SEGUNDA SEÇÃO
ORTOPEDIA GERAL
Tratamento das rupturas fechadas
do tendão de Aquiles com sutura
percutânea modificada*
MAURO GUALBERTO COELHO1
, JOSÉ MÁRCIO GONÇALVES DE SOUZA2
, ANDERSON AMARAL DE OLIVEIRA3 , GUIDO OSWALDO CHICATA OLLAZABAL4
, SÉRGIO NOGUEIRA DRUMOND5
RESUMO
Os autores apresentam uma modificação da técnica de sutura percutânea para tratamento das rupturas fecha-das do tendão de Aquiles e analisam os resultados obtidos de 27 casos operados entre 1987 e 1994. Foi medido o po-tencial da força de flexão plantar dos pacientes através de aparelho experimental com dinamômetro idealizado após revisão bibliográfica em que este dado era pesqui-sado. Eles sugerem novo critério de avaliação para estas lesões e fazem comentários sobre os dados subjetivos e objetivos encontrados. Concluem que se trata de técnica simples, com baixo índice de complicações e de resultado funcional próximo do normal.
S U M M A R Y
Treatment of closed ruptures of the Achilles tendon with a modified percutaneous sutaring technique
The authors present a modification of the percutaneous suturing technique for the treatment of Closed rupture of the Achilles tendon and anolyze the results obtained in 27 cases operated on between 1987 and 1994. The potential of plan-tar flexion strength was measured in patients using an ex-perimental apparatus with dynamometer designed after a lit-erature review. They suggest a new criterion for the evalua-tion of these lesions and comment about subjective and ob-jective data found. They conclude that this technique is simple,
Trab. realiz. nos Hospitais Ortopédico e Belo Horizonte. Cirurgião Ortopedista do Hosp. Belo Horizonte.
Chefe do Serv. de ortop. do Hosp. Belo Horizonte e Cirugião Ortoped. dos Hosp. Ortop. e Belo Horizonte.
Ortop. Pós-graduando em Cirurgia do Joelho dos Hosp. Ortopédico e Belo Horizonte e Membro Titular da SBOT.
Ortop. do Hosp. Belo Horizonte.
Cirurgião Ortopedista dos Hosp. Ortopédico e Belo Horizonte. Rev Bras Ortop – Vol. 30. N° 3 - Março 1995
has a low incidence of complications, and that functional results are near normal.
INTRODUÇÃO
A ruptura do tendão de Aquiles ainda hoje é uma contro-vérsia no que diz respeito ao seu tratamento.
O tratamento conservador com imobilização gessada evi-ta os riscos anestésicos e cirúrgicos, porém conevi-ta com alto índice de rerrupturas(1,2,5,9,11-13,15,16,19,24,26,29,41)
,alongamento re-sidual, diminuição da força e as inconveniências de um pe-ríodo longo de imobilização gessada(23,24,27,29,33)
.
O tratamento cirúrgico com acesso ao foco da lesão conta com várias técnicas utilização sutura término-terminal, re-forços de fáscias, tendões ou com aloenxertos(4,8,18,19,21,25,31,32, 36,38-40)
. A seu favor está a melhor recuperação da força, me-nor período de imobilização e baixo índice de rerrupturas. Por outro lado. há riscos inerentes à anestesia e complica-ções pós-operatórias. como necrose de pele e tendão, deis-cências de ferida cirúrgica, infecções superficiais e profun-d a s( 1 4 , 1 7 , 1 8 , 2 0 , 2 1 , 2 5 , 3 0 , 3 7 )
.
Em 1977, Ma & col. idealizaram a técnica de sutura per-cutânea para reparo da lesão aguda e fechada do tendão de Aquiles(26)
. Esta técnica minimiza o trauma ao suprimento sanguíneo do tendão, reduz a formação de aderências e di-minui a incidência de infecção, fatores estes complicadores da cirurgia aberta. Tem a vantagem ainda da simplicidade e da facilidade de ser realizada.
Este trabalho se propõe a avaliar os resultados obtidos em pacientes com ruptura do tendão de Aquiles operados em nosso serviço com modificação da técnica percutânea origi-n a l .
MATERIAL E MÉTODO
No período de maio de 1987 a setembro de 1994, foram realizadas 35 suturas percutâneas de tendão de Aquiles em
135 * 1 . 2 . 3 . 4 . 5 .
35 pacientes no nosso serviço. DOtotal, retornaram para ava-liação 27 pacientes, sendo 25 do sexo masculino (92,59%) e dois do feminino (7,41%). O acompanhamento médio foi de 34,96 meses, sendo o menor de seis meses e o maior de 88 meses. Quanto ao lado afetado, realizamos 11 tenorrafias per-cutâneas à direita (40,75%) e 16 à esquerda (59,25%), A ida-de mínima foi ida-de 11 anos e a máxima, ida-de 59 anos, sendo a média de 36,81 anos. Em relação à cor, encontramos 19 pa-cientes de cor branca (70,37%), sete de cor negra (25,93%) e um de cor amarela (3,7%). Todas as nossas análises estatísti -cas foram feitas com média ponderada.
Todos os pacientes foram avaliados através de protocolo amplo de dados subjetivos e objetivos, englobando um nú-mero maior de variáveis do que as encontradas na literatu-r a( 1 , 2 , 5 , 1 1 , 1 4 , 1 5 , 1 7 , 2 0 , 2 2 - 2 4 , 2 6 , 2 9 , 3 0 , 3 7 , 3 8 , 4 1 )
, s e n d o e s t e o preconizado em nosso serviço.
Os dados subjetivos foram: queixa prévia de dor no ten-dão, infiltrações locais anteriores, patologias concomitantes, tipo de trauma causador da lesão, tempo de internação hos-pitalar, tempo de imobilização pós-operatória, tempo de torno ao trabalho, retorno às atividades físicas, sintomas re-siduais pós-operatórios (dor espontânea, dificuldade para subir e descer escadas, incômodo com a espessura do tendão, sa-tisfação com a cicatriz), tratamento fisioterápico e satisfa-ção geral com o tratamento.
Os dados objetivoo foram: avaliação da marcha, sensibili-dade do tendão à palpação, mobilisensibili-dade da articulação tibio-társica e subtalar, força muscular, trofismo muscular, espes-sura do tendão e exame neurossensorial.
Na mensuração da espessura tendinosa e mobilidade ti-biotársica, usamos respectivatnente um paquímetro e um go-niômetro. O trofismo muscular foi obtido através da medida do perímetro da perna com fita métrica 15cm abaixo do pólo inferior da patela com joelho fletido a 90° e tornozelo em posição neutra. A espessura do tendão foi obtida com flexão dorsal máxima ativa, tomando-se como ponto de referência 4cm acima da inserção do tendão de Aquiles no calcâneo, que corresponde ao sítio mais comum de ruptura(2,13,14,17,20,22 2 8 . 3 4 )
Para obtermos a análise do potencial da força de flexão plantar dos pacientes operados, idealizamos um aparelho com dinamômetro acoplado (Crown 20kg x 100g – figura 1), si-milar ao modelo utilizado por Gillies & Chalmers, no qual se baseia grande parte dos trabalhos encontrados na literatu-ra em que o dado em questão é pesquisado(11,13,16,26,37)
.A for-ça de flexão plantar foi medida pela habilidade do paciente em deslocar um pedal, previamente posicionado em flexão
136 Fig. 1 – Aparelho experimental com dinamômetro baseado no trabalho de Gillies & Chalmers(11) para análise da força de flexão plantar
dorsal máxima, suspenso por um fio ligado ao dinamômetro, tendo seu joelho bloqueado a 90°, para evitar substituição muscular. Foi feita leitura do lado afetado e não afetado, sem-pre por um mesmo examinador. A força do lado afetado foi expressa como percentagem da força do não afetado.
Em nossos estudos preliminares, utilizamos um grupo-con-trole de 20 pessoas jovens normais, para obtermos a diferen-ça percentual entre o membro não dominante e o dominante. Portanto, quando verificarnos a força da panturrilha dos pa-cientes operados, a correção deste valor foi adicionada ou subtraída de acordo com a dominância ou não dominância da perna afetada.
Na avaliação final dos resultados. utilizamos um critério próprio baseado em três trabalhos(2,16,40)
, visto que, entre nos-so grupo de pacientes. o número e variáveis pesquisadas era maior que dos trabalhos citados. Classificamos então os pa-cientes em quatro grupos: excelentes, bons, regulares e ruins. Excelentes: estabiiiciade do tornozelo em relação ao lado oposto: retorno sem restrição à atividades atléticas; sem dor no tendão ou na cicatriz cirúrgica; função essencial normal; habilidade em continuar praticando seu esporte primário, mesmo que tenha deixado de praticá-lo por opção pessoal; nenhuma complicação cirúrgica.
Bons: algum desconforto durante atividade atlética; perda mínima de função com pouca dor no tendão e na cicatriz cirúrgica; algum desconforto para correr ou andar longas dis-tâncias, mas não durante as atividades habituais; presença de
TRATAMENTO DAS RUPTURAS FECHADAS DO TENDÃO DE AQUILLES COM SUTURA PERCUTÂNEA MODIFICADA
Fig. 2 - Localização da área de ruptura que normalmente está localizada de 2 a 7 cm da inserção do Aquiles no calcâneo.
Fig. 3 – Esquema da sutura percutânea modificada da técnica original de Ma & Griffith
hipoestesia do sural não incomodativa; habilidade em conti-nuar praticando esportes ou mudança no tipo de modalidade; sem complicações de pele.
Regulares: desconforto para comer ou andar médias dis-tâncias e durante as atividades habituais; alongamento resi-dual do tendão com acréscimo da dorsiflexão passiva e uma resultante fraqueza da flexão plantar ativa; hipoestesia ou parestesia do sural incomodativa: presença de complicações superficiais de pele (deiscência parcial de ferida sem infec-ção ou necrose, reainfec-ção ao fio de sutura) e inabilidade para prática de esportes.
Ruins: rigidez articular; incapacidade para exercer ativi-dades habituais; rerruptura do tendão; necrose de pele: infec-ção superficial ou profunda; dor espontânea e instabilidade do tornozelo em comparação ao lado oposto, devido à fra-queza muscular residual.
Técnica cirúrgica
O paciente é submetido a anestesia peridural ou raquidia-na e, em seguida, colocamo-lo em decúbito ventrai. Após os cuidados de assepsia e anti-sepsia, fazemos isquemia do men-bro inferior a ser operado com manguito pneumático na raiz da coxa.
O primeiro tempo da cirurgia consiste na identificação da área de ruptura (figura 2). que normalmente está localizada de 2 a 7cm da inserção do Aquiles no calcâneo(2,13,14,17,20,28)
. Fazemos então uma incisão de 0,5cm na face lateral e medial do tendão, ao nível da ruptura, com palpção da substância tendinosa proximal e distal ao gap. para mensuração o ta-manho dos cotos e, com isso. programarmos a distância en-tre as outras incisões.
No coto proximal, fazemos três perfurações seriadas em cada face do tendão, com distância de 2 a 3cm entre as
mes-Fig. 4 - Aproximação dos cotos tendinosos com o pé em eqüino utilizando-se dois fios.
Rev Bras Ortop – Vol. 30, N° 3 – Março, 1995
mas. No coto distal, procedemos a outras duas ou três inci-sões, de acordo com o tamanho do tendão, sendo que a dis-tância entre elas é menor (1 a 2cm). No final, teremos cinco a sete perfurações em cada lado do Aquiles. Em seguida, fazemos o descolamento do subcutâneo com pinça hemostá-tica curva em cada perfuração, tendo o cuidado de comunicá-las entre si, sem transfixarmos o tendão. Isso permitirá desli-zamento dos cotos tendinosos e dos fios de sutura, propi-ciando aproximação mais eficiente.
Num segundo tempo, utilizamos um fio agulhado inabsor-vível de alta resistência (atualmente temos preferência pelo
Supramid 2 Cirumédica), Para começarmos a sutura
percu-tânea, introduzimos a agulha na perfuração medial ao nível do gap. em sentido medial para lateral e de baixo para cima, de modo a fazermos um trançado no coto, como mostra a
Fig. 5 Apresentação final após sutura
dos pequenos orifícios com fechamento do “gap”
figura 3. Inicialmente, procedemos a sutura proximal e, em seguida, realizamos o procedimento distalmente, com o mes-mo fio de sutura, de mes-modo a ele sair pela incisão medial ao nível do gap (figura 3). Quando queremos aumentar ainda mais a resistência final do tendão, podemos utilizar outro fio e, nesse caso, a sutura terá o mesmo tratado, porém come-çando na face lateral, de modo que ao final teremos um nó para cada lado do tendão (figura 4).
Para finalizar, colocamos o pé em eqüino, tracionamos os fios e damos os nós, verificando-se a aproximação dos cotos e, conseqüentemente, a eliminação do gap. Fechamos as per-furações com pontos simples (figura 5), imobilizamos o tor-nozelo com gesso curto em eqüino gravitacional (figura 6) e soltamos o manguito pneumático.
O pós-operatório é simples e descomplicado. O paciente andará com auxílio de muletas e sem apoio do membro afe-tado. Os pontos de pele são retirados entre o 10° e o 15° dias pós-operatórios. Após quatro semanas, trocamos o gesso e colocamos nova beta gessada em posição neutra, que perma-necerá mais duas ou quatro semanas, dependendo do grau de tensão conseguido na sutura. A seguir, retiramos o gesso), li-beramos gradualmente o apoio e encaminhamos o paciente para reabilitação fisioterápica.
138
Fig.6 Imobilização final com gesso curto em eqüino gravitacional
RESULTADOS
Entre nossos pacientes, todos eram ativos e praticavam esportes, sendo que: um paciente (3.7%) era atleta de com-petição, 19 pacienles (70,37%) eram desportistas de lazer e sete pacientes (25,92%) apresentavam-se como atletas ape-nas ativos. Nenhum paciente era sedentário. O esporte pri-mário predominante foi o futebol (19 pacientes = 70,37%), seguido da peteca (quatro pacientes = 14,81%), voleibol (um paciente = 3,7%), karatê (um paciente = 3,7%) e handebal (um paciente = 3,7%).
Em nenhum paciente havia relato de infiltrações prévias. Em cinco pacientes (18,51%), houve relato de tendinites an-teriores à lesão. Obtivemos duas patologias sistêmicas con-comitantes: artrite gotosa (um paciente = 3,7%) e hiperten-são arterial (um paciente = 3,7%). Foram feitas quatro cirur-gias externas (14,81%) e internamos 23 pacientes (85,19%), com período médio de internação de 2,3 dias. O tempo de-corrido entre a lesão inicial e a cirurgia foi em média de 7,83 dias, com o caso mais precoce operado com um dia de evo-lução e o mais tardio, com 60 dias pós-ruptura.
No pós-operatório, imobilizamos todos os nossos pacien-tes com gesso curto. O primeiro gesso em eqüino gravitacional ficava em média 4,76 semanas. A seguir, trocávamos para Rev Bras Ortop - Vol. 30, N° 3 - Março, 1995
TRATAMENTO DAS RUPTURAS FECHADAS DOTENDÃO DE AQUILES COM SUTURA PERCUTÂNEA MODIFICADA
gesso em posição neutra por duas a quatro semanas. A imo-bilização média total foi de 8,11 semanas.
Após a retirada do gesso, 22 pacientes (81,49%) foram encaminhados para tratamento fisioterápico, permanecendo no mesmo em média 9,59 semanas. Observarnos que cinco pacientes (18,51%) apresentavam boa função e mobilidade, com pouca hipotrofia residual após retirada da imobilização e não necessitaram de fisioterapia. Todos eles tinham menos de 30 anos de idade. Quanto ao uso de salto, oito pacientes (29,62%) usaram-no após o término do tratamento, perma-necendo em média 3,12 semanas; em todos eles, a prescri-ção partiu do médico assistente.
O retorno ao trabalho ocorreu 8,66 semanas em média após a lesão; 19 pacientes (70,38%) retornaram normalmente às suas atividades físicas e esportivas no mesmo nível após 7,61
meses, em média, de evolução do tratamento, com período máximo de 24 meses e mínimo de dois meses; oito pacientes (29,62%) abandonaram a prática de esportes, sendo seis por opção pessoal e dois por opção médica. Um dos pacientes que retornaram às atividades esportivas mudou a modalida-de por opção pessoal.
Quanto aos sintomas pós-operatórios, oito pacientes (29,62%) queixavam-se de dor aos grandes esforços; destes, alguns apresentavam certa dificuldade para subir e descer escadas (dois pacientes = 7,4% do total). O incômodo com a espessura final do tendão estava presente em quatro pacien-tes (14,81%), pois de alguma forma isso os limitava a calçar sapatos fechados durante muito tempo seguido.
Na avaliação objetiva, não encontramos marcha claudi-cante; a palpação do tendão estava dolorosa em apenas dois
TABELA 1
Amostragem da força obtida das panturrilhas, Iado afetado e percentagem do
Iado operado. A média final foi calculada após exclusão dos pacientes nºs
2, 6 e 8 (tendinites do Iado contralateral),nº1 (ruptura bilateral) e nº16 (rerruptura)
P a c . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2 6 2 7 Força de flexão plantar em kg
Perna Perna não
afetada afetada D/16 E/14 D/12,6 E/11 D/14,5 E/11,5 D/14,8 E/13,8 E/15 D/16 E/15 D/14,6 D/14 E/14 D/17 E/14 D/14,6 E/13 D/12,6 E/12,6 D/12 E/12 D/18 E/17 E/8,4 D/9,1 E / 1 3 D / 1 3 E/12,6 D/12,6 E / 1 2 D/11 E/11,6 D/12 E/11,8 D/12,4 D/12 E/11 E/11 D/10,6 E/10 D/11 E/9 D/10,2 E/11 D/10,6 E/10,4 D/10,4 E/8,4 D/9,8 E / 1 5 D/16 E / 1 1 , 6 D/11 Lado afetado D – Dominante ND – Não Dominante D D D D ND ND ND ND D D D ND ND ND ND ND ND ND D ND ND ND ND ND ND ND ND % de força (Lado afetado) 108,32% 108,56% 119,50% 101,64% 99,21% 107,26% 105,83% 128,51% 106,44% 94,77% 94,77% 112,05% 97,69% 105,83% 105,83% 115,46% 102,31% 100,71% 103,39% 109,83% 96,21% 93,39% 109,83% 105,84% 90,71% 99,21% 111,64% M e d i a 103,02%
pacientes (7,4%), porém eles não apresentavam dor espontâ-nea. A hipotrofia da panturrilha ocorreu em 19 pacientes (70,37%), com mensuração média de 1,34cm a menos do que o lado não afetado. Em nove pacientes (29,63%), não havia diferença de trofismo nos MMII. A espessura do ten-dão do lado afetado foi. em média, 8,08mm maior em 24 pacientes (88,89%) e em três (11,11%) não encontramos di-ferença.
Todos os pacientes apresentavam eversão livre e apenas dois (7,4%) tinham pequena limitação da inversão, A mobi-lidade da tibiotársica encontrada estava próxima da normali-dade absoluta. Em seis pacientes, ou 22,22%, havia limita-ção média de 7,5° na flexão dorsal e cinco pacientes, ou 18,51%, o correspondente a 10” de limitação da flexão plan-tar. A flexão dorsal apresentava-se sem limitação em 21 pa-cientes (77,78%) e a flexão plantar estava simétrica com o lado não afetado em 22 pacientes (81,49%).
O potencial da força de flexão plantar média obtida nos membros afetados foi de 103,02% através dos cálculos já mencionados (tabela 1). Foram excluídos três pacientes que apresentavam queixas de tendinite no lado não operado, um paciente que teve rerruptura e um paciente que havia rompi-do também o larompi-do contralateral.
A satisfação com a cicatriz estava presente na grande maio-ria dos casos (25 = 92,67%); dos restantes (dois = 7,4%). ape-nas um era do sexo feminino. A satisfação geral com o trata-mento foi encontrada em 26 pacientes (96.3%), Em um caso (3,7%), havia insatisfação.
DISCUSSÃO
A ruptura aguda do tendão de Aquiles ocorre em pessoas da 3ª a 5ª décadas de vida por trauma direto ou indireto. O relato de tendinites, infitrações prévias e patologias associadas, como gota, artrite reumatóide, LES, hiperparatiroi -dismo e hiperbetalipoproteinemia enfraquece o tendão, pre-dispondo-o a rupturas(6,7,10,35,36)
. Foi demonstrado por Langel-grem & Lindholm a relativa hipovascularidade na porção distal do tendão de Aquiles a qual levaria a isquemia, dege-neração e eventual ruptura(14,28), Em nosso meio, encontra-mos dois pacientes (7,4%) com patologias associadas e cin-co pacientes (18,51%) cin-com queixa prévia de tendinites. Ne-nhum paciente recebeu infiltração anterior à lesão, o que di-fere de artigos em que este relato era freqüente(5,20)
..
De acordo com a literatura, no tratamento de rupturas trau-máticas do tendão de Aquiles, há unanimidade com relação à necessidade de se estabelecer a continuidade na área
lesa-140
da, restaurando a tensão ao nível da musculatura tricipital. Ocorre porém desacordo com o método empregado.
O tratamento conservador, advogado por autores como Lea & Smith(24)
e Nistor(30)
, tem como vantagens a ausência de complicações cirúrgicas e custo financeiro baixo, Porém, rer-rupturas e cicatrização do tendão com alongamento residual são responsáveis pelo alto percentual de fraqueza e resulta-dos pobres. As rerrupturas são relatadas em toresulta-dos os traba-lhos em que este método foi utilizado. com incidência média de 17,7%(41)
. O maior índice foi de 35%. obtido por Person & Wredmark(33)
.
O tratamento cirúrgico aberto, defendido classicamente por Arner & Lindholm(2)
e Hogh & Lauritzen (1977), oferece melhor ganho da função sem alongamento residual e baixo índice de rerrupturas, que perfazem uma média de 1,54% após coletagem de várias publicações(41)
. O índice de com-plicações pós-operatórias varia de 3% a 50%, incluindo que-lóides, deiscências de ferida cirúrgica, necrose de pele, in-fecções superficiais e profundas e granulomas.
A técnica percutânea por nós utilizada vem a ser uma va-riante da tenorrafia de Ma & Griffith, da qual difere pelo maior número de trançados através dos cotos e menor tempo de imobilização, Embora seja uma sutura extensa sobre a substância tendinosa, na prática não observamos sinais de necrose, alongamento ou diminuição na tensão do Aquiles. Isso se deve às características peculiares deste tendão quanto à vascularização, que difere dos demais. Seu suprimento san-guíneo é feito principalmente pelo mesotendão(28)
. Nosso ín-dice de rerruptura foi de 3,7% (um paciente), sendo portanto bem menor que os citados no tratamento conservador. Não houve limitação da inversão/eversão do tornozelo, edema re-sidual, alongamento do tendão e dor crônica persistente e es-pontânea, que são freqüentes nos casos tratados conservado-ramente.
Considerando que vários autores acima preconizam o mé-todo conservador para aSrupturas de Aquiles(9,11,12,16,17,20,22-24
. 29,30,33,41)
, tivemos o Cuidado de sermos rigorosos com OS ca-sos em que obtivemos complicações, classificando-as em nos-so critério de avaliação de regulares a ruins, independente do resultado funcional. Conseguimos um total de 92,6% de excelentes e bons resultados, 3,7% (um paciente) regulares e
3,7% (um paciente) ruins.
No resultado regular, houve reação ao fio de sutura
(Pro-lene Ethicon), embora tivesse tido resultado compatível com
o grupo excelente. O fio de sutura mencionado foi o que produziu menor reação em estudo experimental feito por
TRATAMENTO DAS RUPTURAS FECHADAS DO TENDÃO DE AQUILES COM SUTURA PERCUTÂNEA MODIFICADA
TABELA 2
Tipos de fios utilizados, suas percentagens e complicações
Fios utilizados % Complicações
“Supramid 2 Cirumédica” 44,44 1 rerruptura
12 pacientes
“Nurulon 2 Ethicon” 3,7 —
1 paciente
“Ethibond 5 Ethicon” 37,03
10 pacientes
“Prolene 2 Ethicon” 7,4 1 reação do fio
2 pacientes Fio de aço 3,7 — 1 paciente “Ethibond 5 Ethicon” + 3,7 “Prolene 2 Ethicon” 1 paciente – –
bieri & cOl.(3)
. Os fios por nós utilizados estão expressos na tabela 2.
No resultado classificado como ruim, ocorreu rerruptura sete meses após a cirurgia percutânea, por trauma direto du-rante atividade esportiva. Foi reoperado pela técnica de Bos-worth (tabela 1, caso 16).
Em 12 pacientes (44,44%), houve hipoestesia do nervo sural, sendo que a maioria dos pacientes não se queixou es-pontaneamente e só a encontramos após exame neurossensi-tivo do membro afetado. Não consideramos a hipoestesia co-mo complicação importante, visto que não incoco-modava os pacientes. Atualmente passamos a ter mais cuidado com o descolamento dos orifícios laterais e também procuramos me-dializá-los, evitando que os ramos do nervo se estrelacem com o fio de sutura.
A satisfação geral com o tratamento foi de 96,3% dos ca-sos (26 pacientes). Em apenas 3,7% (um paciente) havia in-satisfação. Ao aprofundarmos em sua anamnese, observamos que ele havia sofrido ruptura do tendão contralateral. sendo submetido a reconstrução aberta e gostando mais do resulta-do deste procedimento. mesmo tenresulta-do sofriresulta-do complicação de pele. Sua análise de força de flexão plantar mostrava que o lado operado pela técnica percutânea era mais forte (tabela 1, paciente 1).
Na avaliação do potencial de flexão plantar em nosso gru-po controle (20 pessoas), verificamos diferença de 5,51% entre o membro dominante e o não dominante. Obtivemos, como média final de recuperação de força do lado lesado, o percentual de 103,02%, ou seja, 3,02% a mais que a proje-ção de força esperada no membro operado. Visto que ainda havia a hipotrofia da panturrilha, questionamos o resultado e
Rev Bras Ortop – Vol. 30, Nº 3 Março, 1995
chegamos ao seguinte raciocínio, dividindo o componente musculotendíneo em três partes:
1 ) A musculatura da panturrilha é a produtora de força para a flexão plantar. A hipotrofia ocorrida do dia da lesão até a retirada da imobilização, na maioria dos pacientes, não se recupera totalmente, mesmo com tratamento fisioterápico prolongado. Este, a partir de certo tempo, não produz ganho de massa muscular: entretanto ainda pode ganhar força;
2) O tendão normal tem superfície lisa e atua num leito de excursão sem atrito. Após a ruptura de um tendão de Aqui-les, o processo cicatricial produz considerável aumento da espessura tendinosa no local da lesão e irregularidades na sua superfície. No trabalho de Santos(37)
, obteve-se uma dife-rença de 3,15mm maior na sutura percutânea, comparado com a sutura aberta(37)
;
3) Para boa função musculotendinosa, quanto menor o atri-to, menor a força necessária para vencer a resistência.
Concluímos que a boa recuperação de força se deve ao tipo de sutura realizado, evitando o alongamento residual, ao menor período de imobilização, com fisioterapia preco-ce, e levantamos a hipótese de que, com espessamento e ir-regularidade tendinosa, ocorreria ganho de força da muscu-latura da panturrilha devido à necessidade de vencer uma resistência que não existia antes da lesão.
Baseado na avaliação a longo prazo dos resultados obti-dos com a tenorrafia percutânea modificada no tendão de Aquiles, podemos definir que o método é superior ao trata-mento conservador por imobilização gessada, visto sua re-cuperação funcional ser melhor. Em relação ao tratamento cirúrgico com acesso ao foco da lesão, é absoluta a vanta-gem do método, por ser intervenção de pequena proporção, pouco agressiva e quase isenta de complicações,
REFERÊNCIAS
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