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¹ Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional
² Graduada em Fisioterapia, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestre em Bioética e Direito em Saúde.
Carla Keule da Silva de Sá¹ Carlakeule@uol@.com.br Dayana Priscila Maia Mejia²
Pós-Graduação em Fisioterapia Neurofuncional – Faculdade Biocursos Pós-Graduações
Resumo
A Doença Vascular Cerebral (DVC) é uma doença multifatorial que têm seus tipos denominados segundo o aspecto da patologia, podendo ser hemorrágico ou isquêmico. O objetivo desta revisão bibliográfica é esquematizar as propostas fisioterapêuticas de atendimento domiciliar das disfunções e sequelas decorrentes da Doença Vascular Cerebral. A procura dos artigos foi desempenhada nas bases de informações eletrônicas como o Scientific Electronic Library Online – Scielo e Biblioteca Virtual em Saúde - Bireme. Os artigos que abordaram o tratamento fisioterapêutico domiciliar em pacientes sequelado de Doença Vascular Cerebral foram incluídos no estudo, e os que não tinham relação com o tema foram excluídos. Concluiu-se que a fisioterapia domiciliar é necessária no tratamento dos pacientes pós DVC, onde o fisioterapeuta atua nas sequelas sensório-motoras, cognitivas, busca da autonomia, orientações do paciente e familiares, melhora da marcha e postura.
Palavras Chaves: Fisioterapia Domiciliar, Motricidade e Doença Vascular Cerebral
1. Introdução
A Doença Vascular Cerebral (DVC) é a mais frequente patologia que atinge o encéfalo, acarretando comprometimento motores e sensoriais no indivíduo afetado. Um dos sinais característicos após o DVC é hemiparesia, causando várias limitações funcionais e modificações secundárias. É considerada uma síndrome com progressão rápida de sintomas de perturbação focal ou global da função cerebral, segundo Organização Mundial de Saúde 1.
Quase 90% das ocorrências do DVC isquêmico são ocasionados por trombose ou a embolia. Dentre essa porcentagem, 20 a 30% tem relação com aterosclerose. Processos inflamatórios da parede arterial também são outras etiologias prováveis. As embolias com origem no coração podem ser por válvulas cardíacas mecânicas, arritmias e endocardite, atingindo indivíduos com idade inferior a 40 anos. Os restantes 10% de DVCs são de causa hemorrágica 2.
A fisioterapia domiciliar é uma prática que vem evoluindo de modo significativo em vários países, como o Brasil. A incapacidade físico-funcional como uma restrição ao leito, restrições motoras em realizar suas atividades de vida diária, praticidade de atendimento ou até
mesmo comodismo de estar em seu lar são alguns dos fatores que fazem com que a família troque o atendimento convencional nas clínicas de fisioterapia por um tratamento fisioterapêutico domiciliar 3.
O objetivo desta revisão bibliográfica é esquematizar as propostas fisioterapêuticas de atendimento domiciliar das disfunções e sequelas decorrentes da Doença Vascular Cerebral (DVC), tendo em vista que, os pacientes apresentam alterações como falta de coordenação motora, equilíbrio, alteração na marcha e na força dos membros podendo ser temporárias ou permanentes no funcionamento neurológico, diante disto, a fisioterapia vai ajudar a recuperar essas alterações motoras e as atividades de vida diárias (AVD’s) através da cinesioterapia.
2. Fundamentação Teórica
Os tipos de DVC são conceituados segundo o aspecto patológico, sendo isquêmico ou hemorrágico. Dentre os possíveis mecanismos que determinam o hemorrágico há vários fatores etiológicos, onde a hipertensão arterial (HA) é a principal. No isquêmico são a trombose e embolia de origem cardíaca as principais causas. Independente da causa, as complicações se instalam de modo rápido, afetando os aspectos físicos e psicológicos do paciente 4.
Resultando numa lesão cerebral focal, o acidente vascular cerebral é uma doença de fator multifatorial. Os estudiosos cada vez mais investigam fatores não tradicionais propensos para a lesão vascular, devido a morbilidade e a regularidade relacionadas ao DVC. O gene e o padrão de hereditariedade causador pela patologia pode ser identificado em que o DVC integra o fenótipo habitual 5.
O DVC isquêmico é caracterizado pela ausência de circulação em determinada região do cérebro causada por obstrução de uma ou mais artérias advindas de trombose ou embolia. Trombos, embolias ou algum outro dano que ocorra redução de pressões de perfusão sistêmica podem ser a consequência dessa doença. O tabagismo, etilismo, histórico familiar de doenças cerebrovasculares, hipertensão arterial e a diabetes mellitus são fatores de risco da patologia 6. Foram evidenciados que quando há uma ruptura espontânea de forma não traumática de um vaso, extravasando sangue para dentro do cérebro chama-se de hemorragia intraparenquimatosa, para o espaço subaracnóideo de hemorragia subaracnóide, e quando ocorre no sistema ventricular é denominado de hemorragia intraventricular. O DVC
hemorrágico caracterizado pelo sangramento cerebral gerado pela ruptura de uma artéria, em razão de hipertensão arterial, complicações na coagulação do sangue e traumatismos 7.
É necessário que o fisioterapeuta sempre estimule o paciente a realizar suas atividades diárias de modo independente começando pelas mais simples até as mais difíceis, fazendo com que o paciente possa progredir até sua recuperação ao decorrer dos dias. É importante que os familiares também estimulem e entendem mais sobre o que é o DVC, pois quanto mais esclarecidos, melhor será sua participação no tratamento. Para melhor efetividade, o tratamento do paciente pós-DVC tem que ter um acompanhamento não só do fisioterapeuta, mas de uma equipe de assistência como médicos, psicólogos, enfermeiros, nutricionistas e fonoaudiólogos8. Os programas terapêuticos para a recuperação da motricidade são extremamente importantes com o objetivo de estimulação dos mecanismos de reorganização neural para melhorar as funções sensório-motoras, onde eles orientam e ensinam o desempenho funcional apropriado nos pacientes com lesão neurológica. A mobilidade articular e recuperação do controle motor deve ser mantida, sendo assim, o fisioterapeuta realiza exercícios de resistência, flexibilidade, força, coordenação e equilíbrio 9.
A cinesioterapia é eficiente na redução do tônus muscular no membro superior espástico dos indivíduos com acidente vascular cerebral, benefícios no padrão da postura estática do membro superior analisada depois da diminuição do grau de flexão das articulações metacarpofalângeas e diminuição no grau de espasticidade. A mensuração da espasticidade é avaliada através da Escala Modificada de Ashworth, avaliando o grau de tônus muscular pelos escores que diversificam entre 0 e 4, fazendo desse modo um acompanhamento da progressão do paciente 10.
A realidade virtual apresentou melhoras na função motora do membro superior parético, deste modo, proporcionando aos pacientes maior motivação para realizar movimentos. A terapia baseada na realidade virtual (RV) são modalidades terapêuticas que podem ser realizadas em domicílio nos pacientes com DVC. Trata-se de programas de exercícios baseados em jogos virtuais, gerando benefícios para facilitação do movimento funcional de modo lúdico. A técnica não só faz com que o indivíduo repita várias vezes os movimentos, mas também melhore as deficiências cognitivas e motoras em ambientes virtuais 11.
Foram observados que o tratamento de um paciente com sequelas pelo DVC é um período longo e contínuo com aproximadamente cerca de um ano. A dor ao executar os exercícios, o período de tratamento prolongado e o lento progresso muitas vezes pode gerar
frustação aos pacientes. Nisso, é importante que o fisioterapeuta os incentivem a não abandonar o tratamento ¹².
3. Metodologia
Esta pesquisa foi realizada através de uma revisão bibliográfica da literatura de caráter descritivo, tendo como objetivo geral esquematizar as propostas fisioterapêuticas de atendimento domiciliar das disfunções e sequelas decorrentes da Doença Vascular Cerebral (DVC). Como critérios para inclusão foram utilizados os descritores: Fisioterapia Domiciliar, Motricidade e Doença Vascular Cerebral, bem como publicações do período de 2003 a 2016, sem restrição a idiomas. Como critérios de exclusão foram definidos: materiais anteriores ao ano de 2003, publicações não decorrentes de pesquisa científica como editoriais, comentários, relato de experiências ou artigos sem relação com a temática. A procura dos artigos foi desempenhada nas bases de informações eletrônicas como o Scientific Electronic Library Online – Scielo e Biblioteca Virtual em Saúde - Bireme. Foram selecionados 29 artigos na língua portuguesa e foram usados para a elaboração do referencial teórico.
4. Resultados e Discussão
Há evolução da dor no ombro hemiplégico/ parético após o tratamento fisioterapêutico. Foi uma evolução de 100%, onde 21 pacientes avaliados tiveram uma melhora da força muscular dos movimentos de elevação, protusão, flexão e abdução do ombro afetado. Também evoluíram na execução dos movimentos funcionais de transferências dos decúbitos dorsal para o lateral, do lateral para sentado e manter-se sentado até o tratamento finalizar 13.
Os comprometimentos deixados por um DVC são variáveis e podem ser sensitivas, cognitivas e/ou motoras, causando incapacidade funcional, déficit na independência e na qualidade de vida do paciente. Nas atividades funcionais básicas como transferência no leito e a manutenção da sedestação é de grande importância possuir o controle de tronco, pois podem causar incapacidade nos membros superiores e inferiores 1.
O tratamento do fisioterapeuta no ambiente domiciliar gera uma maior proximidade na relação profissional e paciente, onde há maior conhecimento para realizar os treinos das atividades diárias do paciente, realizar instruções mais detalhadas das limitações adequando de
acordo com o ambiente, prevenção de agravos à saúde e orientações também para os familiares cuidarem do paciente 3.
Foi verificado que a hemiparesia é a disfunção motora mais evidente do paciente com DVC. Os músculos perdem de modo significativo a atividade seletiva que controlam o tronco. Há uma limitação principalmente nos músculos que controlam a rotação, flexão e flexão lateral. A posição de assimetria postural é um comprometimento frequente nestes indivíduos, com alteração na distribuição do peso sobre o corpo. Perda de força muscular, presença de espasticidade, déficit no mecanismo de reflexo postural normal e na coordenação são fatores que interferem no funcionamento normal da hemiparesia 14.
As funções física, social e psicológica são habilidades para ser atividades de modo independente no trabalho, em casa e na sociedade. A função física: coordenação, equilíbrio, desempenho muscular, resistência física, flexibilidade e estabilidade. A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e saúde (CIF) foi criada pela OSM 15.
O treino de equilíbrio associado ao programa Wii Fit, apresentou resultados positivos na reabilitação do paciente hemiparético. O estímulo visual junto com o equilíbrio beneficiou a postura simétrica após o DVC, melhorou as atividades motoras e a distribuição do peso nos membros. A sequela é determinada pela deficiência motora chamada de hemiplegia, onde é o estado físico de um hemicorpo. Quando há uma paralisia total é denominado plegia e, quando há um comprometimento motor parcial é denominado de paresia. A redução de estabilidade é frequente nestes pacientes, afetando o seu equilíbrio 16.
Autor / Ano Metodologia Resultado Conclusão
ALENCAR, Maria do Carmo Baracho; HENEMANN, Leo; ROTHENBUHLER, Renata. 2008 Analisados 42 pacientes e reavaliados 32 desses, de ambos os sexos, entre 29 a 6 anos de idade.
Houve melhoras após a assistência fisioterapêutica quanto as transferências posturais e mobilidades dos membros inferiores.
A fisioterapia domiciliar
mostrou grande
importância para o programa de assistência. ALMEIDA, Leila
Graziele Dias de. 2006
Visitas domiciliares à doze famílias de idosos no Bairro Inocoop, em Jequié-BA durante 4 meses, duas vezes por semana.
Houve através de prontuários análises feitas a partir das visitas domiciliares às doze famílias.
A fisioterapia coletiva promoveu a atenção para o idoso e seus familiares.
BARCALA, Luciana et al.
Foram analisados 12 pacientes hemiparéticos após DVC, 5 do sexo masculino e 7 do sexo feminino.
Houve maior controle do equilíbrio e dinâmica nos pacientes.
A fisioterapia melhorou a função motora, equilíbrio associado com o Wii Fit. BARROS, Arthur
Flávio de Siqueira et al. 2014
Foi realizado uma revisão sistemática.
Foram encontrados 161 estudos, sendo 153 excluídos, onde oito são de tratamentos
fisioterapêuticos pós DVC
Houve melhoras na qualidade de vida dos pacientes pós DVC depois da fisioterapia
que ofereceram melhora da qualidade de vida destes. FELÍCIO, Diolina
Nogueira Leite. 2005
Estudo descritivo e comparativo com pacientes neurológicos de ambos os sexos, adultos ou idosos, em 15 pacientes da Comunidade da Serrinha, com Programa de Saúde da Família (PSF)
Os resultados
apresentaram que cuidadores são mais otimistas do quadro clínico do paciente quando tem uma assistência fisioterapêutica (IPM).
Concluiu-se que os pacientes com assistência fisioterapêutica
apresentavam menos dor e parestesia.
FERREIRA FN et al. 2005
Fisioterapia em uma paciente de 74 anos de idade, sexo feminino, acometida por DVC há oito anos residente no município de Jequié.
Houve melhorias na postura, do auxílio na marcha e despertou para a consciência corporal do lado hemiplégico.
O fisioterapeuta na comunidade se torna relevante na medida em que contribui para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação nos pacientes com DVC. GALVÃO, Maria
Luiza Cincoetti et al. 2015
A mostra com 27 pacientes em dois grupos: controle (n=10), que teve terapia convencional e experimental (n=7).
Não houve diferença na comparação intergrupos.
A realidade virtual melhorou a função motora do membro superior par ético após a terapia. GOIS, Ana Luzia
Batista de
e VERAS, Renato Peixoto. 2006
Foi usado o método de epidemiologia em prevalência descritiva.
A fisioterapia domiciliar foi maior entre os idosos, prevalente a motora, com 56% dos achados. Houve melhora em 35% dos fatores quanto aos com restrição no leito.
A fisioterapia domiciliar deve ser priorizada de modo precoce, levando maior benefícios ao paciente.
HORN, Agnes Irna et al. 2003
Fisioterapia em 21 pacientes (12 homens, 9 mulheres; idades 26 a 87 anos) com H/P por 30 minutos diários de cinesioterapia, desde as 48 horas depois do DVC. até a alta hospitalar.
Não teve paciente com dor no ombro H/P na alta (p<0,001). A força muscular progrediu em relação à elevação, protusão, abdução e flexão do ombro (p<0,001). Teve melhora dos movimentos funcionais.
A cinesioterapia na fase aguda do DVC preveniu a dor no ombro H/P e houve recuperação motora.
MAKIYAMA, Tomas Yoshio et al. 2004
Questionário SF-36 com 66 indivíduos com hemiplegia, 43 cuidadores e 91 controles emparelhados pela idade.
Resultados
estatisticamente melhores quando comparados aos grupos de pacientes e cuidadores.
Evidenciou um
decréscimo de qualidade de vida de pessoas com sequelas de DVC e seus cuidadores. PEDROLO, Debora Sanchez; KAKIHARA, Carina Tárzia; ALMEIDA, Margarida Maria. 2011
Estudo qualitativo, com entrevistas de 4 sujeitos, de ambos os sexos, entre 44 e 71 anos de idade.
O resultado emergiu em 4 categorias: Socorro precoce, impacto nas sequelas na autonomia, modo de combater as limitações e papel da fisioterapia na reabilitação.
Há efeitos positivos com realização da fisioterapia nos pacientes pós – DVC, fazendo com que eles
tenham maior independência. PEREIRA, Bibiana Melher; GESSINGER, Cristiane Fernanda. 2014 A análise quantitativa e transversal foi através de coleta de dados dos pacientes e cuidadores nas pastas de evolução.
A assistência domiciliar fisioterapêutica do programa é benéfica por manter ou ganhar funcionalidade dos pacientes e prevenir os casos de internação hospitalar
dos que apresentam disfunções respiratórias
A fisioterapia domiciliar tem enfoque na reabilitação, mas de forma incipiente quanto a respeito à atenção primária à saúde.
PERLINI, Nara Marilene Oliveira Girardon; FARO, Ana Cristina Mancussi. 2005
Estudo exploratório, descritivo e quantitativo, onde faz a análise de quem cuida de indivíduos incapacitados por DVC em domicílio.
É importante auxílio às famílias dos profissionais, que incluem orientações básicas para o melhor do paciente.
A assistência domiciliária ainda precisa ser mais explorada pelos profissionais. É preciso um programa de reabilitação precoce. POLESE, Janaíne Cunha et al. 2008
Avaliados 16 pacientes com DVC. O índice de Barthel foi usado para verificar as suas funcionalidades.
81% dos pacientes com DVC eram independentes, 13% precisavam de assistência para executar suas atividades, 6% eram dependentes.
A reabilitação deve ser estimulada para melhor funcionalidade de vida.
SILVA, Luzia Wilma Santana da; DURÃES,
Argleydsson Mendes; AZOUBEL, Roberta. 2011
Foi realizado uma revisão sistemática.
Houve mais necessidade de investigação no estudo do tema para os cuidados fisioterapêuticos
domiciliares.
Fisioterapia domiciliar foi considerada importante, mas precisa de maiores números de estudos.
TEIXEIRA, Paixão. C. 2009
Foi realizado uma revisão sistemática. Foram 11 estudos selecionados estruturados em incapacidade motora (55%), disfagia (36%) e afasia (9%). Após o DVC requer planejamento e orientações a limitar o efeito das incapacidades físicas para o paciente. TRINDADE, Ana
Paula Nassif Tondato et al. 2011
Foram analisados 30 indivíduos com a DVC, onde foi aplicado escalas de equilíbrio de Berg, índice de Barthel, avaliação da simetria e transparência de peso.
Houve redução das habilidades analisadas (equilíbrio, atividades funcionais, postura e transparência de peso). Pacientes com hemiparesia após DVC apresentam déficit motor, dificuldades na marcha e falta de equilíbrio.
Quadro 1: Distribuição dos artigos caracterizados como Fisioterapia Domiciliar em Pacientes com Sequelas de DVC, segundo caracterização da publicação, metodologia e principais resultados.
5. Conclusão
Concluiu-se que a fisioterapia domiciliar é extremamente importante no tratamento dos pacientes pós DVC, onde o profissional irá atuar nas sequelas sensório-motoras, cognitivas, melhorar a postura, melhorar a marcha, orientar o paciente e a família quanto as limitações da patologia, entre outras. O paciente deve buscar a sua maior independência e autonomia para evitar acidentes domiciliares. Ele tem mais segurança quando aprende como deambular dentro de sua própria casa, tendo auxílio do profissional ao saber onde pode se apoiar e onde não pode. A fisioterapia domiciliar cria uma maior relação do profissional com o paciente, onde gera mais confiança no tratamento. Os benefícios para este paciente também são do tratamento ser na comodidade do seu lar sem se preocupar em se deslocar para outros lugares longes, poderá optar pelo horário de atendimento que preferir e também é importante nos casos de pacientes que têm restrições motoras, precisando ser atendidas nos leitos.
6. Referências
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acidente vascular cerebral. Rev Neurocienc 2014;22(3):418-42.
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cirúrgica – caso clínico. Angiol Cir Vasc vol.8 no.1 Lisboa mar. 2012.
3 SILVA, Luzia Wilma Santana da; DURÃES, Argleydsson Mendes; AZOUBEL, Roberta.
Fisioterapia domiciliar: pesquisa sobre o estado da arte a partir do Niefam. Fisioter. Mov.,
Curitiba, v. 24, n. 3, p. 495-501, jul./set. 2011.
4 PAULA, Margareth Pereira de; PINTO, Kátia Osternack e LUCIA, Mara Cristina Souza de.
Relação entre depressão e disfunção cognitiva em pacientes após acidente vascular cerebral: um estudo teórico. Psicol. hosp. (São Paulo) v.6 n.1 São Paulo 2008.
5 GUIMARAES, Joana e AZEVEDO, Elsa. Causas Genéticas de Acidente Vascular
Cerebral Isquêmico. Arq Med vol.24 no.1 Porto fev. 2010.
6 MEDEIROS, Jaime Dativo de; GRANJA, Karolyne Soares Barbosa; PINTO, Ana Paula de Souza. Avaliação do impacto do acidente vascular cerebral sobre a população acometida:
revisão sistemática. Cadernos de Graduação - Ciências Biológicas e da Saúde. Maceió. V. 1.
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7 PONTES-NETO, Octávio M. e Comite Executivo Da Sociedade Brasileira De Doencas Cerebrovasculares et al. Diretrizes para o manejo de pacientes com hemorragia
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8 BOAVENTURA, Luiz Carlos. O papel da fisioterapia no acidente vascular cerebral. ComCiência. 2009, n.109, pp. 0-0. ISSN 1519-7654.
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cerebral. Revista Enfermería Global. Nº 15. Fevereiro, 2009.
10 CORREIA, Andreza de Cássia Souza et al. Crioterapia e cinesioterapia no membro
superior espástico no acidente vascular cerebral. Fisioter. mov. (Impr.) vol.23 no.4 Curitiba Oct./Dec. 2010.
11 GALVÃO, Maria Luiza Cincoetti et al. Efeito da Realidade Virtual na Função Motora do
Membro Superior Parético Pós-Acidente Vascular Cerebral. Rev
Neurocienc;23(4):493-49, 2015.
12 PERLINI, Nara Marilene Oliveira Girardon; FARO, Ana Cristina Mancussi. Cuidar de
pessoa incapacitada por acidente vascular cerebral no domicílio: o fazer do cuidador familiar. Rev. Esc Enferm USP, 2005.
13 HORN, Agnes Irna et al. Cinesioterapia previne ombro doloroso em pacientes
hemiplégicos/paréticos na fase sub-aguda do acidente vascular encefálico. Arq.
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14 TRINDADE, Ana Paula Nassif Tondato et al. Influência da simetria e transferência de
peso nos aspectos motores após Acidente Vascular Cerebral. Ver. Neurocienc; 19(1):61-67,
15 PEDROLO, Debora Sanchez; KAKIHARA, Carina Tárzia; ALMEIDA, Margarida Maria. O
impacto das sequelas sensório-motoras na autonomia e independência dos pacientes pós-AVE. O mundo da saúde, São Paulo: 2011;35(4):459-466.
16 BARCALA, Luciana et al. Análise do equilíbrio em pacientes hemiparéticos após o treino
com o programa Wii Fit. Fisioter. mov. (Impr.) vol.24 n. 2 Curitiba Apr./June 2011.
17 ALENCAR, Maria do Carmo Baracho; HENEMANN, Leo; ROTHENBUHLER, Renata. A
capacidade funcional de pacientes, e a fisioterapia em um programa de assistência domiciliar. Fisioter. Mov. 2008 jan/mar;21(1):11-20.
18 ALMEIDA, Leila Graziele Dias de. Promover a vida: uma modalidade da fisioterapia no
cuidado à saúde de idosos na família e na comunidade. Revista Saúde. V.2. N.1. 2006.
19 BARROS, Arthur Flávio de Siqueira et al. Análise de Intervenções Fisioterapêuticas na
Qualidade de Vida de Pacientes Pós-DVC. Rev Neurocienc 2014;22(1):308-314.
20 FELÍCIO, Diolina Nogueira Leite. Atuação do fisioterapeuta no atendimento domiciliar
de pacientes neurológicos: a efetividade sob a visão do cuidador. Revista Brasileira em
Promoção da Saúde. V.18. N.2, 2005.
21 FERREIRA FN et al. Intervenção fisioterapêutica na comunidade: relato de Caso de
uma paciente com ave. Rev.Saúde.Com 2005; 1(1): 35-43.
22 GOIS, Ana Luzia Batista de e VERAS, Renato Peixoto. Fisioterapia domiciliar aplicada
ao idoso. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. vol.9, n.2, 2006.
23 MAKIYAMA, Tomas Yoshio et al. Estudo sobre a qualidade de vida de pacientes
hemiplégicos por acidente vascular cerebral e de seus cuidadores. Acta Fisiatr. 11 (3): 106-
109. V. 11.N.3, 2004.
24 PEREIRA, Bibiana Melher; GESSINGER, Cristiane Fernanda. Visão da equipe
multidisciplinar sobre a atuação da fisioterapia em um programa de atendimento domiciliar público. O mundo da saúde, São Paulo. - 2014;38(2):210-218.
25 POLESE, Janaíne Cunha et al. Avaliação da funcionalidade de indivíduos acometidos por
