A região da Amazônia Legal tem um grande crescimento econômico e populacional. Até a década de 80, o incentivo para ocupação dessa região era principalmente devido à intervenção governamental. Após este período houve uma inserção do capital privado. Ainda há grande crescimento populacional, porém menos explosivo do que no período anterior (década de 80) e voltado para migrações dentro da própria região.
O processo de urbanização tornou-se uma estratégia para as cidades pequenas e médias para atender as necessidades impostas pelos grandes projetos da agropecuária. A necessidade de serviços urbanos e produtos industrializados decorreram da própria agricultura e dos novos padrões de consumo da população rural. Além disso, estes grandes projetos utilizam mão de obra forma sazonal, e muitos destes trabalhadores residem em cidades e se deslocam como volantes para devolver atividades temporárias na agropecuária. Porém esta urbanização ocorreu desarticulada de políticas públicas de saúde, educação, planejamento relativo à ocupação e uso do solo, tanto na perspectiva do trabalho e geração de emprego, quanto no subsídio para fixação dessas pessoas (abastecimento de água, saneamento básico, gerenciamento de resíduos sólidos). Os moradores de área urbana estão em constante movimento entre ambientes urbanos e rurais, em um intenso fluxo migratório local, mudando frequentemente entre moradias urbanas permanentes e campos de mineração/áreas agrícolas ou entre múltiplos domicílios urbanos dentro do mesmo município, devido à mobilidade ocupacional, ao sistema de transporte e comunicação, em distintos processos econômicos e demográficos.
A ocorrência da LT também pode auxiliar como um indicador de pauperização. Os padrões de transmissão da endemia classificam estes grupos de acordo com o risco de exposição à doença (silvestre, intermediário e peridomiciliar), assim como de condições de vida. Já os fluxos de casos de LT podem auxiliar na identificação de novas frentes de ocupação ou novos processos de trabalho na região.
A LT é uma doença endêmica na região Amazônica. Apesar de 87,07% dos casos, em nível municipal, serem autóctones, as análises realizadas sem uma abordagem que considere os deslocamentos dos indivíduos infectados entre seus locais de moradia e infecção, prejudicam um efetivo levantamento dos fatores que contribuem para o processo de produção e reprodução da endemia. Destaca-se, ainda, que a região apresenta diferenças
em seu perfil epidemiológico, em relação ao resto do país: maiores proporções de casos no sexo masculino, em pessoas acima dos 10 anos e zona de moradia urbana, o que já indica a necessidade de uma análise diferenciada.
A variável “município provável de infecção” utilizada no estudo foi a referida pelo paciente. Para fins de análise dos dados, esta foi considerada como o município de infecção.
Em relação aos nove circuitos de produção da doença identificados, estes ressaltam a característica focal da endemia. Para os anos de 2007 a 2009, dentro dos circuitos foram notificados 15182 casos, o que corresponde a 39,71% do total de casos da Amazônia Legal (38224), agregados em 105 municípios (13,81%), dos 760 da região. Já a proporção de migrantes que se encontra circunscrita aos circuitos (13,02%), é praticamente igual à da encontrada na Amazônia Legal (12,93%) e no País (9,93%).
A localização dos circuitos foi semelhante tanto segundo o município de residência quanto o de infecção, porém, segundo o município de infecção, as áreas quentes eram mais concentradas. Associando-se ao mapeamento de fluxos, identifica-se que estes fluxos são numerosos e ocorrem entre municípios próximos. Estes dados permitem inferir que não existem processos econômicos/de trabalho específicos que gerem um deslocamento de um grande grupo de pessoas de uma determinada origem a um determinado destino. Além disso, os circuitos identificados e classificados em “circuitos majoritariamente autóctone” e “circuitos com casos autóctones e migrantes”, também permitiram identificar que os circuitos mais importantes para os casos alóctones, são os mesmos com importância para os casos migrantes, por isto as áreas quentes nos mapas de kernel são próximas.
No âmbito geral, os fluxos são numerosos e difusos. Dos 1745 fluxos identificados, 98,05% apresentavam média de até cinco casos. Dentre os fluxos mais numerosos, todos os municípios de origem e destino eram próximos ou vizinhos. Porém, os municípios de infecção em que há mais casos migrantes também são os que apresentam fluxos com maior média de casos em uma única seta (Almeirim → Laranjal do Jari; Manaus → Rio Preto da Eva). Os motivos para os indivíduos saírem de seus locais de moradia são diversos, mas conhecer os motivos de “atração” desses locais de infecção também contribui para se realizar uma análise prospectiva de possíveis novas áreas de risco para a doença.
Para fins de investigação epidemiológica, as análises feitas tanto para o município de residência quanto para o de infecção, utilizando as variáveis “autóctones”, “alóctones”, “migrantes” e o mapeamento de fluxos, permitem reconhecer áreas com perfis epidemiológicos específicos, como o município de Boa Vista, em que 94% de seus casos são alóctones dispersos em distintos fluxos; Laranjal do Jari e Manaus, com grande número de casos alóctones em poucos fluxos com numerosa média de casos, mas ainda assim com muitos casos autóctones; e Paragominas, em que somente utilizando-se este tipo de análise foi possível perceber que há importante proporção de casos “autóctones”, “alóctones” e “migrantes”. Uma análise apenas com a comparação entre o número de casos segundo municípios de residência e município de infecção, sem uma abordagem que considerasse os deslocamentos dos indivíduos infectados, não permitiria reconhecer tais particularidades, prejudicando um efetivo levantamento dos fatores que contribuem para o processo de produção e reprodução da endemia.
Na literatura relativa ao processo de ocupação da Amazônia Legal, observa-se que para os anos 2000, a migração na região ocorre de maneira distinta às de décadas anteriores. Os casos de LT, subdivididos em tipologias, podem contribuir como marcadores que identifiquem contextos locais de trabalho, como o trabalho sazonal. O nível de agregação deste estudo é o municipal e mesmo assim foi possível identificar deslocamentos de casos numa migração pendular. Além disso, os fluxos ocorrem majoritariamente entre pessoas moradoras da região urbana da própria Amazônia Legal, outro indicativo da mudança do perfil das migrações na região.
Apesar da falta de estudos para o município de Paragominas relativos à epidemiologia da LT, no circuito composto pelos estados do Pará e Maranhão, a LT encontra-se relacionada a áreas de mobilidade populacional, devido aos processos de trabalho:
No trabalho realizado por Buzanovsky (2009) em Parauapebas, município que assim como Paragominas com importância na extração mineral, quase metade dos casos (47%) são importados de outros municípios. Daqueles que residiam em zona urbana com provável infecção na Serra dos Carajás, foi apontado que o grupo era composto de trabalhadores do sexo masculino de várias localidades que se deslocam para Parauapebas em busca de emprego nos inúmeros projetos de extração mineral na Serra dos Carajás. Estes
trabalhadores residiam na área urbana do município, temporariamente ou não, e trabalhavam na Serra dos Carajás, efetuando um deslocamento diário ou semanal, abrigando-se em alojamentos das empresas de mineração, eventualmente instalados no local de trabalho. Já no trabalho de Martins (2004), em Buruti (MA), município pertencente ao Circuito de Tucuruí, apesar do aumento proporcional de casos em crianças e no sexo feminino, sugerindo a transmissão no ambiente antrópico, a doença ainda apresentava características do modo de transmissão extradomiciliar, pois ainda havia significativas proporções de casos em lavradores adultos do sexo masculino. Soma-se ainda o fato de que na periferia da sede Municipal de Buriticupu, naquele ano, já não havia mais floresta, sendo a vegetação, quando presente, arbustiva ou ruderal. Concluiu-se, assim, que os casos da infecção estariam primariamente relacionados com o processo migratório, seguido dos aglomerados semiurbanizados, onde a presença de animais domésticos parecia ter papel importante como novos reservatórios do parasito.
No polo de Paragominas houve um crescimento tanto econômico, quanto populacional. No município ocorreram investimentos econômicos no setor primário, principalmente a extração de bauxita, mas com uma estrutura urbana precária para esta população. Ainda com as limitações de um estudo utilizando dados secundários, no qual não se consegue perceber contextos locais, possíveis apenas com um trabalho qualitativo, observa-se que os processos econômicos do município apontam para um desenvolvimento econômico, que não acompanha o desenvolvimento social.
Altas proporções de áreas acima de 500 ha., produção mineral e agrícola são possíveis marcadores de regiões que atraem um contingente populacional para realização de atividades sazonais (algumas delas podem expor os indivíduos ao risco de LT). Já baixas proporções de casos de forma mucosa (este tipo de lesão pode levar de 10 a 20 anos para desenvolver, ou seja, são diagnósticos antigos); escolaridade; e em menores de 10 anos, com elevadas proporções no sexo masculino, e, principalmente, em residentes em áreas urbanas, mesmo nos casos autóctones, reforçam a ideia de que o padrão de transmissão da doença destes casos está relacionado ao perfil ocupacional, com deslocamentos pendulares em busca de trabalho. Logo, mesmo os processos econômicos servindo de fator de “atração” de pessoas de outros municípios, as precárias condições de vida, funcionam como
fator de não fixação destas pessoas, “expulsando-as” tanto para dentro do município, quanto para fora do município.
Tipicamente, as pessoas mudam de residência em resposta a oportunidades de melhoria ocupacional, buscando alternativas de trabalho para manutenção da sua subsistência. Dentre elas, pode-se ter aquelas pessoas que se deslocam como volantes para atividades específicas, que após o trabalho completado, retornam às suas regiões de origem, em uma migração pendular. Tal prática pode expor aos diversos riscos, como a doenças endêmicas específicas da região de trabalho, na qual este indivíduo não tinha um contato prévio (imunidade), tornando-o mais vulnerável. Porém, neste estudo a variável “ocupação” foi retirada devido a inconsistência dos dados. Deve-se ressaltar a crítica em relação ao preenchimento de algumas variáveis da ficha de investigação de LT do SINAN. Assim como levantado em outros estudos (CHAVES, 2007; KAWA, 2002), a ficha apresenta muitas variáveis sem o correto preenchimento. Para todos os perfis apresentados no estudo, houve pelos menos um indicador com mais de 50% de “ignorado/em branco”. Mas o pior preenchimento foi o relativo à variável ocupação, onde 47,65% não continham dados preenchidos e mesmo naqueles que os tinham, 36,6% não correspondiam aos códigos da CBO (Classificação Brasileira de Ocupações). Uma forma de ressaltar a importância desta variável é que todos os estudos em nível mais particularizado demonstram que a doença é relacionada ao trabalho.
Outra crítica é a falta de estudos na área considerada como polo, mesmo que esta seja endemicamente conhecida para doença. Além disso, os estudos futuros devem compreender a extrema importância de que o entendimento do processo saúde/doença deve utilizar o enfoque territorial estabelecendo relações entre indicadores epidemiológicos (incluindo a variável local de infecção, deslocamento e tipologia dos casos), ambientais, econômicos, sociais e os fatores de “atração” e “expulsão” que levaram ao deslocamento destes indivíduos, como fundamentais para contextualização e reconhecimento da fragmentação de diversidades envolvidas nos padrões de transmissão da LT.
Portanto, a compreensão da importância deste tipo de análise e a viabilização da coleta destes dados, principalmente através do preenchimento correto dos campos relativos ao local de infecção e perfil socioeconômico do doente na ficha de LT no SINAN, são essenciais para o entendimento da dinâmica da LT e no desenvolvimento correto de ações
de controle da doença em uma determinada área. Seus indicadores calculados apenas por município de residência, não permitem este tipo de análise, pois deve ser lembrado que para a LT, uma frequência extremamente baixa na população geral pode ser muito importante em grupos específicos (SABROZA, 1995). Além disso, o presente estudo apontou para uma metodologia que pode ser usada para análises de fluxos de casos de leishmaniose tegumentar e ressaltou a característica focal da doença, através da identificação de diferentes padrões de transmissão e tipologias de casos, no qual se permitiu concluir que a leishmaniose apresenta comportamentos distintos quando utilizado diferentes critérios/escalas de análise, sem um princípio geral/regulador ou um modelo preditivo, pois cada expressão da doença é a manifestação de contextos locais específicos.
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