382 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 59, No 3, Maio-Junho, 2009
Rev Bras Anestesiol CARTAS AO EDITOR
2009; 59: 3: 382-384 LETTERS TO THE EDITOR
Avaliação da Aplicação do Índice de
Tobin no Desmame da Ventilação
Mecâ-nica após Anestesia Geral
(Rev Bras Anestesiol, 2007;57:592-605)
Prezado Editor,
Primeiramente parabenizamos os autores pelo artigo titula-do “Avaliação da aplicação titula-do Índice de Tobin no desmame da ventilação mecânica após anestesia geral”, publicado
nesta revista 1. O assunto é de suma importância para as
decisões clínicas dos profissionais que atuam na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), bem como serve de referencial para que ocorra uma adequada transição entre a ventilação mecânica artificial para o modo espontâneo após a realiza-ção da anestesia geral.
Algumas considerações devem ser realizadas em relação aos procedimentos adotados pelos pesquisadores na rea-lização do estudo. Os autores observaram que os pacien-tes que apresentaram valores no índice de Tobin entre 80 a 100 c.L-1.min-1 no período pós-operatório tiveram um maior
risco de ocorrências clinicas pós-extubação traqueal. Entre-tanto, segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia o termo desmame refere-se à transição da ventilação mecâ-nica para a espontânea em pacientes submetidos à
venti-lação invasiva por um período maior que 24 horas 2.
Portanto, neste estudo não foi realizado o desmame propria-mente dito e sim apenas a extubação dos indivíduos. Em relação aos indivíduos incluídos no estudo, houve uma heterogeneidade na amostra que foi demonstrada pela di-ferença significativa entre os grupos estudados em relação à idade, peso, hábito tabágico e risco anestésico. Sugerimos que o pareamento amostral dos indivíduos fosse realizado pelo risco operatório segundo a classificação da American Society of Anesthesiologist (ASA), visto que os pacientes de alto risco (maioria existente no grupo II) poderiam apresen-tar um maior número de complicações e pior índice preditor de insucesso, fato este ocorrido no estudo. A não utilização da classificação da ASA pode ter interferido nas variáveis do índice de Tobin, no tempo de permanência na sala de recu-peração pós-anestésica (SRPA) e nas ocorrências clínicas no período pós-extubação.
Assim, os resultados apresentados no estudo podem ter sido influenciados pela diferença significativa encontrada nas variáveis que caracterizaram a amostra, tais como ida-de, peso corporal e tabagismo. Segundo Saad, diversos fa-tores aumentam o risco de complicação pulmonar no período pós-operatório de cirurgia abdominal e a obesida-de poobesida-de ocasionar tosse ineficaz, atectasias basais, hipóxia
progressiva e acúmulo de secreções pulmonares 3. A idade
quando analisada de forma isolada não se constitui como um fator isolado de risco no período pós-operatório, no
en-tanto quando associada a outros fatores pode interferir na
função pulmonar 4. O hábito tabágico também constitui um
fator de risco para as complicações pós-operatórias mes-mo nos indivíduos que não apresentam doença pulmes-monar, devendo a cessação do hábito ocorrer no mínimo oito
se-manas antes da realização da cirurgia 5.
Apesar de existir muitas divergências na literatura científica sobre a utilização de índices preditores, este artigo apresen-ta informações clínicas relevantes para os diversos profis-sionais que trabalham com este tipo de paciente.
Luiz Alberto Forgiarini Junior 1, Adriane Dal Bosco 2,
Alexandre Simões Dias 3
1. Fisioterapeuta Formado pelo Centro Universitário Metodista – IPA; Aluno do Programa de Pós-Graduação (Doutorado) em Ciências Pneumológicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Pesquisador do Labo-ratório de Fisiologia e Hepatologia Experimental do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)
2. Fisioterapeuta; Especialista em Cinesiologia pela UFRGS; Mestre em Clí-nica Médica pela UFRGS; Professora do Centro Universitário Metodista – IPA 3. Fisioterapeuta; Professor do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Metodista – IPA; Mestre em Fisiologia pela UFRGS; Doutor em Fisiologia pela UFRGS; Pesquisador do Laboratório de Fisiologia e Hepatologia Experimen-tal do HCPA; Coordenador do Mestrado em Reabilitação e Inclusão – IPA
Evaluating the Use of the Tobin Index
on Mechanical Ventilation Weaning after
General Anesthesia
(Rev Bras Anestesiol, 2007;57:592-605)
To the Editor,
First, we would like to congratulate the authors for the article “Evaluating the use of the Tobin index on mechanical ventilation weaning after general anesthesia” published in this journal 1. The subject is extremely important for clinical
decisions of Intensive Care Units (ICU) professionals and represents a reference for the adequate transition from mechanical ventilation and spontaneous ventilation after ge-neral anesthesia.
Some considerations should be made regarding the pro-cedures undertaken by the investigators in the study. The authors observed that patients with postoperative Tobin index between 80 and 100 c.L. -1min-1 had a higher risk of clinical
intercurrences post-extubation. However, according to the Brazilian Society of Pneumology the term weaning refers to the transition from mechanical to spontaneous ventilation in
patients on invasive ventilation for more than 24 hours 2.
Therefore, in this study weaning was not done, patients were simply extubated.
Revista Brasileira de Anestesiologia 383 Vol. 59, No 3, Maio-Junho, 2009
CARTAS AO EDITOR / LETTERS TO THE EDITOR
smoking, and anesthetic risk. We suggest that population pairing should have been made according to the operative risk as determined by the classification of the American Society of Anesthesiologist (ASA) since high risk patients (mostly in group II) could have a greater incidence of complications and worse predictive failure index, which was seen in the study. Not using the ASA classification could have interfered with the variables of the Tobin index, length of stay in the post-anesthetic care unit (PACU), and clinical intercurrences after extubation.
Thus, the results of the study could have been influenced by the significant difference in the characteristics of the study population, such as age, weight, and smoking. According to Saad, several factors increase the risk of pulmonary com-plications after abdominal surgeries, and obesity can cause a reduction in coughing effectiveness, basal atelectasis, progressive hypoxia, and accumulation of pulmonary
secretions 3. Analyzed isolatedly, age does not constitute an
isolated postoperative risk factor; however, it can interfere with
lung function when associated with other factors 4. Smoking
also constitutes a risk factor for postoperative complications even in individuals who do not have lung diseases and the patient should stop smoking at least eight weeks before surgery 5.
Although there are controversies in the scientific literature on the use of predictive indexes, this study presents relevant clinical information for the different professionals who work with this type of patient.
Luiz Alberto Forgiarini Junior 1, Adriane Dal Bosco 2,
Alexandre Simões Dias 3
1. Physical therapist. Graduated from the Centro Universitário Metodista – IPA; Enrolled on the Post-Graduate Program (Doctorate) in Lung Diseases of the Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Researcher of the Physiology and Experimental Hepatology Laboratory of the Clínicas de Porto Alegre (HCPA)
2. Physical therapist; Kinesiology specialist by UFRGS; Master’s Degree in Internal Medicine by UFRGS; Professor of the Centro Universitário Metodista – IPA
3. Physical therapist; Physical Therapy Professor at Centro Universitário Metodista – IPA; Master’s Degree in Physiology by UFRGS; Physiology Doctorate by UFRGS; Researcher of the Physiology and Experimental Hepatology Laboratory of HCPA; Rehabilitation and Inclusion Master’s Assay Coordinator – IPA
REFERÊNCIAS – REFERENCES
01. Montovani NC, Zuliani LM, Sano DT et al. - Avaliação da aplica-ção do índice de tobin no desmame da ventilaaplica-ção mecânica após anestesia geral. Rev Bras Anestesiol 2007;57:592-605. 02. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Pneumol
2007;3(Supl. 2).
03. Saad AI, Zambom L - Variáveis clinicas de risco pré-operatório. Rev Ass Méd Bras 2001;47:117-124.
04. Doyle RL - Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary complications. Chest 1999;115:77s-81s.
05. Smetana GW - Preoperative pulmonary evaluation. N Eng J Med 1999;340:937-944.
Réplica
Senhora Editora:
Agradecemos os importantes comentários de Forgiarini Jr e col. em relação ao nosso estudo: Avaliação da aplicação do índice de Tobin no desmame da ventilação mecânica após anestesia geral 1.
Forgiarini Jr e col. sugerem o pareamento amostral dos in-divíduos pelo risco operatório segundo a classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA). Justificam essa iniciativa pelo fato de que doentes de alto risco poderiam apresentar maior número de complicações e pior índice preditor de insucesso. Ocorre que os doentes desse estu-do foram dividiestu-dos em estu-dois grupos de acorestu-do com o valor do índice de Tobin e, portanto, esse índice foi considerado a variável estudo em relação à qual todas demais foram comparadas, inclusive o escore da ASA. Mesmo com a pro-nunciada diferença do escore da ASA elevado entre os dois grupos (ASA III ou IV de 10% no grupo I versus 50% no gru-po II), não houve diferença significante na análise de regres-são logística univariada, indicando que esse escore não influenciou o risco de insucesso da extubação.
Embora a homogeneidade das variâncias fosse verificada pelo teste de Levene e a normalidade pelo teste de Kolmo-gorov-Smirnov, mesmo uma diferença significativa das vari-áveis da amostra não inviabilizaria os resultados do estudo, uma vez que a variável estudada (índice de Tobin com valor de corte < 80 c.L.-1.min-1 ou ≥ 80 c.L-1.min-1) foi quem definiu
os dois grupos de doentes. A aplicação da análise de regres-são logística univariada e multivariada identificou três variá-veis significantes para a ocorrência de complicações pós-extubação (idade, peso corpóreo e tabagismo), sendo variáveis independentes a idade e o peso corpóreo. A idade avançada traz consigo redução, por vezes subclínica, da ca-pacidade funcional de órgãos (enfisema senil, nefrosclerose benigna, ateromatose coronária) que indiscutivelmente au-mentarão os riscos de complicações, inclusive aquelas re-lacionadas com a extubação. Os riscos de complicações pós-extubação de doentes obesos e por tabagismo foram adequadamente apontados pelos próprios missivistas e confirmados pelos resultados do presente estudo.
Para concluir, destacamos que os resultados obtidos por esse estudo são produtos de método rigorosamente apli-cado e agradecemos a leitura atenta, os esclarecimentos e os comentários pertinentes de Forgiarini Jr e col.
1 - Mantovani NC, Zuliani LM, Sano DT, Waisberg DR, Silva IF, Waisberg J. Avaliação da Aplicação do Índice de Tobin no Desmame da Ventilação Me-cânica após Anestesia Geral. Rev Bras Anestesiol, 2007; 57: 592 – 605.
