Σχολή Κοινωνικών Επιστημών
Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών
«Διοίκηση Μονάδων Υγείας»
Θεματική Ενότητα ΔΜΥ 60 – Οικονομική και Χρηματοδοτική Διαχείριση
Υπηρεσιών Υγείας
Αποδοτικότητα Νοσηλευτικών Μονάδων
Μέρος Ι :
Κόστος, Δείκτης Roemer, Φαινόμενα κλίμακας
Μέρος ΙΙ :
Εισαγωγή του θεσμού χειρουργείο ημέρας : προβλήματα και προοπτικές
Τσεβά Ευαγγελία
Σύμβουλος Καθηγητής : Γεώργιος Φραγκιαδάκης
Ιανουάριος 2015
2
Πίνακας Περιεχομένων
Μέρος Ι
1. Γενικά και Ειδικά Νοσοκομεία – Υπολογισμός κόστους ανά ασθενή……..…..3
1.1. Γενικά και Ειδικά Νοσοκομεία ………..…….3
1.2.Υπολογισμός κόστους ανά ασθενή…………..………...……3
2. Δείκτης Roemer………..………..…..……6
3. Φαινόμενα κλίμακας………..………..….…..10
4. Αποδοτικότητα – Παράγοντες………...………..…….……..12
4.1. Αποδοτικότητα……….………..12
4.2. Παράγοντες………...……….………13
Μέρος ΙΙ
Εισαγωγή………...……….16
1. Χειρουργείο ημέρας : προβλήματα………...………..17
1.1. Χειρουργείο ημέρας : αποδοτικότητα……….………..18
1.1.2.Ελλάδα………..………18
1.1.3. Άλλες χώρες………...……….………...18
1.2. Χειρουργείο ημέρας : εφαρμογή………..…………...……21
Βιβλιογραφικές αναφορές………...……….22
3
1. Γενικά και Ειδικά Νοσοκομεία – Υπολογισμός κόστους ανά ασθενή
1.1. Γενικά και Ειδικά Νοσοκομεία
Ο διαχωρισμός των νοσοκομείων σε γενικά και ειδικά, καθορίζεται από το εύρος των υπηρεσιών που προσφέρουν. Στην πλειονότητά τους τα νοσοκομεία είναι γενικά Τα γενικά νοσοκομεία αποτελούν συνήθως τα κύρια νοσηλευτικά ιδρύματα μιας περιοχής και είναι εκείνα που διαθέτουν τμήματα νοσηλείας πολλών ιατρικών ειδικοτήτων. (Δικαίος και συν., 1999). Ειδικά, θεωρούνται τα νοσοκομεία που διαθέτουν τμήματα κύριας νοσηλείας σε μια ειδικότητα (π.χ. αντικαρκινικά, ψυχιατρικά, λοιμωδών νόσων κτλ.). Σαν συνεπικουρία των τμημάτων της κύριας νοσηλείας, μπορούν τα ειδικά νοσοκομεία να διαθέτουν τμήματα άλλων ειδικοτήτων. Η πληθυσμιακή κάλυψη των ειδικών νοσοκομείων, ξεπερνά τα όρια της έδρας τους και της υγειονομικής τους περιφέρειας. Καλύπτουν δηλαδή περισσότερες της μιας υγειονομικής περιφέρειας (Δικαίος και συν., 1999).1.2. Υπολογισμός κόστους ανά ασθενή
Δείκτες για την μέτρηση οικονομικού αποτελέσματος των νοσοκομείων (π.χ. του κόστους ανά ασθενή), χρησιμοποιούνται από κυβερνήσεις, στην προσπάθειά τους να παρέχουν ολοκληρωμένη περίθαλψη με λογικό κόστος (Goddard, Smith, 2001 ; Αλετράς και συν., 2002). Η ποσοτική έκφραση και μέτρηση των εκροών (π.χ. αριθμός νοσηλευθέντων ασθενών) των νοσοκομείων συμμετέχει στην σύγκριση διαφορετικών νοσοκομείων για αποτελεσματικότερη συγκράτηση του κόστους νοσηλείας και στην εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την αποδοτικότητά τους. Διαφορές κόστους λειτουργίας που ενδέχεται να προκύψουν μεταξύ διαφορετικών νοσοκομείων μπορεί να οφείλονται όχι σε ελλείμματα αποδοτικότητας, αλλά σε παροχή ποιοτικότερων και ποσοτικότερων επιπέδων εκροών (Αλετράς και συν., 2002). Από τα δεδομένα του πίνακα 1, και για τον υπολογισμό του κόστους ανά ασθενή, διαιρούμε για κάθε νοσοκομείο, τα συνολικά4 έξοδα του νοσοκομείου (Ν1,Ν2,Ν3 …κλπ) δια τον αριθμό των νοσηλευθέντων ασθενών του αντίστοιχου νοσοκομείου. Από τον υπολογισμό αυτό, προκύπτει ο πίνακας 2, που μας δίνει το κόστος ανά νοσηλευθέντα ασθενή κάθε ενός νοσοκομείου που δίνεται στον πίνακα 1. Συγκριτική διαγραμματική απεικόνιση του κόστους ανά ασθενή μεταξύ γενικών και ειδικών νοσοκομείων δίνεται στο σχήμα 1. 𝛫ό𝜎𝜏𝜊𝜍 𝛢𝜈ά 𝛢𝜎𝜃𝜀𝜈ή𝑖
=
𝛴𝜐𝜈𝜊𝜆𝜄𝜅ά Έ𝜉𝜊𝛿𝛼 𝛮𝜊𝜎𝜊𝜅𝜊𝜇𝜀ί𝜊𝜐𝑖 𝛢𝜌𝜄𝜃𝜇ό𝜍 𝛮𝜊𝜎𝜂𝜆𝜀𝜐𝜃έ𝜈𝜏𝜔𝜈 𝛢𝜎𝜃𝜀𝜈ώ𝜈𝑖 Όπου i τα δεδομένα των νοσοκομείων (Ν1,Ν2,…..Ν7). Πίνακας 1.: Δεδομένα Α/Α Κλίνες Αριθμός νοσηλευθέντων ασθενών Ημέρες νοσηλείας Συνολικά Έσοδα (€) Συνολικά έξοδα ΜΔΝ Πληρότητα κλινών (%) Ρυθμός εισροής ασθενών ανά κλίνη Τεχνική αποδοτικότητα Γενικά Ν1 194 12.926 37.854 166.601 16.584.698 2,9 53,5 66,6 1,00 Ν2 422 19.517 119.458 413.656 11.434.031 6,1 77,6 46,2 1,00 Ν3 337 21.973 75.646 448.096 15.898.808 3,4 61,5 65,2 0,84 Ν4 357 26.750 85.395 744.461 15.285.740 3,2 65,5 74,9 1,00 Ν5 831 46.907 179.612 1.583.985 38.964.510 3,8 59,2 56,4 0,92 Ν6 726 62.026 269.471 3.506.918 70.947.003 4,3 101,7 85,4 1,00 Ν7 943 64.151 294.332 2.859.273 97.548.397 4,6 85,5 68,0 1,00 Ειδικά Ν1 50 2.291 9.996 11.396 1.111.786 4,4 54,8 45,8 0,63 Ν2 90 6.521 16.511 238.062 1.947.067 2,5 50,3 72,5 1,00 Ν3 437 21.477 82.908 2.468.325 10.726.602 3,9 52,0 49,1 0,71 Ν4 373 30.952 103.173 307.314 28.109.099 3,3 75,8 83,0 1,00 Ν5 372 33.418 121.043 2.048.614 33.939.829 3,6 89,1 89,8 1,00 Ν6 380 53.678 107.276 1.016.675 35.897.677 2,0 77,3 141,3 0,85 Ν7 682 55.872 143.194 2.236.025 38.986.694 2,6 57,5 81,9 1,005 Πίνακας 2 : Κόστος / Ασθενή Γενικών και Ειδικών Νοσοκομείων Α.Ν.Α. : Αριθμός Νοσηλευθέντων Ασθενών ΓΝ : Γενικά Νοσοκομεία ΕΝ : Ειδικά Νοσοκομεία Α.Ν.Α. ΣΥΝΟΛΙΚΑ ΕΞΟΔΑ ΚΟΣΤΟΣ/ΑΣΘΕΝΗ ΓΕΝ ΓΝ1 12.926 16.584.698 1283,05 ΓΝ2 19.517 11.434.031 585,85 ΓΝ3 21.973 15.898.808 723,56 ΓΝ4 26.750 15.285.740 571,43 ΓΝ5 46.907 38.964.510 830,68 ΓΝ6 62.026 70.947.003 1143,83 ΓΝ7 64.151 97.548.397 1520,61 Α.Ν.Α. ΣΥΝΟΛΙΚΑ ΕΞΟΔΑ ΚΟΣΤΟΣ/ΑΣΘΕΝΗ ΕΙΔ ΕΝ1 2.291 1.111.786 485,28 ΕΝ2 6.521 1.947.067 298,58 ΕΝ3 21.477 10.726.602 499,45 ΕΝ4 30.952 28.109.099 908,15 ΕΝ5 33.418 33.939.829 1015,62 ΕΝ6 53.678 35.897.677 668,76 ΕΝ7 55.872 38.986.694 697,79
6 Σχήμα 1.
2. Δείκτης Roemer
Για την περιγραφή της διαφορετικής χρησιμοποίησης των πόρων που απαιτούνται στην θεραπευτική αγωγή διαφορετικών περιστατικών, επιλέχθηκε ο όρος «μείγμα περιστατικών» (case-mix). Οι όροι «πολυπλοκότητα» (case-mix complexity) και «σοβαρότητα» (case-mix severity) των διαγνώσεων, χρησιμοποιούνται στην βιβλιογραφία, για να περιγράψουν αντίστοιχα, διαφορές περιστατικών μεταξύ διαφορετικών διαγνωστικών κατηγοριών και διαφορές μέσα στην ίδια κατηγορία (Tatchell, 1983 ; Αλετράς και συν., 2002). Ο δείκτης που προτάθηκε από τους Roemer, Moustafa και Hopkins (1968), για την μέτρηση των παραπάνω όρων, στηρίζεται στη χρήση της μέσης διάρκειας νοσηλείας. Γίνεται κατανοητό ότι, ηλικιωμένοι ασθενείς, ασθενείς με σοβαρές διαταραχές θα έχουν μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας, απ’ ότι ασθενείς με τα αντίθετα χαρακτηριστικά. Ο δείκτης σοβαρότητας και πολυπλοκότητας των περιστατικών Roemer, προσαρμόζει τη μέση διάρκεια νοσηλείας των συνολικών περιστατικών κάθε νοσοκομείου στο ποσοστό κάλυψης των κλινών, έτσι ώστε να μην επηρεάζεται από την επίδραση άλλων προσδιοριστικών παραγόντων (Αλετράς και συν., 2002). Ο δείκτης δίνεται από τον τύπο :
7
𝑅𝐶𝐼
𝑖= 𝐴𝐿𝑂𝑆
𝑖𝑂𝐶𝐶
𝑖𝑂𝐶𝐶
𝛿 όπου ALOS είναι η μέση διάρκεια νοσηλείας του νοσοκομείου i, OCCi η κάλυψη κλινών του νοσοκομείου i και OCCδ η μέση κάλυψη κλινών όλων των νοσοκομείων του δείγματος (Αλετράς και συν., 2002). Πίνακας 3 : Υπολογισμός δείκτη Roemer Σύμφωνα με τον πίνακα 3, στα γενικά νοσοκομεία ΓΝ2, ΓΝ6 και ΓΝ7 και στα ειδικά ΕΝ4, ΕΝ5, ΕΝ6, η κάλυψη κλινών νοσοκομεία υπερβαίνει το μέσο όρο (μέση κάλυψη κλινών), η μέση διάρκεια νοσηλείας έχει προσαρμοστεί ανοδικά, ώστε να λαμβάνεται υπόψη ότι ενδεχομένως θα νοσήλευαν τους ασθενείς περισσότερο χρόνο (λόγω της σοβαρότητας των περιστατικών) εάν είχαν περισσότερους διαθέσιμους χώρους (Roemer et al., 1968 ; Αλετράς και συν., 2002). Στα ΜΔΝ ΠΛΗΡΟΤΗΤΑ ΚΛΙΝΩΝ ΜΕΣΗ ΚΑΛΥΨΗ ΚΛΙΝΩΝ ΔΕΙΚΤΗΣ ROEMER ΓΕΝ ΓΝ1 2,9 0,535 0,72 2,15 ΓΝ2 6,1 0,776 0,72 6,57 ΓΝ3 3,4 0,615 0,72 2,90 ΓΝ4 3,2 0,655 0,72 2,91 ΓΝ5 3,8 0,592 0,72 3,12 ΓΝ6 4,3 1,017 0,72 6,07 ΓΝ7 4,6 0,855 0,72 5,46 ΜΔΝ ΠΛΗΡΟΤΗΤΑ ΚΛΙΝΩΝ ΜΕΣΗ ΚΑΛΥΨΗ ΚΛΙΝΩΝ ΔΕΙΚΤΗΣ ROEMER ΕΙΔ ΕΝ1 4,4 0,548 0,65 3,71 ΕΝ2 2,5 0,503 0,65 1,93 ΕΝ3 3,9 0,52 0,65 3,12 ΕΝ4 3,3 0,758 0,65 3,85 ΕΝ5 3,6 0,891 0,65 4,93 ΕΝ6 2 0,773 0,65 2,38 ΕΝ7 2,6 0,575 0,65 2,38 υπόλοιπα νοσοκομεία η κάλυψη κλινών υπολείπεται του μέσου όρου, η μέση διάρκεια νοσηλείας έχει μειωθεί, έτσι ώστε να μην υπερεκτιμηθεί η πολυπλοκότητα και σοβαρότητα των περιστατικών. Η ακριβής αποτύπωση των περιστατικών, όσον αφορά την σοβαρότητα και πολυπλοκότητά τους, βάση της προσαρμογής της μέσης διάρκειας νοσηλείας ενδεχομένως να μην επιτυγχάνεται (Roemer et al., Αλετράς και συν., 2002). Παρακάτω δίνεται σχηματικά (σχήματα 2,3,4), η σύγκριση μεταξύ δείκτη Roemer και κόστους ανά ασθενή στα γενικά και ειδικά νοσοκομεία, όπως και η σύγκριση του δείκτη Roemer μεταξύ γενικών και ειδικών νοσοκομείων. Σχήμα 2.
9 Σχήμα 3.
10
3. Φαινόμενα κλίμακας
Η σχέση του μέσου κόστους και του μεγέθους της παραγωγικής μονάδας, κατά την νεοκλασική οικονομική θεωρία έχει διαγραμματικά την μορφή U. Όταν δηλαδή η παραγωγή και το μέγεθος της μονάδας αυξάνεται, το μακροχρόνιο ανά μονάδα κόστος παραγωγής πρέπει να μειώνεται (οικονομίες) φτάνοντας σε ένα ελάχιστο και στη συνέχεια αυξάνεται (αντιοικονομίες) (Αλετράς και συν., 2002). Για την καταγραφή των φαινομένων κλίμακας του δείγματος, χρησιμοποιήθηκαν σαν δείκτης εκροής, ο αριθμός των νοσηλευθέντων ασθενών (Α.Ν.Α.) και σαν δείκτης εισροής, το μέσος κόστος ανά ασθενή. Από το σχήμα 5, γίνεται εμφανές (σε ένα νοητό U) ότι, τόσο τα γενικά όσο και τα ειδικά νοσοκομεία αντιμετωπίζουν αντιοικονομίες ως προς την κλίμακα παραγωγής. Στα γενικά νοσοκομεία (πίνακας 2), όσο αυξάνεται ο δείκτης εκροής τόσο μειώνεται η παραγωγική διαδικασία και αυξάνεται ο δείκτης εισροής (κόστος ανά ασθενή). Τα νοσοκομεία ΓΝ1,ΓΝ2 και ΓΝ4, χαρακτηρίζονται από οικονομίες κλίμακας. Στο νοσοκομείο ΓΝ3 θα μπορούσε η ίδια ποσότητα εκροής να παραχθεί με χαμηλότερο κόστος. Τα νοσοκομεία ΓΝ5, ΓΝ6 και ΓΝ7 χαρακτηρίζονται από αντιοικονομίες. Τα ειδικά νοσοκομεία (πίνακας 2), ΕΝ1 και ΕΝ2 χαρακτηρίζονται από οικονομίες κλίμακας, τα ΕΝ3 και ΕΝ4 χαρακτηρίζονται από αντιοικονομίες, ενώ τα ΕΝ5 και ΕΝ6 λειτουργούν σε οικονομίες κλίμακας (σε ένα νοητό U) αφού όσο αυξάνει ο δείκτης εκροής τόσο μειώνεται ο δείκτης εισροής. Το ΕΝ7 εμφανίζει φαινόμενα αντιοικονομιών (σχήμα 6).11 Σχήμα 5. Περιοχή οικονομιών κλίμακας Περιοχή αντιοικονομικών κλίμακας Άριστο μέγεθος παραγωγικής μονάδας
12 Σχήμα 6.
4. Αποδοτικότητα – Παράγοντες
4.1. Αποδοτικότητα
Ένα νοσοκομείο λέγεται τεχνικά αποδοτικό, όταν μια αύξηση (μείωση) σε μια εκροή (εισροή) μεταβάλλει αυξητικά (μειωτικά) τουλάχιστον μια άλλη εκροή (εισροή) (Magnussen, 1996 ; Fragkiadakis et al, 2014). Η αξιολόγηση της αποδοτικότητας των μονάδων υγείας απαιτεί τον έλεγχο της ποιότητας και ποσότητας των υπηρεσιών που παρέχουν, σε αντίθεση με τους διαθέσιμους πόρους (π.χ. προσωπικό, προμήθειες, κρεβάτια, έξοδα) (Fragkiadakis et al, 2014). Περιοχή οικονομιών κλίμακας Περιοχή αντιοικονομικών κλίμακας Άριστο μέγεθος παραγωγικής μονάδας13 Μια σειρά μεγεθών χαρακτηρίζει τον τρόπο λειτουργίας και την οικονομική απόδοση των δημόσιων νοσοκομείων, όπως, οι ημέρες νοσηλείας, ο αριθμός των νοσηλευθέντων ασθενών, οι δαπάνες σε υλικά κ.α. Για την μέτρηση της λειτουργικής απόδοσης των νοσοκομείων εκτός των παραπάνω χρησιμοποιούνται οι δείκτες εκροών (η μέση διάρκεια νοσηλείας, η μέση ετήσια πληρότητα κλινών, το μέσο διάστημα εναλλαγής ασθενών ανά κλίνη, η μέση δυναμικότητα κλινών κ.α.) και οι δείκτες εισροών (μέσο κόστος ανά ασθενή και ανά ημέρα νοσηλείας, η μέση φαρμακευτική δαπάνη ανά ασθενή κ.α.). Η διενέργεια συγκριτικών αναλύσεων που αξιολογούν το παραγόμενο έργο των νοσοκομείων καθίσταται δυνατή με την χρήση των παραπάνω δεικτών (Καραγιάννη, 2014).
4.2. Παράγοντες
Στο νοσοκομείο ΓΝ3, όπως φαίνεται στον πίνακας 2 (και διαγραμματικά στο σχήμα 5), θα μπορούσε η ίδια ποσότητα εκροής να παραχθεί με χαμηλότερο κόστος. Το νοσοκομείο ΓΝ5 (πίνακας 3), διαθέτει μεγάλο αριθμό κλινών με μέση κάλυψη κλινών κάτω του μέσου όρου (η αύξηση του αριθμού των νοσηλευθέντων ασθενών, συντελεί στην αύξηση της κάλυψης των κλινών και της πληρότητας των νοσοκομείων και επιτυγχάνεται με την παροχή αποτελεσματικών μορφών θεραπείας, διάγνωσης και αποκατάστασης για ταχεία έξοδο των ασθενών και ταχεία εναλλαγή ασθενών ανά κλίνη (Καλογεροπούλου, 2011). Το ειδικό νοσοκομείο ΕΝ1 είναι μικρού μεγέθους με υψηλό κόστος ανά ασθενή (πίνακας 2), έχει υψηλή μέση διάρκεια νοσηλείας (ΜΔΝ) [η μέση διάρκεια νοσηλείας, έχει αρνητικό συντελεστή, τόσο στην λειτουργική, όσο και στην οικονομική αποτελεσματικότητα ((Fragkiadakis et al, 2014).], μέση κάλυψη κλινών κάτω του μέσου όρου (πίνακας 3) και χαμηλού ρυθμού εισροής ασθενών ανά κλίνη. Έρευνες έδειξαν πως οι μεταβλητές που σχετίζονται με το μέγεθος των νοσοκομείων, εμφανίζουν τα μικρά νοσοκομεία λιγότερο αποδοτικά τόσο σε λειτουργικό όσο και σε οικονομικό πλαίσιο (Fragkiadakis et al, 2014). Το ειδικό νοσοκομείο ΕΝ3 εμφανίζει μέση κάλυψη κλινών αρκετά κάτω του μέσου όρου [χαμηλός βαθμός πληρότητας σημαίνει ότι το νοσοκομείο λειτουργεί αντιοικονομικά, εξαιτίας των υψηλών σταθερών εξόδων, όπως η μισθοδοσία (Καραγιάννη, 2014) και ιδιαίτερα χαμηλού ποσοστού ρυθμού εισροής ασθενών ανά κλίνη. Αν και όπως δείχνει ο πίνακας 1 το ειδικό νοσοκομείο Ν6 εμφανίζει υψηλή πληρότητα, χαμηλή μέση διάρκεια νοσηλείας και υψηλό ρυθμό εισροής ασθενών, δείχνει έλλειμμα αποδοτικότητας. Το γεγονός14 μπορεί να οφείλεται στον τύπο του νοσοκομείου [π.χ. ψυχιατρικό (μεγάλη φαρμακευτική δαπάνη) ή σε ανεπάρκεια των εργαστηριακών εξετάσεων και των χειρουργικών επεμβάσεων, που αποτελούν καθοριστικούς παράγοντες για την αντιμετώπιση της μη αποτελεσματικής παροχής υπηρεσιών υγείας (Καραγιάννη, 2014)]. Τέλος το μέγεθος των νοσηλευτικών μονάδων είναι βασικός παράγοντας αποδοτικότητας. Η ύπαρξη μικρών νοσηλευτικών μονάδων δημιουργεί παράγοντες έλλειψης αποδοτικότητας αφού ένα μικρό νοσοκομείο χρειάζεται να κρατά σε διαθεσιμότητα μεγάλο ποσοστό άδειων κλινών για την αντιμετώπιση ενδεχόμενης ζήτησης. Οι πολύ μεγάλες νοσηλευτικές μονάδες επίσης δημιουργούν έλλειψη αποδοτικότητας που προέρχονται από τη μείωση της αποδοτικότητας του μάνατζμεντ και την έλλειψη επικοινωνίας μέσα στην νοσοκομειακή μονάδα με αποτέλεσμα την αύξηση του κόστους (Αλετράς και συν., 2002).
15
16
Εισαγωγή
Ο όρος «χειρουργείο ημέρας» ή «περιπατητική χειρουργική» αναφέρεται στην εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο την ημέρα που πραγματοποιείται η χειρουργική επέμβαση. Οι ασθενείς είναι επιλεγμένοι και κατάλληλα προετοιμασμένοι για μια προγραμματισμένη, μη επείγουσα χειρουργική διαδικασία η οποία θα έχει ολοκληρωθεί σε διάστημα ωρών από την χειρουργική επέμβαση (Castoro et al, 2007). Στις αρχές του 20ου αιώνα, ο James Nicoll, θέλοντας να προστατεύσει τα παιδιά από την επώδυνη εμπειρία των νοσοκομείων, θέτει τις βάσεις του χειρουργείου ημέρας (ΧΗ) σε νοσοκομείο της Γλασκόβης (ΕΣΔΥ, 2013). Έκτοτε σημειώθηκε μικρή μόνο πρόοδος. Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, με την ανάπτυξη των αναισθητικών βραχείας δράσης, των νέων χειρουργικών τεχνικών, τις εξελίξεις στην βιοϊατρική, την πληροφορική και την φαρμακολογία υπήρξε εντυπωσιακή ανάπτυξη του ΧΗ (Castoro et al, 2007 ; Αρβανίτη και συν., 2005). Σήμερα τα ΧΗ είναι ασφαλή, υψηλής ποιότητας, με υψηλό ποσοστό ικανοποίησης των ασθενών και οικονομικά αποδοτικά (Castoro et al, 2007). Σε χώρες όπως οι ΗΠΑ και ο Καναδάς το 90% των χειρουργικών επεμβάσεων που εκτελούνται είναι ΧΗ (Toftgaard and Parmentier, 2006). Εκτός από την μείωση του κόστους, σημαντικοί λόγοι που συνέβαλαν στην εξάπλωση του ΧΗ είναι : η ταχύτερη επιστροφή του ασθενή στην καθημερινότητά του, η μείωση των αναγκών των νοσοκομείων σε προσωπικό και νοσοκομειακές δαπάνες, οι μικρές λίστες αναμονής, η μείωση του κινδύνου των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, η παροχή εξατομικευμένης φροντίδας του ασθενή, η αποφυγή ψυχοτραυματικών εμπειριών κ.α. (Castoro et al, 2007 ; Κουτίνου, 2013). Η κατανόηση του πεδίου εφαρμογής του ΧΗ από τους φορείς χάραξης πολιτικής για την υγεία, είναι καθοριστική, εξ’ αιτίας των επιπτώσεων που θα επιφέρει στον σχεδιασμό των εγκαταστάσεων και στη σύνθεση του ανθρώπινου δυναμικού των μονάδων υγείας. Αύξηση σε ΧΗ σημαίνει, για τα νοσοκομεία, δημιουργία περισσοτέρων χειρουργείων αλλά και εξοικονόμηση κλινών (Castoro et al, 2007). Η εργασία προσπαθεί να καταδείξει τα οφέλη από την εφαρμογή του θεσμού του χειρουργείου ημέρας.17 1.
Χειρουργείο ημέρας : προβλήματα
Εμπόδια που αναγνωρίζονται από τη διεθνή βιβλιογραφία (Castoro et al., 2007) για την υιοθέτηση του θεσμού ΧΗ, είναι η νομοθεσία και τα Εθνικά συμβούλια Υγείας. Στην Ελλάδα, αν και σύμφωνα με το νόμο 4025/11 άρθρο 33 επιτρέπεται η δημιουργία ιδιωτικών μονάδων ημερήσιας νοσηλείας, εν τούτοις το προεδρικό διάταγμα με το οποίο χορηγείται η άδεια λειτουργίας δεν έχει ακόμη εκδοθεί. Η καθεστηκυία τάξη πραγμάτων (φακελάκια για συντόμευση του χρόνου αναμονής) θα μπορούσε να είναι ένας δεύτερος λόγος, αν και μελέτες στην ελληνική βιβλιογραφία, αναφέρουν πως η συντριπτική πλειοψηφία των ιατρών του ΕΣΥ δήλωσε πως θα υποστήριζε την οργάνωση και λειτουργία ΧΗ (Αρβανίτη και συν., 2005 ; Φραγκιαδάκης, 2011). Οι διαθέσιμες εγκαταστάσεις των ελληνικών νοσοκομείων είναι υποβαθμισμένες, η εσωτερική τους διαμόρφωση δεν διευκολύνει την ανάπτυξη του ΧΗ, ο εξοπλισμός παρωχημένος και οι οργανωτικές δομές αναποτελεσματικές και δυσκίνητες. Στα παραπάνω πρέπει να προστεθεί η γραφειοκρατία που ταλανίζει γενικότερα το ελληνικό δημόσιο σύστημα και η έλλειψη ηγεσίας (τα νοσοκομεία στελεχώνονται βάσει πολιτικών-κομματικών κριτηρίων και όχι αξιοκρατικών-επιστημονικών) (Παπαγεωργίου και συν., 2014). Αν και ψηφίστηκε από την Ελληνική Βουλή ο νόμος 4238/14 «πρωτοβάθμιο εθνικό δίκτυο υγείας», η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ) εξακολουθεί να είναι υποβαθμισμένη. Γεγονός που συμβάλλει στην δυσκολία εφαρμογής των ΧΗ, αφού τα ΧΗ στηρίζονται σε μεγάλο βαθμό στην ΠΦΥ. Σημαντικοί επίσης λόγοι είναι : η έλλειψη επαρκών κοινωνικών δομών τόσο κρατικών όσο και δημοτικών για την υποστήριξη και φροντίδα του ασθενή πριν και μετά το ΧΗ, η έλλειψη ενημέρωσης των ιατρών, νοσηλευτών αλλά και ασθενών για τα οφέλη του ΧΗ, η έλλειψη σχεδιασμού διεπιστημονικών ομάδων για την εφαρμογή του ΧΗ. Πέρα από τα παραπάνω, ο κύριος λόγος απουσίας του ΧΗ από το ΕΣΥ, είναι η έλλειψη κρατικής βούλησης από την εκάστοτε κυβέρνηση, πολλώ δε μάλλω τα τελευταία χρόνια με τις συνεχόμενες πολιτικές αλλαγές και με την οικονομική κρίση (αν και θα μειώνονταν σημαντικότατα το κόστος, βάσει της διεθνούς βιβλιογραφίας, εν τούτοις η εφαρμογή του ΧΗ απαιτεί οργάνωση και μελέτη. Γεγονός που η εκάστοτε ελληνική κυβέρνηση δεν διαθέτει).18
1.1. Χειρουργείο ημέρας : αποδοτικότητα
1.1.2. Ελλάδα
Η αποδοτικότητα αποτελεί το πρώτο και βασικό βήμα για τον έλεγχο και την ορθολογική κατανομή των πόρων (ανθρώπινων και υλικών) των οργανισμών υγείας, σχετίζεται με τον βαθμό χρησιμοποίησης των διαθέσιμων πόρων για την ικανοποίηση της υπάρχουσας ζήτησης και την παραγωγικότητα της υγειονομικής μονάδας (Hu and Huang, 2004 ; Καλογεροπούλου, 2011). Η συνεχής αύξηση του κόστους της νοσοκομειακής περίθαλψης, οδήγησε τις κυβερνήσεις πολλών χωρών στην αναζήτηση μέσων βελτίωσης της αποτελεσματικότητάς τους χωρίς να διακυβεύεται η ποιότητα των υπηρεσιών και η προσβασιμότητα (Fragkiadakis et al., 2014). Έρευνα για την βελτίωση της απόδοσης των μη αποδοτικών νοσοκομείων έδειξε πως απαιτείται μείωση του αριθμού των κλινών, μείωση του προσωπικού και μείωση του συνόλου των δαπανών (Καλογεροπούλου, 2011). Μια δεύτερη έρευνα για την αξιολόγηση και ανάλυση της αποδοτικότητας την περίοδο 2005 – 2009, έδειξε πως η απόδοση των ελληνικών νοσοκομείων οφείλεται σε οικονομικά προβλήματα, όπως : κόστος προμηθειών, έλλειψη πολιτικών για την ορθή διαχείριση του ανθρώπινου δυναμικού και ορθή κοστολόγηση των παρεχομένων υπηρεσιών (Fragkiadakis et al., 2014). Στην Ελλάδα δεν έχει εφαρμοστεί στα δημόσια νοσοκομεία ο θεσμός του ΧΗ. Τα αποτελέσματα των παραπάνω ερευνών έρχονται να επιβεβαιώσουν την έλλειψη αυτή. Η μελέτη επίσης της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας ( ΕΣΔΥ) για την εισαγωγή του θεσμού του ΧΗ στο ΕΣΥ, έδειξε πως το οικονομικό όφελος σε ετήσια βάση, μπορεί να φθάσει για τον ΕΟΠΥΥ και τον κρατικό προϋπολογισμό τα 225 εκατομμύρια ευρώ (ΕΣΔΥ, 2013).1.1.3. Άλλες χώρες
Ο πίνακας 1, δείχνει την εφαρμογή του θεσμού του ΧΗ σε 17 ανεπτυγμένες χώρες. Στη Νορβηγία τα πλεονεκτήματα των ΧΗ (μείωση του κόστους, λιγότερο τραυματική εμπειρία, μειωμένος κίνδυνος λοιμώξεων κ.α.) έγιναν εμφανή από το 1990, όταν το 50% του συνόλου των χειρουργείων ήταν ΧΗ. Η έρευνα των Martinussen and Midttun (2003) για την αποδοτικότητα των νορβηγικών νοσοκομείων επιβεβαίωσε το παραπάνω γεγονός και μάλιστα σύμφωνα με την έρευνα η μείωση του κόστους των παρεχομένων υπηρεσιών γίνεται εμφανέστερη σε νοσοκομεία με μεγάλους προϋπολογισμούς. Στην Ολλανδία μετά από συγχωνεύσεις νοσοκομείων το 197519 και το 1985 και μετά από αλλαγή στο σύστημα χρηματοδότησης, αφού υιοθετήθηκε το σύστημα των σταθερών προϋπολογισμών το ποσοστό των ΧΗ το 1991 φτάνει το 52% (van Montfort, 1993). Πίνακας 1 : Χειρουργείο ημέρας σε 17 ανεπτυγμένες χώρες
Πηγή : Toftgaard C. World wide day surgery activity 2003. The IAAS survey on ambulatory surgery. London, IAAS, 2003 Τα οικονομικά οφέλη που προκύπτουν από την λειτουργία του ΧΗ (πίνακας 2) βάση της διεθνούς εμπειρίας είναι : μειώνεται η μέση διάρκεια νοσηλείας με αποτέλεσμα να μειώνονται οι λίστες αναμονής, απελευθερώνονται μονάδες και πόροι για την αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών, βελτιώνεται ο προγραμματισμός και η οργάνωση των παρεχόμενων υπηρεσιών (χειρουργικές επεμβάσεις) με αποτέλεσμα να χρησιμοποιούνται πιο αποδοτικά οι πόροι, μειώνεται το προσωπικό και οι νυχτερινές βάρδιες, επίσης το νοσοκομειακό κόστος μειώνεται από 25% έως 68% ανάλογα με το είδος της επέμβασης (Castoro et al., 2007 ; ΕΣΔΥ, 2013).
20 Πηγή : Castoro et al. Policy brief. Day Surgery: making it happen, 2007.
21 Η λειτουργία του ΧΗ εκτός από οικονομικά οφέλη, προσφέρει και κοινωνικά. Αυξάνεται η ικανοποίηση των ασθενών λόγω της γρήγορης ανάρρωσης και επιστροφής τους στην καθημερινότητα γεγονός που τους θέτει θετικά διακείμενους στην εξάπλωση του θεσμού. Τα κλινικά οφέλη από το ΧΗ βρίσκονται σε συνάρτηση με τα προηγούμενα, καθώς βοηθούν στη συγκράτηση του κόστους εξ’ αιτίας της σπανιότητας των μετεγχειρητικών επιπλοκών και της μείωσης των παρενεργειών (ΕΣΔΥ, 2013).
1.2.
Χειρουργείο ημέρας : εφαρμογή
Πρώτο βήμα είναι η πολιτική βούληση και η βούληση των εμπλεκομένων στο ΕΣΥ, αν αυτή εξασφαλισθεί, θα πρέπει να δημιουργηθεί το ανάλογο θεσμικό, νομικό πλαίσιο. Εξασφαλίζοντας τα παραπάνω, η αντιμετώπιση εμποδίων, οικονομικών ή οργανωτικών, μπορούν να αρθούν χρησιμοποιώντας μοντέλα ΧΗ από άλλα συστήματα υγείας τα οποία ήδη λειτουργούν αποτελεσματικά, αφού προσαρμοστούν στο ισχύον νομικό και θεσμικό πλαίσιο (ΕΣΔΥ, 2013). Η πιλοτική εφαρμογή των προγραμμάτων αυτών θα βοηθούσε ώστε να αντιμετωπιστούν προβλήματα πριν την εξάπλωση του θεσμού. Η ενημέρωση για τα οφέλη που προσφέρει το ΧΗ, όλων των εμπλεκομένων όπως και της κοινωνίας, θα συνέβαλλε καθοριστικά στην εξάπλωση του θεσμού και στη μείωση ή εκμηδένιση των αρνητικών απόψεων. Η παροχή κινήτρων (εκπαιδευτικά προγράμματα) θα βοηθούσε για την στελέχωση ΧΗ με εκπαιδευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό. Η αναδιάρθρωση της ΠΦΥ με στόχους την ορθολογική ρύθμιση των ροών των ασθενών και την μεταβίβαση δραστηριοτήτων που έως σήμερα διενεργούνται σε νοσοκομειακό επίπεδο (Φραγκιαδάκης, 2011). Ανακατανομή των πόρων με βάση τις υγειονομικές ανάγκες του πληθυσμού (Φραγκιαδάκης, 2011). Αν όλα αυτά συμβούν τα ΧΗ θα είναι μια σημαντική παράμετρος ικανοποίησης στο πολύπαθο ΕΣΥ.22
Βιβλιογραφικές αναφορές
Ελληνικές
1. Αλετράς, Β. – Ματσαγγάνης, Μ. – Νιάκας, Δ. (2002). Οικονομική και χρηματοδοτική διαχείριση υπηρεσιών υγείας : θέματα οικονομικής και χρηματοδοτικής διαχείρισης υπηρεσιών υγείας (τόμος Α). Πάτρα : ΕΑΠ, 2002. 2. Αρβανίτη, Μ. και συν. (2005). Χειρουργείο ημέρας : προοπτικές αντιλήψεις και πρόθεση συμπεριφοράς των ιατρών του εθνικού συστήματος υγείας. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 23(5) : 496-500. 3. Δικαίος και συν. (1999). Βασικές αρχές διοίκησης διαχείρισης (management) υπηρεσιών υγείας. Πάτρα : ΕΑΠ, 1999. 4. Εκτίμηση των οικονομικών, υγειονομικών και κοινωνικών επιπτώσεων από την εισαγωγή του θεσμού του χειρουργείου ημέρας στο εθνικό σύστημα υγείας (2013). Αθήνα : ΕΣΔΥ, 2013. 5. Καλογεροπούλου, Μ. (2011). Εκτίμηση αποδοτικότητας ελληνικών δημόσιων νοσοκομείων. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 28(6) : 794-8033. 6. Καραγιάννη, Ρωξάνη (2014). Δείκτες λειτουργικής και οικονομικής απόδοσης των ελληνικών δημόσιων νοσοκομείων. Οικονομικές εξελίξεις, 24(2014) : 36-44. 7. Κουτίνου, Ελένη (2013). Χειρουργεία μιας ημέρας. Περιεγχειρητική Νοσηλευτική, 2(2) : 55-56. 8. Νόμος υπ’ αριθμ. 4025 ανασυγκρότηση φορέων κοινωνικής αλληλεγγύης, κέντρα αποκατάστασης, αναδιάρθρωση Ε.Σ.Υ. και άλλες διατάξεις. (ΦΕΚ 228/02.11.2011 τεύχος πρώτο). Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : www.et.gr 9. Νόμος υπ’ αριθμ. 4238 πρωτοβάθμιο εθνικό δίκτυο υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.), αλλαγή σκοπού Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και λοιπές διατάξεις. (ΦΕΚ 38/17.02.2014 τεύχος πρώτο). Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : www.et.gr 10. Παπαγεωργίου, Ε. και συν. (2014). Η αξιοποίηση σύγχρονων οικονομικών και πληροφορικών εφαρμογών στα πλαίσια της ποιοτικής αναβάθμισης της λειτουργίας του νοσοκομειακού τομέα. Διεπιστημονική φροντίδα υγείας. (2014) τ. 6, τεύχ. 1, σελ. 24-34.23 11. Φραγκιαδάκης, Στέφανος (2011). Γνώσεις και απόψεις νοσοκομειακών ιατρών για τα
χειρουργεία μιας ημέρας (ΧΜΗ). [Μεταπτυχιακή εργασία]. Ηράκλειο : Π.Κ.Τ.Ι., 2011.
Ξενόγλωσσες
1. Castoro, Carlo (et al.). (2007). Day surgery : making it happen [policy brief]. Copenhagen : WHO/Europe, 2007
2. Fragkiadakis, George (et al.). (2014). Operational and economic efficiency analysis of public hospitals in Greece. Annals of Operations Research. DOI 10.1007/s10479-014-1710-7
3. Goddard, M. - Smith, P.C.(2001). Performance measurement in the NHS. Health Policy Matters, 3(2001) : 1–8.
4. Hu, JL and Huang,YF. ( 2004). Technical efficiencies in large hospitals : a managerial perspective. International Journal of Management, 21 : 506-513.
5. Magnussen, J.(1996). Efficiency measurement and the operationalisation of hospital production. Health Services Research, 31(1) : 21-37.
6. Martinussen, Pal E. and Midttun, Linda (2003). Day surgery and hospital efficiency : empirical analysis of Norwegian hospitals, 1999-2001. Health Policy, 68(2004) : 183-196. 7. Roemer, M.I. – Moustafa, A.T. – Hopkins, C. E. (1968). A proposed hospital quality index
: hospital death rates adjusted for case severity. Health Services Research, 3(1968) : 96-118.
8. Tatchell, M. Measuring hospital output : a review of the service mix and case mix approaches. Social Science and Medicine, 17(1983) : 871-883.
9. Toftgaard, C.and Parmentier, G. (2006). International terminology in ambulatory surgery and its worldwide practice. International Association for Ambulatory Surgery, (2006) : 35-60.
10. van Montfort, A.P.W.P. (1993). Economic aspects of day surgery. Ambulatory Surgery, 1(3) : 147-149.
24
