Artrodese 360° pela técnica TLIF
Lombosacral and lombar arthrodesis 360° by Transforaminal
Lumbar Interbody Fusion (TLIF) technique
ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Trabalho realizado através do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna, nos Hospitais Belo Horizonte, Ortopédico e Vera Cruz - Belo Horizonte (MG), Brasil.
1Ortopedista Cirurgião de Coluna do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil.
2Ortopedista Cirurgião de Coluna Coordenador do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil. 3Neurocirurgião Cirurgião de Coluna do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil. 4Ortopedista Cirurgião de Coluna do Centro do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Recebido: 12/04/2005 - Aprovado: 16/08/2006
RESUMO
Tipo de estudo: estudo prospectivo aleatório da artrodese 360°
pela técnica TLIF para tratamento de doenças degenerativas da coluna lombar e lombosacra. Objetivo: avaliar os resultados subje-tivos e objesubje-tivos de uma nova técnica de fusão de segmentos vertebrais, com alcance circunferencial, com a descrição dessa técnica. Resumo dos dados: várias técnicas de fixação com artrodese da coluna têm sido apresentadas desde o advento da instrumentação pedicular. Entretanto, os índices de falha alcan-çam níveis, considerado por muitos, inaceitáveis. O TLIF tem a proposta de melhorar a taxa de fusão das artrodeses da coluna lombar. Métodos: foi realizado estudo prospectivo de 23 pacientes submetidos a fusão intersomática lombar transforaminal nos ní-veis L4-L5 e L5-S1 no período de agosto de 2000 a dezembro de 2001. O seguimento foi de quinze meses (p<0,05) com avaliações sucessivas ambulatoriais, com complementação por tomografia computadorizada associado a reconstrução sagital dos níveis artrodesados da coluna lombar. Resultados: do total de pacientes, 21 deles apresentaram fusão posterior e 17, fusão anterior após três meses da cirurgia. Em análise realizada, considerando-se o retorno às atividades diárias de forma satisfatória em um período de cinco meses, 17 pacientes apresentaram bons resultados, qua-tro resultados regulares e um insuficiente. Conclusão: a fusão intersomática lombar transforaminal alcança elevados índices de consolidação tanto anterior quanto posterior, com tempo cirúrgi-co limitado e curto período de internação. É procedimento seguro, com baixos níveis de complicação. Os resultados obtidos mos-tram que é mais uma arma no arsenal terapêutico para o tratamento de doenças degenerativas da coluna lombar.
DESCRITORES: Artrodese; Fusão espinhal/métodos;
Espondilolistese; Deslocamento do disco intervertebral; Doenças da coluna vertebral
ABSTRACT
Study Design: a prospective study of 360° arthrodesis by
TLIF technique for the treatment of degenerative diseases of lumbar and lumbosacral spine. Objectives: to evaluate the results, subjective and objective, of a new technique for fusion of vertebral segments, with circumferential range, and the description of this technique. Summary of
background data: many techniques of arthrodesis with
fixation have been presented since the pedicular screws devices. But the frequency of failure is unacceptable by many authors. The TLIF has the proposal to improve the results of fusion in lumbar spine. Methods: a prospective analysis of 23 cases of transforaminal lumbar interbody fusion at the L4-L5 and L5-S1 levels, between August 2000 and December 2001 was performed. The follow-up were fifteen months (p<0.05) with successive ambulatory evaluations, completed by CT and sagital reconstruction.
Results: 21 patients had solid posterior fusion
radiographically, and 17 had anterior fusion after three months. 17 patients had excellent or good clinical outcomes, four had regular results. Conclusion: the transforaminal lumbar interbody fusion reaches high levels of fusion, both anterior and posterior. It has short stay in and length of operation, as well. It is a safe procedure, with low frequency of complications. The results show that this is one more way for the treatment of the degenerative discs diseases of the lumbar spine.
KEYWORDS: Arthrodesis; Spinal fusion/methods;
Spondylolisthesis; Intervertebral disk displacement; Spinal diseases Maurício Pagy de Calais Oliveira1
Luiz Cláudio de Moura França1
Roberto Sakamoto Falcon2
Manuel de Araújo Porto Filho1
Marcelo Gonçalves Rugani3
INTRODUÇÃO
A fusão intervertebral circunferencial (360°) vem se tornando uma abordagem amplamente aceita em várias condições degenerativas da coluna lombar. As vantagens desta artrodese sobre o tradicional procedimento póstero-lateral incluem ele-vado índice de fusão, além do tratamento da dor de origem discogênica1-2. Em 1981, Blume3 descreveu uma abordagem
unilateral para fusão intersomática lombar posterior com o objetivo de minimizar potenciais complicações do mesmo. A técnica cirúrgica da fusão intersomática lombar transforaminal, desenvolvida e popularizada por Harms4, permite a
visualização completa do espaço discal, com menor retração das estruturas neurais do que a fusão intersomática lombar posterior. O procedimento pode ser realizado por meio de abordagem unilateral, com remoção de uma articulação facetaria, sendo necessária instrumentação posterior associ-ada à artrodese póstero-lateral para estabilização do segmen-to intervertebral. O objetivo deste trabalho é avaliar o resulta-do resulta-do procedimento, assim como, o índice de satisfação resulta-dos pacientes no acompanhamento pós-operatório de fusão intersomática transforaminal da coluna lombar, baseada em uma avaliação subjetiva final conforme a escala de Prolo et al.5 e questionário de pesquisa de saúde SF36 da New England
Medical Center Hospitals, Inc.6.
MÉTODOS
De agosto de 2000 a dezembro de 2001, 23 pacientes foram submetidos à fusão intersomática lombar transforaminal, nos níveis L4-L5 e L5-S1, com avaliação prospectiva. Nesta análi-se, o protocolo incluía, após o período de internação, uma avaliação radiográfica aos 30 dias de pós-operatório e outra após três meses, também acompanhada de tomografia computadorizada com reconstrução sagital, além de cortes axiais, em janelas ósseas, com cortes paralelos ao istmo, para avaliar também a massa de fusão póstero-lateral. Aos 12 meses de pós-operatório os pacientes foram solicitados a retornar ao ambulatório para nova avaliação radiográfica. Foi realizada uma avaliação final aos 15 meses após o procedimento cirúrgico.
A população era composta por 10 pacientes (43,5%) do sexo masculino, com idade entre 27 e 62 anos, e média de 41,1 anos; e 13 pacientes (56,5%) do sexo feminino, com idade entre 32 e 64 anos e média de 51,6 anos. A variação total de idade foi de 27 a 64 anos com média de 47 anos. Destes pacientes, 16 (69,5%) eram faiodermas, cinco (21,7%) eram leucodermas e dois (8,8%) eram melanodermas. O período de sintomas pré-operatórios variou de dois a oito anos (Tabela 1).
Tempo de sintomas Número de pacientes Percentagem
2 anos a 5 21,7%
3 anos e 11 meses 4anos a 12 5 anos e 11 meses
6 a 8 anos 6 26,1%
TABELA 1
- Período de sintomas pré-operatóriosQuadro de dor: 13 pacientes (56,5%) relacionavam o
qua-dro de dor à atividade física intensa; seis pacientes (26,1%) à atividade de trabalho normal e quatro (17,4%) a fatores não específicos.
Diagnóstico: foi feito por avaliação clínica e por
ima-gens (radiografia, tomografia computadorizada e/ou resso-nância magnética).
Tratamento: conservador inicial em 17 pacientes (73,9%),
com antiinflamatórios não esteróides, fisioterapia e uso de colete tipo Putti com suporte lombo-sacro, antes de ser dada a indicação de tratamento cirúrgico. Em dez pacientes (43,5%) foi indicado tratamento cirúrgico até o segundo mês com avaliações ambulatoriais sucessivas. Dez pacientes (43,5%) apresentavam espondilolistese espondilolítica, dois pacientes (8,7%) tinham espondilolistese degenerativa, nove (39,1%) eram portadores de hérnia discal recidivada e em dois pacientes observamos doença discal degenerativa primária. Foi realizada média do tempo de procedimento ci-rúrgico e dias de internação. Todos os 23 pacientes foram admitidos em CTI/UTI em um período mínimo de 24 horas no pós-operatório imediato e apenas um deles permane-ceu por mais de 24 horas devido a complicações cirúrgicas (tromboembolismo pulmonar) evoluindo para o óbito. Em 17 pacientes (73,9%) foi realizada hemotransfusão (con-centrado de hemácias) com 48 horas de pós-operatório, conforme avaliação clínica e laboratorial (hemograma com-pleto); e em seis pacientes (26,1%) não foi necessário tal procedimento.
Em relação à técnica cirúrgica, todos os 23 pacientes foram submetidos à fixação posterior com hastes de titânio e parafusos pediculares da marca Baumer®, sendo que 21
pacientes (91,3%) com duas hastes e quatro parafusos em um nível (L4-L5 ou L5-S1) (Figuras 1 e 2), e dois pacientes (8,7%) com duas hastes e seis parafusos em dois níveis (L4-L5-S1). Em todos os pacientes foram usados dois cages tipo “mesh” (Figura 3) por nível artrodesado.
Em 20 casos de artrodese em um só nível foi feita apenas fixação do nível artrodesado. Em um caso houve necessidade de fixação em um nível extra devido à fratu-ra do pedículo, e em dois casos fofratu-ram realizados dois níveis de artrodese com seis parafusos e quatro cages (Figuras 4 e 5).
As avaliações foram realizadas em nível ambulatorial com seguimento médio de quinze meses, período este dentro de um intervalo de confiança (I.C.) de 95%, [16,4 meses; 13,4 meses] e p<0,05.
A avaliação pós-operatória final foi feita por meio de um questionário respondido em avaliação ambulatorial (Qua-dro 1) e pesquisa subjetiva de saúde SF36, com análise cru-zada dos dois métodos para obtenção do resultado final. Os dados gerais referentes aos pacientes, o nível de fusão rea-lizada na coluna lombar, o tempo de cirurgia, o tempo de internação, a presença de consolidação, as complicações e o grau de satisfação do paciente com o resultado final estão dispostos no Quadro 2.
E.E.= Espondilolistese espondilolítica; H.D.R.= Hérnia discal recidivada; E.D.= Espondilolistese degenerativa; D.P.= Discartrose primária *Compl.= Complicações per-operatórias (PAREST.= parestesia mmii; T.E.P.= tromboembolismo pulmonar; F.P.= fratura de pedículo L5 por compressão; SANG.= sangramento)
**Compl. Pós op.= Complicações no pós operatório (MERALG. PAREST.= meralgia parestésica; INFEC. FERIDA= infecção de ferida cirúrgica; QUEBRA PARAF. S1= quebra de dois parafusos de S1)
QUADRO 2 -
Resumo das avaliações dos pacientes submetidos à artrodese intersomática lombar por abordagem transforaminal (360°) Nome J.C.R. G.M.R. H.H.O. N.G.G. A.A.N. M.C.D.S. C.L. M.T.F.F. I.F.P. M.T.G. G.M.D. A.P.S. L.I.N.P. A.S. M.R.P.S. M.D.S. V.C.S.S. E.G.M. J.R.M. R.C.F. C.N.L. S.N.D.M. A.M.G.D. MÉDIA Sexo M M M F F F M F F F M F F M F M F M F M F M F Idade 43 27 37 53 55 54 29 47 39 64 59 64 53 32 59 47 53 48 46 27 52 62 32 47,04 Diag. E.E H.D.R. E.E. E.D. E.E. E.E. E.E. E.E. E.E. H.D.R. H.D.R. H.D.R. E.E. E.E. E.D. D.P. H.D.R. H.D.R. H.D.R. E.E. H.D.R. H.D.R. D.P. Nível L5S1 L4L5 L5S1 L4L5/L5S1 L4L5/L5S1 L4L5 L4L5 L5S1 L5S1 L4L5 L4L5 L5S1 L5S1 L5S1 L5S1 L5S1 L5S1 L5S1 L5S1 L5S1 L4L5 L4L5 L5S1 Tempo 4h30min 4h15min 6h00min 6h30min 6h30min 5h30min 3h40min 4h00min 5h00min 5h30min 5h00min 4h00min 5h00min 4h30min 3h50min 4h00min 4h00min 3h40min 3h50min 5h00min 4h30min 5h00min 5h00min 4h53min Sangue SIM NÂO SIM SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM SIM SIM SIM SIM SIM NÃO SIM NÃO NÃO SIM SIM SIM SIM Cages 2 2 2 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Fix post. 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/6P 2B/6P 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/4P 2B/4P DTT NÃO NÂO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Compl. PAREST. NÂO NÃO NÃO T.E.P. F.P. NÃO NÃO NÃO NÃO SANG. NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Dias int. 5DIAS 4DIAS 3DIAS 4DIAS 2DIAS 3DIAS 4DIAS 4DIAS 4DIAS 5DIAS 5DIAS 5DIAS 4DIAS 5DIAS 4DIAS 5DIAS 3DIAS 4DIAS 4DIAS 5DIAS 5DIAS 5DIAS 4DIAS 4,17D Colete 3MESES NÂO NÃO 3MESES X 8MESES 6MESES 4MESES 3MESES 4MESES 3MESES 4MESES 3MESES NÃO 4MESES 6MESES 3MESES 3MESES 3MESES 5MESES 4MESES 4MESES 5MESES 4,10M Cons Post. SIM SIM SIM SIM X SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NÃO SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Cons. Ant. SIM SIM SIM SIM X SIM NÃO NÃO SIM SIM NÃO SIM NÃO SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NÃO SIM Compl. Pos op Meralg.Parest. Infec. Ferida NÃO NÃO ÓBITO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Quebra Paraf.S1 NÃO Infec. ferida NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Prolo/ SF36 Satisfatório Satisfatório Satisfatório Satisfatório X Satisfatório Satisfatório Regular Satisfatório Satisfatório Satisfatório Regular Insatisfatório Satisfatório Satisfatório Satisfatório Regular Satisfatório Satisfatório Satisfatório Satisfatório Satisfatório SatisfatórioQUADRO 1 -
Diagrama do protocolo de avaliação dos pacientes submetidosà artrodese intersomática lombar por abordagem transforaminal (360°)
Diagnóstico
Identificação Nível de lesão
Pós-operatório Cirurgia - detalhes técnicos
Figura 1
Neste caso foram marcados os pedículos de L4-L5-S1, com abertura do canal para descompressão central
Fonte: http://www.spine-surgery.com/362_366.htm
Figura 2
A remoção cuidadosa do disco deve ser feita com abordagem do lado oposto ao portal
Fonte: http://www.spine-surgery.com/362_366.htm
Figura 3
Cages preparados
Técnica cirúrgica
A descrição a seguir refere-se ao procedimento em L5-S1. Com o paciente em posição prona, sob anestesia geral, faz-se uma incisão mediana da região a faz-ser abordada. A faz-seguir, faz-se uma dissecção subperiosteal da musculatura a partir dos processos espinhosos até a visualização dos proces-sos transverproces-sos do nível a ser operado é realizada. No pró-ximo passo deve-se localizar os portais dos pedículos e a fazer a marcação por meio de controle fluoroscópico. A exa-ta posição dos parafusos no pedículo é muito imporexa-tante nesta técnica. Na descrição original é feita a instalação de parafusos poliaxiais nos pedículos de L4, L5 e S1, podendo também ser feita a instalação de parafusos de cabeça rígida. Aplica-se a distração nestes parafusos e em seguida um bloqueio final. A seguir pode-se fazer uma distração adicio-nal entre L5 e S1, com um bloqueio temporário. O acesso ao neuro forame pode ser feito pela remoção de uma faceta articular ou pela ressecção das porções cranial e caudal das articulações facetarias superior e inferior (Figura 1). A palpação cuidadosa dos elementos neurais é então feita com o reconhecimento destas estruturas e afastamento apro-priado. A raiz nervosa tem seu trajeto logo abaixo do pedículo da vértebra superior e cobre levemente uma porção súpero-lateral do disco a ser excisado. O cautério bipolar deve ser utilizado com muito cuidado, para uma melhor visualização e controle do sangramento epidural. Esta coagulação deve ser meticulosa na região do pedículo da vértebra caudal, pois sangramentos de difícil controle podem ocorrer neste local. É feito o afastamento medial do saco dural, com expo-sição completa da parte dorsal do anel fibroso e ligamento longitudinal posterior. É então incisado o anel fibroso do disco, preservando a porção medial de forma a se fazer um “flap” que funciona como um protetor e afastador natural sobre o saco dural. Resseca-se o núcleo pulposo, tomando-se o cuidado de curetar o espaço discal até a placa óstomando-sea terminal. Um passo importante é a osteotomia das bordas inferior e superior, que produzem um formato côncavo para o platô vertebral (Figura 2).
TABELA 2 -
Escala dos resultados econômicos e funcionais de Prolo et al. Padrão econômicoE1: completamente inválido
E2: inválido para atividades remuneradas, inclusive atividades domésticas
E3: capacitado ao trabalho, mas não na ocupação prévia E4: capacitado ao trabalho original, mas com limitações E5: capacitado ao trabalho original, sem restrições
Fonte: Prolo DJ, et al.5
Padrão funcional
F1: incapacidade total, ou pior que antes da cirurgia F2: leve a moderado nível de lombalgia e/ou ciatalgia (ou
semelhante a antes da cirurgia, mas realizando todas atividades da vida diária)
F3: baixo nível de dor e apto a realizar todos os tipos de atividades, exceto esportivas
F4: dor ausente, mas presença de uma ou mais recidivas do quadro de lombalgia e/ou ciatalgia
F5: restabelecimento completo, sem episódios álgicos recidivantes, e capacitado a todas atividades esportivas anteriores
O passo a seguir deve ser feito com muito cuidado e por meio de controle do intensificador de imagens. Trata-se da osteotomia oblíqua da porção anterior do corpo, com o intuito de se obter uma superfície cruenta para observação da consolidação. O en-xerto de osso esponjoso retirado da crista ilíaca é colocado livre-mente nesta região. A seguir, os cages tipo cesta preenchidos com osso esponjoso são cuidadosamente posicionados na por-ção média ou posterior do espaço intervertebral (Figura 3). Co-bre-se o espaço com o “flap” deixado. A seguir é feita a manobra de compressão dos parafusos de L5 e S1, de forma a fixar os cages intervertebrais. Neste momento, novo controle fluoroscópico deve ser feito. O próximo passo é a decorticação dos processos transversos do segmento a ser fundido com a colocação de enxerto entre eles e a remoção de todo tecido cartilaginoso da faceta articular do lado contralateral, com interposição de enxerto (Figura 4). Na maioria das vezes, os para-fusos de L4 podem ser removidos imediatamente. Em outra situ-ações podem se removidos após a observação da fusão. Dreno de sucção é colocado, seguido de sutura cuidadosa dos planos.
RESULTADOS
O tempo cirúrgico variou de 3h40min a 6h30min, com média de 4h53min e o tempo de internação de três a cinco dias, com média de 4,7 dias. Como complicações imediatas, um paciente (4,4%) apresentou alterações parestésicas em membros inferiores ao fim do procedimento; um paciente apresentou tromboembolismo pulmonar, evoluindo para óbito em 48 horas; um paciente apre-sentou fratura do pedículo no momento da tração longitudinal; e um paciente apresentou sangramento significativo, havendo necessidade de hemotransfusão durante o ato operatório.
Nas avaliações ambulatoriais, no período de duas semanas a seis meses de pós-operatório, um paciente apresentou meralgia parestésica e dois pacientes (9,0%) apresentaram infecção de ferida cirúrgica em plano superficial (pele e subcutâneo). O paci-ente com meralgia parestésica evoluiu com resolução espontâ-nea após três meses de cirurgia. Os dois pacientes com infecção da ferida foram tratados com antibioticoterapia oral e troca de curativos diariamente, tendo boa evolução.
O uso do colete tipo TLSO de polipropileno foi opcional, variando de três a oito meses, com média de 4,1 meses, nos 19 pacientes que fizeram a escolha (86,4%). Três pacientes optaram por não usá-lo (13,6%). Não houve alteração do resultado final entre estes pacientes.
Do total dos pacientes, 17 deles (77,3%) apresentaram con-solidação posterior e anterior após três meses da cirurgia, com-provada por radiografia e tomografia computadorizada. Quatro pacientes (18,2%) não mostraram a consolidação definitiva após este período. Um paciente (4,5%) não teve consolidação anteri-or ou posterianteri-or após este seguimento e conseqüentemente hou-ve quebra dos parafusos de S1, sendo indicado revisão. O tem-po de volta às atividades normais satisfatoriamente foi de três a oito meses, com média de 5,5 meses (Figuras 5-9). Quinze pacien-te (68,2%) retornaram no período de três a cinco meses. Seis pacientes voltaram após seis a oito meses (4,5%). Um paciente não retornou satisfatoriamente às atividades após oito meses do procedimento cirúrgico (Tabela 3).
Figura 6
Corte axial mostrando o correto posicionamento dos cages e a artrodese facetária direita
Figura 7
Imagem radiográfica de caso de hérnia de disco recidivada
Figura 8
Imagem em pós-operatório imediato, mostrando o enxerto “satélite” na porção anterior do corpo
Figura 5
Reconstrução sagital tomográfica mostrando incorporação do enxerto no interior do cage
Figura 4
Uma manobra de compressão nos parafusos deverá ser feita antes do aperto final dos bloqueadores, para obtenção de compressão nos cages e lordose no segmento
Fonte: http://www.spine-surgery.com/ 362_366.htm
Na avaliação subjetiva baseada no critério de notas, tabela econômica e funcional de Prolo et al.5 e tabela de pesquisa SF 36
da New England Medical Center Hospitals, Inc.6, 17 pacientes
(77,3%) apresentaram resultados satisfatórios (notas entre 8 e 10), quatro pacientes (18,2%) apresentaram resultados regulares (notas entre 6 e 7) e um paciente (4,5%) resultado insatisfatório (notas de 5 a 0) (Tabela 4).
DISCUSSÃO
As artrodeses da coluna lombar têm sido utilizadas para trata-mento de várias condições patológicas. Com o advento da instrumentação pedicular a taxa de fusão se tornou mais eleva-da, mas não atingindo ainda níveis aceitáveis como apresentado por Harms7 e Whitecloud8. Glazer2 relata que 80% da carga
trans-mitida para o segmento lombar passa pela coluna anterior, en-quanto 20% pela coluna posterior. Devido a este fato, as artrodeses anteriores e as reconstruções anteriores têm sido cada vez mais populares. Elas podem ser feitas por via anterior ou posterior. Em nossa casuística todos os pacientes foram abor-dados pela via posterior, conforme a técnica descrita por Harms7.
Segundo este autor, a técnica cirúrgica da fusão intersomática lombar por abordagem transforaminal (360°) permite um amplo acesso ao espaço intervertebral através da abertura de um neuroforame. Após uma apropriada liberação do espaço discal é possível a obtenção de aumento da visão deste espaço através da distração posterior transpedicular ou intersomática. Um su-porte definitivo para a coluna anterior é feito com a colocação dos elementos introduzidos transforaminalmente. Após a intro-dução destes elementos funcionais, a estabilidade segmentar é restaurada convertendo as forças de distração em forças de compressão. Ainda em nossa amostragem, utilizamos cages tipo cesta como contenção do enxerto esponjoso intersomático. Na descrição original é utilizado o anel femural homólogo. Harms cita ainda a importância da osteotomia da porção anterior dos platôs vertebrais para a obtenção da consolidação definitiva, e esta osteotomia deve ser de um quarto da porção anterior das placas terminais.
O tempo de procedimento cirúrgico, o período de internação, e as complicações pós-operatórias em nosso estudo são com-patíveis com o trabalho de Hee1, no qual o mesmo compara os
resultados da fusão intersomática lombar transforaminal com a fusão intersomática anterior / posterior.
Considerando um nível de fusão, nosso estudo é também compatível com o trabalho de Whitecloud8 onde a fusão
intersomática lombar transforaminal apresenta menor tempo ci-rúrgico, menor tempo de internação e menor volume sanguíneo na hemotransfusão pós-operatória.
No caso da abordagem da fusão de dois níveis, nossa casuística também é semelhante ao estudo de Harms7,
Whitecloud8 e Humphreys9, sendo que o tempo de
procedimen-to cirúrgico, período de internação e volume sanguíneo na hemotransfusão pós-operatória é menor, comparados à fusão intersomática lombar anterior / posterior.
O índice de consolidação na fusão da coluna lombar descrito no trabalho de Gertzbein10 não condiz com nossa
casuística. Este autor encontrou 100% de consolidação
in-Figura 9
Caso ilustrando o TLIF em dois segmentos
Tempo Número de pacientes Percentagem 3 a 5 meses 15 68,2% 6 a 8 meses 6 27,3% > 8 meses 1 4,5%
TABELA 3 –
Retorno às atividades normais satisfatoriamenteTABELA 4 –
Resultados da avaliação subjetiva baseados no critétrio de notas, escala de Prolo e tabela de pesquisa de saúde SF36Resultado Número de pacientes Percentagem Satisfatório 17 77,3% Regular 4 18,2% Insatisfatório 1 4,5%
dependente do nível artrodesado. Também entramos em con-flito com o trabalho de Slosar11 no qual se vê 99% de
conso-lidação anterior e posterior.
Citamos um caso com meralgia parestésica de evolução satisfatória espontânea, não sendo encontrado correspondente na literatura. Acreditamos que o fato se deveu ao posicionamento do paciente na mesa cirúrgica e não ao procedimento propria-mente dito.
Optamos pelo uso opcional do colete TLSO, por fornecer mais conforto no pós-operatório. Harms contra-indica o uso desta órtese por considerar a fixação rígida e estável.
Em relação ao índice de satisfação do pós-operatório, nosso estudo apresenta 77,3% de satisfação, sendo superior ao traba-lho de Slosar (62%).
Correspondência
Maurício Pagy de Calais Oliveira Rua Timbiras 3109, conj. 901 Barro Preto - Belo Horizonte MG, Brasil
CEP 30140-062
mauriciocalais@hotmail.com
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CONCLUSÕES
A fusão intersomática lombar por abordagem transforaminal apresenta índice elevado de consolidação anterior e posteri-or1,4,8, tempo cirúrgico em média limitado e período de internação
curto4,7-9,12. As complicações inerentes ao procedimento são
menores em relação a outras técnicas de fusão intersomáticas lombar – anterior ou posterior – não fugindo a estudos já rea-lizados. O índice de satisfação dos pacientes baseado na
ava-liação subjetiva por critério de notas da tabela econômica de Prolo et al5. e tabela de saúde SF36 da New England Clinical
Hospitals Inc6. é significativo, confirmando literatura já
publicada13-14. Consideramos o procedimento seguro,
forne-cendo bons resultados e como sendo mais uma opção de trata-mento para as doenças degenerativas da coluna lombar que requerem tratamento cirúrgico com artrodese 360°.
