 51 Tabela 6: Pessoas não naturais da unidade da federação que tinham menos de 10 anos de residência na unidade da federação por tempo ininterrupto de residência na unidade de federação, Amazônia Legal, 2000 52 Tabela 7: Pessoas não naturais da unidade da federação que tinham menos de 10 anos de residência na unidade da federação por tempo ininterrupto de residência na unidade de federação e lugar de residência anterior, 2000 53 Tabela 8: Área de desflorestamento e área de floresta, estados da Amazônia
Legal, 2009. 55
Figura 4: Desmatamento, Amazônia Legal, 2008 56
Figura 5: Terra indígena, área militar, unidade de conservação integral, unidade de conservação de uso sustentável, Amazônia Legal. 56
estados da Amazônia Legal e Brasil, período 2007-2009 60 Tabela 10: Principais municípios da Amazônia Legal, segundo média de casos de LT autóctones e alóctones, por município de residência, média 2007-2009 61 Tabela 11: Principais municípios da Amazônia Legal, segundo média de casos
de LT autóctones e migrantes, por município de infecção, média 2007-2009 62 Gráfico 3: Distribuição dos principais municípios da Amazônia Legal, segundo número de casos por município de residência e município de infecção,
média 2007-2009. 63
Tabela 12: Nome dos circuitos de produção da LT, Amazônia Legal,
2007-2009 64
Figura 9: Kernel de densidade média de casos de LT, segundo município de
residência, Amazônia Legal, média 2007-2009. 65
Figura 10: Kernel de densidade média de casos de LT, segundo município de
infecção, Amazônia Legal, média 2007-2009. 65
Figura 11: Kernel de densidade média de casos de LT, segundo município de infecção, circuitos de produção da LT, Amazônia Legal, média 2007-2009 66 Tabela 13: distribuição de casos de LT, segundo município de infecção,
Amazônia Legal, 2007-2008-2009. 67
Tabela 14: Número e proporção de casos autóctones e migrantes de LT, segundo circuitos de produção da LTA, por município de infecção, Amazônia
Legal, 2007-2008-2009. 68
Tabela 15: Distribuição de casos autóctones e alóctones de LT, proporção de casos autóctones e alóctones, segundo município de residência, Amazônia
Legal, 2007-2008-2009. 69
Figura 11: Fluxos dos casos de LT, Amazônia Legal, 2007-2009 70 Figura 12: Fluxos dos casos de LT a partir da média de casos, Amazônia
Legal, 2007-2009. 71
Tabela 16: Média de casos de LT por fluxos, Amazônia Legal, 2007-2009 72 Tabela 17: Casos de LT com município de residência diferente do município de infecção, total de fluxos e principal fluxo, segundo unidade da federação da
Amazônia Legal, 2007-2009 73
Tabela 19: Média de casos segundo município de residência, média de casos alóctones, média de casos no fluxo, segundo fluxo, 2007-2009. 75 Tabela 20: Média de casos segundo município de infecção, média de casos migrantes, média de casos no fluxo, segundo município de infecção,
2007-2009. 76
Figura 13: Kernel de densidade média de casos de LT, segundo município de infecção, mapeamento de fluxos, Amazônia Legal, média 2007-2009. 77 Figura 14: Principais fluxos de casos de LT, identificados para o estado do Amazonas, casos autóctones, alóctones e migrante, média 2007 a 2009. 78 Figura 15: Principais fluxos de casos de LT, identificados para os estados do Amapá e Pará, casos autóctones, alóctones e migrante, média 2007 a 2009. 79 Figura 16: Principais fluxos de casos de LT, identificados para o estado do Roraima, casos autóctones, alóctones e migrante, média 2007 a 2009. 80 Figura 17: localização do município de Paragominas/PA 83 Figura 18: Assentamentos homologados, Terras indígenas e Propriedades
rurais cadastradas, Paragominas, 2011 83
Figura 19: Vista aérea da área urbana de Paragominas 84 Tabela 21: indicadores populacionais, Paragominas e circuitos, 2000-2010 84 Tabela 22: produção de carvão vegetal, madeira em tora e área desmatada,
Paragominas e circuitos 86
Figura 20: pólos de produção madeireira, 2009 86
Tabela 22: produção de carvão vegetal, madeira em tora e área desmatada,
Paragominas e circuitos 87
Tabela 24: Indicadores de infra-estrutura urbana: energia elétrica,
Paragominas e circuitos, 2000-2010 87
Tabela 25: Indicadores de infra-estrutura urbana: água, esgotamento sanitário, coleta de lixo, Paragominas e circuitos, 2000-2010 87 Figura 21: Kernel de densidade média de casos, mapeamento de fluxos,
Grande Região de Tucuruí (PA/MA), 2007-2009. 89
Figura 22: Kernel de densidade de casos, mapeamento de fluxos e mapa de pontos com média de casos autóctones, alóctones e migrantes do Pólo de
Gráfico 5: número de casos segundo município de infecção, casos autóctones e
migrantes, Paragominas/PA, 2007 a 2009. 91
Tabela 26: Distribuição dos casos autóctones, migrantes e alóctones, segundo faixa etária, sexo, zona de moradia, Paragominas, região de Tucuruí,
2007-2009 92
Tabela 27: Distribuição dos casos autóctones, migrantes e alóctones, segundo
escolaridade, 2007-2009 93
Tabela 28: Distribuição dos casos autóctones, migrantes e alóctones, segundo forma clínica, diagnóstico, desfecho, 2007-2009 94
LISTA DE ANEXOS
Anexo A – Figura 7: Distribuição dos casos autóctones de leishmaniose tegumentar na Amazônia Legal no ano de 2007 a 2009. 109 Anexo B – Figura 8: Distribuição dos casos migrantes de leishmaniose tegumentar na Amazônia Legal no ano de 2007 a 2009. 110 Anexo C – Figura 9: Distribuição dos casos alóctones de leishmaniose tegumentar na Amazônia Legal no ano de 2007 a 2009. 111 Anexo D – Lista de municípios pertencentes aos circuitos 112
LISTA DE SIGLAS
Sigla Significado
ENSP Escola Nacional de Saúde Pública FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
Greg Grande Região
LT Leishmaniose Tegumentar MS Ministério da Saúde
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde SUS Sistema Único de Saúde
UF Unidade Federada ZFM Zona Franca de Manaus
Introdução: A Leishmaniose Tegumentar é uma doença endêmica no Brasil. Sua transmissão depende de características específicas, como: vetores estritamente limitados a certos fatores ambientais, diversidade de agentes e reservatórios. Apresenta padrões de transmissão urbano e rural, relacionados ao tipo de trabalho, deslocamentos para áreas endêmicas e tipo de moradia dos indivíduos infectados, o que torna necessário o conhecimento do território e ao fluxo de pessoas nas áreas onde a doença se insere para ações de vigilância. Objetivo: Estudar a relação da mobilidade espacial de pessoas e a distribuição espaço temporal da leishmaniose tegumentar, na Amazônia Legal, no período de 2007 a 2009, considerando os fluxos no território a partir do município de residência para o município provável de infecção e os processos de produção e trabalho ocorridos na região a partir de década de 1990. Material e Método: estudo epidemiológico descritivo voltado para o entendimento da relação entre a mobilidade espacial e a distribuição de casos da LT na Região da Amazônia Legal, identificando áreas de relevância epidemiológica, considerando os fluxos no território a partir do município de residência para o município provável de infecção. Assim como as transformações ocorridas na Amazônia Legal, principalmente no processo de trabalho, que contribuíram para o processo de produção e reprodução da LT nesta área. Resultados: Foram identificados 09 circuitos, formados por 15,01% dos municípios da região, 15182 casos (39,71%), detecção média 46,14 casos/100.000 hab. e densidade média 4,40 casos/km2. Coincidindo com as regiões dos circuitos quando analisados por município de residência, porém com redução do quantitativo de municípios envolvidos. Quanto aos fluxos, 5891 casos (11,69%) apresentam município de residência diferente do município de infecção. Sendo identificados inúmeros fluxos com baixa média de casos. Estes fluxos ocorreram, geralmente entre municípios próximos. Os fluxos de entrada e saída do pólo de relevância epidemiológica (Paragominas) foram associados ao tipo de economia da região (mineração), que serve como atrativo para chegada de trabalhadores e a saída destes indivíduos devido às precárias condições de estrutura urbana ainda presentes no município. Conclusão: A análise de dados utilizando município de infecção e fluxos de pessoas permitem perceber a diferença dos pólos de relevância epidemiológica, quando utilizado diferentes critérios. Atualmente utiliza-se somente o município de residência. Este associado aos demais critérios, permite o aperfeiçoamento das ações de vigilância, identificação de padrões de transmissão, novas áreas de relevância epidemiológica, principalmente os relacionados aos processos de trabalho, viabilizando a melhoria do controle da endemia.
Introduction: Cutaneous Leishmaniasis is an endemic disease in Brazil. Its transmission depends on specific features, such as vectors strictly limited to certain environmental factors, the diversity of agents and reservoirs. Presents patterns of urban and rural transmission, related to the type of work, shifts to endemic areas and state of residence of infected individuals, which makes it necessary to know the territory and the flow of people in the areas where the disease is inserted for surveillance activities. Objective: To correlate the spatial mobility of people and space-time distribution of cutaneous leishmaniasis in the Amazon, in the period 2007 to 2009, considering the flow in the territory from the municipality of residence for the county and the suspected infection processes production and work that occurred in the region from the 1990s. Methods: Descriptive epidemiologic study aimed at understanding the relationship between mobility and spatial distribution of cases of LT in the Amazon region, identifying areas of epidemiological relevance, considering the flow in the territory from the municipality of residence for the city likely infection. As the changes occurring in the Amazon, especially in the work process, which contributed to the process of production and reproduction of LT in this area. Results: We identified 09 circuits, consisting of 15.01% of the municipalities in the region, 15,182 cases (39.71%), detecting an average 46.14 cases per 100,000 inhabitants. 4.40 and average density cases/km2. Coinciding with the areas of circuits when analyzed by municipality of residence, but with a reduced quantity of the municipalities involved. As for flows, 5891 cases (11.69%) present municipality of residence other than the county of infection. Being identified numerous streams with low average cases. These flows generally occurred between neighboring municipalities. Flows into and out of pole epidemiological relevance (Paragominas) were associated with the type of the region's economy (mining), which serves as an attraction for the arrival of workers and the output of these individuals due to poor conditions of urban structure still present in the city. Conclusion: Data analysis using county of infection and allow the flow of people realize the difference between the poles of epidemiological relevance when used different criteria. Currently it is used only to place of residence. This associated with the other criteria, allows the improvement of surveillance, identification of patterns of transmission, new areas of epidemiological relevance, especially those related to work processes, enabling the improvement in disease control.
1. INTRODUÇÃO
O presente estudo é fruto de questionamentos levantados no projeto: “Desenvolvimento de Processos de Vigilância e Monitoramento de Endemias", do Departamento de Endemias Samuel Pessoa/Fundação Oswaldo Cruz e Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde, durante o qual se levantou a necessidade de utilizar uma abordagem que considerasse os deslocamentos dos indivíduos com leishmaniose tegumentar (LT) infectados entre seus locais de moradia e infecção por diversas situações (moradia, trabalho, lazer, dentre outras).
A relevância deste tipo de abordagem deve-se ao fato de que a produção da referida doença apresenta característica focal (BASANO, 2004; KAWA, 2002), relacionada a condições de receptividade específicas para sua transmissão, criando padrões de riscos muitas vezes relacionados à mobilidade espacial de pessoas. Portanto, as análises que envolvem o processo de produção e reprodução desta endemia, além de uma análise do perfil epidemiológico dos seus casos por residência, requerem uma caracterização que englobe outros indicadores relacionados às características socioambientais do território, onde estão inseridos os distintos grupos sociais. Alguns deles, por motivos situacionais, se deslocam para áreas onde se tornam expostos à doença.
A LT é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoário do gênero Leishmania, de ampla distribuição mundial, estando presente em 88 países em quatro continentes: América, Europa, Ásia e África (BASANO, 2004). A figura 1 demonstra a distribuição mundial da doença, referente aos casos de 2009.
A Leishmaniose Tegumentar é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma das seis principais doenças infecciosas, tanto pelo seu alto coeficiente de detecção, quanto pela sua capacidade de produzir deformidades (Christovam: “causar sequelas”). No continente Americano, distribui-se desde o sul dos Estados Unidos até o norte da Argentina (MS/SVS, 2007).
Figura 1: Distribuição da leishmaniose tegumentar no mundo, 2005-2009
Fonte: Construído a partir de dados do OMS, 2010.
Até a década de 1950, a LT no Brasil era distribuída em praticamente todo território nacional, coincidindo com o desflorestamento provocado pela construção de estradas e instalação de aglomerados populacionais. Deste período até a década de 1960, a doença apresentou um aparente declínio, podendo estar relacionado com o desmatamento já completado nas regiões mais urbanizadas do país, além da relativa estabilidade das populações rurais (VALE e FURTADO, 2005). Mesmo assim, novos surtos foram observados em áreas de colonização antiga em áreas urbanas, como Rio de Janeiro e Minas Gerais, contrariando a ideia de que com o fim do desmatamento a doença passaria a inexistir (SABROZA, 1981).
Em meados da década de 1980, foi observado franco crescimento da endemia no Brasil, tanto em magnitude, quanto em expansão geográfica, com surtos epidêmicos em todas as regiões brasileiras. Nas áreas de colonização recente, localizados na nova área de expansão da fronteira agrícola, a expansão esteve associada com a derrubada de matas para construção de estradas, novos núcleos populacionais e ampliação de atividades agrícolas,
sendo mais comum na Amazônia e Centro-Oeste, onde atingem principalmente a população migrante, poupando, frequentemente os indígenas(VALE e FURTADO, 2005).
Através de banco de dados do Sistema de Informação dos Agravos de Notificação SINAN, é possível construir uma série com casos de LT a partir dos anos 80 (Gráfico 1), e observar que o número de casos registrados passou de 3000 para 35748, com picos de transmissão a cada 5 anos. A partir de 1996, observa-se uma aparente diminuição no número de casos registrados, com uma tendência à queda a partir de 2003.
Para os anos de 1994 a 2009, segundo os dados coletados no SINAN, o Brasil apresentou média anual de 28201 de casos autóctones registrados, com coeficiente de detecção médio de 16,25 casos/100.000 habitantes, com grande distribuição territorial e casos em todos os estados brasileiros. Segundo a SVS/MS, foi confirmada em 2003 a autoctonia da LT em todos os estados brasileiros (MS/SVS, 2007). No gráfico 2, construído a partir de dados do SINAN, observou-se uma maior concentração de casos nos estados do Pará, Mato Grosso, Maranhão, Bahia e Amazonas, todos com média superior a 2000 casos por ano. O estado do Pará se destaca com a maior média e os estados do Rio Grande do Norte e Rio Grande do Sul com os menores (gráfico 2).
Gráfico 1: Série Histórica de casos de leishmaniose tegumentar, no período de 1980 a 2009
Gráfico 2: Média de Casos da leishmaniose tegumentar, segundo unidade federada brasileira, no período de 2001 a 2009
Fonte: Construído a partir de dados do SINAN, 2010
No Brasil, o registro de casos da leishmaniose tegumentar é obrigatório e está incluído na lista do Sistema de Doenças de Notificação Compulsória do Ministério da Saúde. Até o ano de 1996, as informações sobre a LT disponíveis no Sistema de Informação dos Agravos de Notificação eram sistematizadas em relatórios padronizados de indicadores operacionais distribuídos por unidade da federação. A partir deste ano, ocorreu reestruturação do sistema de informação do programa e o mesmo passou a ser orientado para a Vigilância e Monitoramento da LT, tendo o município de residência como unidade territorial para a consolidação e análise dos dados (FUNASA, 2002). Porém, tais informações agregadas pelos municípios de residência não permitem analisar os padrões territoriais de ocorrência de acordo com os locais de infecção e assim conhecer outras áreas de relevância epidemiológica, pois é comum que municípios menores encaminhem pacientes para centros de referências de outros municípios, como também o deslocamento
de trabalhadores para município diferente do município de moradia, devido a processos dinâmicos da economia (CECHINEL, 2009).
Segundo essa metodologia perspectiva, o projeto “Desenvolvimento de Processos de Vigilância e Monitoramento de Endemias", realizado através do convênio entre a Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde e o Departamento de Endemias Samuel Pessoa (ENSP/FIOCRUZ), desenvolveu uma metodologia que busca a identificação de áreas prioritárias de ação, prevenção e controle da endemia. Nesta metodologia, foi inserida autilização do cálculo de densidade de casos (número de casos de LT, por município de residência, por km²) e indicadores que permitam a identificação de características socioambientais dos lugares de produção da doença. A consolidação e análise dos dados, além de considerarem estados e município de residência dos casos, passou a considerar como unidades espaciais de análise os circuitos espaciais e polos de produção da doença. Estes são calculados a partir da densidade média dos últimos três anos da doença, comparados com o ano de estudo, permitindo verificar se houve aumento ou redução da frequência de casos nestas áreas.
Nessa metodologia, o conceito de circuito espacial de produção de Leishmaniose Tegumentar foi definido como uma região extensa, complexa e contínua, determinada a partir da elevada concentração de casos em um período de três anos, constituído por diversos polos, superpondo a mais de um município ou estado, decorrentes de processos socioambientais particulares e dinâmicos. Os circuitos podem apresentar tendência à expansão ou retração, em função das características de seus determinantes (FUNASA, 2002). Já o polo é definido como uma unidade espacial que se destaca por sua densidade intensa de casos em contraste com áreas vizinhas, podendo ser considerado como um núcleo atrator e de limites pouco definidos. Mais que o circuito, apresenta variabilidade na extensão, onde os limites e intensidade de transmissão variam a cada momento. Do ponto de vista epidemiológico, um polo sinaliza uma área de transmissão intensa e frequente, possivelmente com características diferenciadas do restante da sua região (FUNASA, 2002).
Aplicando-se esta metodologia, no período de 2001 a 2009, foram identificados 36 circuitos espaciais de produção da doença, segundo município de residência, que foram
consideradas áreas de grande relevância epidemiológica no Brasil, no projeto “Desenvolvimento de Processos de Vigilância e Monitoramento de Endemias".
A análise realizada para identificação das áreas prioritárias de 2009 (figura 2), que considerou a densidade média de casos de 2006 a 2008, comparada à densidade de casos de 2009, permitiu identificar para o Brasil um total de 26 circuitos de produção ativos, englobando 43,7% (9.071) do total de casos registrados, distribuídos em 349 (6,27%) municípios brasileiros (DENSP/SVS, 2009). Na Amazônia Legal, mesmo considerando o grande tamanho de seus municípios, foram identificados 10 circuitos ativos (38,46%). Estes se encontram localizados em áreas bastante específicas do território da Amazônia Legal. Observou-se também uma grande extensão de área sem densidade relevante de casos. Porém, quando se compara a densidade média de casos no período de 2006-2008 com a densidade de 2009, observa-se uma redução da frequência de casos dentro dos circuitos. Mesmo com alta concentração de casos em áreas específicas, ocorreu um aumento da dispersão dos casos fora dos circuitos, isto pode estar relacionado ao fato de os casos serem registrados por local de residência, porém com indivíduos se deslocando como volantes dos seus municípios de origem para outros onde haja a doença. Por exemplo, trabalhadores em atividades extrativistas que se deslocam para áreas de transmissão para doença, em decorrência do esgotamento das possibilidades de trabalho nas frentes mais consolidadas ou para abertura de novas frentes secundárias de trabalho.
Figura 2: Densidade média de casos de leishmaniose tegumentar no Brasil, destacando circuitos espaciais de produção, 2006-2008 e 2009
Diante do acima exposto, o presente estudo busca responder às seguintes questões: Qual a relação entre mobilidade espacial e a distribuição de casos de
leishmaniose tegumentar na Amazônia Legal?
Quais são os processos econômicos, demográficos, de uso e ocupação do solo, relacionados aos fluxos de pessoas no território, envolvidos na configuração dos polos e circuitos espaciais da produção da leishmaniose tegumentar?
Para responder a tais questões, o estudo tem como pressuposto:
Os processos envolvidos na produção e difusão da leishmaniose tegumentar são de grande complexidade e estão relacionados aos aspectos biológicos, ambientais e socioeconômicos, incluindo-se aqueles relacionados à mobilidade espacial da população, em deslocamentos específicos de alguns grupos sociais, gerando fluxos no território.
Segundo Sabroza et al. (1992) e Sabroza (2005), as mudanças ocorridas no processo de trabalho, com a perda de suas relações permanentes e vínculo com a terra, criaram frequentes e repetitivos deslocamentos de trabalhadores, moradores de centros urbanos, para frentes de trabalho dispersas em sua região, caracterizando um processo pendular de grande mobilidade espacial e exposição a riscos.
2. REFERÊNCIAL TEÓRICO 2.1 Aspectos clínicos e epidemiológicos
A leishmaniose tegumentar é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas. Considerada primariamente como uma infecção zoonótica de animais domésticos e silvestres que atinge o homem secundariamente. Esta pode ocorrer em ambos os sexos e todas as faixas etárias (MS/SVS, 2007). No país, para o ano de 2009, foi estimado o seu predomínio em maiores de 10 anos, representando quase 90% dos casos e o sexo masculino, com 72,62% (DENSP/SVS, 2009).
Além de sua magnitude e difusão territorial, a LT é uma doença em que há o risco de produzir deformidades no ser humano quando não tratada, gerando reflexo nos campos psicológico, econômico e social (BASANO, 2004). Sua apresentação clínica exibe polimorfismo e gravidade dos sinais e sintomas variáveis, dentro de um espectro amplo, incluindo úlceras cutâneas múltiplas ou únicas e lesões mucosas, existindo certa correspondência entre sua apresentação e as diferentes espécies do parasito (BASANO, 2004). Cada espécie de Leishmania apresenta particularidades concernentes aos vetores, reservatórios, padrões epidemiológicos, distribuição geográfica e até mesmo à resposta terapêutica (VALE; FURTADO, 2005).
Sua manifestação clínica depende da espécie de Leishmania envolvida e da relação do parasito com seu hospedeiro, expressando-se primariamente através de lesões cutâneas que após um período variável de dias ou meses poderiam evoluir para a cura clínica, mesmo na ausência de qualquer medicação específica. Alguns desses indivíduos podem apresentar tardiamente manifestação secundária da doença, com lesões da mucosa do oronasofaringe que pode levar a sequelas deformantes e/ou funcionais (KAWA, 1998). O período de incubação no ser humano é de, em media, dois a três meses, podendo variar de duas semanas a dois anos.
A LT é uma zoonose causada por um protozoário da família Trypanosomatidae, gênero Leishmania. É transmitida através da picada de insetos da família Psychodidae, subfamília Phlebotominae (conhecidos popularmente como “mosquito-palha”, “tatuquira”, “birigui”, entre outros) em animais silvestres e domésticos, que desempenham o papel de reservatórios naturais da infecção (KAWA, 2003). No Brasil, três subespécies deste
parasito parecem determinar a leishmaniose cutânea no homem: Leishmania braziliensis guyanensis, Leishmania mexicana amazonensis e Leishmania braziliensis braziliensis:
- Leishmania braziliensis guyanensis: caracteriza-se por lesões metastáticas,
linfangite e linfadenopatias a partir do local de inoculação do agente e é associado exclusivamente à forma cutânea da LT, sendo muito raro o comprometimento mucoso por essa espécie (MS/SVS, 2007). Sua transmissão é restrita ao norte do Rio Amazonas, estabelecendo-se até as Guianas (LAISON & SHAW, 1978, 1979; MILER et al, 1981 apud KAWA, 2003). O flebotomínio mais importante, a Ltzomia umbralitis (LAISON, WARD & SHAW, 1976; WARD & FRAIHA, 1977; apud KAWA, 2003), é frequentemente encontrada em animais silvestres infectados, como a preguiça real (Choloepus didactilus) e seguidamente o tamanduá mambira (Tamanduá tetradactila), seus principais reservatórios (LAISON, WARD & SHAW, 1976, apud KAWA, 2003; MS/SVS, 2007).
- Leishmania mexicana amazonensis: associada à forma cutâneo-difusa da doença.
É extremante grave e resistente a qualquer tipo de terapia. Sua transmissão pode ser observada nas áreas de florestas primárias e secundárias da Amazônia Legal (Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantins e Maranhão), Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas e São Paulo) Centro-Oeste (Goiás) e Região Sul (Paraná) (MS/SVS, 2007). O flebotomínio mais importante é a Ltzomia flaviscutellata, porém esta espécie é muito pouco antropofílicas, o que justifica uma menor frequência na infecção humana por esta Leishmania (MS/SVS, 2007). Seus principais reservatórios silvestres são os roedores, Proechimys guyanensis e Oryzonis capito (SHAW & LAISON, 1968; LAISON & SHAW, 1979, apud KAWA, 2003).
- Leishmania braziensis braziensis: A mais importante no Brasil e América Latina,
associada à forma cutâneo-mucosa, apresentando casos registrados em praticamente todos os estado da federação (KAWA, 2003; MS/SVS, 2007) e pode ser encontrada tanto em áreas de colonização recente como nas de ocupação antiga. Vários flebotomínios estão associados à sua transmissão: Lu welcomei na região amazônica (LAINSON et al., 1973, apud KAWA, 2003); Lu intermedia e Lu pessoai nos focos da região do rio Mogi-Guaçu, em São Paulo (FORATTINI et al., 1972, apud KAWA, 2003); Lu intermedia nos focos do Rio de Janeiro, Espírito Santo e no foco de Jampruca em Minas Gerais (NERY-GUIMARÃES, 1955; MARTINS et al., 1956; ARAÚJO FILHO, 1978, apud KAWA,
2003); e Lu whitmani nos focos de Três Braços e da localidade Corte da Pedra na Bahia, e Caratinga em Minas Gerais (MAYRINK et al., 1979; BARRETO et al., 1982; SANTOS et al., 2000, apud KAWA, 2003). Seus principais reservatórios são os roedores silvestres em Pernambuco, felídeos (Felis catus) no Rio de Janeiro, canídeos (Canis familiaris) no Ceará, Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro e São Paulo e equídeos (Equus caballus, Equus asinus) nos estados do Ceará, Bahia e Rio de Janeiro. Embora o papel desempenhado por estes animais no ciclo de transmissão ainda não tenha sido bem definido (MS/SVS, 2007).
Em relação ao tratamento, as drogas de primeira escolha preconizadas pelo Ministério da Saúde para a terapêutica das leishmanioses são os antimoniais pentavalentes (Sb+5). As doses e o tempo da terapia variam conforme a manifestação clínica da doença, porém o tratamento apresenta limitações pelo fato de ser prolongado e de provocar diversas reações colaterais, o que pode levar os pacientes ao seu abandono. Caso não haja resposta satisfatória com o tratamento, recorre-se às drogas de segunda escolha, as quais são a anfotericina B, anfotericina lipossomal (off label) e a pentamidina.
O critério de cura é clínico. Na forma cutânea é definido pelo aspecto clínico das lesões: reepitelização das lesões ulceradas ou não ulceradas, regressão total da infiltração e eritema, até três meses após a conclusão do esquema terapêutico. Recomendando-se acompanhamento mensal por três meses consecutivos para ser avaliada a cura clínica. Uma vez curado, o mesmo deverá ser acompanhado de dois em dois meses até completar 12 meses após o tratamento. E na forma mucosa é definido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até seis meses após a conclusão do esquema terapêutico (MS/SVS, 2007; GONTIJO, 2003).
2.2 Organização do espaço e distribuição da LT
A LT é uma doença que pode ser descrita como uma doença de focos naturais, como também em focos artificiais frutos da atividade humana sobre a natureza. Esta ação humana gera reorganização do espaço, tornando a categoria espaço fundamental para avaliação de alterações na epidemiologia da doença.
Na literatura podemos identificar distintos padrões de transmissão da endemia, de acordo com a sua distribuição:
- Padrão Silvestre: ocorre em área de vegetação primária e é fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres que ocasionalmente acomete humanos quando estes entram em contato com a floresta ou em áreas recentemente desmatadas (MS/SVS, 2007). Em tais situações, a doença é caracterizada como uma enfermidade tipicamente profissional, que atinge o homem nas frentes agrícolas e durante a abertura de estradas, extração de madeira, de treinamentos militares e ecoturismo (MS/SVS, 2007). Como doença ocupacional ainda se mantém em áreas de florestas preservadas na região amazônica e no centro-oeste brasileiro, onde a sua transmissão se intensifica na medida em que avançam os limites da fronteira agrícola (KAWA, 2003).
- Padrão Intermediário: apresenta características de paisagem e processo de ocupação tanto do padrão silvestre, quanto do peridomiciliar. Os focos localizam-se em áreas de regiões serranas, que foram desmatadas ou, em áreas de floresta, cobertas originalmente por floresta tropical úmida, semelhante à Mata Atlântica (VALIM, 1993). O local de transmissão ainda não se encontra totalmente esclarecido. Os focos responsáveis por este padrão localizam-se no Nordeste, nos estados do Ceará e da Bahia, e na região Sudeste, em Minas Gerais (VALIM, 1993).
- Padrão Peridomiciliar: este padrão ocorre em áreas agrícolas, área urbana de ocupação antiga, que apresentam bolsões residuais de floresta secundárias, devido ao desmatamento acentuado nessas regiões. Pode ser observado nas regiões Sul e Sudeste do Brasil, onde as florestas foram praticamente devastadas durante um longo processo de ocupação (SABROZA, 1981).
Esta classificação em diferentes padrões tem como base o conceito de foco natural definido por Pavlovsky (1964). Este autor denominou doença de foco natural a algumas doenças transmissíveis, em especial as zoonoses, cujos agentes causais circulam entre animais selvagens na natureza e que, sob certas circunstâncias, podem ser transmitidos ao homem. Definiu também o conceito de foco antropúrgico, onde introduz a ideia da transformação do espaço de circulação de agentes da doença pela ação humana. A modificação do espaço ou paisagem determina alterações ecológicas na biocenose, alterando a circulação do agente infeccioso.
A LT depende de fatores comportamentais e soambientais específicos para sua transmissão. Seus vetores são estritamente limitados por certos fatores ambientais, tornando
necessários estudos sobre a distribuição e freqüuência a partir da delimitação da área endêmica e dos grupos de risco, pois uma frequência extremamente baixa na população geral pode ser muito importante em grupos específicos (SABROZA, 1995).
Como destacado por Costa e Teixeira em 1999, a concepção do espaço geográfico na geografia crítica, apresenta-se para a epidemiologia como forma de melhor aproximar dos processos interativos que influenciam na ocorrência da saúde e da doença nas coletividades. E, segundo Milton Santos (1988), a inter-relação entre fixos e fluxos sua distribuição, organização, disposição, construção, processos de mudanças e sua continuidade em diferentes velocidades refletem a estrutura do espaço geográfico.
A importância de estudar os fenômenos populacionais com uma visão mais abrangente, considerando a historicidade de sua determinação, deve-se também ao fato de estes processos não serem lineares e as pessoas não serem igualmente atingidas pelas transformações de suas realidades. Como afirmou Silva (1986), é o reconhecimento da historicidade do processo saúde-doença, que permite apreender a participação dos fatores não biológicos envolvidos em sua transmissão.
Nessa perspectiva, os estudos em saúde coletiva que trabalhem o conceito de espaço utilizado pela geografia crítica propiciam uma visão mais abrangente sobre o processo de produção das doenças, encontrando neste conceito, a possibilidade de apreender a dinâmica das inter-relações que ocorrem no espaço, onde os determinantes do processo saúde-doença são estabelecidos (GOUVEIA, 2008). O espaço é visto, ao mesmo tempo, como produto e produtor de diferenciações sociais e ambientais, processo que tem importantes reflexos sobre a saúde dos grupos sociais envolvidos (BARCELLOS et. al., 2002).
Como já foi dito, a LT é uma enfermidade que ocorre sob determinadas condições ecológicas, que apresenta diversos padrões epidemiológicos segundo seu local de ocorrência. Assim, as indicações das atividades voltadas para seu controle vão depender essencialmente das características entomológicas e epidemiológicas que traduzem a situação particular do processo endêmico-epidêmico de cada localidade, permitindo, assim, o conhecimento das condições de receptividade. Essas são definidas por Sabroza e outros (1995), como: “conjunto de características ambientais, sociais e comportamentais que permitem a reprodução dos parasitos e sua manutenção nas comunidades”. Este enfoque territorial, estabelecendo relações entre os indicadores epidemiológicos, ambientais e
sociais, permite a representação das vulnerabilidades, pois os processos organização do espaço geram a produção de espaços desiguais, caracterizando o território como uma fragmentação de diversidades (SABROZA, 1992).
Para Sabroza, Toledo e Osanai e outros (1992) o desenvolvimento do conhecimento científico, de forma geral, influenciou profundamente no controle das doenças transmissíveis e contribuiu para ultrapassar os conceitos de unicausalidade das doenças e de grupo de risco. Propiciou-se, assim, uma forma de pensar o coletivo de formas distintas, o ambiente como potencial agente no processo de transmissão de doenças e/ou agravamento de seu quadro. As doenças deixam de ser percebidas apenas como ente biológico e passam a ter um componente social, comportamental, ambiental, que envolve entre outras facetas: infraestrutura de habitação, saneamento e educação. Assim, com apontam Kawa e Sabroza (2002, p.26): “A ocorrência das doenças endêmicas depende tanto das características biológicas dos elementos que participam no ciclo de transmissão como de determinantes históricos, sociais e ambientais”.
Logo, o binômio saúde e doença pode ser considerado um processo social, fruto de uma historicidade que deve ser analisado a partir de três dimensões distintas: o enfoque singular, que visa intervenções preventivas e curativas que incidem nos indivíduos; o enfoque particular, por variações entre grupos sociais, que reforça o papel das intervenções de caráter preventivo e o de promoção de coletividades em diferentes perfis de saúde, condições de vida e trabalho; e o geral, correspondendo a processos em nível de formação socioespacial (CASTELLANOS, 1997). A relevância de cada enfoque depende do problema de estudo, pois a delimitação do problema prevê necessariamente a delimitação do nível de abordagem, que deve operacionalizar diferentes conceitos capazes de estabelecer conexões entre os processos histórico-sociais e a doença (GOUVEIA, 2008).
2.3 Mobilidade Espacial e a Dispersão da LT
Historicamente, a LT apresenta relação com a mobilidade populacional e o próprio processo de trabalho desde sua primeira referência no Brasil. De acordo com Basano (2004) encontra-se no documento da Pastoral Religiosa Político-Geográfica de 1827, citado no livro de Tello intitulado “Antiguidad de la Syfilis en el Peru”, o relato da viagem de Frei Dom Hipólito Sanches de Fayas e Quiros de Tabatinga até o Peru, percorrendo as regiões
do vale amazônico. Do Vale e Furtado (2005) citam o ponto de vista de Eduardo Rabello, que considera mais razoável supor que a endemia seria proveniente do Peru e da Bolívia, disseminando-se nos estados do Norte do país por indivíduos que para lá se dirigiram em busca de trabalho nos seringais e retornariam infectados às suas origens.
Pessoa (1967) faz referência à Sergent e Sergent, que em 1905 introduziu a ideia de que a leishmaniose cutânea fosse transmitida por insetos do gênero Phlebotomus. Em 1908, começaram a aparecer à Santa Casa de São Paulo diversos doentes vindos de regiões com casos da doença. Como sua maioria era precedente de Bauru, noroeste de São Paulo, esta ficou conhecida como Úlcera de Bauru. Recebia também outras denominações, como feridas bravas ou úlcera do Noroeste.
Em 30 de março de 1909, Adolfo Lindenberg noticiou a descoberta do parasito da úlcera de Bauru, quando encontrou o parasito em indivíduos que trabalhavam em áreas de desmatamentos na construção de rodovias no interior de São Paulo. Descoberta posteriormente confirmada por Carini e Paranhos (MS/SVS, 2007; PESSOA, 1967). Em 1911, Pedroso e Dias da Silva, conseguiram culturas das leishmanias encontradas nas úlceras de Bauru. Neste mesmo ano, Splendore identificou as leishmanias nas lesões mucosas. Ainda em 1911, Gaspar Vianna considerando o agente etiológico da leishmaniose cutâneo-mucosa diferente da L. Tropica, propôs-lhe o nome de L. brasiliensis. Em 1912, novamente Gaspar Viana, descobre a ação específica do tártaro emético que constituiu por muitos anos a forma de tratamento (PESSOA, 1967). No ano de 1922, Aragão, pela primeira vez, demonstrou o papel do flebotomíneo na transmissão da leishmaniose tegumentar e Forattini (1958) encontrou roedores silvestres parasitados em áreas florestais do Estado de São Paulo (MS/SVS, 2007).
Durante as três primeiras décadas do século XX, a incidência aumentou acompanhando o desmatamento e a instalação de núcleos de colonização, ocupado por pessoas provenientes de várias regiões, sem experiência anterior com a doença (SABROZA, 1981). O processo de difusão da LT no Brasil foi associado principalmente ao ciclo econômico da borracha, entre 1880 e 1912, que atraiu milhares de nordestinos, que após o declínio da borracha retornaram às terras de origem ou foram atraídos para o ciclo do café na região sudeste do Brasil (VALE; FURTADO, 2005). Essa migração deu-se por volta de 1930, quando se iniciou a grande epidemia da LT. Outros ciclos relacionados às
mobilidades sociais como ao sul da Amazônia, com a construção de rodovias nas décadas de 1960-70 (Belém-Brasília), à mineração do ouro (1975-1985) e à exploração de madeiras (1980-90) teriam contribuído para essa expansão (NEGRÃO, 2009). Deve-se ainda destacar a urbanização da doença verificada nas regiões metropolitanas do Rio de Janeiro e Belo Horizonte (VALE; FURTADO, 2005).
Até a década de 1950, a LT disseminou-se por praticamente todo o território nacional, coincidindo com o desmatamento provocado pela construção de rodovias, ferrovias e a instalação de aglomerados populacionais, com grande incidência nos Estados de São Paulo, Paraná, Minas Gerais, Ceará e Pernambuco (VALE; FURTADO, 2005). Na década de 1960, a doença entrou em declínio, com o desmatamento já completado nas regiões mais urbanizadas do país, além da relativa estabilidade das populações rurais, porém, a partir de década de 80, houve um franco crescimento da LT, tanto em magnitude, quanto em expansão geográfica, em áreas de colonização antiga em diversos estados (MS, 2000; MONTEIRO et al., 2009).
Para Negrão (2009), a expansão agropecuária para as áreas de cerrados da região Centro-Oeste veio acompanhada por aumento do número de casos humanos de leishmaniose tegumentar, conforme registros em Goiás, nas décadas de 1960 a 1980; Rondônia na década de 70; Mato Grosso do Sul, desde final da década de 80 e Centro-Oeste como um todo, na década de 80 e início da década de 90. Nessas regiões, os padrões silvestre e ocupacional estão associados à transmissão da doença, em focos naturais de ambientes pouco alterados, onde há novos processos de produção e trabalho, a exemplo do que ocorreu na região Sudeste do Brasil, nas primeiras décadas do Século XX.
Sabroza e outros (1995), apontaram que a doença na região Norte e Centro-Oeste acompanharam o movimento migratório dos garimpeiros e os processos de expansão da fronteira agrícola. No Nordeste seguiu as áreas desmatadas e de floresta. Na região Sudeste, atingiu as áreas de agricultura tradicional e, até mesmo, as periferias dos grandes centros urbanos, como o Rio de Janeiro.
Soares (2006) relata que durante a Ditadura Militar a questão da LT na Amazônia foi tratada como problema de segurança nacional, por sua vinculação com o risco de ocorrência da doença em militares e milicianos nas frentes de guerrilha. Por isto, não se dispõe de registros para este período, embora a importância da endemia tenha justificado a
consolidação de um grupo de pesquisa no Instituto Evandro Chagas de Belém, orientado especificamente para estudar os ciclos silvestres da doença naquela região.
Estudando 66 casos de LT ocorridos em 1958 no Amapá, Forattini e outros (1959) destacaram que as principais atividades desenvolvidas pelos grupos humanos estavam relacionadas à mineração e agricultura, tanto em caráter permanente quanto transitório (em busca de novas áreas de plantio com abandono das antigas já esgotadas). Os autores chamam atenção para a relação entre os movimentos migratórios e o uso do solo como fatores de organização do espaço e produção de condições de receptividade à LT. Destacam, também, que além da derrubada das matas, houve a posterior colonização com construção de moradias precárias, pela presença de casos em mulheres e menores de 10 anos.
Gouveia (2008) destaca que em 1967, Barreto descreveu a ocorrência de condições ótimas para da LT no Oeste Paulista, e ressaltou a importância dos movimentos migratórios e da instalação de agrupamentos urbanos na imediata vizinhança das matas, tendo igualmente destacado como relevante o deslocamento e afluxo de trabalhadores na disseminação do ciclo de transmissão da doença, estabelecido no Oeste Paulista, para o Mato Grosso e Paraná, assim como a influência dos movimentos migratórios ligados à construção de rodovias e ferrovias. Para Barreto, este tipo de atividade incrementou a densidade demográfica da região, com expansão dos núcleos populacionais existentes e instalação de novos, refletindo no surgimento de surtos. A construção da Estrada de Ferro Noroeste do Brasil em 1905 e da Estrada de Ferro Sorocabana são exemplos de como a organização espacial promovida por este tipo de atividade favoreceu a ocorrência de LT, que primeiro foi detectada nos trabalhadores da construção e depois nos colonizadores, que se estabeleceram na região após a abertura das estradas.
Martins e outros (2004) relacionaram brevemente ocorrência de casos de LT à mobilidade espacial no município de Buriticupu (Maranhão), entre 1996-1998, à possibilidade de novos surtos epidêmicos de LT, tendo em vista que no período chuvoso, ambos os sexos foram acometidos aproximadamente na mesma proporção. Nesta época há a sazonalidade no cultivo, e os agricultores (homens e mulheres) manejam o solo. Nas outras fases do cultivo as mulheres tendem a permanecer por mais tempo em suas residências ou se deslocarem pouco para as áreas de alto risco (roça mata, dentre outros). O
enfoque do trabalho é processo de ocupação como produtor de grandes modificações socioambientais e paisagísticas que colaboram para a ocorrência da doença. Os autores citaram ainda a formação de aglomerados semiurbanizados e a construção de ferrovias como processos que contribuem significativamente para a criação de fatores relacionados ao surgimento dos surtos.
O trabalho realizado por Monteiro e outros (2009), no estado do Paraná, entre 1987 e 2004, apontou a mobilidade populacional como importante aspecto da produção da LT. Os autores observaram que os casos rurais foram predominantemente autóctones, enquanto os urbanos, na maioria eram migrantes, com prevalência do sexo masculino. Os casos migrantes foram na maioria relacionados com a mobilidade intra e intermunicipais.
Estudo realizado por Buzanovsky (2009) verificou que dos 293 casos registrados de 2005 a 2007 em Parauapebas (Pará), quase metade (47%) eram importados de outros municípios, apontando um intenso fluxo intermunicipal. Esta grande quantidade de casos importados foi explicada pela grande atração populacional exercida pelo município de Parauapebas em função dos projetos de mineração desenvolvidos no complexo de Carajás e pelo grande crescimento urbano e rural que vem sofrendo, assim como pela melhor infraestrutura de atendimento à saúde da cidade, se comparada à de outros municípios no entorno, atraindo inúmeros doentes para a realização do diagnóstico e tratamento.
Em recente dissertação de mestrado, Ferreira (2010) analisou a distribuição dos casos de LT por local provável de infecção dos casos dos residentes em Ji-Paraná (Rondônia), notificados no período de 2002 a 2008. Dos 458 casos investigados, observou-se que apenas 16,4% observou-se infectaram no mesmo município de moradia, observou-sendo a área rural responsável pela totalidade dos casos. Em relação aos outros 33% o provável local de infecção distribuiu-se em 38 municípios do estado de Rondônia e 41,9% no estado do Mato Grosso, resultado das atividades laborais ligadas diretamente à floresta, evidenciando possíveis mudanças na produção da doença, que antes se dava aparentemente em decorrência da ocupação do solo no próprio município.
Segundo Bertha Becker em estudo denominado “Mobilidade espacial da população: conceitos, tipologia, contextos”:
os deslocamentos de populações em contextos variados e envolvendo ao longo do tempo escalas espaciais diferenciadas conferiam complexibilidade crescente ao conceito de mobilidade como expressão de organizações sociais, situações conjunturais e relações de trabalho particulares. A cada nova ordem mundial
correspondeu uma nova ordem econômica com a emergência de novos fluxos demográficos. (Becker, 1997, p. 319).
Na conjuntura do Capitalismo Técnico-Científico, segundo Sabroza (2010), a desterritorialização, a ausência de vínculo empregatício estável e a ruptura familiar tradicional levaram a uma grande mobilidade, com maior taxa de contato social e exposição a ambientes e situações de risco. O fluxo migratório não resulta no assentamento da população. Ao contrário, as condições de trabalho e de uso e posse da terra fazem com que os deslocamentos iniciados sejam seguidos por uma mobilidade continuada, numa desconcentração dos locais com atividades de maior risco para a produção desta endemia. Mobilidade e pauperização contribuem de modo determinante para o desgaste das condições de saúde e dificultam a consolidação dos direitos de cidadania, fundamentais para a concretização da proteção à saúde e ao ambiente (SABROZA et. al., 1992). Assim, uma fração crescente da população brasileira passa a não integrar o circuito principal da economia, aquele que se moderniza e aumenta sua articulação com o mercado mundial (SANTOS, 1979 apud SABROZA et. al., 1992).
2.4 Vigilância e Monitoramento da Leishmaniose Tegumentar em Unidades Territoriais
A LT é uma doença com diversidade de agentes, reservatórios e vetores que apresenta diferentes padrões de transmissão e um conhecimento ainda limitado sobre alguns aspectos, o que a torna de difícil controle (MS/SVS, 2007).
A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde para o processo de vigilância e monitoramento de endemias, recomenda a definição de áreas de maior produção da doença em unidades territoriais. Preconiza-se avaliar as características ambientais, sociais e econômicas em uma perspectiva mais ampla e ainda ações voltadas para o diagnóstico precoce e tratamento apropriado dos casos detectados, bem como estratégias de controle flexíveis, distintas e adequadas a cada padrão de transmissão (MS/SVS, 2007).
De acordo com a política de saúde vigente no Brasil, o controle das leishmanioses é da responsabilidade do SUS, em que as Secretarias Municipais de Saúde, apoiadas pelas Secretarias Estaduais de Saúde, deverão, segundo a orientação do Programa Nacional de
Leishmanioses/Secretaria de Vigilância em Saúde, ter a responsabilidade de organizar a rede básica para atendimento ao paciente e instituir as ações de combate ao vetor (GOMES, 2008).
Segundo Basano (2004), o controle da LT deve ser abordado, de maneira abrangente, sob quatro aspectos: vigilância epidemiológica, medidas de atuação na cadeia de transmissão, medidas educativas e medidas administrativas. A vigilância epidemiológica abrange desde a detecção do caso, a sua confirmação, o registro de sua terapêutica, o registro das variáveis básicas, fluxo de atendimento e informação, até finalizar com as análises de dados distribuídos em indicadores epidemiológicos (casos autóctones em valores absolutos e os coeficientes gerais e proporcionais) e indicadores operacionais (proporção de métodos diagnósticos auxiliares, cura, abandono e tratamento regular), visualizando e caracterizando a distribuição da doença e de seu perfil clínico e epidemiológico.
Em 2002, o Centro Nacional de Epidemiologia - FUNASA em parceria com o Departamento de Endemias Samuel Pessoa - ENSP/FIOCRUZ, divulgaram os dados epidemiológicos referentes aos anos de 1994 a 2001 no modelo de Vigilância e Monitoramento da LT, identificando áreas prioritárias de ação da endemia, que integrasse diferentes escalas de análises, com variáveis individuais, socioambientais, necessárias para a descrição das características epidemiológicas dos casos, e variáveis dos espaços críticos de produção desta endemia (FUNASA, 2002). Tal modelo foi construído a partir da aplicação de técnicas estatísticas de geoprocessamento e análise da distribuição espaço-temporal da endemia.
Para o cálculo dos indicadores foi utilizado, além do número casos e do coeficiente de detecção, o indicador de densidade de casos por área (nº de casos por Km2 do município), a partir do banco de dados com os casos de 1994 a 2001 (FUNASA, 2002). A partir deste ano, estes indicadores são atualizados anualmente, sendo o cálculo das densidades de casos por quilômetro quadrado o indicador base para a elaboração de mapas temáticos e de grides, que permitem a identificação dos principais circuitos e polos de produção de LT no Brasil (FUNASA, 2002).
A análise espacial da leishmaniose tegumentar em unidades territoriais permite identificar a localização dos casos e as principais áreas de produção da doença.
Relacionando estas com suas características epidemiológicas, ambientais e sociais, o modelo contribui para o planejamento das ações, definição de prioridades, tomada de decisão, racionalização de recursos, monitorizarão e avaliação, para adoção de medidas eficazes para o controle da doença. Porém, em tal perspectiva os casos são agregados pelo local de residência, o que não permite avançar em análises que também considere aqueles indivíduos que se infectaram em outros locais.
3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral
Estudar a relação da mobilidade espacial de pessoas e a distribuição espaço temporal da leishmaniose tegumentar, na Amazônia Legal, no período de 2007 a 2009, considerando os fluxos no território a partir do município de residência para o município provável de infecção e os processos de produção e trabalho ocorridos na região a partir de década de 1990.
3.2 Objetivos específicos
1. Descrever as principais transformações sociodemográficas, ambientais e da ocupação e do uso do solo ocorridos na Amazônia Legal, a partir da década de 1990, identificando mudanças nos processos de produção e trabalho ocorridos na região que contribuíram para distribuição de LT.
2. Identificar circuitos espaciais de produção da leishmaniose tegumentar e mapear fluxos de casos de LT no território a partir do município de residência para o município provável de infecção, identificando pólos de maior relevância epidemiológica para o período de 2007 a 2009.
3. Caracterizar um polo de relevância epidemiológica para LT na Amazônia Legal, no período de 2007 a 2009, considerando município de infecção.
4. MATERIAIS E MÉTODOS 4.1 Desenho de Estudo
Este trabalho se caracteriza por ser um estudo epidemiológico descritivo voltado para o entendimento da relação entre a mobilidade espacial e a distribuição de casos da LT na Região da Amazônia Legal, identificando áreas de relevância epidemiológica, através das técnicas de análise espacial que considere as diferenças entre o local de moradia e local de infecção. Contemplou-se ainda, as transformações ocorridas na Amazônia Legal, principalmente no processo de trabalho, que contribuíram para o processo de produção e reprodução da LT nesta área.
4.2 Área de Estudo
A área conhecida como Amazônia Legal foi instituída na metade do século XX através da Lei nº 1806 de 6 de janeiro de 1953, sendo revista pela Lei 5.173 de 27 de outubro de 1966. Estes dispositivos visavam o planejamento econômico, viabilização de políticas públicas e proteção do vasto potencial de recursos naturais, até então desconhecidos. Engloba os estados Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins (região Norte), o estado do Mato Grosso (Centro-Oeste), e parte oeste do Maranhão (Nordeste), conforme figura 3. Sua superfície é de aproximadamente 5.217.423 km2, o que corresponde a cerca de 60 % do território brasileiro, onde vivem pouco mais de 25 milhões de pessoas de acordo com o Censo 2010 (IBGE, 2010). Entre as unidades da Federação que a compõem, destacam-se o Amazonas e o Pará que, respectivamente, possuem áreas de 1.577.820 km2 e 1.253.165 km2, somando mais de 55% do total. Pertencem à Amazônia Legal mais de dois terços das fronteiras geográficas do País (DANTAS & FONTELES, 2005; IBGE, 2009).
Encontra-se na Amazônia Legal o município brasileiro com maior área territorial: Altamira, no Pará, com 160.755 km²; 48 municípios maiores do que o estado do Sergipe (21.962 km²); e mais de duas centenas de municípios com área inferior a mil km². Esta fragmentação maior é mais presente nos estados do Maranhão e Tocantins, nordeste do Pará e a região central de Rondônia (NASCIMENTO, s/d).
Apresentando grande diversidade natural, social, econômica, tecnológica e cultural, a Amazônia Legal constitui uma região em crescente processo de diferenciação que
contraria a imagem difundida de um espaço homogêneo caracterizado pela presença de uma cobertura florestal (NASCIMENTO, s/d).
Figura 3: Amazônia Legal, segundo limites estaduais e municipais, 2010
Fonte: Construído a partir de dados do IBGE
Dados preliminares do Censo 2010 apontam que os estados pertencentes à Amazônia Legal apresentam uma proporção 50,30% de homens e 71,82% da população vivendo nas cidades. O estado do Amapá apresenta atualmente 89,81% de seus habitantes vivendo nas áreas urbanas (tabela 1).
O crescimento populacional na região para 2010, em relação a 2000, indica que todos os estados apresentaram um crescimento médio geométrico anual variando de pelo menos 1,25 (Rondônia) até 3,45 (Amapá) (tabela 1). O crescimento no país no período foi de 1,17 (IBGE, 2010).
A região teve a maior taxa de crescimento urbano no país para as décadas de 1980 a 2000 (AMARAL et. al., 2001). Os dados do censo de 2000 já demonstravam que mais de 70% da população na região Norte estava localizada em núcleos urbanos (BECKER, 2005). De acordo com os dados do censo 2010, esta tendência se mantém (Tabela 1).
Comparando com os dados anteriores, a Amazônia Legal evoluiu de uma região com população extremamente escassa (8,2 milhões em 1970), passando por 17 milhões em 1991, até atingir 21 milhões de habitantes em 2000. A densidade demográfica, em 1970, era de 1,7 habitantes por quilômetro quadrado. Em 2000, passou para 4,2 (DANTAS & FONTELES, 2005) e em 2010 é de 4,74 (IBGE, 2010), não havendo praticamente qualquer crescimento.
A economia da região é largamente baseada no setor rural (extração de madeira, pecuária e agricultura), na mineração industrial (em especial ferro e bauxita) e na Zona Franca de Manaus. O PIB regional totalizou R$ 73 bilhões em 2000 (equivalente a UR$ 40 milhões), representando apenas 6,5% do PIB nacional.
A qualidade de vida dos habitantes da Amazônia, medida pelo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), revela que a média dos estados da Região (entre 0, 636, para o Maranhão e 0,773 para o Mato Grosso) foi inferior à média nacional (0,766) no ano de 2000. Todos os estados apresentaram melhoria do IDH em relação ao índice de 1996 (PNUD, 2000).
4.3 Procedimentos metodológicos
Os procedimentos metodológicos deste estudo envolveram distintas etapas de investigação, que serão apresentadas tendo como base os objetivos. Sua realização ocorreu de forma simultânea, porém, para fins de apresentação dos métodos, técnicas e dos resultados, elaborou-se a seguinte organização:
4.3.1 Descrição das principais transformações sociodemográficas, ambientais e da ocupação e do uso do solo ocorridos na Amazônia Legal, a partir da década de 1990, identificando mudanças nos processos de produção e trabalho ocorridos na região que contribuíram para a distribuição de LT.
Inicialmente foi realizado um levantamento documental, visando à coleta de informações sobre o processo de ocupação da região Amazônica, considerando os seus processos produtivos, de trabalho e uso do solo e como isto influenciou na dinâmica da população e seus deslocamentos no território. Para tanto, foram consultados diversos tipos de informações: dissertações, teses, livros e artigos, sites de órgãos públicos e da sociedade civil.
Também foram consultadas bases de dados do IBGE e INPE, visando à construção de indicadores relativos à:
- Incremento populacional/migração: foi calculado o quantitativo de pessoas nascidas e migradas para região com o objetivo de identificar a taxa de crescimento desta população.
- Densidade populacional: foi calculado o número de pessoas, dividido pela área total do município e área útil, para identificação da consolidação da área, quando considerado o processo de ocupação.
- Padrão de uso do solo: residencial, comercial, industrial, agrícola, área verde, preservação e turismo.
- Proporção de área desmatada: foi calculada a proporção da área da região que teve sua área desmatada.
- Extração vegetal (carvão vegetal/madeira em tora): este tipo de economia expõe os indivíduos à doença, bem como exerce grande mobilidade espacial de pessoas no território.
- Produção de banana/borracha: foi identificada a extensão da produção na região, tendo em vista que em muitas etapas de produção há mobilidade de trabalhadores para atender demandas específicas de trabalho.
- Proporção de área maior e menor que 500ha: para identificação de áreas consolidadas, quando considerado o processo de trabalho. Os conceitos de
