DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL PÓS MAMOPLASTIA DE AUMENTO
Renatha Mara Pereira Machado Verner1, Alison Souza2
1 Acadêmica do curso de Tecnologia em Estética e Imagem Pessoal da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba, PR).
2 Professora Orientadora Adjunto da Universidade Tuiuti do Paraná Endereço para correspondência: renathaverner@yahoo.com.br
___________________________________________________________________________ RESUMO: A mamoplastia de aumento é uma cirurgia plástica com objetivo estético visando o aumento da mama para maior harmonia do corpo, deixando cicatriz, podendo levar à formação de edema, inflamação, infecção, aderências na pele e musculatura envolvida dependendo do processo de cicatrização individual. A drenagem linfática manual (DLM) que é uma técnica específica de massagem com manobras rítmicas, lentas, utiliza pressão superficial e visa aumentar o transporte da linfa, está técnica pode ser aplicada para diminuir as complicações causadas pelo procedimento cirúrgico de mamoplastia de aumento e melhorar o processo de recuperação tecidual por meio da diminuição de edema e, por consequência, a diminuição da tensão exercida no tecido, desta forma minimizando as possibilidades de contratura capsular e infecção. O objetivo deste trabalho é por meio de uma revisão de literatura verificar o efeito da drenagem linfática manual na redução da dor e das complicações existentes no pós-operatório de mamoplastia de aumento.
Palavras-chave: drenagem linfática manual, mamoplastia, edema, cicatrização.
___________________________________________________________________________ ABSTRACT: The breast augmentation is a cosmetic surgery with aesthetic goal seeking breast augmentation for greater harmony of body, leaving scars and may lead to edema, inflammation, infection, adhesions in the skin and muscles involved depending on the individual healing process. The manual lymphatic drainage (MLD) which is a specific technique of massage with rhythmic maneuvers, slow, uses surface pressure and aims to increase the transport of lymph, the technique can be applied to reduce the complications caused by the surgical procedure of breast augmentation and improving the recovery process by decreasing tissue edema and, consequently, the decrease in tension on the tissue, thus minimizing the chances of capsular contracture and infection. The objective of this work is through a literature review to evaluate the effect of manual lymphatic drainage in reducing pain and complications that exist in post-operative breast augmentation.
Keywords: manual lymphatic drainage, breast, edema, wound healing.
INTRODUÇÃO
Visando melhorar a harmonia corporal muitas mulheres recorrem aos procedimentos estéticos e cirúrgicos. A mama é o grande símbolo de feminilidade e sensualidade por isso a procura pela Mamoplastia de aumento cresce a cada ano, porém esse procedimento cirúrgico pode resultar no surgimento de edema localizado entre outras complicações. Para amenizar esses efeitos podemos utilizar a técnica de Drenagem Linfática Manual.
A Drenagem linfática manual é representada, principalmente, por duas técnicas, a de Vodder (1936) e a de Leduc (meados de 1960). Ambas as técnicas associam três categorias de manobras: captação, reabsorção e evacuação da linfa. As manobras são realizadas com pressões suaves, lentas, intermitentes e relaxantes. A utilização da drenagem linfática manual é descrita em casos de redução de edemas linfáticos, fibro-edema gelóide, retenção hídrica e edemas pós-operatórios.
A Mamoplastia de aumento é um procedimento cirúrgico estabelecido e se constitui na primeira opção do tratamento das hipomastias e assimetrias da mama.
As vias de acesso para inserção dos implantes mamários podem ser inframamária, periareolar e transaxilar.
Este trabalho foi realizado com o objetivo de verificar o efeito da drenagem linfática manual na redução das complicações mais frequentes nesta cirurgia que são: contratura capsular, dor, edema localizado, hematomas, infecções e deslocamento da prótese.
Ao meio acadêmico teremos uma abordagem clara e específica para área de estética, agregando valor a ciência e a pesquisa.
METODOLOGIA
A metodologia aplicada na realização deste trabalho foi uma revisão bibliográfica baseada em pesquisa de artigos científicos já publicados e livros.
Os livros e artigos pesquisados foram compreendidos entre 1999 a 2010. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1. Anatomia e Fisiologia Linfática da Mama
Segundo Mauad (2001), as mamas são originadas embriologicamente do ectoderma, sendo, portanto um anexo da pele que não exerce influência ou alteração no músculo peitoral. Anatomicamente estão localizadas entre a segunda e a terceira costela; o mamilo deve estar
localizado aproximadamente entre a quarta costela ou 2 a 3 cm abaixo da metade da altura do braço. O tecido mamário é sustentado por ligamentos fixados ao músculo peitoral e a pele; isso permite o deslocamento das glândulas mamárias dentro do envelope da pele, essas glândulas são formadas por aproximadamente vinte lóbulos que desembocam pelos ductos nos mamilos.
As mamas estão situadas na face anterior do tórax, representando, nas mulheres adultas, estrutura superficial mais proeminente na parede torácica anterior. São glândulas sudoríparas modificadas, presentes tanto no sexo feminino como no masculino, sendo em condições normais bem desenvolvidas apenas nas mulheres, aonde sua relação funcional com os ovários, do ponto de vista endócrino, impõe que sejam estudadas como órgão do aparelho reprodutor. De fato, as glândulas mamárias são acessórias para função reprodutora nas mulheres, mas rudimentares e sem função nos homens, consistindo apenas em uns poucos ductos pequenos, em geral com pouca quantidade de tecido gorduroso e sistema glandular não desenvolvido. (SADO, Apud de Bastos, 1991; Moore & Dalley, 2001).
Os principais linfonodos da parte superior do tórax encontram-se na axila, clavícula, esterno e mamário interno. (Garcia, 2010).
A rede linfática mamária é dividida nos plexos superficial ou subareolar e profundo ou fascial. O plexo superficial coleta a linfa proveniente das porções centrais da mama, da pele, da aréola e da papila mamária, drenando, em sua maior parte, lateralmente em direção à axila, o que corresponde a 97% da drenagem linfática da mama. O plexo profundo possui uma parte que se estende entre os músculos peitorais maior e menor, drenando para os linfonodos subclávios, e a maior parte drena para os linfonodos mamários internos.(Tiezzi, 2006).
2. Mamoplastia de aumento
A falta de desenvolvimento e alterações fisiológicas a qual as mamas são submetidas com os ciclos hormonais, alterações de peso e possíveis estados de gravidez provocam modificações no tamanho e forma das mamas, resultando em mamas pequenas, volumosas ou flácidas; isso estimula às mulheres de diferentes faixas etárias a realizar as cirurgias plásticas para obter mamas esteticamente compatíveis com o padrão de beleza atual. (Mauad, 2001).
A mamoplastia de aumento é um procedimento cirúrgico estabelecido e se constitui na primeira opção do tratamento das hipomastias e assimetrias da mama.
Os implantes de silicone gel começaram a ser utilizados em 1964, desde então diversos tipos de implantes foram desenvolvidos e o questionamento sobre eles foram aumentando.
As vias de acesso para inserção dos implantes mamários podem ser inframamária, periareolar e transaxilar.
Com o aprimoramento técnico, novas opções de acesso cirúrgico surgiram, destacando-se a axilar, que redundou em resultados estéticos mais favoráveis. Entretanto, a despeito da maior indicação nos últimos anos, a incisão axilar não é isenta de riscos e atualmente são relatados questionamentos quanto à interrupção da drenagem linfática mamária. (Rev. da Ass. Médica Brasileira, 2005).
Os fatores previstos como complicações da realização deste procedimento são: a contratura capsular que é definida como uma cicatrização esférica, secundária a contração da cápsula que envolve a prótese, resultando em uma mama endurecida, distorcida e, em alguns casos, dolorosa. Muitos fatores locais estão envolvidos na sua produção, como uma resposta inflamatória exacerbada e/ou prolongada, trauma, hematoma, infecção, vazamento de silicone da prótese, entre outros fatores ainda desconhecidos. (Santos (2009), apud de Becker, 1999, Embery, 1999, Bastos 1991).
Segundo Mauad (2001), um dos maiores inconvenientes do emprego da prótese de silicone é seu endurecimento, chamado de contratura capsular, quando o implante é colocado, uma membrana é produzida a seu redor com intenção de mantê-lo isolado do resto do corpo, caso o organismo reaja contra a presença do implante essa membrana começa a espessar-se e contrair-se, a mama adquire um formato arredondado e endurecido. Atualmente as técnicas evoluíram, no final da década de 80 foram introduzidos no mercado os implantes texturizados o que fez baixar a incidência de contratura capsular.
Para Maia & Iglesias (2005), algumas complicações podem ocorrer após a mamoplastia de aumento, o principal é a contratura capsular em graus variados, indo desde aparência artificial até casos com dor excessiva, onde deve-se remover as próteses ou trocá-las, após fazer uma capsulotomia, de acordo com a rotina de cada cirurgião. As próteses mais modernas apresentam uma superfície rugosa, seja ela de poliuretano ou mesmo silicone, que levam à formação de uma cápsula mais fina e delicada e com estrutura “sanfonada”, diminuindo o aparecimento da contratura.
Outra complicação citada pelos autores em sua obra é a infecção nas mamoplastias de aumento, felizmente são
muito raras. No período pré-operatório a antibioticoterapia profilática, com fármacos de amplo espectro deve iniciar-se na indução anestésica e prolongar-iniciar-se até o quinto dia de pós-operatório. Caso seja constatada a infecção, as próteses são retiradas e só devem ser reinseridas após o terceiro mês. A paciente é tratada com antibioticoterapia específica, ditada pela cultura do material purulento e a cavidade é drenada pelo tempo em que for necessário.
Para os autores os deslocamentos das próteses ocorrem principalmente quando estas são incluídas por trás do músculo grande peitoral devido à grande facilidade de dissecção do tecido conjuntivo areolar associado à pressão exercida pelo músculo durante os movimentos ou em práticas de exercícios. Nas próteses incluídas abaixo das glândulas mamárias o índice de deslocamentos é praticamente nulo se a dissecção for cuidadosa e direcionada para acomodar a prótese adequadamente, sem descolamentos excessivos e desnecessários.
Por fim, os autorores Maia & Iglesias (2005), citam a ruptura da cápsula do implante como complicação, este fato está relacionado ao trauma sobre a glândula mamária, e é tratada pela substituição da prótese; não traz complicações pelo fato de o gel de silicone
entrar em contato com o organismo. As próteses atuais são confeccionadas com um gel denominado coesivo que não extravasa após o rompimento do revestimento das mesmas.
3. Sistema linfático
3.1 Fisiologia do Sistema Linfático
Para Guirro & Guirro (2002), o sistema linfático é um sistema vascular, que é constituído por capilares linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos, os linfonodos (gânglios) tem função de filtrar os líquido coletados pelos vasos; e pelos órgãos linfóides que incluem tonsilas, baço e o timo, que são encarregados de recolher o líquido intersticial dos tecidos e reconduzi-lo ao sistema vascular sanguíneo.
Considerado um sistema de drenagem de baixa pressão, semelhante ao venoso, que possui duas importantes funções: a condução da linfa como parte do sistema circulatório e uma função imunológica, constituí-se por uma extensa rede de capilares, vasos, troncos, ductos, além dos linfonodos, baço e timo. (Ceolin, apud de Godoy e Godoy, 1999).
O sistema linfático está presente em todo o corpo, pele, aponeuroses, ossos, músculos, tendões, tecido subcutâneo, articulações, nervos, cápsulas articulares e
suas dependências ligamentares, e os próprios vasos. (Ferrandez et al., 2001).
A imunidade adquirida é produto do tecido linfóide, localizado predominantemente nos linfonodos e em órgão linfáticos como o baço, a submucosa do aparelho gastrointestinal e a medula óssea. Graças à presença e distribuição destes tecidos pelo corpo os organismo invasores ou toxinas são interceptados antes de se espalhar extensamente, os linfonódos contém antígenos que são transportados pelas vias linfáticas, exercendo importante função no controle de infecção. Os linfonódos estão distribuídos em grupos nos trajetos dos vasos linfáticos os principais grupos são: cervical, axilar e inguinal e há ainda os retroauriculares, occipitais, parotídeos, submandibulares, mediastinais, mesentéricos, poplíteos e outros. (Ribeiro, 2004).
Garcia (2010), afirma que o sistema linfático não possui um órgão bombeador central como o sistema cardiovascular, que é o coração, uma vez que, quem desempenha essa importante função são os linfangions, que são válvulas movidas por contrações involuntárias do sistema autônomo que envolvem cada órgão ou tecido linfóide, permitindo que a linfa seja levada apenas em uma única direção.
Dentre as diversas funções do sistema linfático, destaca-se a remoção do
excesso de exsudato rico em proteínas do insterstício, necessária para evitar uma reação inflamatória principalmente no pós-operatório. Nos traumas mecânicos, como na cirurgia plástica, pode haver alteração estrutural ou funcional dos vasos linfáticos, causada pela laceração ou compressão (hematoma, fibrose). Essa obstrução mecânica modificará o equilíbrio das tensões, resultando inevitavelmente em edema. (Borges, 2010).
3.2 Edema
Edema é o excesso de fluído nos tecidos extravasculares e, portanto, fora do sangue e dos vasos linfáticos. O acúmulo pode ser intracelular e/ou extracelular e ser localizado ou generalizado. O edema está associado ao dano tecidual e a disfunção em um órgão, sendo que suas causas variam de insuficiência cardíaca ou renal a linfomas, infecções ou hipoproteinemia. (Cassar, 2001).
Dá-se o nome de edema ao acúmulo anormal de líquido no espaço intersticial. Isso é conseqüência do desequilíbrio entre a filtragem e a evacuação, de maneira que os tecidos se enchem de líquido, a pressão intratecidual aumenta e a pele se distende, o tecido incha e ocorre o edema. (Leduc & Leduc, 2000).
Borges (2010), define o edema como acúmulo de líquido no espaço intersticial como resultado da quebra do equilíbrio entre a pressão interna e externa da membrana da célula, ou de uma obstrução do retorno linfático e venoso.
O edema retarda o processo de cicatrização natural da pele, devido a tensão exercida nos tecidos afetados e a grande possibilidade de formar infecção.
As vias linfáticas possuem um poder de adaptação muito grande, pois elas podem drenar uma média de 24 a 30 litros de linfa por dia; pode ocorrer, entretanto, que, apesar de tudo, a rede seja insuficiente então o edema instala-se, organiza-se e torna-se fibroso, as possibilidades de evacuação dependerão do seu grau de evolução e organização.
3.3. Drenagem Linfática Manual (DLM)
Segundo Ribeiro (2003), a DLM é uma técnica específica de massagem, introduzida por Vodder (Alemanha, 1936) e mais recentemente por Leduc (Bruxelas, 1960), que tem como principal finalidade esvaziar os líquidos exsudatos e os resíduos metabólicos por meio de manobras nas vias linfáticas e nos linfonodos.
A DLM é considerada uma técnica fisioterápica, que favorece a drenagem da linfa das extremidades do organismo para
o coração. Hoje ela tem ampla aplicação no tratamento de várias patologias, pois tem ação principal sobre o sistema circulatório linfático. A aplicação desta técnica auxilia o transporte da linfa, que melhora a vascularização e proporciona maior resposta imunitária do organismo, devido ao aumento de linfócitos que veiculam no próprio sistema linfático. (Lopes, 2002).
Porém, considera Godoy & Godoy (1999), que drenagem linfática manual e massagem são duas técnicas completamente diferentes. Para os autores devemos ter consciência de que para realizar a DLM não há necessidade de movimentos fortes de compressão.
Contudo Leduc & Leduc (2000), consideram que a DLM drena os líquidos excedentes que banham as células, desta forma mantêm o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Essa técnica também é responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular, fazendo parte das técnicas utilizadas para favorecer a circulação dita “de retorno”. É importante salientar que o termo massagem vem do grego (amassar) e define-se como prensar com as mãos, amassar as diferentes partes do corpo para relaxar os músculos. Drenagem é uma palavra de origem inglesa e pertence ao léxico da hidrologia: consiste em evacuar um pântano do seu excesso de água por meio de canaletas que desembocam em um coletor maior, que por
sua vez desemboca em um poço ou em um curso de água. A analogia é clara. Na drenagem linfática manual as manobras são suaves e superficiais, não necessitando comprimir os músculos, e sim mobilizar uma corrente de líquido que está dentro de um vaso linfático em nível superficial e acima da aponeurose. Com relação à pressão da mão sobre o corpo é universalmente reconhecida que essa deve ser leve para não produzir o colapso linfático.
É um consenso para maioria dos autores que a DLM deve sempre ser iniciada pelo segmento proximal, pelas manobras que facilitem a evacuação, feitas nos linfonodos regionais, e só então deve seguir para as manobras de reabsorção e captação, realizadas ao longo das vias linfáticas e nas regiões de edemas, onde as diversas manobras de DLM são realizadas em todos os segmentos do corpo, sendo que cada manobra é realizada sobre o mesmo local de cinco a sete vezes. Algumas delas seguem um trajeto que parte dos linfonodos regionais e retorna a ele, correspondendo, de um modo geral, às vias linfáticas fisiológicas. (Ribeiro, 2003). Segundo Guirro & Guirro (2002), a pressão mecânica da massagem elimina o excesso de líquido e, com isso, diminui a probabilidade de fibrose, expulsando o líquido do meio tissular para os vasos
linfáticos e venosos, mantendo o equilíbrio das pressões tissulares e hidrostáticas. 3.4. Manobras de Drenagem Linfática Manual
Guirro & Guirro (2002), afirmam que as manobras de drenagem linfática manual são baseadas nos trajetos dos coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente três categorias de manobras: captação, reabsorção e evacuação, de maneira que o movimento de captação é realizado diretamente sobre o segmento edemaciado, visando aumentar a captação da linfa pelos linfocapilares. Na reabsorção, as manobras se dão nos pré-coletores e nos pré-coletores linfáticos, os quais transportarão a linfa captada pelos linfocapilares.
Porém, para Ribeiro (2004), as manobras de DLM seguem apenas dois princípios básicos: a evacuação (remoção) e a captação (absorção). A evacuação tem como objetivo auxiliar a remoção da linfa dos pré-coletores e coletores linfáticos e desobstruir os pontos proximais (linfonodos regionais) criando assim a possibilidade de uma “aspiração” da linfa em direção centrípeta. O processo de captação, segundo Ribeiro (2004), tem como objetivo auxiliar na absorção do líquido intersticial excedente para dentro dos capilares linfáticos terminais e o
aumento do fluxo em direção aos linfonodos regionais e, finalmente, em direção ao canal torácico e ao ducto torácico.
É importante ressaltar que, para Ribeiro (2004), se a desobstrução proximal não ocorrer primeiramente, qualquer tentativa de melhorar a circulação nas partes distais será ineficaz. Portanto, a DLM deve ser sempre iniciada pelas manobras que facilitem a evacuação, feitas nos linfonodos regionais, e só depois efetuar as manobras de captação ao longo das vias linfáticas e nas regiões de edema.
Para Madrugada (2002), as manobras de DLM são lentas, rítmicas e suaves, obedecendo ao sentido da drenagem linfática fisiológica. Para que o objetivo da drenagem da linfa estagnada seja atingido, é imprescindível obedecer a uma sequência especifica de regiões do corpo onde as manobras são executadas. 3.5. Indicações da Drenagem Linfática Manual no Processo de Cicatrização e pós-cirurgico
As cirurgias plásticas ou reparadoras em sua grande maioria têm grande necessidade de DLM, devido à grande destruição de vasos causados pela maioria destes procedimentos, provocando edema, dor, diminuição da sensibilidade cutânea, o que gera desconforto à paciente.
Para a realização de DLM nestes procedimentos, é muito importante o conhecimento da anatomia e fisiologia linfática, além do conhecimento das linhas de drenagem. (Borges, 2010).
Segundo Ribeiro (2004), o excesso de líquido intersticial é prejudicial a cicatrização pois cria condições locais desfavoráveis á proliferação celular devido a baixa de pH, alta tensão de CO2 e baixa
concentração de O2. O resultado será a
maior frequência de infecção e a formação de tecido cicatricial exuberante, o que causa uma cicatriz desnivelada caracterizando um transtorno estético, desta forma a DLM torna- se útil desde a fase conjuntiva até a fase madura, com objetivo de diminuir o edema, restabelecer a circulação periférica da lesão, eliminar os resíduos metabólicos, estimular o trofismo da região e suprimir a possibilidade de aderências.
No pós-operatório imediato da mama ocorre o edema generalizado, causando a sensação de mamas endurecidas, as manipulações suaves são realizadas para minimizar o edema. (Mauad, 2001).
3.6. Contra-indicações da Drenagem Linfática Manual
Conforme Ribeiro (2004), as manobras de DLM são absolutamente
contra-indicadas em casos de: câncer (suspeita ou em tratamento), febre, afecções cutâneas, processos infecciosos, asma, hipertireoidismo, insuficiência cardíaca. As contra-indicações podem ser associadas a outras patologias, por isso, quando há suspeita de outras alterações o paciente deve ser encaminhado ao médico e a DLM deve ser iniciada após autorização médica.
As seguintes contra-indicações para aplicação da técnica de DLM são citadas por Lopes (2002): hipertireoidismo, infecções agudas, tumores malignos, tuberculose, extirpação de um segmento do intestino (abdômen), insuficiência cardíaca descompensada, menstruação abundante (abdômen), flebite, asma brônquica e bronquite asmática, parto natural ou aborto espontâneo (após a primeira menstruação), trombose, tromboflebite e hipotensão. 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
É de extrema importância, que a paciente que pretende se submeter à mamoplastia de aumento tenha a participação de uma equipe multidisciplinar formada por tecnólogos em estética, fisioterapeutas e médicos especializados, no pré e pós-operatório, garantindo assim, a segurança do procedimento e favorecendo a obtenção de
melhores resultados e diminuição de complicações.
5. CONCLUSÃO
Por meio da análise da revisão bibliográfica presente neste trabalho conclui-se que a aplicação da Drenagem Linfática Manual no pós-operatório da cirurgia plástica de mamoplastia de aumento pode trazer grandes benefícios se aplicada de forma correta, contribuindo para o reparo da cicatriz, auxiliando no processo de cicatrização, melhorando a textura e elasticidade da pele, reduzindo e prevenindo aderências, diminuindo os edemas causados pela cirurgia, restabelecendo a corrente circulatória periférica da lesão, agindo de maneira reabilitadora e preventiva, desta forma diminuindo a incidência dos problemas de contratura capsular e demais complicações da cirurgia de mamoplastia de aumento. 6. REFERÊNCIAS
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