Marcelo Fernando Matielo
Incidência de trombose venosa profunda
pós-operatória no membro amputado de pacientes
com doença arterial oclusiva periférica
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção de título de Doutor em Ciências
Área de concentração: Clínica Cirúrgica Orientador: Dr. Calógero Presti
São Paulo
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo reprodução autorizada pelo autor
Matielo, Marcelo Fernando
Incidência de trombose venosa profunda pós-operatória no membro amputado de pacientes com doença arterial oclusiva periférica / Marcelo Fernando Matielo. - - São Paulo, 2008.
Tese (doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Departamento de Cirurgia.
Área de concentração: Clínica Cirúrgica. Orientador: Calógero Presti.
Descritores: 1.Trombose venosa/diagnóstico 2.Amputação 3.Complicações pós-operatórias 4.Ecocardiografia Doppler 5.Incidência
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DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Celso e Estela, pelo amor incondicional, pelos ensinamentos de caráter e virtude, por acreditarem sempre em mim.
Ao meu filho, Diego, razão pura da minha existência, pelas horas que deixei de lhe dedicar para que eu pudesse realizar meu sonho.
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Ao professor Doutor Pedro Puech-Leão, professor titular da Disciplina de Cirurgia Vascular da FMUSP, pela oportunidade, confiança, colaboração e apoio para o desenvolvimento deste projeto.
Minha gratidão ao Prof. Dr. Calógero Presti, meu orientador, pela dedicação, ensinamentos e aconselhamento inestimável em cada detalhe deste projeto.
Ao Dr. Baptista Muraco Netto, professor assistente doutor da Disciplina de Cirurgia Vascular da FMUSP, pela sugestão do assunto do projeto e aconselhamento inestimável, tanto para o projeto como para a vida profissional.
Ao Professor Doutor Ricardo Aun, professor associado da Disciplina de Cirurgia Vascular da FMUSP e responsável pelo pronto-socorro de Cirurgia Vascular, pelo apoio e encorajamento neste projeto.
Ao Dr. Marcos Menezes, por sua dedicação e indispensável apoio na realização dos exames ecográficos dos pacientes..
Ao amigo Dr. Ivan Benaduce Casella, assistente do HC/FMUSP, pela análise estatística, aconselhamento e apoio em todas as etapas deste projeto.
Aos professores e médicos assistentes do Serviço de Cirurgia Vascular do HC/FMUSP, pelo convívio e receptividade apresentada.
Aos médicos residentes do Serviço de Cirurgia Vascular do HC/FMUSP, pelo indispensável auxílio na realização deste projeto.
Aos amigos e professores do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, Drs José Gonzalez, Luiz Carlos Bérgamo, Chirstiano S. Pecêgo, Francisco Cardoso Brochado Neto, Roberto Sacilotto e
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Katsumi Nakano por todo meu aprendizado na especialidade, pela amizade e estímulo para realização deste projeto.
Aos amigos do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, Drs Marcos Godoy, Edson Nakamura, Sergio Tiossi, Ronaldo Daudt e médicos residentes pela colaboração e apoio em nosso dia a dia de trabalho..
À fisioterapeuta Shirley Nakayama, pelo apoio, compreensão e dedicação durante a elaboração desta tese.
Aos funcionários da secretaria e do ambulatório da Cirurgia Vascular, e do setor de Radiologia do pronto-socorro, pelo apoio e carinho recebido por todos.
Aos pacientes, seus cônjuges e parentes, pela confiança em mim depositada. Aos amigos conhecidos e desconhecidos que de alguma forma apoiaram este projeto.
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LISTAS
LISTA DE ABREVIATURAS viii
LISTA DE SIGLAS viii
LISTA DE QUADROS ix LISTA DE TABELAS ix LISTA DE GRÁFICOS X RESUMO Xi SUMMARY Xii 1. INTRODUÇÃO
1.1 Trombose venosa profunda – Considerações Gerais 2
1.2 Métodos Diagnósticos da TVP 4
1.3 Tratamento da TVP 6
1.4 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e Amputação Maior 7
1.5 TVP e amputação maior de membro inferior 9
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3. MÉTODO
3.1 Critérios de Inclusão 16
3.2 Critérios de não Inclusão 16
3.3 Critérios de exclusão 17 3.4 Variáveis Pré-operatórias 17 3.5 Variáveis cirúrgicas 19 3.6 Variáveis pós-operatórias 20 3.7 Eco-Doppler 21 3.8 Tratamento 22 3.9 Cálculo da Amostra 23 3.10 Análise estatística 25 4. RESULTADOS 27 5. DISCUSSÃO 35 6. CONCLUSÕES 45 7. ANEXOS ANEXO A 47 ANEXO B 48 8. REFERÊNCIAS 51
viii LISTA DE ABREVIATURAS ui unidades internacionais h hora n número < menor > igual ou maior et al e outros ep erro padrão LISTA DE SIGLAS
TEV tromboembolismo venoso TVP trombose venosa profunda EP embolia pulmonar
SUS sistema único de saúde HNF heparina não fracionada
HBPM heparina de baixo peso molecular DAOP doença arterial obstrutiva periférica
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
HCFMUSP Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
ix EUA Estados Unidos da América Masc masculino
Fem feminino Indiv indivíduos
AVC acidente vascular cerebral
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Doenças associadas 18
Quadro 2 Fatores de risco para TVP avaliados 18
Quadro 3 Nível de oclusão conforme a palpação dos pulsos 19
Quadro 4 Complicações no coto de amputação 20
Quadro 5 Outras complicações pós-operatórias 21
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Causas de exclusão dos pacientes do estudo 27
Tabela 2 Prevalência de Doenças Associadas 27
Tabela 3 Causas de necrose de coto e nível de amputação 28
Tabela 4 Segmento venoso acometido e nível de amputação 29
Tabela 5 Análise univariável de fatores de risco para trombose venosa
x
Gráfico 1 Incidência cumulativa de trombose venosa de coto de
amputação 30
Gráfico 2 Incidência cumulativa de trombose venosa de coto de
amputação dividida pelo nível de amputação 32
Gráfico 3 Incidência cumulativa de trombose venosa de coto de
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RESUMO
Matielo MF. Incidência de trombose venosa profunda pós-operatória no membro amputado de pacientes com doença arterial oclusiva periférica [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. 61p.
Introdução: Pacientes submetidos à amputação de membro inferior por doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) estão em risco para o desenvolvimento de trombose venosa profunda (TVP). Há poucos estudos na literatura sobre a incidência no pós-operatório precoce e quanto aos fatores de risco no desenvolvimento da TVP no membro amputado. Objetivo: A finalidade deste estudo é avaliar, de modo prospectivo, a incidência de trombose venosa profunda pós-operatória em até 35 dias, em pacientes submetidos à amputação de membro inferior por doença arterial obstrutiva periférica, sua relação com comorbidades e com óbito. Método: De
setembro de 2004 a março de 2006, foram estudados 56 pacientes (29 homens; média de idade 67,25 anos) submetidos a 62 amputações (36 transtibiais e 26 transfemorais), utilizando-se eco-Doppler no pré-operatório e aproximadamente no 7º e 31° dia de pós-operatório. Resultado: Houve TVP em 16 (25,8%) membros amputados, sendo 10 casos em amputações transfemorais e 6 casos em transtibiais. A incidência cumulativa no período até 35 dias foi de 28% ( Kaplan-Meier ). Houve diferença significativa na incidência de TVP entre amputações transfemorais (37,5%) e transtibiais (21,2%), p = 0,04. Outro fator de risco para TVP foi idade igual ou superior a 70 anos (48,9 vs 16,8%, p=0,021). Houve 01 caso de embolia pulmonar sintomática não fatal em paciente com TVP já diagnosticada. Não houve relação entre outras comorbidades e TVP. A trombose venosa no membro amputado não influenciou na taxa de óbito que foi de 9,7%. Conclusões: A incidência de TVP no pós-operatório recente (até 35 dias) foi elevada principalmente em pacientes com idade igual e superior a 70 anos e nas amputações transfemorais. Os pacientes com DAOP submetidos a grandes amputações devem ser considerados de alto risco para TVP, mesmo após alta hospitalar.
xii
de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2008. 61p.
Introduction: Patients undergoing amputation of the lower limb due to Peripheral Arterial Disease (PAD) are at risk for developing Deep Venous Thrombosis (DVT). There are few studies in the research literature on the incidence of DVT during the early postoperative period and the risk factors for the development of DVT in the amputation stump. Objective: The goal of this prospective study was to evaluate the incidence of deep venous thrombosis during the first 35 postoperative days in patients who had undergone amputation of the lower extremity due to PAD, and its relation to comorbidities and death. Method: From September 2004 to March 2006, fifty-six patients (29 men, mean age 67.25 years) underwent 62 amputations (36 below knee amputation – BKA and 26 above knee amputation- AKA), and echo-Doppler scanning on preoperative, and approximately the seventh and 31st postoperative days. Results: DVT occurred in 16 (25.8%) of the amputated extremities, (10 AKA and 06 BKA). The cumulative incidence in the 35 day postoperative period was 28% (Kaplan-Meier). There was a significant difference in the incidence of DVT between AKA (37.5%) and BKA (21.2%), p = .04. Another DVT risk factor was age equal to or above 70 years (48.9 vs. 16.8%, p= .021). There was one case of symptomatic non-fatal pulmonary embolism in a patient already diagnosed with DVT. There was no relation between other comorbidities and DVT. Venous Thrombosis in the amputation stump did not influence the mortality rate which was 9.7%. Conclusions: The incidence of DVT in the early post-operative period (up to 35 days) was elevated mainly in patients 70 years of age or older and in AKA. Patients with PAD who have recently undergone major amputations should be considered at high risk for DVT, even after hospital discharge.
O tromboembolismo venoso (TEV) é uma doença que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP). Pode produzir sintomas pouco específicos, muitas vezes dificultando o diagnóstico. É de extrema importância pela sua elevada freqüência, morbidade e mortalidade.
1.1 Trombose Venosa Profunda – Considerações Gerais
Cerca de 2.000.000 de pessoas ao ano desenvolvem TEV e, aproximadamente, 100.000 morrem por EP nos Estados Unidos da América. Estima-se que entre 250.000 a 500.000 pessoas, ao ano, apreEstima-sentem TEV sintomático nos Estados Unidos da América, sendo que, em menos de 50% dos casos há sintomas de TVP e, em conseqüência, o diagnóstico, profilaxia e tratamento adequados não são realizados. 1,2
No Brasil, Castro-Silva fez uma projeção de 68.000 internações ao ano pelo SUS em conseqüência de TEV, sendo que 15,2% desses pacientes evoluem a óbito. 3 Stein et al., 4 em estudo sobre a incidência de TVP em pacientes internados em hospital geral, evidenciaram em 44.136 internações consecutivas 271 casos de TVP em pacientes que receberam ou não algum tipo de profilaxia e, desses, 57 apresentaram EP. Estima-se que, em apenas um quarto a um quinto dos pacientes com internações recentes (até 30 dias), tenha sido diagnosticado corretamente o TEV. 5-7
São considerados principais fatores de risco para TEV em pacientes cirúrgicos: idade superior a 40 anos, TVP e EP prévias, tempo operatório maior que 60 minutos, obesidade, insuficiência venosa, cardiopatia, presença de processo
3
infeccioso, uso de estrógeno, imobilização prolongada, acidente vascular cerebral, paralisia, presença de tumores malignos, trombofilia, cirurgia abdominal, ortopédica, ginecológica, urológica e vascular. 2,6,8-10
Fowkes et al., 11 em artigo de revisão da literatura, evidenciaram um risco de TVP 8 vezes maior na população hospitalar e 22 vezes maior nos pacientes cirúrgicos quando comparados com a população em geral.
Em outro artigo de revisão da literatura onde foi estudada a história natural de TEV, Kearon12 relata que a maior parte dos pacientes com TVP, ela se inicia em veias infrapoplíteas em especial em veias musculares e ocorre no momento da cirurgia, sendo que metade dos pacientes se resolve espontaneamente em 72 horas e que em apenas 1/6 dos casos ocorre extensão proximal para as veias tronculares. Não observou nenhum caso de EP nos pacientes que apresentavam TVP em veias infrapoplíteas, sem extensão proximal, enquanto que nos casos de TVP proximal houve uma incidência de 40 a 50% de EP assintomáticas, diagnosticadas com cintilografia de ventilação e perfusão. Refere ainda que em 61% dos pacientes cirúrgicos a TVP ocorre após o 3º dia de pós-operatório, em 9% após uma semana, e em alguns casos podendo ocorrer até meses após o procedimento cirúrgico.
A TVP e EP, no pós-operatório do paciente cirúrgico, são de extrema importância prática. A necessidade do diagnóstico preciso e precoce da TVP é fundamental para o bom resultado terapêutico e prevenção da EP e suas graves conseqüências.
1.2 Métodos Diagnósticos da TVP
O diagnóstico clínico da TVP é bastante falho: há grandes chances de não se fazer diagnóstico em pacientes assintomáticos e fazer diagnóstico equivocado em pacientes sintomáticos, pois existem outras doenças que podem ter os mesmos sintomas que a TVP. 13,14 Nos últimos anos, avanços tecnológicos tornaram disponíveis exames de imagem para o rastreamento da TVP, com diferentes benefícios, riscos e custos.
O método das plaquetas autógenas marcadas com Indium-111 é capaz de diagnosticar TVP em 77% dos pacientes sintomáticos e, segundo alguns autores, o método demonstra o envolvimento das plaquetas na fisiopatologia da TVP e pode ser útil na monitorização dos efeitos da anticoagulação.15
Lennox et al., 16 utilizando a dosagem de Dímero D para diagnóstico de TVP em pacientes com TVP sintomáticos, obtiveram 91,3% de sensibilidade, 81,9% de especificidade e valor preditivo negativo de 96,6%, porém apresentando desvantagem de grande número de falsos positivos quando há concomitância de infecção, cirurgia recente e outras doenças clínicas.
Em artigo de revisão da literatura, Weinmann e Salzman 8 comparam a eficácia de vários métodos em relação à flebografia. Verificaram que a pletismografia por impedância tem sensibilidade de 92% e especificidade de 95% para pacientes com sintomas de TVP, e sensibilidade de 22% e especificidade de 98% para os sem sintomas, não sendo adequada para detectar trombos em veias de perna e trombos não oclusivos.
5
A pletismografia a ar tem baixo custo, é exame não invasivo, de fácil realização, mas de pouco valor no diagnóstico de trombos não oclusivos. 17
A flebografia é o padrão ouro com sensibilidade próxima a 100%. No entanto tem como inconveniente ser exame invasivo, usar contraste iodado com eventuais complicações relacionadas à nefrotoxidade, alergia e a fenômenos trombóticos venosos por agressão ao endotélio. 18
A angioressonância nuclear magnética também pode ser utilizada para o diagnóstico de TVP com sensibilidade de 96% e especificidade de 92%, mas apresenta limitações importantes como a dificuldade de uso em pacientes com claustrofobia ou com próteses metálicas, necessidade de tempo adequado para aquisição do contraste e exame demorado. 19
A venografia, por tomografia helicoidal, apresenta sensibilidade e especificidade de 94,5% e 98,2% respectivamente. É exame que pode ser realizado conjuntamente com a aquisição da venografia de membros inferiores e o estudo das artérias pulmonares para o diagnóstico de EP. Tem como desvantagens o uso de contraste iodado, radiação ionizante e não ser um equipamento disponível em todos os hospitais. 20
Meissner 21 refere o eco-Doppler colorido como bom método para a investigação da TVP e Zierler 22 observou sensibilidade e especificidade de 95% para casos de TVP em pacientes sintomáticos.
Mattos et al., 23 usando eco-Doppler para estudo de TVP em pacientes assintomáticos, obtiveram valor preditivo negativo de 88%, e um valor preditivo positivo de 89% quando analisados todos os segmentos venosos. Quando excluídas as veias de perna, os valores preditivos positivos passaram a 97% e 100%,
respectivamente para os pacientes sintomáticos e assintomáticos, com sensibilidade de 100% e especificidade de 98% para pacientes sintomáticos, sensibilidade de 67% e especificidade de 100% para assintomáticos. Enquanto Elias et al. 24 evidenciaram uma sensibilidade e especificidade de 94% para pacientes assintomáticos diagnosticados para o segmento proximal, e sensibilidade e especificidade de 89% para assintomáticos quando o segmento comprometido era somente o distal.
Utilizando o eco-Doppler, Lohr et al. 25 evidenciaram incidência elevada de TVP bilateral em pacientes com suspeita clínica em apenas um dos membros inferiores.
Zierler 26 afirma que o eco-Doppler é atualmente o exame de escolha para a rotina na investigação diagnóstica de TVP em membros inferiores, seja no segmento proximal ou distal. É um exame não invasivo, não usa radiação ionizante, não utiliza contraste iônico, é reprodutível e de baixo custo.
1.3 Tratamento da TVP
A importância do tratamento adequado da TVP consiste na parada da propagação e recorrência do trombo e, principalmente, em evitar a ocorrência de EP.
27 A essência de qualquer estratégia é para identificar principalmente a TVP
proximal, na expectativa de que o início da anticoagulação no estágio pré sintomático possa prevenir EP fatal. 28
O tempo de tratamento da TVP proximal depende de alguns fatores como: pós-operatório recente, problemas clínicos recentes transitórios e outros. Nesses casos em que há um fator desencadeante bem estabelecido para o desenvolvimento
7
da TVP, e é transitório, o tempo de anticoagulação pode ser por um período de 3 meses segundo alguns autores. 29-31 Quando há presença de outros fatores como cardiopatias, cateter venoso central prévio, seqüela de acidente vascular cerebral e outros, a anticoagulação deve ser mantida por, pelo menos, 6 meses. 32-34
A necessidade de anticoagulação, nos casos de TVP distal, é controversa; Lagerdstedt et al., 35 estudando os casos sintomáticos de TVP distal, evidenciaram propagação do trombo proximal nos pacientes sem tratamento de 17,8% e, entre esses, houve apenas um caso de EP não fatal. Labropoulos et al. 36 evidenciaram uma progressão proximal do trombo em 13% dos pacientes, e também somente em um caso houve EP não fatal. Observaram ainda que não houve diferença na propagação do trombo entre os pacientes anticoagulados e naqueles em que não se optou pelo seu uso. Pinede et al. 37 evidenciaram que o tratamento por 6 ou 12 semanas na TVP distal são equivalentes quanto à taxa de EP, recorrência da TVP e riscos de sangramento.
Independente do segmento venoso acometido se indica a anticoagulação, deve-se iniciar o tratamento com uso de heparina não fracionada (HNF) ou de baixo peso molecular (HBPM) e, conjuntamente, o anticoagulante oral, quando não há contra-indicações a esse tratamento. 38
1.4 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e Amputação Maior
A aterosclerose é a principal causa de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) 39 e a prevalência da doença assintomática é estimada entre 0.9% a 22% da população. A proporção de pacientes sintomáticos com claudicação intermitente,
para os assintomáticos, é de 1:0.9 a 1:6.0. Dentre os pacientes com claudicação intermitente, estima-se que 3% a 5% irão desenvolver isquemia crítica (dor em repouso e/ou lesão trófica) em 5 anos e, desses, 25% serão submetidos à amputação maior de membro inferior. 40
Há estimativa populacional de 500 a 1.000 casos de amputações maiores por 1.000.000 de pessoas ao ano nos Estados Unidos da América. 39,41 Em estudo brasileiro no município do Rio de Janeiro, Spichler et al. 42 obtiveram uma incidência de 400 amputações em decorrência de DAOP por 1.000.000 de pessoas ao ano.
As indicações das amputações maiores em geral são devidas a gangrenas úmidas, gangrenas secas, úlceras isquêmicas e dor em repouso, 43 em pacientes com insucesso das revascularizações arteriais ou quando as lesões isquêmicas são tão extensas que não há indicação de revascularização. 44,45 As doenças associadas e fatores de risco mais freqüentes nos pacientes submetidos às amputações maiores são o Diabetes Mellitus, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, tabagismo e doença cerebrovascular. 46
O critério para indicação do nível de amputação geralmente é clínico, levando-se em consideração a localização da oclusão arterial, temperatura da pele no local em que se pretende realizar a amputação, extensão da infecção ou gangrena, condições clínicas do doente e se há perspectiva de reabilitação. 47,48
A amputação transtibial é o tipo de amputação mais realizada mesmo com ausência de pulso poplíteo palpável. 49,50 A amputação transtibial deve ser realizada mesmo após oclusão da revascularização distal, pois esta não influencia na perda de nível. 51,52
9
A mortalidade operatória das grandes amputações varia de 0 a 16%, 53,54 sendo maior nas amputações transfemorais por serem indicadas em doentes mais idosos e com maiores associações de comorbidades. 51
1.5 TVP e amputação maior de membro inferior
Apesar dos inúmeros estudos existentes quanto à incidência de TVP e EP no paciente cirúrgico, poucas são as referências e estudos nos pacientes submetidos à amputação cirúrgica das extremidades inferiores.
O primeiro estudo relatado na literatura foi o de Harper et al. 55 em 1973. O autor relatou uma incidência de TVP iliacofemoral em 66,7% dos pacientes submetidos à amputação de coxa sem nenhum tipo de profilaxia e em 8,3% dos pacientes em que se usou de Dextran 70. Neste estudo, um cateter era mantido na veia safena magna do coto de amputação durante o pós-operatório para realização de flebografias, para o diagnóstico da TVP.
Williams et al. 56 evidenciaram, no intra-operatório de amputação do membro inferior, a presença de TVP em 11% dos casos, com incidência de EP em 100% desses pacientes, mas não realizaram nenhum estudo no pós-operatório para verificar os casos assintomáticos de TVP.
Em contrapartida, Barnes 57 não encontrou nenhum caso de TVP nos pacientes submetidos à amputação de membros inferiores quando estudados com Doppler de onda contínua.
Novamente Willians et al., 58 em 1978, estudando a incidência somente de EP (cintilografia e/ou autópsia) em amputados, evidenciaram um risco quatro vezes
maior de EP em amputações transfemorais em relação às transtibiais, não havendo diferença da ocorrência do evento nos que foram medicados com HNF (5.000 ui 12/12 h) ou solução salina.
Em um estudo de Fletcher e Batiste, 59 foi observada incidência de TVP de 9,1% em pacientes submetidos à revascularização aorto-ilíaca ou infrainguinal. Para as amputações a incidência foi de 14,3%, apesar do uso preventivo de heparina e compressão pneumática intermitente dos membros inferiores. Os autores não especificam se o diagnóstico das tromboses foi no pré ou pós-operatório e se puderam realizar estudo em todos os pacientes no pós-operatório, visto que a mortalidade operatória foi 23,8% no grupo de amputados.
Em estudo prospectivo, Yeager et al., 10 empregando o eco-Doppler no pré-operatório e no pós-operatório de 72 pacientes submetidos a 82 amputações maiores, observaram a presença de TVP em 9 pacientes, sendo 4 casos de TVP no membro contralateral, 01 bilateral e 4 no membro amputado. Desses, 6 apresentaram TVP no pré-operatório e 3 no pós-operatório. Dos 4 pacientes que apresentaram TVP no membro amputado, não refere quando foram realizados os diagnósticos, se no pré ou pós-operatório. Dos 3 pacientes com diagnóstico de TVP no pós-operatório, não refere se é no coto de amputação, e um não havia realizado estudo no pré-operatório. Nesse estudo, ele não especifica em que época do pós-operatório realizou o estudo com o eco-Doppler, referindo apenas ser antes da alta hospitalar. Além disso, 9 pacientes estavam na vigência de anticoagulação plena antes e depois do procedimento cirúrgico e não foram excluídos do estudo. Ainda nesse estudo, 12 pacientes não realizaram eco-Doppler no pré-operatório e 2 pacientes não realizaram estudo no pós-operatório.
11
Em estudo com amputações maiores dos membros inferiores, Muraco et al. 60 realizaram eco-Doppler no pré-operatório e no terceiro ao sétimo dia de pós-operatório e evidenciaram a presença de TVP no coto de amputação em 8 dos 22 casos, sendo 3 em amputações transtibiais e 5 transfemorais.
Outro estudo prospectivo realizado no Brasil por Lastória et al., 61 em 75 pacientes submetidos a amputações maiores de membros inferiores por DAOP e randomizados para profilaxia com HNF (34) e HBPM (41), através de realização de eco-Doppler no pré-operatório e no pós-operatório entre o quinto ao oitavo dia, evidenciaram a incidência de 8 (10,7%) casos de TVP, não havendo diferença significativa na incidência entre os dois grupos. Também não evidenciaram diferença na incidência de TVP quanto ao sexo e nível da amputação.
Zickler et al., 62 estudando a incidência de trombose venosa em pacientes submetidos a amputações maiores bilaterais em até 30 dias de pós-operatório, encontraram 4 casos de TVP e 4 casos de EP. Foram realizadas; no período do estudo, 27 amputações bilaterais; apenas 11 casos que apresentavam suspeita clínica de TVP foram estudados no pós-operatório e em nenhum caso foi realizado eco-Doppler no período pré-operatório.
Através de eco-Doppler realizado no 15º pós-operatório, Burke et al. 63 observaram presença de trombose venosa profunda do membro em 4 pacientes de 8 pacientes submetidos à amputação transtibial.
Frost et al. 64 consideram o eco-Doppler como exame de escolha no diagnóstico da TVP proximal em doentes amputados.
Chong et al. 65 relataram 2 casos TVP no coto de amputação: um, 3 meses após o procedimento cirúrgico, e o outro, alguns anos após, ambos já reabilitados com prótese e deambulando.
Como podemos observar pelo exposto sobre a literatura, os estudos sobre a incidência de TVP e EP em pacientes submetidos à amputação cirúrgica das extremidades inferiores são controversos. Em grande parte dos trabalhos, são analisados pequenos números de casos com conclusões muitas vezes pouco confiáveis e não há nenhum estudo com casuística adequada especificando o período de pós-operatório necessário de investigação para avaliar o TEV.
Este estudo tem como finalidade avaliar primariamente a incidência de trombose venosa profunda no coto de amputação em pacientes com doença arterial oclusiva crônica periférica submetidos a amputações maiores do membro inferior, através do emprego de eDoppler, e secundariamente, a relação entre TVP, co-morbidades e mortalidade operatória, no pós-operatório recente, utilizando método clínico, prospectivo, descritivo e não randomizado.
Este é um estudo clínico prospectivo, consecutivo, não randomizado realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de setembro de 2004 a março de 2006, com pacientes do Serviço de Cirurgia Vascular internados eletivamente ou no Pronto Socorro.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Departamento de Cirurgia e pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da FMUSP (anexo A).
Todos os pacientes inclusos na pesquisa foram informados verbalmente sobre a importância do estudo, do que se tratava TVP e o objetivo. Além disso, leram o explicativo do estudo e, concordando, assinaram o termo de consentimento informado (anexo B).
3.1 Critérios de Inclusão
Foram critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico de doença arterial obstrutiva crônica, que na admissão hospitalar apresentavam ausência de pulsos palpáveis no membro acometido, ou pacientes revascularizados previamente com pulsos palpáveis e que iriam ser submetidos à amputação maior de membro inferior, ou seja, amputação transtibial, transfemoral e desarticulação de joelho.
3.2 Critérios de não Inclusão
Não foram incluídos, no estudo, pacientes que sabidamente apresentavam ou tinham história confirmada de TVP no membro inferior que iria ser submetido à amputação ou no membro contralateral, pacientes que faziam uso de qualquer tipo de
17
anticoagulantes e pacientes que não queriam fazer parte do estudo ou cujos familiares não concordaram, não assinando o termo de consentimento informado.
3.3 Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo pacientes que apresentaram trombose venosa profunda do membro inferior ao eco-Doppler no período pré-operatório, que apresentavam trombos no momento da secção da veia no intra-operatório, que não realizaram nenhum eco-Doppler no pós-operatório, seja por óbito ou perda de seguimento, uso de qualquer tipo de profilaxia com anticoagulantes e que apresentaram trombose venosa profunda no membro contralateral no período pós-operatório.
3.4 Variáveis Pré-operatórias
Foram avaliadas as variáveis: idade, sexo, presença de doenças associadas (quadro 1) e outros fatores considerados de risco para TVP (quadro 2). Não foram realizados exames de rotina específicos para confirmar os dados de anamnese informados pelos pacientes. Os exames realizados pelos pacientes eram solicitados pelos médicos que o estavam atendendo conforme achassem necessários, não havendo interferência do pesquisador. Consideramos a presença de cardiopatia quando o paciente referia ter insuficiência cardíaca ou coronariopatia isquêmica (infarto agudo do miocárdio prévio, angina). Para a obesidade, perguntávamos sobre o peso e altura do paciente e realizávamos o cálculo de índice de massa corpórea e
este sendo maior do que 30, o paciente era considerado obeso. A imobilização no leito foi considerada quando o paciente não deambulava há pelo menos 30 dias. Varizes de membros inferiores foram avaliadas através do exame físico. Através da anamnese e exame físico, avaliamos se o paciente tinha alguma seqüela de acidente vascular cerebral como paresia ou paralisia. Quanto ao tabagismo, consideramos somente os ativos, independente da quantidade de cigarros/dia.
Quadro 1. Doenças associadas. Cardiopatia Tabagismo
Hipertensão arterial sistêmica Diabetes Mellitus
Insuficiência renal crônica
Quadro 2. Fatores de risco para TVP avaliados. Obesidade
Imobilização
Varizes de membros inferiores
Seqüela de Acidente Vascular Cerebral Uso de hormônio feminino
Neoplasias
Analisamos se a indicação da amputação de membro inferior era somente pela presença de isquemia ou se havia também a presença de processo infeccioso.
19
Analisamos o nível de oclusão arterial ao exame físico através da palpação dos pulsos do membro inferior acometido, conforme quadro 3.
Quadro 3. Nível de oclusão conforme a palpação dos pulsos.
Nível de oclusão Local da ausência de pulso palpável
Ilíaco-femoral Fêmoro-poplíteo Poplíteo-distal Prega inguinal Cavo poplíteo Pé
Analisamos ainda se o paciente havia sido submetido à revascularização do membro acometido no período até 30 dias prévio à indicação de amputação e se havia sido submetido anteriormente à amputação maior do membro inferior contralateral.
3.5 Variáveis cirúrgicas
Quanto à indicação de amputação e o nível em que iria ser realizada, não houve interferência do pesquisador, sendo a mesma indicada por critérios da equipe cirúrgica. Analisamos o nível de amputação realizada (transtibial, desarticulação de joelho e transfemoral), técnica aberta ou fechada e se havia a presença de trombo no local da secção da veia no intra-operatório.
3.6 Variáveis pós-operatórias
Analisamos a presença das seguintes complicações no coto de amputação conforme o apresentado no quadro 4.
Quadro 4. Complicações no coto de amputação. Trombose venosa profunda
Necrose Infecção
Mista (infecção + necrose) Sinais e sintomas de TVP Perda de nível
No caso dos sinais de TVP no coto de amputação, consideramos como presentes quando os pacientes apresentavam aumento do volume do coto de amputação, empastamento da musculatura, aumento da circulação superficial e dor no trajeto vascular, exame clínico realizado sempre pelo pesquisador. Estes achados eram comparados, posteriormente, com o resultado do eco-Doppler colorido.
Analisamos a presença de outras complicações pós-operatórias conforme quadro 5. Se houvesse suspeita clínica de embolia pulmonar sintomática, o paciente seria submetido à angiotomografia computadorizada com protocolo para EP. A causa
21
de óbito era informada pela equipe que estava cuidando do paciente e, em causas indeterminadas clinicamente, a causa mortis foi considerada a relatada pela necropsia.
Quadro 5. Outras complicações pós-operatórias. Clínicas
Embolia pulmonar sintomática Óbito
3.7 Eco-Doppler
O eco-Doppler foi realizado no período pré-operatório e em 2 momentos no período pós-operatório, do 3o ao 15o dia e do 16o ao 33o dia, quando aconteceu o retorno dos doentes ao ambulatório e, antecipado, quando houvesse suspeita clínica de TVP.
Esses exames foram realizados por médico radiologista do Serviço de Radiologia do HCFMUSP no setor do Pronto Socorro, com o aparelho Logiq 5 (GE Healthcare, Milwaukee, WI, EUA). O paciente era posicionado em decúbito dorsal horizontal, e era utilizado transdutor multifrequencial linear de 7,5 MHZ. Foram estudadas as veias poplíteas, femorais (superficial e comum), 66 femorais profundas e croças das safenas magnas de ambos os membros inferiores. O exame foi realizado, utilizando-se o modo B para avaliação da presença de material intraluminal e compressibilidade do vaso estudado. O modo colorido foi utilizado para avaliação da presença de fluxo e o modo espectral para avaliação da fasicidade respiratória e do padrão da curva da onda. 22,26,67 Os exames não incluíram como rotina a avaliação
das veias ilíacas, porém o exame seria realizado se houvesse alguma alteração do fluxo ou da fasicidade respiratória na veia femoral comum, que pudesse representar suspeita de oclusão ou compressão extrínseca da veia ilíaca, conforme descrito por Marz. 68 O exame foi considerado positivo para TVP quando havia presença de trombo com extensão maior que 5 centímetros e alteração do fluxo venoso. 69
3.8 Tratamento
No acompanhamento pós-operatório, não havia interferência do pesquisador na forma como era realizado o tratamento das complicações, sejam elas clínicas ou no coto de amputação. Havia interferência do pesquisador para as datas de retornos pré-determinadas para realização do eco-Doppler e da antecipação da realização do mesmo quando havia suspeita clínica de TVP. Quando diagnosticada a TVP e o paciente estava hospitalizado, a equipe que estava cuidando do mesmo era comunicada e iniciado o tratamento de acordo com a preferência da mesma, HNF ou HBPM e posterior anticoagulação oral (Warfarina). Quando o diagnóstico foi em regime ambulatorial, o pesquisador comunicava a equipe do paciente e iniciava o tratamento com HBPM e anticoagulação oral. Todos os pacientes com TVP foram anticoagulados por um período de 6 meses, com retornos e controles laboratoriais periódicos.
23
3.9 Cálculo da Amostra
Neste estudo, serão avaliados pacientes submetidos à amputação maior de membros inferiores e a chance de ocorrência de TVP. Em pesquisas anteriormente realizadas, observou-se que a proporção de TVP varia entre 10% e 30% com valor aproximado de 20%. Entretanto, esta estimativa pontual é insuficiente, pois a probabilidade de que a estimativa adotada venha a coincidir com o verdadeiro valor do parâmetro é, em geral, nula ou praticamente nula. Isso decorre de os estimadores serem variáveis aleatórias, muitas vezes contínuas, logo, as estimativas obtidas quase certamente serão distintas do valor do parâmetro estudado. Ou seja, é quase certo que estejamos cometendo um erro de estimação, quando procedemos à estimativa por ponto de um parâmetro populacional. Devido a esse fato, surge a idéia de se construir um intervalo em torno da estimativa por ponto, de modo que esse intervalo tenha uma probabilidade conhecida de conter o verdadeiro valor do parâmetro. Essa é a idéia da estimação por intervalo. Ao intervalo que, com probabilidade conhecida, deverá conter o valor real do parâmetro, chamaremos de Intervalo de Confiança para esse parâmetro. À probabilidade, que designamos de (1- a), de que um intervalo de confiança contenha o valor do parâmetro, chamaremos de nível de confiança do respectivo intervalo.
Pela teoria da Inferência Estatística temos que o intervalo de confiança em nível de (1- a )% para a proporção populacional é dado por:
onde:
p’ é a estimativa pontual da proporção populacional.
N é o tamanho amostral
z a /2 é o percentual a /2 da distribuição Gaussiana (ou Normal). Isto significa que:
P( p’ - z a /2 ((p’(1-p’))/n)1/2 < p < p’ + z a /2 ((p’(1-p’))/n)1/2 ) = (1- a)
Temos que o Intervalo de Confiança para a proporção populacional tem a semi-amplitude dada por:
e = z a /2 ((p’(1-p’))/n)1/2
assim, quando fixamos a e n determinamos o valor de e. Podemos também fixar os valores de a e e, determinar o valor de n, que é o problema da determinação do tamanho da amostra necessária para se realizar a estimação por intervalo com confiança e precisão desejadas. Trabalhando matematicamente a expressão acima, obtemos:
n = (z a /2 / e)2 p’(1-p’)
Assim, para este estudo, consideramos que a proporção de TVP em estudo na amostra a ser avaliada esteja próxima de 20% (0,20) e fixamos os valores de a e e em: a = 0,05 e e = 0,10, de tal forma que:
P( 0,10 < p < 0,30) = 0,95
Assim, para a obtenção de uma estimativa da proporção de TVP e seu respectivo intervalo de confiança a 95%, necessitamos de, no mínimo, 62 pacientes.
25
3.10 Análise estatística
As incidências cumulativas de TVP e óbito foram determinadas pelo método de Kaplan-Meier. A análise univariada dos fatores de risco para TVP foi obtida pelo método de Log-Rank, enquanto a regressão de Cox foi aplicada para análise multivariada. Foi considerado um valor estatístico significativo P<0,05.
27
No período estudado, foram realizadas 88 amputações em 82 pacientes com DAOP. Foram excluídos 26 pacientes segundo tabela 1.
Tabela 1: Causas de exclusão dos pacientes do estudo (n= 26).
CRITÉRIO DE EXCLUSÃO Nº de
pacientes
Presença de TVP pré-operatória 6
TVP diagnosticada no intra-operatório 2
TVP contralateral no período pós-operatório 2
Eco-Doppler pós-operatório não realizado (falta de condições e/ou óbito) 9
Pacientes em uso de anticoagulante no pós-operatório 4
Complicação de coto de amputação com desarticulação coxofemoral 1
Perda de seguimento 2
n- número de pacientes
Foram estudadas 62 amputações em 56 pacientes, sendo que em três casos a amputação foi bilateral e em três outros casos houve a necessidade de nova amputação proximal após 30 dias da primeira cirurgia.
A média de idade dos doentes foi de 67,1 +/- 11,6 anos (43-88), mediana 65,5 e desses, 51,7% eram homens. As doenças associadas e prevalência estão listadas na tabela 2. Dos 56 pacientes estudados, 37 (66 %) estavam incapacitados de deambular e 12 (21,4%) pacientes eram tabagistas.
Tabela 2: Prevalência de Doenças Associadas (n = 60).
N %
Hipertensão arterial sistêmica 48 80
Diabetes mellitus 42 70
Cardiopatias 16 26,7
Varizes de membros inferiores 14 23,3
Acidente vascular cerebral 13 21,7
Obesidade 7 11,7
Seis doentes apresentavam o membro contralateral já amputado (04 transtibial e 02 transfemoral) e 02 doentes foram submetidos à amputação transtibial bilateral no mesmo ato operatório. Em todos os casos, a indicação primária de amputação foi por isquemia crítica associada à necrose da extremidade. Em 76,7% dos casos, havia ainda a presença de processo infeccioso associado. Do total de pacientes, 12,9% haviam sido submetidos a algum tipo de revascularização arterial no período prévio de 30 dias.
A localização da doença arterial obstrutiva nos membros amputados foi predominante no segmento femoropoplíteo, em 71% dos casos. Os segmentos iliacofemoral e infrapoplíteo apresentaram incidência de 14,5%.
O nível de amputação mais freqüente foi o transtibial, em 58,1%. O membro inferior esquerdo foi o sítio de amputação em 51,6% dos casos. Nenhum paciente foi submetido à desarticulação de joelho ou a amputação pela técnica aberta.
As complicações clínicas ocorreram em 20% dos pacientes e foram as seguintes: Broncopneumonia (11.7%), peritonite e infarto agudo do miocárdio (3.3% cada) e septicemia (1,7%). Houve 1 caso (1,6%) de EP sintomática não fatal. A incidência de óbito, no período de 30 dias, foi de 9.7%.
Complicações em coto de amputação ocorreram em 45,3% das amputações e as causas estão listadas na tabela 3. Em cinco casos de amputação transtibial, houve necessidade de re-amputação proximal precoce (30 dias).
Tabela 3. Causas de complicação no coto e nível de amputação.
Nível Infecção Isquemia Infecção e isquemia Total de
amputações
Transfemoral 4 0 01 26
Transtibial 12 07 03 36
29
Foram diagnosticados 16 (25,8%) casos de TVP do coto amputação no pós-operatório (tabela 4), sendo 12 (75%) nos primeiros 15 dias e quatro, após esse período. Em três pacientes, ocorreu também TVP no membro contralateral. Dos 16 casos, 14 (87,5%) foram diagnosticados em regime ambulatorial. A média de dias da realização do primeiro eco-Doppler pós-operatório foi 6,4 (3-14) e o segundo de 31,9 (25-64). Não houve nenhum caso de TVP ilíacofemoral.
Tabela 4. Segmento venoso acometido de TVP e nível de amputação realizado.
Segmento venoso Transfemoral Transtibial Total
Femoral 10 4 14
Poplíteo 0 1 1
Femoropoplíteo 0 1 1
Total 10 6 16
A incidência cumulativa de TVP, no coto de amputação, foi de 24.4% em 30 dias e 28% até o período de 35 dias, limite do erro padrão (gráfico 1).
Gráfico 1: Incidência cumulativa de trombose venosa de coto de amputação (Kaplan-Meier).
A avaliação clínica dos sinais e sintomas de TVP do coto de amputação apresentou sensibilidade de 56,2%, especificidade de 82,6%, valor preditivo negativo de 84,4% e valor preditivo positivo de 52,9%.
A análise univariada (tabela 5) evidenciou diferença significativa na incidência de trombose venosa de coto quando comparados os níveis de amputação. As amputações transfemorais apresentaram incidência cumulativa de trombose venosa de 37,5%, contra 21,2% nos pacientes submetidos à amputação transtibial até o 35º dia de pós-operatório (p = 0.04; gráfico 2).
A análise multivariada não mostrou associação entre fatores de risco e a ocorrência de TVP do membro amputado.
31
Tabela 5: Análise univariável de fatores de risco para trombose venosa profunda de coto de amputação (Log Rank).
FATOR N TVP POR 100 INDIV / DIA TAXA DE EVENTOS P
SEXO MASC 31 1,506 1 0.13
FEM 31 0,725 0.48
HIPERTENSÃO
ARTERIAL SIM 50 1,063 0.95 0.89
NÃO 12 1,115 1
DIABETES MELLITUS SIM 44 0,810 0.44 0.09
NÃO 18 1,837 1 TABAGISMO SIM 13 0,929 0.84 0.69 NÃO 49 1,112 1 ACAMADO SIM 39 0,819 0.53 0.20 NÃO 23 1,557 0 NÍVEL AMPUTAÇÃO COXA 26 1,792 1 0.044 PERNA 36 0,643 0.36 IDADE < 70 36 0,590 0.28 0.012 ≥70 26 2,105 1 LADO ESQ 32 0,960 0.81 0.55 DIR 30 1,180 1 OBESIDADE SIM 8 0,885 0.62 0.66 NÃO 54 1,419 1 ISQUEMIA /
INFECÇÃO DO MEMBRO SIM 48 1,025 0.83 0.76
NÃO 14 1,242 1 REAMPUTAÇÃO SIM 5 2,273 1 0.66 NÃO 57 1,036 0.46 AMPUTAÇÃO CONTRALATERAL SIM 6 1,460 1 0.67 NÃO 56 1,033 0.71 AVC SIM 14 1,163 1 0.94 NÃO 48 1,045 0.90 CARDIOPATIA SIM 17 1,626 1 0.37 NÃO 45 0,890 0.55 REVASCULARIZAÇÃO SIM 8 1,031 0.96 0.99 NÃO 54 1,078 1 COMPLICAÇÕES DO COTO SIM 27 1,250 1 0.67 NÃO 35 0,939 0.75 COMPLICAÇÕES CLINICAS SIM 11 0,725 0.63 0.44 NÃO 51 1,151 1 ÓBITO SIM 6 3,278 1 0.20 NÃO 56 0,978 0.3 VARIZES SIM 15 1,312 1 0.72 NÃO 47 0,990 0.75
Gráfico 2: Incidência cumulativa de trombose venosa de coto de amputação dividida pelo nível de amputação (Log-Rank).
Pacientes com idade igual ou superior a 70 anos apresentaram risco de trombose de coto significativamente maior que os mais jovens no período de 35 dias (48.9 vs 16.8%, respectivamente; p=0,012), gráfico 3.
33
Gráfico 3: Incidência cumulativa de trombose venosa de coto de amputação dividida pela faixa etária (Log-Rank).
35
O número de pacientes inclusos na amostra mostrou-se suficiente de acordo com cálculo prévio. Esse número poderia ter sido maior se não tivéssemos estabelecido critérios bem definidos de não inclusão ou exclusão dos pacientes com TVP pré-operatória e trans-operatório, e pós-operatória no membro contralateral isoladamente, pois o objetivo do trabalho é estudar somente a incidência de TVP pós-operatória no membro amputado.
O eco-Doppler, hoje, é considerado padrão ouro para o diagnóstico de TVP. Devido às dificuldades técnicas de realizar preparo abdominal em todos os pacientes, não incluímos de rotina a avaliação do segmento venoso ilíaco. Optou-se por realizar o exame desse segmento na presença de alterações do fluxo na veia femoral como já descrito no método. Não houve a necessidade, em nosso estudo, da realização do eco-Doppler desse segmento, já que não foram encontradas tais alterações na veia femoral. Não realizamos pesquisa também para avaliação de TVP das veias da perna (distal) pois, segundo dados da literatura, o exame nesse segmento tem uma sensibilidade e especificidade menor para o diagnóstico de TVP em assintomáticos em relação ao segmento proximal. 23,24 Além disso, como o objetivo era avaliar a incidência de TVP no coto de amputação no pós-operatório, não haveria tecnicamente condições de avaliação do sistema venoso do coto residual de perna, por isso optamos por avaliar a partir da veia poplítea. Para afastarmos qualquer dúvida se havia TVP no momento da cirurgia, os locais da secção venosa de todos os níveis eram observados quanto à presença de coágulos em seu interior. A maioria dos trombos originados nas veias das pernas apresenta resolução espontânea segundo Kearon 12 e, segundo Labropoulos et al., 36 independente de tratamento com
anticoagulante ou expectante, as taxas de progressão do trombo para segmento proximal são equivalentes.
Trinta e oito por cento dos pacientes excluídos foram devido a diagnóstico de TVP pré ou intra-operatório, o que pode ser considerado um número relativamente elevado. Foram excluídos, ainda, 4 pacientes que realizaram profilaxia farmacológica enquanto estiveram internados na Unidade de Terapia Intensiva ( o protocolo da unidade recomenda o uso de profilaxia com HBPM ou HNF em todos os pacientes internados quando não há contra-indicação).
Esses dados permitem deduzir a gravidade dos pacientes da amostra com isquemia crítica, restritos ao leito e, com certeza, em estado francamente pró-trombótico. A maior parte dos nossos pacientes foi proveniente do Pronto Socorro do HCFMUSP.
A média de idade foi relativamente elevada, provavelmente, por serem estudados pacientes somente com DAOP. Se fossem incluídas no estudo amputações traumáticas e/ou pacientes somente com processos infecciosos, a média de idade seria menor, pois essas situações ocorrem geralmente em pessoas mais jovens.
As doenças associadas mais prevalentes em nosso estudo foram a hipertensão arterial sistêmica e o diabetes mellitus.. Esse fato também deve ter ocorrido devido aos pacientes estudados serem somente os portadores de DAOP.
A baixa incidência de cardiopatia se deve, provavelmente, ao fato de apenas termos nos baseado nos dados referidos pelo paciente na anamnese; não indicamos exames complementares para diagnósticos de cardiopatias assintomáticas, o que provavelmente elevaria o número de pacientes com essa condição. O tabagismo também teria maior freqüência se não considerássemos somente os fumantes ativos
37
na época da internação. Esses dois fatores não apresentaram influência na incidência de TVP no membro amputado.
Quase 2/3 dos pacientes eram incapacitados de deambular e 1/4 eram portadores de varizes de membros inferiores; dois fatores que, além da obesidade, sabidamente influenciam na incidência pós-operatória de TVP ou em pacientes clínicos acamados. 2,5,6,8-10 Porém neste estudo não influenciaram a ocorrência de TVP.
Todos os pacientes submetidos à amputação foram por isquemia crítica e, na sua maioria, associada a processo infeccioso. Khiabani et al. 70afirmam, em estudo, que a principal causa de edema unilateral em pacientes com isquemia crítica é a TVP, porque eles apresentam um baixo fluxo arterial onde a perfusão venosa é comprometida. Esses pacientes, em tese, também estariam mais predispostos a estado pró-trombótico, no entanto também não houve relação com a ocorrência de TVP.
A TVP também não está relacionada com a topografia da oclusão arterial e a realização de revascularização arterial prévia à amputação. A localização mais freqüente da lesão arterial obstrutiva foi a artéria femoral superficial, local de maior acometimento pela DAOP por ser segmento de condução com pouca rede colateral, sujeita a forças de torção, principalmente, no final do canal dos abdutores (local onde ocorrem as instabilidades de placa com oclusão da artéria). A nossa taxa de amputação, após revascularização, é semelhante ao encontrado na literatura, 44,52,54,71 e o fato dos pacientes terem sido submetidos a duas operações não levou, em nossa casuística, a uma maior incidência de TVP.
Observamos 12,9% de amputações bilaterais, dados concordantes com os encontrados na literatura, que refere valores entre 10,6 e 15%. 47,50 Não tivemos, em
nosso trabalho, a presença de TVP em amputados bilateralmente. Esperávamos a ocorrência de algum caso, considerando que esses pacientes estiveram mais restritos ao leito e submetidos a amputações simultâneas em 2 casos. Nossos dados discordam dos de Zickler et al. 62 que evidenciaram a presença de TVP em 11% dos pacientes amputados bilateralmente.
A complicação clínica mais freqüente foi a broncopneumonia. Provavelmente isso se deva ao fato de os pacientes estarem acamados, em sua grande maioria, no período pré e pós-operatório, aumentando as chances de acúmulo de secreções em vias aéreas e conseqüentemente infecções pulmonares. Nossos dados são discordantes da literatura em que há maior presença de complicações cardíacas no pós-operatório. 43,45-47 Essas complicações clínicas, apesar de aumentarem o estado pró-trombótico dos pacientes, não influenciaram a taxa de TVP.
Em nossa casuística, houve apenas um caso (1,6%) de EP não fatal sintomática, enquanto na literatura a freqüência é maior, variando entre 2,1 e 8%.
47,53 Acreditamos que a baixa incidência de EP sintomática em nosso estudo se deve
à vigilância diagnóstica com o eco-Doppler seriado e tratamento adequado imediato da TVP, o que pode ter diminuído consideravelmente a incidência de EP sintomática. Não realizamos exames de rotina para pesquisa de EP assintomática. Quando se realizam exames diagnósticos para esse fim, a incidência de EP na literatura varia de 11 a 14,3%. 56,72 O estudo de Williams et al. 58 atribui um risco de EP quatro vezes maior para os amputados em nível transfemoral. Em nosso estudo, não tivemos nenhum caso de EP em amputação transfemoral, apenas 01 caso em amputação transtibial. O paciente já tinha o diagnóstico de TVP no coto de amputação e, mesmo
39
na vigência de tratamento adequado com anticoagulantes, apresentou EP, sendo então submetido à implante de filtro de veia cava.
Na literatura, a mortalidade operatória variou de 0 a 37% 51,53,73,74 e, em nosso estudo, observamos uma mortalidade operatória de 9,7%, dentro dessa faixa de variação. De acordo com a análise estatística univariada, também não encontramos relação entre TVP e óbito em nossa casuística. A taxa de mortalidade seria maior se não tivéssemos excluído do estudo pacientes que morreram e/ou não puderam realizar eco-Doppler no pós-operatório.
Apesar de um número maior de pacientes apresentarem obstrução da artéria femoral superficial, foram realizadas mais amputações transtibiais. Esse nível é mais propício ao paciente pela manutenção da articulação do joelho, conseqüentemente menor gasto energético para locomoção e é preferida à amputação de coxa, mesmo sabendo-se que há uma maior chance de complicações locais. Todos os casos re-amputados em nível mais proximal ocorreram em amputações transtibiais 5/36 (13,9%), consoantes com dados da literatura, onde encontramos, em média, 15% de perda do nível em amputações transtibiais. 49,53 A perda do nível da amputação transtibial provavelmente ocorreu, em parte devido aos casos amputados em nível inferior à oclusão arterial (ausência de pulso poplíteo palpável), e por esta região estar mais próxima do processo infeccioso distal. Cerca de 76,7% dos pacientes apresentavam isquemia associada à infecção no período pré-operatório. Esse fato deve ter colaborado para que a maior causa de complicação no coto de amputação transtibial fosse a infecção (54,5%). Apesar disso, essas complicações e re-amputações não influenciaram quanto à presença de TVP na análise univariada (tabela5).
Com relação ao tempo de diagnóstico, a grande maioria de nossos casos de TVP ocorreram na primeira quinzena de pós-operatório (75% dos casos) e a taxa cumulativa estimada pelo método de Kaplan-Meier é de 28% até 35 dias (gráfico 1). Segundo Kearon, 12 61% dos casos de TVP em pacientes cirúrgicos ocorrem na primeira semana, mas pode acontecer até meses após o procedimento. Essa incidência ocorre, provavelmente, por ser o período mais recente em relação ao trauma cirúrgico, conseqüentemente maior estado pró-trombótico, e o período em que o paciente menos se movimenta no leito com receio de sentir dor.
Ao analisarmos a incidência de TVP no membro amputado no estudo de Harper et al. 55 (66,7%), notamos uma incidência muito superior à obtida em nosso estudo (19,3%) no mesmo período de observação no pós-operatório. Esta diferença pode ter ocorrido porque Harper et al. utilizou metodologia diagnóstica distinta, mantendo no pós-operatório cateter no interior da veia safena magna para executar flebografia, recurso invasivo com potencial trombogênico.
Quando comparamos nossos resultados com trabalho de Lastória et al. 61 observamos uma incidência menor (10,7 %), mas muito próxima dos nossos resultados, tendo-se em vista que nesse estudo, ao contrário do nosso, foi utilizada profilaxia medicamentosa.
Na literatura, independente da casuística e metodologia utilizadas, também há uma maior incidência de TVP na primeira quinzena. 59-65 Em nosso estudo, a grande diferença em relação às demais publicações da literatura é que, na maioria (87,5%) dos casos, o diagnóstico foi ambulatorial, enquanto nos outros trabalhos a observação se limita apenas ao período em que o paciente se encontra internado. O tempo em que foram realizados os exames com eco-Doppler também foi adequado,
41
abrangendo o período inicial ao trauma cirúrgico e o período mais tardio. Pudemos provar que os pacientes amputados não estão em risco para desenvolvimento de TVP somente no período inicial do pós-operatório, mas também após alta hospitalar.
A suspeita clínica de TVP no coto de amputação baseada nos dados de exame clínico obteve uma baixa sensibilidade, porém com valor preditivo negativo de 84,4%, o que infere na necessidade da realização de um método diagnóstico mais específico mesmo em pacientes sem suspeita clínica.
Evidenciamos que o tipo de amputação realizada mostrou relação com a incidência de TVP, sendo que as amputações transfemorais tiveram incidência cumulativa de 31,5% contra 21,2% das transtibiais, dados com diferença estatisticamente significativa (gráfico 2). Provavelmente a maior incidência de TVP em pacientes com amputação transfemoral deve-se ao fato da veia femoral ser segmento de condução, com poucas tributárias. Para se ter certeza de que a trombose não seria exclusivamente decorrente da ligadura venosa da veia femoral, determinou-se, no projeto, que a presença de TVP seria considerada apenas quando houvesse trombo com extensão igual ou superior a 5 centímetros, com conseqüente necessidade de tratamento específico, conforme descrito por Maffei. 69
É importante salientar que, em nosso material, sem exceção, os casos de TVP da veia femoral superficial acometeram toda sua extensão. Em trabalho de Makki et al., 67 estudando a localização do trombo no sistema venoso profundo de pacientes com TVP, a trombose isolada da veia femoral superficial ocorreu em 22,3% dos casos e a extensão para a veia femoral comum ou poplítea, em 56,9%, sem se referir quais foram as indicações para realização do exame e nem fatores de risco. Em nossa casuística, encontramos 56,2% dos casos de TVP isolados na veia femoral
superficial, sem diferença significativa entre os níveis de amputação. Em 31,2% dos casos, houve extensão da trombose para a veia femoral comum ou poplítea, sendo mais freqüente a extensão para veia femoral comum em amputações transfemorais.
Outro fator que se mostrou positivo e estatisticamente significativo para a presença de TVP foi idade igual ou superior a 70 anos. Como já relatamos anteriormente, na literatura, há uma maior incidência de TVP em pacientes cirúrgicos com idade superior a 40 anos. Nós pesquisamos por faixas etárias e evidenciamos esse fato. Supõe-se que isso deva ocorrer pela acentuada demora na recuperação ao trauma cirúrgico do paciente mais idoso.
Todos os outros fatores estudados não apresentaram relação com a incidência maior de TVP (tabela 5), contrastando com os dados encontrados na literatura em pacientes clínicos e cirúrgicos de maneira geral. 6,8,11,29,37,75-79
O trabalho de Yager et al. 10 evidenciou, como fatores de risco para TVP, a insuficiência venosa crônica e/ou história prévia de TVP e a presença de amputação prévia contralateral. A análise também incluiu os casos diagnosticados no período pré-operatório 6/9 (66,7%) e no membro contralateral 4/9 (44,4%). Trabalho esse, com metodologia distinta do nosso estudo em que consideramos apenas os casos de TVP pós-operatória, com critérios de não inclusão e exclusão bem definidos.
A análise multivariada não foi capaz de avaliar a associação dos diversos fatores com a presença de TVP no pós-operatório.
Em resumo, é importante salientar que a amostra estudada não difere das características de grupos de pacientes amputados da literatura, bem como as complicações no membro amputado. Através de metodologia rigorosa e bem pré-estabelecida, pudemos provar que a incidência de TVP no coto de amputação é
43
significativa mesmo após alta hospitalar. Portanto, esses pacientes devem ser cuidadosamente acompanhados no período pós-operatório.
45
A incidência de TVP no coto de amputação é elevada no pós-operatório precoce (35 dias), principalmente nas amputações transfemorais e/ou idade igual ou superior a 70 anos. Não houve relação entre presença das outras comorbidades estudadas e ocorrência de TVP pós-operatória. A presença de TVP não influenciou na mortalidade operatória. Todo paciente com DAOP, a ser submetido à grande amputação, deve ser considerado de alto risco para o desenvolvimento de TVP, mesmo após alta hospitalar.
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Anexo B
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS -INFORMAÇÃO
(Instruções para preenchimento no verso)
________________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1.NOME DO PACIENTE... DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ... SEXO : .M F
DATA NASCIMENTO: .../.../... ENDEREÇO ... Nº ... APTO: ... BAIRRO:... CIDADE ... CEP:... TELEFONE: DDD (...) ... 2.RESPONSÁVEL LEGAL ...
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ...
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :...SEXO: M
F DATA NASCIMENTO.: .../.../... ENDEREÇO: ... Nº ... APTO: ... BAIRRO: ... CIDADE: ... CEP: ... TELEFONE: DDD (...)... ____________________________________________________________________________________ ____________
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II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA -
avaliação da incidência de trombose
venosa profunda no coto de amputação dos pacientes submetidos a
amputações maiores de membros inferiores com doença arterial
oclusiva, no pós-operatório recente
2. PESQUISADOR RESPONSÁVEL : CALÓGERO PRESTI
3. PESQUISADOR EXECUTANTE : MARCELO FERNANDO MATIELO
CARGO/FUNÇÃO:PÓS-GRADUANDO LATU SENSU INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 75362
UNIDADE DO HCFMUSP: DISCIPLINA DE CIRURGIA VASCULAR PERIFÉRICA – DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO
X
RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIORISCO BAIXO RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo)
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : DOIS ANOS
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III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
-
Este
estudo irá avaliar a incidência (quantos casos acontecem) de trombose venosa profunda (que é a formação de coágulo nas veias que ficam dentro da perna, no meio da musculatura) em pacientes que tiveram a perna ou a coxa amputada.-
O paciente fará exame de eco-Doppler venoso (ultra-som vascular, um exame não agressivo; sem necessidade de punções venosas ou injeções de contraste), sem risco de vida, antes da operação de amputação. O exame será repetido antes da alta hospitalar e 30 dias depois da operação.
-
O estudo permitirá verificar a formação desses coágulos, o mais cedo possível, para ser realizado tratamento mais adequado no sentido de tentar evitar a embolia pulmonar, que é a saída do coágulo da perna e indo parar no pulmão.____________________________________________________________________________________ ___________
