Universidade de São Paulo Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias. MRSA SCCmec IV: Anna Sara Levin

(1)

Anna Sara

Levin

Universidade de São Paulo

Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias

MRSA

SCC

_SCC

mec

_mec

IV:

_IV:

um novo

(2)

AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOS

S. aureus - HC- INSTITUTO CENTRAL

SENSIBILIDADE

(

Infecção de corrente sanguínea)

2002

(n=131)

2003

(n=141)

2004

(n=129)

2%

4%

Penicilina

21%

30%

32%

Oxacilina

100%

Vancomicina

(3)

• Originalmente hospitalar

• Início dos anos 1990

– Descrição na comunidade

– Infecções de pele e partes moles

– Pneumonias graves, necrotizantes em

pessoas hígidas

– Sensibilidade a outros antimicrobianos

• Sulfametoxazol/trimetoprim

• Quinolonas

• Clindamicina

AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOS

S. aureus RESISTENTE A OXACILINA

Eady EA; Cove JH. Staphylococcal resistance revisited: community-acquired methicilin resistant

Staphylococcus aureus- an emerging problem for the management of skin and soft tissue infections. Curr Opin Infect Dis 16: 103-24, 2003.

Ma XX; Ito T; Tiensasitorn C; Jamklang M; Chongtrakool P; Boyle-Vavra S; Daum RS; Hiramatsu K. Novel type of staphylococcal cassete chromosome mec identified in community-acquired methicillin-resistant

Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 46: 1147-52, 2002.

Dailey L; Coombs GW; O’Brien FG; Pearman JW; Christiansen K; Grubb WB; Riley TV.Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Western Australia. Emerg Infect Dis 11: 1584-90, 2005.

Buck JM; Como-Sabetti K; Harriman KH; Danila RN; Boxrud DJ; Glennen A; Lynfield R. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Minnesota, 2000-20003. Emerg Infect dis 11: 1532-8, 2005.

(4)

MRSA

Mecanismo de resistência

• Produção de uma proteína

específica-PBP 2a ou específica-PBP 2´

• afinidade reduzida a ß-lactâmicos

• codificada pelo gene mecA

(5)

Estrutura externa

de

_de

S. _S.

aureus

_aureus

meio externo

parede

celular

membrana

plasmática

(6)

S.

S. aureus

_aureus

-

_-

PBP

_PBP

1, 2 e 3

_{1, 2 e 3}

• Parede celular - Peptidoglicano

• Cadeias

– N-acetilglicosamina e ácido N-acetilmurâmico

• PBPs:Transpetidases

D-alanil-D-alanina

• Beta-lactâmico:

semelhança

de

conformação com D-alanil-D-alanina

• Acetilação covalente no sítio de ação do

ATB (serina)

(7)

S. aureus –PBP 2’ ou 2a

•

• PBP1

PBP1

, 2 e 3:

inalteradas e são inativadas

pelo ATB

• PBP2’

tem baixa afinidade pelo ATB e

continua funcionando

– A parede se forma normalmente.

– S. aureus é resistente.

(8)

Estrutura externa

de

_de

S. _S.

aureus

_aureus

meio externo

parede

celular

membrana

plasmática

meio interno (citoplasma)

PBP

3 PBP

2 PBP

1 PBP

2a

(9)

• Mecanismo de resistência a meticilina

Gene mecA – PBP modificada

Considera

(10)

• Gene mecA

• portado por um elemento

genético móvel

• cassete cromossômico

estafilocóccico ou

• staphylococcal cassette

chromosome mec

• SCCmec

• integrado

ao cromossomo do

S. aureus

AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOS

MECANISMO DE RESISTÊNCIA

Ito T; Katayama Y; Asada K; Mori N; Tsutsumimoto K; Tiensasitorn C; Hiramatsu K. Structural comparison of three types of staphylococcal cassette chromosome mec integrated in the chromosome in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 45: 1323-36, 1999

domínio extracelular MecR1 domínio citoplasmático MecR1 mecI repressor MecI mecR1 promotor mecA

Gene mecA

(11)

• Cinco tipos de SCCmec bem definidos

• I a III - origem hospitalar

• tipo IV associado a

infecções comunitárias

• Diferente dos outros tipos não contem determinantes de resistência

a outras classes de antimicrobianos

AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOS

SCCmec

Ma XX; Ito T; Tiensasitorn C; Jamklang M; Chongtrakool P; Boyle-Vavra S; Daum RS; Hiramatsu K. Novel type of staphylococcal cassete chromosome mec identified in community-acquired methicillin-resistant

(12)

Adaptado de Okuma. J Clin Microb 40: 4289-94, 2002

tipo I

tipo II

tipo III

tipo IV

tipo V

mec

classe B

mec

classe A

mec

classe A

mec

classe B

mec

classe C2

ccr tipo 2 ccr tipo 2 ccr tipo 3 ccr tipo 1

(13)

• Descrito no Brasil como agente

comunitário raro

• Descrito no Uruguai em populações

confinadas (prisões e detenção de

menores)

AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOS

S. aureus resistente a oxacilina

Ribeiro A; Dias C; Silva-Carvalho MC; Berquó L; Ferreira FA; Santos RNS;Ferreira-Carvalho BT; Figueiredo AM. First report of infection with community-acquired methicillin-reistant Staphylococcus aureus in South America. J Clin Microbiol 43: 1985-8 2005.

Ma XX; Galiana A; Pedreira W; Mowszowicz M; Chritophersen I; Machiavello S; Lope B; Benaderet S; Buela F; Vicentino W; Albini M; Bertaux O; Constela I; Bagnulo H; Llosa L; Ito T; Hiramtsu K. Comunity-acquired methicilin-resistant Staphylococcus aureus, Uruguay. Emerg Infect Dis 11: 973-6, 2005.

(14)

• 151 isolados consecutivos S.

aureus R-Oxacilina

• 20 não multi-resistentes: 13%

• Todos sensíveis a:

– Vancomicina

– Sulfametoxazol/trimetoprim

– Ciprofloxacina

• Todos hospitalares ou

associados à assistência à saúde

• Policlonal

AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOS

NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS

Trindade PA; Pacheco RL; Costa SF; Rossi F; Barone AA; Mamizuka EM; Levin AS. Prevalence of SCCmec type IV in nosocomial bloodstream isolates of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 43: 3435-7, 2005

(15)

(16)

SCC

mec

_mec

• Cinco tipos de SCCmec bem definidos

• I a V

• I a III - isolados de origem hospitalar

• SCCmec tipo IV associado a

infecções

comunitárias

(Ma. AAC 46: 1147-52, 2002)

• Diferente dos outros tipos não contem

determinantes de resistência a outras classes

de antimicrobianos

(17)

Um clone predominante de MRSA no

continente

• Clone de MRSA brasileiro (1996-8)

– 97% dos isolados do Brasil

– 86% da Argentina

– 100% do Uruguay

– 53% do Chile

(18)

MRSA não

multi

_multi

-

_-

resistente

_resistente

• Surto importante no Uruguay

(Montevideo)

– Infecções de pele: prisão e instituição

de confinamento juvenil

(19)

Fatores associados a MRSA

comunit

á

_á

rio

_rio

• Infecções de pele

• Fatores de virulência

– Leucocidina de Panton-Valentine

– Hemolisinas

(20)

+ Evasão da fagocitose

Polissacarídeos capsulares 5 e 8 (cap5, cap8)

Polissacarídeos capsulares

? Evasão do sistema

imune Proteína A estafilocócica (spa)

Proteínas de superfície

Nenhum Adesão a fibrinogênio

Clumping factor A e B (clfA, clfB)

Nenhum Adesão a colágeno

Fator ligador do colágeno (cna)

Desconhecido Adesão a fibrinogênio

Fatores ligadores de fibronectina (fnbA, fnbB)

Desconhecido Coagulação

Coagulase (coa)

Desconhecido Quebra ac. hialurônico

Hialuronidase (hys) + Quebra de DNA Nuclease (nuc) Enzimas + Leucólise

Leucocidina Panton-Valentine (lukS)

+ Hemólise Hemolisinas α,β,γ,δ (hla, hlb, hlg, hld) Citotoxinas + Sínd. do choque tóxico TSST-1 (tst) + Sínd. da Pele Escaldada

Exfoliatinas A e B (eta, etb)

+ Toxinfecção Alimentar

Enterotoxina B, C e D (seb, séc, sed)

Nenhum Toxinfecção Alimentar Enterotoxina A (sea) Superantígenos

Efeito do

agr na sua

regulação

Função/Atividade

Genes para produtos (sigla)

Adaptado

de JA

McCulloch

e MS

Oliveria

(21)

Classificação de S. aureus

• Baseada em:

– Padrão de

PFGE

• >80% similaridade pelo coeficeinte de Dice

– MLST (multilocus sequence typing)

• Sequenciamento

• 7 genes (housekeeping)- em conjunto= 1 tipo

• ArcC, ariE, glpF, gmk, pta, tpi, yqiL

– Sensibilidade a Oxacilina

– Sequenciamento do gene da proteína A (spa)

– Tipo de SCC mec

(22)

Cepas por tipos

(JCM 2003, 41: 5113-20)

I

ST250 e 247

USA 500

IV

ST 8

USA 500

Associado à

assistência à saúde

(CID 2006, 42: 647-56)

IV

ST 8

USA 300

IV

ST 1

USA 400

II

ST 36

USA 200

IV

ST 5

USA 800

Clone mais frequente

hospitalar nos EUA

II

ST 5

USA 100

Observa

ç

ões

SCC

SCC mec

mec

MLST

Tipo

(23)

Observa

ç

ões

SCC

mec

MLST

Tipo

Associado a

assistência à saúde

(USA 800?)

IV

ST 5

HC

Trindade-JCM

2005, 43: 3435-7

N. Zelândia

Etnicidade:

samoanos (92%), maori

(79%), europeus (56%)

Agr tipo 3

IV

ST 30

WSPP

Epidemiol Infect

2005, 00:1-6

Australia

IV

ST30

Oceania

Austrália, N.

Zelândia-importada- UK

(Pathol 2006, 38: 239-44)

IV

ST 22

EMRSA-15

(unnamed)

IV

ST 72

USA 700

IV e II

ST 45

USA 600

(24)

Staphylococcus aureus

• Vancomicina

– Sensibilidade intermediária: 4 pacientes no

Brasil

(Oliveira. ICHE 2001; 22: 443-8)

– Resistente

(MMWR 2002; 51: 565-7 e MMWR 2002; 51:

902)

(25)

(26)

AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOS

Staphylococcus aureus

(resistente a oxacilina)

Salgado CD; Farr BM; Calfee DP.Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence and risk factors. Clin Infect Dis 36: 131-9, 2003

FATORES DE RISCO

Procedimentos

invasivos

Antibióticos

Internação

hospitalar

Gravidade

(U.T.I.)

Proximidade com

colonizado

Cirurgia

(27)

Fatores de risco para MRSA SCC

mec

tipo

_tipo

IV

_IV

Univariada em relação ao CEB

• Uso prévio de antimicrobianos

• CVC

• Hemodiálise

• Cirurgia

• Menor número de doenças de base

• Gravidade da condição de base menor

Multivariada em relação ao CEB

– Menores de 1 ano

– Uso prévio de ATM

– Menos cirurgia e doença de base

(28)

Tratamento de MRSA

(29)

• Desenvolvimento: US$ 600 a 800 milhões

• Obsolescência intrínseca por resistência

• Falta de sucesso com a produção de drogas a partir de alvos genômicos

ANTIBIÓTICOS

PERDA DE INTERESSE PELA INDÚSTRIA

Overbye KM; Barrett JF. Antibiotics: where did we go wrong. Drug Discov Today 10: 45-52, 2005. Alekshun MN. Beyond comparison-antibiotics from genome data? Nature Biotech 19: 1124-5, 2001.

(30)

Glicopept

í

_í

deos

_deos

• Vancomicina: opção tradicional

• Consenso que beta-lactâmicos são

melhores quando há sensibilidade

• Teicoplanina

(31)

Sulfametoxazol

-

_-

trimetoprim

_trimetoprim

• Estudo randomizado duplo-cego

• 101 usuários de drogas com HMC S.aureus

• SMZ-TMP: 43 Cura: 86%

(IC95%: 76-96%)

• Vancomicina: 58

Cura: 98%

(IC95%:94-100%)

• Todas as falhas foram com MSSA

• 6 falhas sulfa: 4 com endocardite

• MRSA: sem falhas

Ann Intern Med 1992, 117: 390-8

• Relatos de casos: osteomielite, artrite, prótese

articulares

(32)

Alvo da Clindamicina: subunidade

50 S do ribossomo

50 S

1- Metilases (mediadas por ermA, ermB ou ermC)

Plasmidiais (induzível) ou cromossômicas (constitutiva)

Previnem que o ATB se ligue ao sítio de ação

2- Bomba de efluxo ativo

CMI 2006, 12 (suppl 1): 3-8

Clindamicina

(33)

Teste D

(34)

Clindamicina

• Não há estudos clínicos

• Aceitável para

– Infecções de pele e partes moles superficiais

e não graves

(35)

Outros

“

_“

velhos

_velhos

”

_”

• Tetraciclinas

– Doxicilina

• 24 pacientes: bacteremia, osteomielite, pele e partes moles, ITU

• 13 Doxi 11 mino: 4 falhas

– Minociclina + rifampicina

• 25 pacientes 80% sucesso

– 85 pacientes compilados de 9 estudos: 85% sucesso com

tetraciclinas

• Fluoroquinolonas

– Resistência rápida por mutação da DNA=girase (grlA e gyrA)

– Com corte de S < 2mg/l, falta de poder bactericida no soro

– CAUTELA

(36)

Linezolida

• Estudo de subgrupos em PAV

• Linezolida X Vancomicina

• Melhor sobrevida ~80% X ~ 60%

• Evidência limitada

• Depende de confirmação

• Bacteriostático

Curr Opin Infect Dis 2006, 19: 161-8

Ann Pharmacol 2006, 40: 1125-33

(37)

Daptomicina

• Isolado de Streptomyces roseosporus

• Lipopeptídeo cíclico

• Licenciado nos EUA para o tratamento de

infecção complicada de pele e partes moles.

• Ligação irreversível à membrana plasmática

através de processo dependente de cálcio

• Canal formado leva a despolarização da

membrana por efluxo de K

+

_{e outros íons}

(38)

(39)

Sucesso clínico- infecção complicada de pele e

partes moles

(40)

Engenharia de

Beta

_Beta

-

_-

lactâmicos

_lactâmicos

• PBP 2a ou PBP 2’

• Estrutura tridimensional é conhecida

• Permite modelagem molecular

• PBP 2a está exposto na superfície da

célula

• A fenda na qual PBP2a está localizada

não permite o alinhamento do sítio de

ligação (serina)

(41)

Engenharia de

Beta

_Beta

-

_-

lactâmicos

_lactâmicos

• Produção de compostos com radicais que

permitem esta ligação

• Carbapenem com cristais insolúveis

•

• Ceftobiprole

Ceftobiprole

– cefalosporina em fase III

• Estável a várias beta-lactamases

• Vinilpirrolodinona na posição 3

• Facilita a ligação com PBP 2a

•

• MRSA

MRSA

- CIM: 1-2 mg/l

•

• MSSA

MSSA

- CIM: 0,25-1 mg/l

(42)

Ceftobiprole

• Espectro de ação

– Maioria das enterobactérias

– Perde atividade com ESBL

– P. aeruginosa (semelhante a cefepime)

– S. aureus

•

• Bactericida

Bactericida

•

• Fase II

Fase II

– 40 pacientes com infecções complicadas de pele e partes moles

– Sucesso 12 de 15 MSSA

– Sucesso em 4 de 4 MRSA

•

(43)

(44)

Outros

“

_“

novos

_novos

”

_”

•

• Quinopristina

Quinopristina

-

dalfopristina

•

• Tigeciclina

Tigeciclina

– liberado para infecção de pele e partes moles

•