Paula Moreira Clemente
Intervenção da Equoterapia na Distrofia Muscular de Duchenne:
Avaliação da Função, Equilíbrio de Tronco e Qualidade de Vida -
estudo de caso
SÃO PAULO
2009
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Titulo de mestre em Ciências pelo programa de pós-graduação em Intervenção Fisioterapêutica nas Doenças
Paula Moreira Clemente
Intervenção da Equoterapia na Distrofia Muscular de Duchenne:
Avaliação da Função, Equilíbrio de Tronco e Qualidade de Vida-
estudo de caso
Orientadora: Liana Pires Santos Co- orientadora: Anna Carolina Xavier e Chaves
SÃO PAULO 2009
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Titulo de mestre em Ciências pelo programa de pós-graduação em Intervenção Fisioterapêutica nas Doenças Neuromusculares.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
SETOR NEUROMUSCULAR
Chefe do Departamento: Débora Amado Scerni
Coordenador do Curso de Pós- graduação: Maria da Graça Nassah Gorat Mazzacoratti
Paula Moreira Clemente
Intervenção da Equoterapia na Distrofia Muscular de Duchenne: Avaliação da Função, Equilíbrio de Tronco e Qualidade de Vida
Presidente da banca:
Prof.Dr.
Acary Souza Bulle Oliveira
Banca Examinadora
Prof.Dra.
Francis Meire Fávero Prof.Dra.
Liana Pires Santos Prof. Dr. _______________________________________________________________ Prof.Dr. _______________________________________________________________ Prof.Dr. _______________________________________________________________ iv
Dedicatória
Aos meus pais, minha irmã e minha avó por toda a compreensão tanto nos momentos de alegria quanto nos mais difíceis. Sempre mostrando o melhor caminho da vida.
Dedico também a toda minha família que me apoiou durante todo o ano. Obrigada por estarem na minha vida nessa nova etapa.
“Amo vocês”
Agradecimentos
Dedico primeiramente a Deus que está sempre ao meu lado iluminando meu caminho. A todos aqueles que diretamente ou indiretamente contribuíram
para esse estudo: Francis
Sissy Dirce Anna Carolina
Liana
Dra. Maria Fernanda
Equipe do Ambulatório da Neuropediatria da Neuromuscular Equipe GATI
SUMÁRIO Dedicatória v Agradecimentos vi Listas ix Resumo xI 1 INTRODUÇÃO 1 1.1 Doenças Neuromusculares 1 1.2 Miopatia 1 1. 3 Distrofia Muscular 1 1.4 Distrofia Muscular de Duchenne 2
1.5 Diagnóstico clínico 2
1.6 Quadro Clinico 3
1.7 Equitação 4
1.7.1 Histórico 4
1.7.2 Definição 4
1.7.3 Por que o uso do cavalo 5
1.7.4 Função do cavalo 6 1.7.5 Cinesiologia do cavalo 6 1.7.6 Andaduras do cavalo 7 1.7.6.1 Passo 7 1.7.6.2 Trote 8 1.7.6.3 Galope 8
1.7. 7 Estimulação do movimento tridimensional do cavalo 8 1.7.8 Movimento humano e sua semelhança com o movimento do cavalo 10
1.7.9 Indicação 10
1.7.10.1 Contra- indicação relativa 11
1.7.10.2 Contra- indicação absoluta 12
1.7.11 Programas da Equoterapia 12
1.7.12 Tipo de cavalo para a Equoterapia 13 1.7.13 Material e Ambiente para Equoterapia 14 1.7.14 Regulação da postura na Equoterapia 15
1.7.15 Equilíbrio 16 1.7.16 Posicionamento 17 1.7.17 Equipe Multidisciplinar 18 1.8 Objetivo 21 2 MÉTODO 22 2.1 Caso Clínico 22 2.2 Seleção 22 2.3 Instrumentos 24 3 RESULTADOS 25 4 DISCUSSÃO 28 5 CONCLUSÃO 31 6 ANEXOS 32 7 REFERÊNCIAS 41 Abstract
Lista de Tabelas
Tabela1- Gráfico demonstrativo da escala de equilíbrio 25 Tabela 2 - Gráfico demonstrativo da escala de função 26 Tabela 3 - Gráfico demonstrativo da escala de qualidade de vida 27
Lista de Abreviaturas ABDIM Associação Brasileira de Distrofia Muscular AD Anterior direita
ADM Amplitude de movimento AE Anterior esquerda
ANDE Associação Nacional de Equoterapia
AUQEI Autoquestionnaire Qualité de Vie Enfant Imaginé AVE Acidente Vascular Cerebral
AVDS Atividades da vida diária CK Creatinoquinase
DMD Distrofia Muscular de Duchenne EMG Eletromiografia
ENMG Eletroneuromiográfico EK Egen Klassifikation MMII Membros inferiores PD Posterior direito PE Posterior esquerda SRD Sem raça definida
TCE Traumatismo crânio-encefálico
RESUMO
Contexto: A Distrofia Muscular de Duchenne é uma patologia de herança recessiva ligada ao cromossomo X. As primeiras manifestações acontecem entre os 2 e 5 anos de idade, quando ocorre uma degeneração das fibras musculares.Objetivo: Verificar os efeitos do cavalo como terapia no equilíbrio de tronco, funcionalidade e qualidade de vida em um paciente com Distrofia Muscular de Duchenne cadeirante.Método: O estudo foi realizado em um paciente, com 8 anos deidade, cadeirante ,que não utiliza suporte ventilatório e no qual o nível cognitivo adequado para a compreensão do questionário e para concordar em respondê-lo o mesmo, apresenta déficit no equilíbrio e 4 no grau de força muscular. Realiza acompanhamento médico no ambulatório de neuropediatria do setor de Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo. O trabalho teve como instrumento de avaliação a escala de AUQEI (AUTOQUESTIONNAIRE QUALITÉ de VIE ENFANT IMAGÉ), EK (EGEN KLASSIFIKATION), Equilíbrio de tronco, utilizada na Associação Brasileira de Distrofia Muscular. Essas escalas foram aplicadas na 1ª e na 12ªsessão. Cada terapia teve a duração de 30 minutos, durante 12 semanas, sendo uma sessão por semana: o cavalo ao passo, o paciente na manta, cilhão e estribo. Resultados: Escala de Equilíbrio, item 1 – segurando na maca o paciente manteve a 1ª e a 2ª avaliação. Item 2, o paciente, que na 1ª avaliação apresentou uma ausência de alinhamento de tronco e com alinhamento de membro inferior, na 2ª avaliação passou para alinhamento de tronco e sem alinhamento de membro inferior. No item 3 o equilíbrio estático se manteve e, no equilíbrio dinâmico, no plano frontal e sagital, a amplitude de movimento evoluiu de incompleto para completo.Não aconteceram modificações no plano transversal. Na escala de EK, o paciente na 1ª avaliação apresentou um escore de 6 e, na 2ª, evoluiu para 4. Escala de AUQEI: na 1ª e 2ª avaliação, o paciente não teve alteração, apresentando um resultado de 57 pontos. Conclusão: Observamos melhora do alinhamento de tronco, funcionalidade para atividades diárias e a qualidade de vida se manteve.
1 INTRODUÇÃO
1.1 Doenças NeuromuscularesAs doenças neuromusculares pertencem a um grupo de desordens hereditárias ou adquiridas, que afetam não somente a unidade motora, mas também o trato córtico-espinhal, o cerebelo e as vias espinocerebelares1. Uma variedade de doenças caracteriza-se pelo comprometimento do neurônio motor inferior, quanto os superiores como a Esclerose Lateral Amiotrófica e a de Charcot-Marie-Tooth 2.
1.2 Miopatias
O termo miopatia aplica-se a qualquer distúrbio que cause alterações patológicas, bioquímicas ou elétricas nas fibras musculares ou no tecido intersticial dos músculos esqueléticos, desde que não haja evidência de alterações secundárias aos processos orgânicos ou funcionais do sistema nervoso central ou periférico 3. São doenças hereditárias ou adquiridas da musculatura esquelética que resultam na disfunção de qualquer dos constituintes deste tecido, levando ao aparecimento de sintomas isolados ou várias combinações de sinais e sintomas tais como fraqueza muscular, mialgia, câimbra, atrofia ou pseudo-hipertrofia muscular, miotonia e contratura muscular.
1.3 Distrofias Musculares
Distrofias Musculares são doenças que apresentam uma degeneração muscular esquelética, sem fatores etiológicos definidos, geneticamente determinados. Ocorrem mutações em um grande número de genes, principalmente codificações do citoesqueleto causam diferentes formas de distrofia, tendo comprometimento à mobilidade dos doentes e a qualidade de vida, e nos casos mais graves, levam à paralisia completa e a morte prematura 5,6.
A distrofia muscular é uma das alterações genéticas, ocasionadas pela deficiência hereditária de proteínas específicas do tecido muscular, sendo comum em todo o mundo. De cada 2.000 nascidos vivos, um é portador de algum tipo de distrofia muscular 11,12.
1.4 Distrofia Muscular de Duchenne
A Distrofia Muscular de Duchenne foi descrita pela primeira vez em 1858, por Guillaume Duchenne, neurologista francês 10,4.
Dentre os diversos tipos de distrofias, a distrofia muscular tipo Duchenne é a forma mais comum 1,2,7,8,9 , ocorrendo em uma freqüência de 3.500 nascidos vivos 10, sendo que a primeira manifestação dá-se entre os 3-5 anos de idade 3.
O gene anormal localiza-se no braço curto do cromossomo X, lócus Xp21, sub banda Xp212, por isso ocorre somente em meninos 13,14. O gene codifica a proteína distrofina (ausente na DMD) na membrana, localizada no sarcolema das fibras musculares 4.
A Distrofina é encontrada também no tecido cerebral; isto explica porque 30% dos meninos apresentam quociente intelectual abaixo de 75 apresentam uma incidência maior de déficit de atenção e hiperatividade 2,4,15.
1.5 Diagnóstico Clínico
O diagnóstico baseia-se na identificação de um defeito ou da deleção na localização característica do gene sabidamente associado com determinada doença ou no resultado de um exame laboratorial especifico para a doença; combinando os dados obtidos por meio do interrogatório com a observação clinica, com a dosagem das enzimas CK dos músculos 13, o exame eletroneuromiográfico (ENMG) e a biópsia muscular 2.
As concentrações da CK é 10 a 20 vezes acima do limite normal antes do cinco anos de idade. Após o pico na idade entre dois e três anos, os níveis caem e permanecem constantes até uma segunda elevação ocasional ligeira durante o estirão de crescimento da adolescência. Isso ocorre devido à perda progressiva das fibras musculares 4,7.
O material de biópsia apresenta alterações características, as quais incluem a degeneração e regeneração contínua de fibras musculares com invasão de macrófagos e a infiltração gordurosa dos músculos. A ausência completa de distrofia indica tratar-se de Distrofia Muscular de Duchenne 2,4.
A confirmação é feita pela presença de uma deleção do DNA no local especifico do cromossomo X dos leucócitos, vista em um exame de uma simples amostra de sangue 2.
1.6 Quadro Clinico
Caracteriza-se por fraqueza muscular progressiva acometendo primeiramente os membros inferiores com predomínio proximal, deterioração, destruição e regeneração das fibras musculares, com uma tendência à predominância da fibra tipo I 4,8,17. Durante o processo, as fibras são gradualmente substituídas por tecido fibroso e gorduroso, caracterizado por pseudo-hipertrofia das panturrilhas e deltóide.
Os primeiros sinais observados na infância são decorrentes da fraqueza muscular, que evolui simetricamente. A criança também tende a desenvolver hiperlordose, escoliose, pseudo-hipertrofia da panturrilha, marcha anserina. A progressiva fraqueza muscular global, associada às contraturas articulares, leva os pacientes a perderem a capacidade de deambular entre os 8 e 12 anos de idade. Após a perda da marcha, os pacientes ficam confinados a cadeira de rodas, agravando as deformidades de coluna e membros inferiores, interferindo na independência funcional e auto-estima e conseqüentemente na qualidade de vida desses pacientes18.
A atrofia dos músculos extensores de quadril, joelho, abdutores, glúteo médio e mínimo resulta na inclinação da pelve, fazendo com que o paciente tenha dificuldades para se levantar do chão 37,34.
Desta forma, o paciente necessita de apoio para se levantar do solo, podendo utilizar o próprio corpo para tal. Sendo assim, realiza uma manobra denominada como sinal de Gowers 2,14,20.
Isso cria um padrão de lordose lombar com a protusão do abdômen, gerando a denominada marcha miopática ou anserina,aproximadamente aos 7/8 anos de idade 20,21.
Com a progressão da fraqueza; os músculos respiratórios são atingidos por volta dos 10 /12 anos de idade, embora o diafragma permaneça funcional o que pode ser considerado uma vantagem, visto que este é o
principal músculo responsável pela respiração. Os músculos intercostais internos e abdominais, que auxiliam a expiração também são acometidos, reduzindo a efetividade da tosse e dificultando a eliminação de secreções 13,22; levando a uma grave escoliose, resultando numa inevitável insuficiência respiratória crônica 2,4,6,16.
Os problemas cardíacos são assintomáticos e provavelmente devido à vida sedentária, apesar das evidências de comprometimento do músculo cardíaco. As anormalidades cardíacas podem ser detectadas no inicio da vida, mas ficam mais evidentes após os 10 anos de idade, afetando um terço dos pacientes com idade até 14 anos 4, 6, 7,14, e estando presentes em todos os pacientes com mais de 18 anos de idade.
O falecimento ocorre por volta dos 18 e 25 anos de idade 8,14. 1.7 Equitação
1.7.1 Histórico
A Equoterapia não é uma descoberta recente, como faria pensar, e existe desde Hipócrates de Loo, que aconselhava a equitação para o tratamento da insônia, e também Asclepíades, da Prússia (124-40 a.C.), que recomendou o uso do cavalo nos pacientes epiléticos e paralíticos 31,32.
Gustavo Zander , em 1890, afirmou que as vibrações, transmitidas ao cérebro, por 180 oscilações por minuto, estimulam o sistema nervoso simpático. Isto ele comprovou, mas sem associar ao cavalo 32.
Em 1984, Dr.Detlev Rieder mediu as vibrações sobre o dorso do cavalo ao passo e por incrível coincidência, elas corresponderam exatamente aos valores que Zander havia recomendado32.
1.7.2 Definição
A palavra Equoterapia foi criada pela ANDE no Brasil para caracterizar todas as práticas que utilizam o cavalo como técnica de equitação e atividades eqüestres para fins terapêuticos32.
O termo, “praticante” é utilizado para designar a pessoa que está desenvolvendo atividades equoterápicas, evitando-se chamá-la de “paciente”, uma vez que ocorre uma estreita ligação entre ela e o cavalo 32,34.
É um método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo a partir de uma abordagem interdisciplinar, nas áreas de Saúde, Educação e Equitação, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras de deficiência 29.
A atividade movimenta o corpo inteiro, contribuindo assim para o desenvolvimento do tônus e força muscular, relaxamento, conscientização corporal, equilíbrio, aperfeiçoamento da coordenação motora, autoconfiança e autoestima 35.
1.7.3 Por que o uso do cavalo
A Equoterapia vem como um tratamento de suporte, porém fundamental, conseguindo abranger um amplo espectro da deficiência, visando à universalidade do ser humano nos aspectos emocionais, cognitivos e comportamentais 38.
Os motivos principais da utilização do cavalo na habilitação ou na reabilitação motora provêm do movimento que o passo do animal transmite ao praticante característico por ser ritmado, repetitivo e simétrico 32.
Esse movimento “tridimensional” (três vetores de força pra cima, para o lado e para frente) provoca um deslocamento da pelve do praticante, semelhante ao que uma pessoa realiza ao andar, propiciando conscientização corporal do portador de deficiência e estimulando a aprendizagem ou reaprendizagem da marcha. Além da habilitação ou reabilitação motora, a interação, cavalo e praticante permite trabalhar aspectos como afetividade, autoconfiança, socialização e dificuldades de aprendizagem. Dessa forma, o cavalo propicia o desenvolvimento de atividades motoras, psicomotoras cognitivas e efetivas. Dessa forma, obtém-se uma eficaz reintegração do praticante à sociedade 32.
O praticante com dificuldades motoras pode vivenciar a mesma seqüência de movimento, que ocorrem quando uma pessoa anda
normalmente, oferecendo a possibilidade de experimentar modelos normais de deambulação 35.
É possível citar ainda a melhora das reações de proteção, equilíbrio estático e dinâmico e das sinergias globais, alinhamento postural, qualidade de marcha, simetria corporal, organização espacial e alongamento e fortalecimento de vários grupos musculares 32.
1.7.4 Função do cavalo
° Incentivador: proporciona mudança no sistema motivacional; ° Inclui novos elementos culturais;
° Proporciona ganhos motores e psicológicos;
° Oferece ao educador uma gama de possibilidades que nenhum meio mecânico pode garantir;
° Permite assimilação de um volume grande de informação proprioceptiva e exteroceptiva (facilita o esquema corporal que é neurológico);
° Fortalece os membros inferiores, libera e melhora as funções dos membros superiores;
° Auxilia a mecânica respiratória; ° Favorece uma postura equilibrada; ° Estabelece limite ao praticante;
° Possibilita o encontro de respostas práticas por meio da canalização das emoções 33.
1.7.5 Cinesiologia do cavalo
O sistema vestibular é assim repetidamente solicitado, estimulando continuamente suas conexões entre os canais semicirculares, em que as células ciliares captam as oscilações da endolinfa, provocadas pelo movimento da cabeça com o cerebelo, tálamo, córtex cerebral, medula espinal e nervos periféricos, nos sentidos ascendente e descentendes. Por meio de inúmeras repetições do movimento com cadência, trajetória e ritmo do andar do
cavalo, o mecanismo dos reflexos posturais e a noção de posição dos vários segmentos corporais no espaço são reeducados 8,34.
Durante toda a terapia, o paciente está exposto não só às diversas informações proprioceptivas como também à massa de informações exteroceptivas cutâneas de diversas origens. Os glúteos, em contato com a sela ou sobre o dorso do cavalo, transmitem um grande número dessas informações, bem como a região dos adutores da coxa e tríceps sural - denominadas pontos de aderência. Nesses pontos encontramos diversos inputs sensoriais que beneficiam a adequação tônica 25.
Esses estímulos aumentam a resposta neuromuscular, proporcionando um ajuste tônico para a melhora da atividade bimanual 10.
A primeira manifestação, que ocorre quando um ser humano está a cavalo, é o ajuste tônico, como dito acima. Na verdade, o cavalo nunca está totalmente parado. A troca de apoio das patas, deslocamento da cabeça ao olhar para os lados, as flexões da coluna, o abaixar e o alongar do pescoço impõem ao cavaleiro um ajuste em seu comportamento muscular, a fim de responder aos desequilíbrios provocados por esses movimentos 25.
O movimento ântero-posterior no plano sagital provoca uma flexo-extensão do tronco de aproximadamente um grau e meio, possibilitando mobilização global da musculatura axial e um melhor posicionamento das curvas da coluna vertebral que podem estar prejudicadas 10.
1.7.6 Andaduras do cavalo
As andaduras do cavalo, considerando os membros de apoio, os membros de elevação e os tempos de sustentação. Os membros de apoio repousam sobre o solo, os membros de elevação não têm contato com o solo e os membros de sustentação não estão em apoio 32,34.
O cavalo possui três andamentos naturais e instintivos que são: passo, trote, galope 7.
O passo produz no cavalo e transmite ao cavaleiro uma série de movimentos seqüenciados e simultâneos, que têm como resultado um movimento tridimensional que se traduz para o plano vertical em um movimento para cima e para baixo e, no plano frontal, em um movimento para a direita e para a esquerda, segundo o eixo sagital do cavalo, um movimento para frente e para trás. Esse movimento é completado com uma pequena torção da pelve do cavaleiro que é provocada pelas inflexões laterais do dorso do animal 17.
Segundo Uzun 17 o andamento básico da equitação, e o mais utilizado na Equoterapia é o passo, pelas seguintes características: rolado, ritmado, simétrico e lento.
Cada passo do cavalo, que produz de 1 a 25 movimentos por segundo, exige do cavaleiro ajuste tônico para adaptar seu equilíbrio ao movimento. Em 30 minutos de Equoterapia o praticante executa de 1.800 a 2.250 ajustes tônicos e 180 oscilações por minuto por meio das vibrações produzidas pelos deslocamentos da cintura pélvica 25.
1.7.6.2 Trote
O trote é uma andadura simétrica, saltada por bípedes diagonais, há dois tempos e fixada 31.
É simétrica porque o movimento da coluna vertebral em relação ao eixo longitudinal do cavalo é simétrico; as fixações dos movimentos do pescoço são quase imperceptíveis; há dois tempos entre o elevar de um bípede diagonal até o seu retorno ao solo ouvem-se duas batidas 31; saltada porque entre o pousar de cada bípede diagonal existe um tempo de suspensão.
1.7.6.3 Galope
O galope é uma andadura assimétrica saltada, muito basculada. A assimetria ocorre porque os movimentos da coluna vertebral em relação ao eixo longitudinal do cavalo não são simétricos; saltada porque existe um tempo de suspensão; muito basculada em razão dos amplos movimentos do pescoço; e acontece em três tempos, pois se ouvem três batidas desde o elevar de um membro - ou de membros associados - até seu retorno ao solo 31.
1.7.7 Estimulação do movimento tridimensional do cavalo
O movimento tridimensional favorece a cinética, propriocepção, estimulação sensorial e vestibular facilitando, dessa forma, o equilíbrio e a coordenação, e promovendo resultados logo nas primeiras sessões 32.
. Estimulação no eixo - vertical
Ao iniciar o movimento de distensão de sua pata posterior esquerda, gera uma perda de equilíbrio, deslocando seu corpo para frente e para a direita, havendo um movimento de flexão da coluna vertebral, ocasionado pelo movimento do membro posterior. Em seguida, ocorre o avanço da pata anterior direita, de forma a escorar a massa que se desloca.
Ao tocar o solo com a pata anterior direita, ele freia o movimento para a frente, provocando a busca do equilíbrio e gerando uma extensão em sua coluna vertebral. Durante o movimento de flexão da coluna vertebral do cavalo, o cavaleiro é impulsionado para cima e, quando ocorre a extensão, retorna à posição inicial, direcionada para baixo, sendo estimulado duas vezes infra - superiormente em um único passo 29 .
. Estimulação látero - lateral
No plano frontal, o movimento é produzido pelas ondulações horizontais da coluna vertebral do cavalo, que se estendem desde sua nuca até a extremidade da sua cauda.
O cavalo avança uma de suas patas posteriores enquanto a anterior se distende para apoiar seu corpo. Para compensar esse deslocamento e poder movimentar-se para frente, o cavalo executa uma inflexão para o lado contrário ao membro que irá apoiar. Essas inflexões vão se invertendo 29.
. Estimulação ântero - posterior
Ao iniciar o movimento de distensão da pata posterior direita, ocorre perda de equilíbrio, que desloca o corpo do cavalo para frente e para a esquerda. Para retomar o equilíbrio, o cavalo alonga seu pescoço, abaixa a
cabeça e avança a pata anterior esquerda para escorar a massa que se desloca. Ao tocar o solo com a pata anterior esquerda, o cavalo freia o movimento para frente, levanta a cabeça e retoma o equilíbrio, facilitando o avanço da pata posterior direita.
Em um passo completo, o cavaleiro é deslocado ântero - posteriormente duas vezes 29.
1.7.8 Movimento humano e sua semelhança com o movimento do
cavalo
O homem, ao deslocar-se, inicia o seu movimento por meio de perdas e retomadas de equilíbrio e dá seqüência ao seu deslocamento pela força muscular de seus membros inferiores 31,32.
O corpo humano, em seu deslocamento, produz um movimento para cima e para baixo, em cada passo. Quando parado, cada pé está situado de um lado do eixo do corpo 32,38. No instante que uma perna impulsiona o corpo, além do movimento para frente, devido à sua dessimetria de apoio, ocorre também um movimento lateral, para o lado oposto ao desta impulsão. Cabe à outra perna apoiar o movimento, ficando o corpo exatamente sobre o apoio do pé oposto que retém a massa corpórea em seu movimento, permitindo que o homem retome o seu equilíbrio e, novamente 31,32,37, o lance para frente e para o outro lado, produzindo um movimento semelhante ao do cavalo.
Da mesma maneira quando está com um pé à frente e outro atrás, sua cintura pélvica sofre uma torção no plano horizontal para o lado do pé que está recuado 32.
Esta mobilidade pélvica realiza o treino da musculatura do tronco inferior, já que esta região é de difícil acesso usando-se técnicas tradicionais de tratamento dentro da reabilitação. Esse movimento também tem outro objetivo: a dissociação de cinturas escapular e pélvica 31,32.
É exatamente este movimento que gera os impulsos que acionam o sistema nervoso para produzir as respostas que vão dar continuidade ao movimento e permitir o deslocamento 31,32. A partir destas respostas, o organismo terá maiores ou menores condições de movimentar-se em função da capacidade dos músculos de entrarem em atividade.
1.7.9 Indicação
O campo da Equoterapia é bastante amplo, tendo pessoas com deficiência neuromotoras, tais como 36:
° Encefalopatia crônica da infância; ° Déficits sensoriais;
° Atraso maturativo;
° Síndromes neurológicas; ° AVE e TCE;
°Seqüelas de processos inflamatórios do sistema nervoso central; ° Lesão raquimedular.
Nos distúrbios neuropsíquicos encontramos: ° Autismo;
° Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade; ° Deficiência mental;
° Alterações comportamentais. 1.7.10 Contra - Indicação
A decisão quanto à elegibilidade do paciente é uma questão muito importante, que deve ser analisada por todos os profissionais que integram a equipe. Estes devem estar cientes de todas as manifestações clínicas que venham a constituir contra-indicações, podendo ser absolutas ou relativas 38.
1.7.10.1 Contra- Indicação Relativa
º Subluxação de quadril: a postura adotada na montaria permite perfeita coaptação articular entre a cabeça femoral e a região acetabular por razões biomecânicas. Porém deve-se suspender o tratamento se a criança sentir dor;
° Desalinhamento biomecânico: pode-se tentar, por meio através de alguns recursos, a melhor adaptação da postura. Mas, se não for o suficiente, deve-se contra-indicar o tratamento por estar acentuando, por intermédio do movimento tridimensional e do desvio gravitacional do paciente, os padrões posturais anormais;
° Escoliose funcional: pode ser corrigida na Equoterapia, por meio da manutenção da postura;
° Alergias, doenças cardiovasculares, dermatológicas, respiratórias, hematológicas, urológicas 38.
1.7.10.2 Contra - Indicação Absoluta
° Luxação de quadril: pela impossibilidade de coaptação na articulação coxofemoral durante a postura sentada;
° Contraturas e deformidades: quando localizadas na articulação do quadril, não permitindo o alinhamento biomecânico;
° Espasmos e atividade reflexa intensa: muito comumente observados no paciente distônico, sendo de difícil controle e organização sobre o cavalo;
° Escoliose estrutural: não permite o alinhamento do centro gravitacional e conseqüente alinhamento postural 38.
1.7.11 Programas da Equoterapia
A ANDE - Brasil seleciona os 4 programas básicos de equoterapia:
Hipoterapia
A AMERICAN HIPPOTHERAPY ASSOCIATION definiu a hipoterapia como “um termo que se refere à utilização dos movimentos do cavalo como uma ferramenta para fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e profissionais no tratamento de debilidades físicas, limitações funcionais e deficiências físicas em pacientes com disfunção neuromusculoesquelética 25.
Esse programa constitui: ° Programa de reabilitação;
° O paciente não tem condições para se manter sozinho a cavalo; necessita, portanto, de auxiliar-guia e auxiliar - lateral;
° Ênfase nas ações dos profissionais da saúde;
° O cavalo atua como um instrumento cinesioterapêutico 31,32. Reeducação - eqüestre
° Programa de educação ou educativo;
° O paciente tem condição de exercer alguma atuação sobre o cavalo e conduzi-lo;
° Geralmente a ação do profissional de equitação é mais intensa, embora os exercícios sejam feitos por toda a equipe;
° O cavalo atua como instrumento pedagógico 31,32.
Pré – esportivo
° Programa de reabilitação ou educativo, inserção na sociedade; ° Pode participar de alguns exercícios de hipismo;
Esportivo
° O paciente deve ter boas condições para poder participar de competições hípicas;
° A ação do profissional de equitação é mais intensa. É necessária, contudo, a orientação dos profissionais da saúde 31,32;
1.7.12 Tipo de cavalo para a Equoterapia
Não existe uma raça própria para esse trabalho. É preciso levar em conta todo o conjunto cavalo-cavaleiro 25.
O cavalo deve ter a altura de 1.55 a 1.75 m do garrote, dependendo da altura do paciente, ser forte e, ao mesmo tempo, dócil e confiável, com passos amplos e cadenciados 25.
O animal precisa apresentar os três andamentos regulares: passo, trote e galope 8.
É preciso que seja equilibrado o centro de gravidade abaixo do garrote para que o praticante fique mais próximo do cavalo e seu corpo fique como se estivesse em pé, com ombros e calcanhares em linha reta. Com um cavalo desequilibrado isto não é possível, pois há uma alteração na posição do seu centro de gravidade 26,32.
O flanco deverá ter uma circunferência discreta, a fim de evitar uma grande abdução dos membros inferiores do praticante 17.
É importante verificar a freqüência de passos por minuto durante a sessão; pois quanto mais curtos forem os passos, mais alta é a freqüência do cavalo e menor será a dissociação de cinturas; portanto, quanto menor for à freqüência do cavalo, maior será a sua dissociação de cinturas 17.
1.7.13 Material e Ambiente para Equoterapia
Para o trabalho de Equoterapia pode ser utilizado o material de montaria já existente, ao qual será útil fazer algumas adaptações 38.
O equipamento depende da necessidade de cada paciente, suas precauções e quadro clínico 38.
Existe a sela especial com alça para apoio, coxim para ajustar a sela à pelve do paciente melhor posicioná-lo; pode-se usar a manta fina ou mais grossa, entre outros. Contudo, muitas vezes este material nem sempre supre as necessidades do praticante, precisando o terapeuta intervir manualmente para dar mais condições e melhores formas de conforto e segurança ao atendimento, no sentido de atingir os objetivos que foram propostos 32.
O setting terapêutico, local em que realizadas as terapias é constituído pelo picadeiro (espaço delimitado com dimensões determinadas, coberto ou não, e com piso regular), pelo espaço externo (área verde com estímulos variados: solo de areia ou grama) e pela casa dos cavalos (baia).
O solo precisa ter, no máximo, dez centímetros de areia e deve estar compactado. A pista deve ter um tamanho de aproximadamente 20 x 40 m. Se a área for muito menor, o cavalo começará a andar em duas pistas, ou seja, fugirá com seus membros posteriores para fora do circulo e isso provocará movimentos assimétricos no dorso do animal 8,34,39.
1.7.14 Regulação da postura na Equoterapia
Durante as sessões podem ser realizados alongamentos que estimulem determinados reflexos musculares responsáveis pelo estado de contração muscular, o tônus.
Estaremos estimulando uma ação comum em músculos e conduções nervosas normais 7.
O estiramento do músculo pode originar três reflexos: reflexo miotático, reflexo miotático inverso e reflexo flexor 10.
. Reflexo miotático
Está exatamente distribuído na musculatura antigravitária. É um reflexo de nível segmentário (medula e tronco cerebral), que sofre influências de estruturas cefálicas 7.
Ao ser estirado, o único músculo a responder é ele próprio, excitação autogênica. Por outro lado, a natureza reflexa da contração pode ser inibida, assim o estiramento de um músculo antagonista resulta na inibição do reflexo miotático do agonista- inibição recíproca 7.
. Reflexo miotático inverso
Ocorre quando um músculo alonga-se contrariamente ao reflexo miotático. A tensão excessiva inibe o reflexo miotático e o músculo relaxa, alongando-se.
Há o aparecimento da “reação de encurtamento”. Essas duas reações fornecem grande plasticidade em relação à postura.
O reflexo miotático inverso protege o músculo de sua ruptura. De certa maneira, os reflexos miotático e miotático inverso controlam o movimento normal, pois sua atividade mútua realiza uma iniciação suave da contração e uma ascendência rápida da intensidade 7.
. Reflexo flexor por estiramento
O estiramento estimula músculos flexores quando há excitação das fibras aferentes do grupo II. É polossináptico, chega à medula e ao neurônio motor por uma série de interneurônios 10.
1.7.15 Equilíbrio
A capacidade para manter o equilíbrio durante os movimentos realizados em posição sentada ou bípede é essencial para o funcionamento eficaz das atividades cotidianas.
Portanto, a estabilidade que favorece o desequilíbrio estrutural de todo corpo faz com que o indivíduo perca parte da funcionalidade das atividades da vida diária, ou seja, ele irá apresentar dificuldades nas trocas posturais, que representam a base para as funções8.
As reações de equilíbrio servem para ajustar a postura, e manter e recuperar o equilíbrio antes, durante e depois do deslocamento do seu centro de gravidade 14.
O equilíbrio é um conjunto e reações de endireitamento e inclui reações de proteção cervicais, nos membros superiores – realizando a extensão e nos membros inferiores- reação de defesa. As reações são rápidas
e seletivas, requerem alto nível de integração sensório-motora, óptica e têm relação importante com a sensibilidade proprioceptiva8.
O equilíbrio do tronco do praticante é trabalhado por um duplo desequilíbrio constante oferecido pelo animal 17.
As reações de equilíbrio são estimuladas pelos inputs vestibulares e proprioceptivos, por meio das variações de velocidade, do comprimento e cadência do passo, como também das trocas de direções durante a sessão. Com os estímulos repetidos ocorre o efeito da habitação, em que o praticante ganha conhecimento do movimento do animal e das reações que o seu próprio corpo impõe, mantendo o controle postural adequado 35.
Como dito, o sistema vestibular está estritamente associado com as terminações aferentes secundárias dos fusos neuromusculares, pois cabe a ele coordenação das contrações tônicas e fásicas dos diferentes grupos musculares, realizando por esse mecanismo uma complexa integração sensorial de grande importância na organização do equilíbrio e na orientação espacial da motricidade 40.
Com o movimento tridimensional desencadeia uma movimentação contínua de sua cabeça e seu tronco nos três planos do espaço, informando o sistema vestibular sobre essas sensações de desequilíbrio, melhorando, assim, o próprio equilíbrio.
No plano ântero-posterior provoca o fenômeno de aceleração e desaceleração no praticante em cada passo do cavalo, ou seja, o individuo é obrigado a manter seu equilíbrio a um balanceio de contração das cadeias musculares anterior e posterior do tronco.
No plano frontal, provoca-se o fenômeno do alto e baixo já mencionado anteriormente, ou seja, em cada passo do membro posterior do animal, a metade do quadril do cavalo se encontra mais baixa e junto a ela o hemicorpo homolateral do praticante. Isso resulta em uma reação de equilíbrio do praticante, ocasionando uma contração reflexa dos adutores, quadrado lombar, flexores laterais do tronco e contralaterais, com descontração homolateral 17.
1.7.16 Posicionamento
O posicionamento do praticante sobre o cavalo é de extrema importância para que toda a informação sensorial vinda dos movimentos do animal seja transmitida de forma correta.
A cabeça deve se manter em linha média durante qualquer posicionamento, já que mudanças em sua posição causam instabilidade 37.
Traçando uma linha média entre o garrote e a anca do animal e descendo até o solo, encontrarem-se um ponto mediano, temos a essa altura o centro de gravidade do cavalo, que normalmente, encontra-se na região de maior depressão do dorso. É justamente nessa região o local correto para um bom posicionamento 36.
O alinhamento corporal será interdependente dos estímulos desencadeados pelo movimento tridimensional, propiciados dentro da freqüência do passo ideal, promovendo uma estimulação proprioceptiva, somatossensorial e visual adequada, levando ao ajuste tônico e contribuindo para o alinhamento postural 29,37.
1.7.17 Equipe Multidisciplinar
Equitador
Principal responsável pelo cavalo. Deve preparar todos os membros da equipe para a montaria e condução do cavalo nos vários tipos de andadura. Antes do início das atividades equoterápicas, cabe a ele observar as condições físicas, exercitar o cavalo e acostumá-lo com os equipamentos utilizados pela equipe. Durante a sessão deve permanecer atento ao seu comportamento, proporcionado maior segurança ao praticante 39.
Fisioterapeuta
A fisioterapia tem como finalidade proporcionar ao praticante portador de deficiência física a prevenção e o tratamento; analisar as potencialidades físico-funcionias, acompanhá-lo durante as sessões, reavaliar sistematicamente o paciente reajustando as condutas terapêuticas; observar a reabilitação e o desenvolvimento de seu estado atual por meio do uso do cavalo e, principalmente, do movimento tridimensional 29.
Psicólogo
O papel do psicólogo é orientar e realizar a anamnese com os pais, acompanhar os praticantes durante as sessões e, com o cavalo, propor atividades e brincadeiras para que o praticante pegue em sua mão a “rédea” de sua própria vida, trabalhando conflitos e traumas. O psicólogo ainda é responsável por cuidar do bom entrosamento e da harmonia da equipe, pois este é um fator fundamental para a aquisição de bons resultados 17.
Psicopedagogo
O trabalho desse profissional é criar situações que encaminhem a pessoa à utilização dos recursos disponíveis durante as sessões de Equoterapia para as atividades escolares, objetivando trabalhar as dificuldades resultantes do processo ensino-aprendizagem; a assimilação, concentração e atenção, adequando os programas de ensino e aprendizagem da escola16.
Fonoaudiólogo
O papel do fonoaudiólogo é realizar um trabalho voltado para estimulação da fala, deglutição e fortalecimento orofacial, pois o andar do cavalo auxilia inclusive no trabalho da musculatura oral. Também utiliza recursos do ambiente natural em conjunto com o ritmo do cavalo 17.
Terapeuta Ocupacional
A terapeuta ocupacional pode promover uma série de atividades que venham a auxiliar na aquisição da coordenação motora e funcionalidade do praticante, desde o preparo do alimento do cavalo, até a exploração tátil realizada por meio do animal e do ambiente natural, bem como cuidar de adaptações necessárias para cada caso 17.
Educador Físico
Propõe exercícios e atividades que venham trabalhar o indivíduo globalmente e em suas especificidades, promovendo o bem-estar, conforto e desenvolvimento musculoesquelético 17.
É fundamental na fase pré-esportiva e esportiva, atuando juntamente com o equitador na preparação dos praticantes nessa fase 39.
Equipe Médica
Realiza a avaliação de sua competência, concluindo a indicação, contra-indicação ou indicação com restrições do tratamento e sempre supervisiona as sessões de Equoterapia, tendo em vista as condições físicas necessárias para essa prática 17.
Auxiliar – Guia
É o auxiliar responsável pela condução do cavalo junto com o equitador, se mantém alerta ao comportamento do animal, facilitando as atividades que são propostas e realizadas pelos terapeutas. Conduzindo o cavalo, mantém a mesma freqüência e o ritmo solicitado pelo terapeuta 39.
Auxiliar – Lateral
Pessoa que acompanha o deslocamento do praticante a pé, ao lado do cavalo, com o objetivo de segurança 17.
1.8 OBJETIVO
Verificar os efeitos do cavalo como método terapêutico, no equilíbrio de tronco, funcionalidade e qualidade de vida em um paciente com Distrofia Muscular de Duchenne cadeirante.
2 MÉTODO
2.1 Caso Clínico
Paciente C.D.M.F., sexo masculino, 8 anos de idade. Aos 2 anos apresentou dificuldade para caminhar, quedas freqüentes, um pequeno atraso no desenvolvimento neuropsicomotor cadeirante há 6 meses. A família fez algumas consultas médicas, realizando exames de biópsia muscular, do DNA e CK, resultando no diagnóstico de Distrofia Muscular de Duchenne.
Realiza desde os 3 anos terapias de fisioterapia, hidroterapia e psicologia uma vez por semana, freqüenta escola regularmente, está no 3° ano do ensino fundamental, atualmente reside com os avós. Não utiliza suporte ventilatório e possui nível cognitivo adequado para a compressão dos questionários.
Atualmente apresenta ao exame físico: déficit no equilíbrio principalmente de tronco, mobilidade reduzida em membros superiores, dificuldade em realizar as atividades de vida diária, como locomoção.
Critérios de inclusão:
° Diagnóstico de Distrofia Muscular de Duchenne confirmado por
biopsia muscular e imunoistoquimica, todos do sexo masculino
° Faixa etária dos pacientes entre 8 a 12 anos
° Pacientes não deambuladores que perderam a marcha a menos
de 1 ano antes do inicio do projeto;
° Apresentar nível cognitivo adequado para a compreensão do
questionário e para concordar em responder o mesmo;
° Possuir Condução própria para ir ao local do estudo; ° Disponibilidade de horário: às 13: 00 h da segunda-feira. Critérios de exclusão:
° Utilizar suporte ventilatório;
2.2 Seleção
A triagem foi feita no setor de Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo no Ambulatório da Neuropediatria/Neuromuscular.
Foram contatados 15 pacientes com DMD, cadeirantes, pois nessa fase o indivíduo apresenta maior déficit na funcionalidade dos membros superiores e do equilíbrio de tronco, por ficar a maior parte do tempo na cadeira de rodas. Estudos constam que a terapia com o cavalo oferece a manutenção ou ganho da funcionalidade dos membros superiores e equilíbrio de tronco, isto ocorre por causa do movimento tridimensional do animal e a qualidade de vida se mostra melhor pelo o ambiente que o paciente se encontra.
Ao final da triagem foi selecionado apenas um paciente foi selecionado na pesquisa e pela disponibilidade de horário e fácil condução para ir até o local da terapia..
Os pais e avós foram esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, permitindo a participação do menor na pesquisa. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (CEP 1255/08)
O atendimento ao paciente foi realizado no Centro de Equoterapia- GATI, a terapia para esse paciente foi gratuita, tendo uma continuação após a pesquisa.
Pista utilizada é areia sedimentada com percurso pré-estabelecido.
Foi utilizada uma égua SRD com maior influência da raça crioulo, 1,55 m de cernelha, de pelagem composta castanha, pesando aproximadamente 500 Kg. Morfologia favorável para abdução.
Para a montaria, o praticante é levado até a rampa de acesso, onde fica na mesma altura do animal. Durante a sessão, o auxiliar-guia conduz o cavalo e o terapeuta vai à lateral, conduzindo a terapia. O passo do cavalo é cadenciado e ritmado, sobrepista, com pouca amplitude e muita freqüência. O cavalo ao passo e o paciente na manta, cilhão e estribo.
As sessões foram realizadas durante 30 minutos, pois ocorrem cerca de 1.800 a 2.250 ajustes tônicos, que são parecidos com a marcha humana, uma vez por semana, com duração de 12 sessões 25. As escalas foram aplicadas na primeira e na décima segunda sessão. Na sessão de Equoterapia, o praticante realiza exercícios ativos para membros superiores, adequação tônica, dissociação de cintura escapular e propriocepção.
A equipe multidisciplinar composta por fisioterapeutas, psicólogos, psicopedagogos, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, equitador está qualificada e treinada para fazer os primeiros socorros como, por exemplo, se o paciente apresentar quadro de convulsão ou desmaio e cair do cavalo, ou o mesmo se alterar durante a terapia.
2.3 Instrumentos
Esse trabalho visa à intervenção do cavalo como forma terapêutica, com a avaliação de três escalas:
. EGEN KLASSIFIKATION (EK)- escala para avaliação da função,
desenvolvido pelo Dr. Bent Juhl, na Dinamarca, visando aplicação em pacientes com distrofia muscular de Duchenne e atrofia muscular espinhal. Tem o objetivo de quantificar o grau de limitação funcional de pacientes em fase avançada da doença. Correlaciona medidas de força muscular periférica, intensidade das contraturas musculares, anos de uso de cadeira de rodas e capacidade vital forçada 15.
. AUTOQUESTIONNAIRE QUALITÉ de VIE ENFANT IMAGÉ (AUQUEI) - avaliar qualidade de vida. Foi desenvolvida na França em 1997 por Manificant e Dazord, e traduzida, adaptada e validada no Brasil em 2000 por Assumpção Jr. et al, sendo essa a versão utilizada para este estudo, a qual foi obtida por meio do acesso ao artigo de validação (5). Previamente, a criança responde às perguntas, pede-se que ela apresente uma experiência da própria vida diante de cada uma das alternativas, permitindo que ela compreenda as situações. A seguir, ela assinala, sem tempo definido, a resposta que mais corresponde ao seu sentimento diante do domínio em questão (1).
. Equilíbrio de tronco - escala utilizada pela equipe de fisioterapia da ABDIM para cadeirante com distrofia muscular; tendo como avaliação
primária a escala para força muscular medical research, utilizada no ambulatório da Neuropediatria 11.
3 Resultados
EquilíbrioNessa escala o paciente se posiciona sentado, avaliamos seu equilíbrio, principalmente de tronco, por ser um cadeirante.
Tabela 1- Gráfico demonstrativo da Escala de Equilíbrio de Tronco para avaliação de cadeirante distrófico utilizada na Associação Brasileira Distrofia Muscular (ABDIM)
Posição sentada 1ª semana 12ªsemana
1 - Segurando na maca SIM SIM
Apoio externo NÃO NÃO
2- Sem alinhamento de tronco e MMII NÃO NÃO
Com alinhamento de tronco e sem alinhamento de MMII NÃO SIM Sem alinhamento de tronco e com alinhamento de MMII SIM NÃO
3- Equilibrio estático - bom/ ruim BOM BOM
Equilibrio dinâmico: Plano transversal - ADM INCOMPLETO INCOMPLETO
Plano frontal - ADM INCOMPLETO COMPLETO
Plano sagital - ADM INCOMPLETO COMPLETO
No item 1 – segurando na maca o paciente manteve a 1ª e 2ª avaliação. Já no item 2 o paciente que na 1ª avaliação apresentou – sem alinhamento de tronco e com alinhamento de MMII; na 2ª avaliação passou para alinhamento de tronco e sem alinhamento de MMII. No item 3 o equilíbrio estático se manteve e no equilíbrio dinâmico a ADM, no plano frontal e sagital evoluiu de incompleto para completo e no plano transversal não obteve modificações.
Funcionalidade
A escala EK é dividida em dez categorias, cada uma com quatro alternativas, que fornecem escores parciais entre 0 e 3. Um escore total é obtido pela soma dos escores parciais e varia entre 0 e 30.
Quanto maior o grau de comprometimento funcional, maior o escore obtido.
Tabela 2 - Gráfico demonstrativo dos resultados da escala de
EGEN KLASSIFIKATION (EK) para avaliação da função em pacientes cadeirantes.
0
6
12
18
24
30
Nesta escala de EK o paciente na 1ª avaliação apresentou um escore de 6 e na 2ª evoluiu para 4
Qualidade de Vida
A escala é composta por 26 questões que avaliam relações familiares, sociais, atividades, saúde e funções corporais. É feita uma auto-avaliação da criança através de imagens, representadas por 4 faces, que exprimem diferentes estados emocionais (feliz, muito feliz, infeliz e muito infeliz), pontuados de 0 a 3, sendo 0 equivalente à opção muito infeliz e 3 à opção muito feliz.
A pontuação de corte é 48, se estiver abaixo à qualidade de vida da criança pode ser considerada prejudicada.
Tabela 3 - Gráfico demonstrativo da Escala de
AUTOQUESTIONNAIRE QUALITÉ de VIE ENFANT IMAGÉ (AUQUEI), avaliando a qualidade de vida.
0
10
20
30
40
50
60
Na 1ª e 2ª avaliação o paciente não teve alteração, mantendo o um resultado de 57 pontos.
4 Discussão
Umphred 7 diz que a capacidade para manter o equilíbrio durante os movimentos é essencial para o funcionamento das atividades cotidianas, isto é, o desequilíbrio estrutural do corpo faz com que o individuo perca parte das suas funções. Uzun relata 16 que, a cada passo do cavalo, o centro de gravidade do paciente, é defletido da linha média, estimulando as reações de equilíbrio, que proporcionam a restauração do centro de gravidade dentro da base de sustentação.
Fonseca 38 afirma ser impossível separar a motricidade da tonicidade. Toda motricidade parte de uma tonicidade, tonicidade que a segue como uma sombra, preparando-a, apoiando-a e inibindo-a, isto é, se auto-regulando; a motricidade é composta por uma sucessão de tonicidades, que no seu todo materializam o equilíbrio humano.
Copetti et al, 2007 39 diz em seu estudo que os benefícios das atividades com o cavalo, favorecem um maior controle motor do movimento que provoca a reeducação do mecanismo de reflexos posturais, reações de equilíbrio e de vários segmentos corporais no espaço; contribuindo de maneira geral para o quadro do praticante. No estudo referente à escala de equilíbrio na posição sentada onde o paciente evoluiu de “sem alinhamento de tronco e com alinhamento de MMII” para “alinhamento de tronco sem alinhamento de MMII” e no plano frontal e no sagital a ADM de incompleta alterou para completa, indicando uma alteração no equilíbrio de tronco, melhorando as aptidões estáticas e dinâmicas, abrangendo um melhor controle postural e desenvolvimento para as atividades de vida diária, uma maior mobilidade no uso da cadeira de rodas e de permanecer em pé com menos apoio.
Autores relatam 24, 38,39 que o equilíbrio é a base essencial de toda coordenação dinâmica geral e também de toda ação diferenciada dos membros superiores. Picq e Vayer 24 mostram que a Equoterapia nos traz essa coordenação para os membros superiores, pois, com a andadura ritmada do cavalo, o praticante tem uma maior consciência corporal e maior equilíbrio. No cavalo, ele ganha uma maior mobilidade nos membros, como quando realiza dissociação de cinturas.
Nesse estudo, observamos uma maior mobilidade dos membros superiores aplicando a escala de EK. A princípio, o paciente tinha um escore de 6, diminuindo para 4 no final das sessões.Isso mostra que a funcionalidade melhorou para as atividades, como no uso da cadeira de rodas e na higiene.
Estudos realizados 32, 43,44 relatam que a escoliose está relacionada com a idade, prevalecendo de 33% a 100% dos relatos de casos; acentuando-se na adolescência e com o tempo em que o paciente utiliza a cadeira de rodas, desencadeando encurtamentos e retrações e tendo uma alteração na função e no equilíbrio.
A imobilidade e a escoliose provocada pela distrofia, como os autores 32, 43,44 descrevem, são melhoradas na terapia, pois, durante todo o percurso, o ritmo e a freqüência do passo são contínuos, trazendo uma organização psicomotora, principalmente pelo tridimensional do cavalo.
Medeiros e Dias 7 dizem que a qualidade de vida é uma noção humana sobre as diferentes situações e sensações do indivíduo com diferentes significados, segundo os conhecimentos, experiências e valores próprios e da coletividade.
Arruda et al 31, relatam nos seus estudos que muitos pais se sentem culpados. Com isso, superprotegem a criança em demasia, prejudicando sua maturação emocional e intelectual, causando um estresse no dia-dia. No entanto, a grande maioria dos adolescentes e adultos portadores de distrofia se diz tão satisfeitos com a vida quanto os indivíduos não-deficientes. O individuo sente-se feliz ou infeliz, de acordo com as pequenas alterações que ocorrem em sua rotina diária. Isso é abordado no estudo; na escala de AUQEI manteve uma boa qualidade de vida, pois a família o auxilia no que for preciso. Estudos realizados 26, 28,41 com os pais e com os adolescentes, que já se encontravam em um estágio mais avançado da doença revelaram que eles estavam mais estressados com relação aos pais com filhos que se encontravam em um estágio menos avançado. A maioria preferia se divertir no anonimato e exibia ansiedade e falta de confiança diante de desconhecidos.
Além disso, desejavam ficar isolados e tinham vergonha da doença, causando quadros de depressão.
Com o resultado deste estudo, pode-se dizer que há uma contradição, uma vez que os pacientes se sentem felizes e integrados com as suas famílias, amigos e pessoas fora do convívio diário, e poucas apresentem depressões e estresse causadas pelos cuidados ou idas ao médico e terapias, como descritos pelos autores 26, 28,31, 41.
Os familiares do paciente C. disseram que, após a terapia, ele tornou-se mais independente, tanto física como mental e, por esse motivo, pretendem seguir às sessões.
De acordo com Criciúma 42, o cavalo traz um novo estímulo, propiciando novas percepções e vivências. Cavalgar nesse animal dócil, porém avantajado, leva o praticante a experimentar sentimentos de liberdade, independência e capacidade; sentimentos estes importantíssimos para a aquisição da autoconfiança, realização e auto-estima.
5 Conclusão
Para esse paciente a Equoterapia se mostrou eficaz, melhorando o alinhamento de tronco, a amplitude de movimento no plano frontal e sagital.
Na funcionalidade obteve melhora das atividades diárias; para a locomoção da cadeira de rodas, capacidade para se mover na cama, alimentação e higiene, pois a função dos membros superiores se tornou mais capacitados.
O cavalo proporciona o contato com a meio-ambiente e ajuda a criar vínculos. Dessa forma, o praticante tem a oportunidade de se comunicar e conviver melhor, com isso sua qualidade de vida se manteve.
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46- Muntoni F,et al . Muscular Dystrophy Campaign Funded Workshop of management of scoliosis in Duchenne Muscular Dystrophy. Elsevier. 2005;(16) 210-219
6 Anexo
Anexo 1
Termo de Consentimento livre e Esclarecido
1 - Intervenção da Equoterapia na Distrofia Muscular de Duchenne
2- O objetivo desse estudo é verificar os efeitos do cavalo como método terapêutico, observando o equilíbrio de tronco, função e qualidade de vida como conseqüência.
3- Aplicar a escala de EK (Egen Klassifikation) para função, AUQUEI para qualidade de vida e para equilíbrio de tronco a escala usada pela equipe de fisioterapia da ABDIM. Aplicada na primeira e na décima segunda sessão. A sessão será realizada durante 30 minutos, pois ocorrem cerca de 1.800 a 2.250 ajustes tônicos, que são parecidos com a marcha humana, uma vez por semana, com duração de 12 sessões. O cavalo ao passo e o paciente na manta, cilhão e estribo;
4- O risco que o paciente tem é praticamente nulo, pois o cavalo usado na terapia é especialmente para isso;
5- Somente no final os estudos poderão concluir a presença de algum beneficio, com a reavaliação das escalas;
6- Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é a fisioterapeuta Paula Moreira Clemente, que pode ser encontrada na Rua Estado de Israel número 899, Vila Clementino, Telefone 011- 5083-1051;
7 - É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;
8 - Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente;
9- Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores;
10- Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa;
11- Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmenteestabelecidas.
12- Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo da Intervenção da Equoterapia na Distrofia Muscular de Duchenne. Eu discuti com a fisioterapeuta Paula Moreira Clemente sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
_____________________ Data: ____/_____/___ Assinatura do responsável
———————————— Data: ___/___/_____ Assinatura da testemunha
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
______________________ Data: _____/_____/______ Assinatura do pesquisador
