SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Artrodese
lombar
intersomática
anterior
por
via
única
–
Complicac¸ões
e
resultados
perioperatórios
夽
Rodrigo
Amaral
a,
Ronaldo
Ferreira
a,
Luis
Marchi
a,∗,
Rubens
Jensen
a,
Joes
Nogueira-Neto
ae
Luiz
Pimenta
a,baInstitutodePatologiadaColuna(IPC),SãoPaulo,SP,Brasil
bUniversityofCaliforniaSanDiego(UCSD),SanDiego,EstadosUnidos
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem18deagostode2016 Aceitoem6desetembrode2016 On-lineem20dejaneirode2017
Palavras-chave: Colunavertebral Fusãoespinal Artrodese
Vértebraslombares
r
e
s
u
m
o
Objetivos:Historicamente,afusãointersomáticalombaranterior(ALIF)esteverelacionada aaltastaxasdecomplicac¸õesintraoperatóriaseeventosadversosrelacionadosaos dispo-sitivosintercorporais.Nasúltimasdécadas,ocorreramajustestécnicosquepropiciaramo surgimentodecagesmaisadequadas.Esteestudotevecomoobjetivoavaliarascomplicac¸ões eeficáciadousodeviaúnicapormini-ALIFcomusodecageautobloqueante.
Métodos:Estudo retrospectivo de centro único. Critérios de inclusão: mini-ALIF retro-peritoneal para a fusão de nível único (L5S1); cage autobloqueante; DDD/estenose e espondilolistese debaixo grau(grauI).Critériosde exclusão:suplementac¸ão posterior; fusão/artroplastiaprévia.Foramanalisadosdadosdecirurgia,complicac¸õesintrae peri-operatóriasrelacionadasaoacessocirúrgicoeaodispositivointersomático.
Resultados: Foramincluídos87casos,todosnonívellombardistal.Medianadetempo cirúr-gico:90min;medianadeperdasanguínea:100mL.Amedianadotempodeinternac¸ãona UTIfoizerodia;amedianadeinternac¸ãohospitalarfoideumdia.Dezcasos(11,5%) apre-sentaram eventosadversos,quatromaiores(4,6%;sangramentode3L;TVP;hematoma retroperitoneal;hérniaincisional)esetemenores(8%;lesãodeperitônio;lesãovascular menor;ocorrênciasrelacionadasaoimplante).Nenhumcasodeejaculac¸ãoretrógradafoi observado.Houvemelhoriaemdor,restric¸ãofísicaequalidadedevida(p<0,001). Conclusões:Oprocedimentomini-ALIFfeitoemumúniconíveldistallombarapresentou baixastaxasdeeventosadversosintraeperioperatórios,tantoquantoàabordagemeao dispositivo,reduzidaestadahospitalarebonsresultadosclínicosperioperatórios.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽
TrabalhodesenvolvidonoInstitutodePatologiadaColuna(IPC),SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:marchi@patologiadacoluna.com.br(L.Marchi). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.09.006
Stand-alone
anterior
lumbar
interbody
fusion
–
Complications
and
perioperative
results
Keywords: Spine Spinalfusion Arthrodesis Lumbarvertebrae
a
b
s
t
r
a
c
t
Objectives: Historically,anteriorlumbarinterbodyfusion(ALIF)wasrelatedtohighrates ofintraoperativecomplicationsandadverseeventsrelatedtointerbodydevices.Inrecent decades,therehavebeentechnicaladjustments,andcagesthataremoresuitablehave emerged.Theaimofthisstudyistoevaluatetheefficacyandcomplicationrateoftheuse ofstand-alonemini-ALIFusingaself-lockingcage.
Methods: Retrospectivesinglecenterstudy.Inclusioncriteria:retroperitonealmini-ALIFfor single-levelfusion(L5S1); self-lockingcage;DDD/stenosisandgradeIspondylolisthesis. Exclusioncriteria:posteriorsupplementation,previousfusion/arthroplasty.Endpoints: sur-gerydata,intraoperativeandperioperativeadverseeventsrelatedbothtosurgicalaccess andtotheintersomaticdevice.
Results: Eighty-sevencaseswereenrolled.Mediansurgicaltimewas90min;medianblood losswas100mL.ThemedianlengthofstayintheICUwaszerodays;medianhospitalstay wasoneday.Tencaseshadanadverseevent(11.5%):fourmajoradverseevents(4.6%;3L bleeding;DVT;retroperitonealhematoma;incisionalhernia),andsevenminorevents(8%; peritoneuminjury;minorvascularinjury;eventsrelatedtothecage).Nocasesofretrograde ejaculationwereobserved.Therewasimprovementinpain,physicalrestriction,andquality oflife(p<0.001).
Conclusions: Themini-ALIFprocedureperformedforsingle-levelfusionatthedistallumbar leveldemonstratedlowadverseeventratesrelatedtoboththesurgicalapproachandto theintersomaticdevice,withreducedhospitalstayandsatisfactoryperioperativeclinical results.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Aartrodeseintersomáticalombarpodeserfeitapordiferentes acessos(anterior,anterolateral,lateral,transforaminale pos-terior).Asvantagensdaabordagemanterior(anteriorlumbar interbodyfusion,ALIF)incluemapossibilidadedereexpansão do espac¸o discal, recuperac¸ão da lordose lombar, descom-pressãoindireta,prevenc¸ãodedanoàsestruturasposteriores (muscularparavertebraleosseoligamentar)ereduc¸ãode mor-bidadeedorperioperatóriaimediata.1–5
Atécnicadefusãolombarintersomáticaporviaanterior foi usada inicialmentepor Burns6 eCapner,7 desenvolvida como uma das técnicas predominantes para o tratamento dadorlombardiscogênica.Historicamente,o ALIFfoi rela-cionado a altas taxas de complicac¸ões intraoperatórias, devido à via transperitoneal e eventos adversos relacio-nados com os dispositivos de fusão, por falta de cages adequados.8–10
Recentemente, com adequac¸ões de técnicas de acesso cirúrgicoedispositivosintersomáticosmaisadequados,tem sidopossívelobtertaxasdecomplicac¸õessatisfatóriasealtas taxasdefusão.11Assim,podeservantajosofazeraartrodese comcagesadequadossomenteporviaanteriormenos trau-mática.
Oobjetivodopresentetrabalhofoiavaliarascomplicac¸ões e os resultados perioperatórios de cirurgia de fusão
intersomática por via única anterior por mini-ALIF com ousodecageautobloqueanteemnívelL5S1.
Material
e
métodos
Estudoretrospectivocomdadoscoletadosprospectivamente em um único centro. Foi submetido ao e aprovado pelo Comitê de Ética emPesquisa (52909516.3.0000.5551).Foram selecionados pacientes submetidos à técnica de ALIF de 2009-2016porumamesmaequipedecirurgiadecoluna. Inclu-são: mini-ALIF retroperitoneal para afusão de nívelúnico; cageALIFautobloqueante;doenc¸adiscaldegenerativa(DDD; com ou sem estenose) ou espondilolistese de baixo grau (grauI).Exclusão:suplementac¸ãoadicionalposteriorou ante-rior;fusão/artroplastiaprévia;cagescomangulac¸ãomaiordo que15grausdelordose.
(OswestryDisabilityIndex)analisadosemperíodo perioperató-rioatétrêsmesesdeseguimento.
Técnicacirúrgica
Atécnica cirúrgica modernade acessoanterior com o uso depassagemrombapelamusculaturaabdominal,rota cirúr-gicaretroperitonealevisãodiretaparaacessoaoespac¸odiscal L5S1temsidochamadademini-ALIF.Opacienteécolocado naposic¸ãosupinasobreumamesa cirúrgicapadrão radio-transparente.Deve-seobservarograudelordoselombarapós oposicionamentoecolocarumcoximabaixodopacienteno níveldacolunalombarmédiaparaelevá-la,quenãosomente abraoespac¸oanteriorparafacilitaradiscectomiacomo tam-bémpermitamaiorfacilidadenacolocac¸ãodoimplantecom algumgraudeangulac¸ão(lordose).Todosospacientesforam submetidosàabordagemanteriorparaacolunalombossacra. Aincisãofeitafoiumamini-Pfannenstielusadaparaacessar onívelL5-S1.
Usa-seadissecc¸ãorombaparamobilizarabainhaanterior domúsculoreto abdominalatéacessaro espac¸o retroperi-toneal.A palpac¸ãodosgrandesvasosajudaaevitarlesões vasculares.Oureterdeveseridentificadoparaevitarsualesão inadvertidaeesseétipicamenteencontradosobreolado peri-tonealdaexposic¸ão.
Sãocolocadosafastadoresautostáticosprofundose anexa-dosaumdispositivomontadonamesacirúrgicaparamanter avisãodacolunavertebralnalinhamédia.Ousodedrogas tipocurarefacilitaaexposic¸ãoegaranteoposicionamento corretodosafastadores. Para aexposic¸ão doespac¸o L5-S1, odiscopodeseracessadonormalmenteabaixodabifurcac¸ão dos grandes vasos. As artérias segmentares transversas aoespac¸odiscalouosramosarteriaisdaaortanecessitamser ligadosseguramente.Asveiasiliolombarestambém podem seracausadeproblemasrelacionadoscomsangramentos.A
artériasacralmedianaesuaveianecessitamserligadaspara permitiroacessoabaixodabifurcac¸ão.
Ousoexcessivodoeletrocautérioaolongodoligamento longitudinalanteriordeveserevitadoparapreveniralesão do plexo hipogástrico simpático, que pode resultar em ejaculac¸ão retrógrada.O ligamento longitudinalanterior é, então, aberto com bisturi, é feita a completa remoc¸ão do discointervertebralatravésdecuretas.Oligamento longitu-dinal posterior émantidoe asporc¸ões doanel lateral são abertos até o nível que permite a inserc¸ão das provas do espac¸adorintersomático.Apósampladiscectomiaeremoc¸ão da placa terminal, osimplantes intervertebrais são impac-tados e os parafusos de fixac¸ão são passados através dos cagesemdirec¸ãodoscorposvertebraisadjacentes.Imagens ilustrativas do procedimento cirúrgico são mostradas nas figuras1e2.
Resultados
Foram analisados87casos(50 dosexofeminino;médiade 44anos;médiadeIMC26,6kg/m2).Todos oscasosnonível móvellombarmaisdistal(L5S1ouentreL5/L4evértebrade transic¸ão). Osdados dogrupoestudado estãodispostosna tabela1.Oacompanhamentomédiodoscasosfoide46meses apósacirurgia(mínimode3emáximode84).
Asinformac¸ões emrelac¸ão aoprocedimentocirúrgico e internac¸ão estão mostradas na tabela 2. Tempo cirúrgico médio98min(DP24;40-150); medianadeperdasanguínea 100mL(DP455;50-3000);tempomédiodeinternac¸ãonaUTI foidezerodia(DP0,3;0-1);medianadeinternac¸ãohospitalar deumdia(SD0,6;1-3).
As ocorrências de eventos adversos estão na tabela 3. Foram10(11,5%)eventos,quatro(4,6%)maioresesete(7%) menores. Oito casos (9,2%) foram eventos adversos rela-cionadas à cirurgia, quatro deles (4,6%) intraoperatórios.
Figura2–Imagensdefluoroscopiaintraoperatóriaquemostramposicionamentofinaldoespac¸adorintersomático.A,visão lateral;B,visãoanteroposteriorqueevidenciaoespac¸adoremtitânioeosparafusosdebloqueiodirecionadosaoscorpos vertebraisadjacentes.
Tabela1–Dadosdemográficosepré-operatórios
Total(n) 87
Idade(anos) 44±11
Sexo(feminino) 50(64%)
IMC(kg/m2) 26,6±4,1
Níveistratados 87
Doenc¸adegenerativadodisco 45(51%)
DDD+estenose 19(22%)
Espondilolistese 16(18%)
Pós-discectomia 8(9%)
L5S1 81(93%)
L4VT 2(2%)
L5VT 4(4%)
IMC=índicede massacorpórea;DDD=doenc¸adegenerativado disco.
Valores mostradosem mediana±desvio padrãoouem número absoluto(eporcentagem).
Os eventos intraoperatórios foram: duas (2,3%) violac¸ões menores de peritônio (reparac¸ão intraoperatória); uma (1,1%) lesão vascular menor (reparac¸ão intraoperatória); uma (1,1%) lesão vascular maior (3L, lesão controlada no intraoperatório).Eventos pós-operatórios:uma(1,1%) trom-bosevenosaprofunda,um(1,1%)hematomaretroperitoneal (cirurgiaadicionalnecessáriaparadrenagem),uma(1,1%) hér-niaincisional(necessitou dereparocirúrgico) euma(1,1%)
Tabela2–Dadoscirúrgicoseperioperatórios
Durac¸ão 90(98)±24min
Perdasanguínea 100(171)±455mL
Internac¸ãoemUTI 0(0,2)±0,2dia
Internac¸ãohospitalar 1,5(1,6)±0,6dia
Valoresmostradosemmediana(média)±desviopadrão.
infecc¸ão superficial de ferida operatória. Não houve caso de ejaculac¸ão retrógrada nessa série. Com referência aos doiscasos(2,3%)deeventospós-operatóriosrelacionadosao implante,relatamosumafundamentoeummau posiciona-mento.Nenhumcasodeexpulsãonemmigrac¸ãodoimplante foiobservado.Nenhumcasodeóbitoocorreu.
Osresultadosclínicosdecurtoprazomostraram melho-riaclínicaestatisticamentesignificantedoscasostratados.Os quadrosálgicosmostraramdiminuic¸ãologono acompanha-mentodeumasemanaapósacirurgia(p<0,001).Arestric¸ão físicaeaqualidadedevidasemostrarammelhoresapartir doacompanhamentodeseissemanas(p<0,006).Os resulta-dossãomostradosnatabela4.Emtrês meses,aescala de
Tabela3–Eventosadversos
INTRAOP
Vasculares
Danovenoso(1a) 2(1a) 2%
Danoarterial 0 0%
Aberturaacidentaldeperitôneo 2 2%
Lesãovisceral 0 0%
PERIOP Infecc¸ão
Superficial 1 1%
Profunda 0 0%
TVPa 1a 1%
Hematomaretroperitoneala 1a 1%
Hérniaincisionala 1a 1%
Ejaculac¸ãoretrógrada 0 0%
Implante 2 2%
TOTAL 10 11%
Eventosadversosmaiores 4 5%
Eventosadversosmenores 7 8%
Valoresmostradosemnúmeroabsolutoeporcentagem.
Tabela4–Resultadosclínicosdecurtoprazo
Preop 1semana 6semanas 3meses
EVAcostas 7,4 4,0a 3,7a 4,2a
EVAMMII 5,1 3a 2,9a 2,8a
ODI 44 39 34a 31a
EQ-5D 0,59 0,65 0,70a 0,76a
Valoresmostradosemmédia.
a Estatisticamentemenordoqueovalorpré-operatório
dormostrou43%demelhorianossintomasaxiaislombarese melhoriade45%nossintomasirradiadosaosmembros inferi-ores.AescalaODImostroumelhoriade30%narestric¸ãofísica ede29%emqualidadedevida.
Discussão
Estetrabalhoavaliouempregodaabordagemmini-ALIFstand alonequantoasuascomplicac¸ões eseus resultadosintra e perioperatórios.Foiencontradataxade11%deeventos adver-sos(menoresemaiores)comsomente4%deeventosadversos maiores,oque resultouemreduzida internac¸ão hospitalar (médiade1,6dia)emelhoriadoquadroálgicologoapósuma semanaapósacirurgia.Valeressaltarqueopresentetrabalho analisousomente casos semartrodese ou cirurgia interso-máticapréviasesomentenoúltimonívelmóvelda coluna (L5S1),éoníveltecnicamentemenosdesafiador,de acesso maisrápido(cercade20minutos)equepotencialmentegera menoscomplicac¸ões.12
Asobrecargadesegmentosadjacentesaumafusãoédada pormaualinhamentodoplanosagital,13procedimentosque causemdesestabilizac¸ãoposterior(danoàmusculatura para-vertebral e estruturas osseoligamentares)14 e violac¸ão das facetasarticularessuperiorespelahasteeparafusos(kicking spine).15Aopc¸ãostandalone (semsuplementac¸ãoadicional) comcagessomenteimpactadosourosqueadosnoespac¸o dis-calmostroumuitasfalhasnahistóriadacirurgiadecoluna.8,16 Asopc¸õestradicionaisdeinstrumentac¸ãoemfusõescurtas porALIFhojeemdiasãocageeparafusostranspedicularesou cageeplacaanterior.
Aforma maismoderna de instrumentac¸ão no ALIF é a opc¸ãostandalonecomcagesautobloqueantes.Agrande vanta-gemdessaopc¸ãoseriaapossibilidadedefazeroprocedimento somenteporviaanterior,emprocedimentodeviaúnica,sem lesãoouiatrogeniadeelementosposterioresdacoluna.Com isso,oprocedimentosetornapoucoinvasivoepossibilitaao pacienteaoportunidadedebaixamorbidadeperioperatóriae rápidamobilizac¸ãopós-cirúrgica.1,17
Diferentementedaopc¸ãostandaloneantiga,hojeemdiaos espac¸adoresautobloqueantesproporcionamestabilidade bio-mecânicamuitosatisfatória,comcaracterísticassemelhantes aconstruc¸õescomparafusos transpediculares15,18,19e dife-rentesdoscagessomenteimpactados.20Éclaroqueousoda opc¸ãostandalonedeveserpreconizadoparaníveislombares menosinstáveis,podeatéincluirespondilolisteses,21–24 mas emcasocomfalhasósseas(comoalisedepars)podemgerar movimentoanormaleresultaremfalhadaartrodese.25
As desvantagens do ALIF estão relacionadas aos possí-veis eventos adversos ligados às estruturas peritoneais e
retroperitoneais. De maneira usual, no Brasil e emoutros países,oacessoaodiscointervertebralemumALIFéfeito em conjunto com um cirurgião de acesso (cirurgião geral ouvascular)26 comointuitodediminuir apossibilidadede complicac¸õesintraeperioperatórias.Entretanto,essaprática nãoéobrigatóriaedependeseocirurgiãotemtreinamento ehabilidadepara tal.Historicamente,aescolaeuropeia de cirurgiadecolunatemtreinamentodebaseemcirurgiaspor via anterior,27masaescolaamericanacomec¸aaenveredar poressaprática.EssefatoéevidenciadoporJarretetal.28em artigoqueavalia aincidênciadecomplicac¸õesnapresenc¸a ouausênciadecirurgiõesdeacessoemcirurgiasdecoluna. Elesnãoobservaramdiferenc¸anessequesito.Issomostraque dependemuitodaexperiênciaedotreinamentodocirurgião decoluna.
Entre as complicac¸ões intraoperatórias potencialmente maisgravesestãoaslesõesvasculares.Elassãoconsideradas ascomplicac¸õespotencialmentemaisdevastadorascomtaxa delesãorelatadanaliteraturade1%a40%,12,26,27,29adepender da experiênciadogrupoedotipodecasotratado,as ocor-rênciasaoníveldeL4L5sãomaisfrequentes.30Nopresente trabalho, comacesso somenteàL5S1, observamos2,3%de lesõesvascularesnotadasduranteacirurgiaeprovavelmente maisumeventonãoobservadoduranteoprocedimento(total 3,4%),masquelevouaumhematomaretroperitonealnotado dias após a cirurgia. Lesões arteriais ocorrem com menos frequênciadoqueaslesõesvenosaseostiposdelesão vas-cularmaiscomunssãoalacerac¸ãoda veiailíaca,veiacava inferior e veia ileolombar.Nem todas as lesões vasculares sãogravesealgumasdelaspodemserresolvidasdemaneira corriqueiraduranteoprocedimento,comovimoscomlesões menoresemnossoestudonotrabalhodeQuraishietal.,27no qualocorreram24/304(7,8%)problemasvascularesde qual-quermagnitude,em9/304(3%dototal,ouem38%daslesões) foinecessáriapresenc¸adecirurgiãovascular.
Algumas práticas podem ajudar a evitar as lesões, tais como ousodeumapinc¸ahemostáticacurvacompequena gazeoualgodãonaponta.Essapinc¸aéusadanomomento dadissecc¸ãodoligamentolongitudinalanterioredisco,para melhorvisualizac¸ãodoespac¸odiscal.Aartériaeveiasacral medianasãodivididascomclipesvascularesouligadascom fios.12 Umdospossíveis eventosadversoséodaejaculac¸ão retrógrada sehouver lesão do plexo hipogástricosuperior. Emborasejamuitotemido,aincidênciarelatadaébaixa,como observado nesteestudoenaliteratura,0,1-8% doscasos, a dependerdatécnicausada.12Comtécnicadeexposic¸ãomais refinadaecommenorusodecauterizac¸ãohojeemdia,ataxa deejaculac¸ãoretrógradaémenordoquejáfoinahistóriada cirurgiadacoluna.Apesardepossíveis,ashérniasincisionais sãocomplicac¸õesrarasseofechamentometiculosoemplanos forfeitoapósomini-ALIF.12
Conclusão
rarousodeUTIeboamelhoriadeparâmetrosclínicosede qualidade de vida. Grupo cirúrgico com profissionais com experiêncianoacessoénecessárioparamantera reprodu-tibilidadedoprocedimentocirúrgico.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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