UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE FARMÁCIA
MESTRADO PROFISSIONAL EM ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
CAMILA BARBOSA DE CARVALHO
A PREPARAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA PARA
DESASTRES EM UMA CORPORAÇÃO MILITAR NO ESTADO DO RIO
DE JANEIRO
Niterói 2014
CAMILA BARBOSA DE CARVALHO
A PREPARAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA PARA
DESASTRES EM UMA CORPORAÇÃO MILITAR NO ESTADO DO RIO
DE JANEIRO
Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica da Faculdade de Farmácia, da Universidade Federal Fluminense como requisito para obtenção do título de Mestre em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica. Área de Concentração: Gestão da Assistência Farmacêutica.
Orientadora: Elaine Silva Miranda
Coorientadora: Carla Valéria Vieira Guilarducci Ferraz
Niterói 2014
C331 Carvalho, Camila Barbosa de
A preparação da asssitência farmacêutica para desastres em uma corporação militar no Estado do Rio de Janeiro/ Camila Barbosa de Carvalho; orientadora: Elaine Silva Miranda – Niterói, 2014. 93f.
Dissertação (Mestrado). Universidade Federal Fluminense, 2014.
1. Medicamento 2. Assistência Farmacêutica 3. Hospital militar I. Miranda, Elaine Silva II. Título
CAMILA BARBOSA DE CARVALHO
A PREPARAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA PARA
DESASTRES EM UMA CORPORAÇÃO MILITAR NO ESTADO DO RIO
DE JANEIRO
Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica da Faculdade de Farmácia, da Universidade Federal Fluminense como requisito para obtenção do título de mestre em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica. Área de Concentração: Gestão da Assistência Farmacêutica.
Aprovada em _____ de _____________ de 2014.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________ Dra. Elaine Silva Miranda – UFF
Orientadora
___________________________________________________________ Dra. Carla Valéria Vieira Guilarducci Ferraz – UFF
Coorientadora
___________________________________________________________ Dra. Elisangela da Costa Lima Dellamora – UFRJ
___________________________________________________________ Dra. Selma Rodrigues de Castilho – UFF
Niterói 2014
AGRADECIMENTOS
Ao meu Deus, Senhor da Vida, Deus do amor, que me dá sinais a cada dia de que Ele está comigo;
Aos meus pais, irmãos e familiares que compreenderam minha dedicação, horas de leitura, necessidade de concentração e muitos estresses, apoiaram e se orgulharam de mim;
Ao meu esposo Thiago, um grande incentivador. A pessoa que me deu forças nos momentos de fraqueza e que se alegrou com as minhas conquistas. Tenho certeza que sem ele eu não estaria aqui, e com ele dou grandes passos na realização dos meus sonhos;
A minha grande orientadora Dra. Elaine Silva Miranda, por me acolher nesse grande universo da pesquisa acadêmica e com muita força me auxiliar nessa grande jornada. Esse exemplo de mulher, mãe, profissional e guerreira estarão comigo para sempre;
A minha “segunda” orientadora Dra. Carla Valeria Vieira Guilarducci Ferraz pelo incentivo e auxílio;
Aos amigos da turma 2012 do PPG-GAFAR, que participaram desses dois anos com grande companheirismo, união e alegria.
RESUMO
A assistência farmacêutica deve estar preparada para situação de desastre realizando, de forma rápida e efetiva, a provisão de medicamentos e insumos para saúde necessários a população atingida. As corporações militares devem atuar, complementarmente, nas situações de emergência, e, por isso, precisam estar preparadas. Esse trabalho investigou a preparação da Assistência Farmacêutica (AF) para desastres no âmbito da área de saúde de uma corporação militar do estado do Rio de Janeiro. A metodologia utilizada foi um estudo de caso transversal em uma corporação militar, utilizando uma adaptação do modelo lógico e indicadores para Preparação da AF em desastres. O modelo proposto inclui elementos do contexto externo a AF e de componentes do ciclo da AF, divididos em implementação e desempenho; este modelo deu origem à planilha de indicadores. Foram analisados dados documentais e de entrevistas com atores chave. Foi realizado, ainda, estudo de caso observacional referente à preparação do corpo de saúde da corporação para um evento de massa, a Jornada Mundial da Juventude (JMJ). A preparação da AF para desastres na corporação ainda está muito inscipiente, uma vez que com a coleta de dados não foi possível observar nenhuma atividade do ciclo de AF implementada para esse fim. No caso JMJ estudado, observou-se que também não houve preparação para as possíveis ameças. Como proposta de implementação, foram elaboradas listas de medicamentos norteadores para as diferentes situações as quais o corpo de saúde da corporação atuou nos últimos dois anos. O preparo da AF para desastres na corporação é inexistênte, uma vez que as ações ocorrem de forma isolada e conforme demanda.
ABSTRACT
Pharmaceutical services must be prepared for disaster quickly and effectively, provision of drugs and supplies required for the affected population health. The military corporations should act, in addition, in emergencies, and therefore need to be prepared. This study investigated the preparedness of Pharmaceutical services for disasters within the health area of a military corporation in the state of Rio de Janeiro. The methodology used was a cross-sectional case study of a military corporation, using an adaptation of the logic model and indicators for Preparedness of Pharmaceutical services for disasters. The proposed model includes elements of the external environment to Pharmaceutical services and their cycle components, divided into implementation and performance, this model gave rise to the indicator spreadsheet. Documentary and interviews with key actors data were analyzed. Observational case study on the preparation of the health group corporation for mass event, the World Youth Day in was also performed . The preparedness of the Pharmaceutical services disaster in the enterprise is still very early once with the data collection was not possible to observe any activity of the Pharmaceutical services cycle implemented for this purpose. In the case JMJ studied , it was observed that there was no preparation for the possible threats . As proposed implementation, lists of guiding medicines for different situations that the corporation served past two years. The preparation of the Pharmaceutical services disaster in the corporation is inceptive, since actions occur in isolation and according to demand.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 14 2 CONTEXTO DO ESTUDO 15 3 REVISÃO DA LITERATURA 16 3.1 Desastres 16 3.2 Contexto Brasileiro 18 3.3 Eventos de massa 19 3.4 Assistência Farmacêutica 20
3.4.1 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA EM DESASTRES 22 3.4.2 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS 24 3.5 Serviços Militares 25 4.1 Objetivo Geral 27 4.2 Objetivos Específicos 27 5 METODOLOGIA 28 5.1 Desenho 28 5.1.1 MODELO LÓGICO 28
5.1.2 INDICADORES DO PREPARO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA PARA DESASTRES NO ÂMBITO MILITAR 28
5.2 Fontes de dados 29
5.2.1 DADOS DOCUMENTAIS 29 5.2.2 ENTREVISTAS 29
5.2.2.1 Identificação dos Atores 30 5.2.3 DADOS DE OBSERVAÇÃO 30 5.3 Estudo Piloto 31
5.4 Observação da Atuação da Corporação na Jornada Mundial da Juventude – JMJ Rio2013 31 5.5 Análise de Dados e Proposição de Medidas de Intervenção 32
5.6 Elaboração das Listas de Medicamentos 32
5.6.2 DESCRIÇÃO DA FORMA DE ELABORAÇÃO DA LISTA PARA APOIO AS INCURSÕES 33 5.6.3 DESCRIÇÃO DA FORMA DE ELABORAÇÃO DA LISTA PARA APOIO AOS DESASTRES 34 5.7 Questões Éticas 34
6 RESULTADOS 35
6.1 Adaptação do Modelo Lógico 35 6.2 Adaptação dos Indicadores 40
6.2.1 CONTEXTO EXTERNO 40
6.2.2 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA 40 6.3 Descrição do Perfil dos Entrevistados 47 6.4 Análise dos Indicadores 47
6.4.1 CONTEXTO EXTERNO 47
6.4.2 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA 51
6.4.2.1ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA – SELEÇÃO 51 6.4.2.2. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA – PROGRAMAÇÃO 52 6.4.2.3 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA – AQUISIÇÃO/DOAÇÃO 56 6.4.2.4 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA –ARMAZENAMENTO 57 6.4.2.5 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA –DISTRIBUIÇÃO 59 6.4.2.6 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA –UTILIZAÇÃO 60
6.4.2.7 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA – RECURSOS HUMANOS 61
6.5 Observação da Atuação da Corporação na Jornada Mundial da Juventude – JMJ Rio2013 62 7 DISCUSSÃO 69
7.1 Análise dos Indicadores 69 7.1.1CONTEXTO EXTERNO 69
7.1.2 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA –SELEÇÃO 71 7.1.3 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA –PROGRAMAÇÃO 71 7.1.4 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA –AQUISIÇÃO/DOAÇÃO 71 7.1.5 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA –ARMAZENAMENTO 72
7.1.6 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA –DISTRIBUIÇÃO 73 7.1.7 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA –UTILIZAÇÃO 74
7.1.8 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA –RECURSOS HUMANOS 75
7.2 Observação da Atuação da Corporação na Jornada Mundial da Juventude – JMJ Rio2013 75 7.3 Proposta de Lista de Medicamentos 76
7.3.1 PARA ATUAÇÃO EM APOIO AOS EVENTOS DE MASSA 76
7.3.2 PARA A ABERTURA DE NOVAS UNIDADES PACIFICADORAS E INCURSÕES 77 7.3.3 PARA DESASTRES 78
8 CONCLUSÃO 79
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 80 10 ANEXOS 86
10.1 ANEXO 1: Folha de aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa HUAP – UFF 86 11 APÊNDICE 89
11.1 APENDICE 1: Instrumento de coleta de dados 89
11.2 APENDICE 2: Instrumento de coleta de dados retrospectivos da Jornada Mundial da Juventude. 93
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1: Planilha de indicadores do Preparo da Assistência Farmacêutica para desastres no âmbito militar.45
Figura 1: Ciclo da Assistência Farmacêutica. 21
Figura 2: Modelo lógico adaptado do Preparo da Assistência Farmacêutica para desastres no âmbito militar. 39
Figura 3: Profissionais de saúde na corporação/1000 usuários do sistema de saúde, RJ, 2013. 48 Figura 4: Visão dos profissionais entrevistados sobre a existência de orçamento definido destinado a Assistência Farmacêutica, RJ, N=15, 2013. 49
Figura 5: Atividades do corpo de saúde na corporação, RJ, N=90, 2013. 50
Figura 6: Conhecimento da existência de kit de medicamentos para desastres na corporação, RJ, N=15, 2013. 52
Figura 7: Conhecimento da exitência de planilha de medicamentos previstos para casos de desastres, RJ, N=15, 2013. 53
Figura 8: Conhecimento da existência de estoque sobressalente de medicamentos para desastre na corporação, RJ, N=15, 2013. 57
Figura 9: Conhecimento da existência do Manual de Boas Práticas de Armazenamento. 58 Figura 10: Conhecimento da capacitação periódica dos profissionais de saúde para desastres, RJ, N=15, 2013. 61
Figura 11: Percentual das respostas dos entrevistados sobre a existência de uma lista de medicamentos previstos para serem utilizados em casos de desastres no evento do JMJ 2013. 64
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Profissionais entrevistados e suas responsabilidades 30
Tabela 2: Percepção sobre a existência do sistema de informação da análise inicial de desastres, RJ, N=15, 2013 48
Tabela 3: Medicamentos solicitados classificados segundo a RENAME, 2010 e Bulário Eletrônico da ANVISA. 53
Tabela 4: Número de medicamentos solicitados por classificação farmacológica, segundo RENAME 2010 e Bulário Eletrônico da ANVISA. 55
Tabela 5: Conhecimento dos entrevistados quanto à existência de protocolo de compra emergencial, RJ, N=15, 2013. 56
Tabela 6: Visão dos entrevistados quanto à remoção dos pacientes graves ser realizado por ambulâncias, RJ, N=15, 2013. 60
Tabela 7: Sistema de mobilização dos profissionais de saúde para desastres, RJ, N=15, 2013. 61 Tabela 8: Lista dos medicamentos solicitados pelo Grupo de Remoção Hospitalar para o evento da Jornada Mundial da Juventude 64
Tabela 9: Protocolo de atendimento a vítimas de violência sexual. 66 Tabela 10: Lista de medicamentos proposta para eventos de massa. 66
Tabela 11: Lista de medicamentos proposta para incursões e abertura de unidades pacificadoras 67 Tabela 12: Lista de medicamentos proposta para desastres. 68
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AF Assistência Farmacêutica
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária BPA Boas Práticas de Armazenamento
BPT Boas Práticas de Transporte CODAR
DAF/SCTIE/MS DLOG/SE/MS DSAST/SVS/MS
Codificação de Desastres, Ameaças e Riscos
Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos Departamento de Logística em Saúde
Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador
DGS Diretoria Geral de Saúde EM DAT Emergency Events Database
JCAHO Joint Comission for the Acreditation of Healthcare Organizations
JMJ Jornada Mundial da Juventude
OMS Organização Mundial de Saúde
ONG Organização não governamental
PAM Posto de Assistência Médica
RJ Rio de Janeiro
SINDEC Sistema Nacional de Defesa Civil TCLE FIOCRUZ FNSUS GRH DAF PAM
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Fundação Oswaldo Cruz
Força Nacional de Sistema Único de Saúde Grupamento de Remoção Hospitalar Departamento de Assistência Farmacêutica Posto de Atendimento Médico
1 INTRODUÇÃO
A corporação militar é composta por oficiais e praças de diferentes categorias, entre eles o quadro de saúde, responsável por dar suporte ao contingente e prestar serviços voltados para a população geral, no âmbito da saúde. Desta forma, a corporação faz-se presente em situações de necessidade extremas como, por exemplo, em casos de desastres (PMERJ, 2012). Em situações emergenciais a corporação se coloca não só como responsável pela segurança, como também auxilia na assistência à saúde da população. No ano de 2011, no desastre ocorrido nas cidades serranas do estado do Rio de Janeiro, a corporação montou tendas para atendimento à população local (PMERJ, 2012a). Outro exemplo de atuação frequente se dá quando nas incursões às comunidades. Nestes casos, são disponibilizadas ambulâncias equipadas para atender aos profissionais da corporação militar, bem como à população em caso de confronto direto com ocorrência de vítimas civis. Estes exemplos ilustram a necessidade de preparação no âmbito das corporações militares como um todo e, particularmente, na área da saúde.
Cabe salientar que o estado do Rio de Janeiro sediou, em 2013, a Jornada Mundial da Juventude - encontro internacional que ocorre a cada 2 ou 3 anos no qual os jovens católicos encontram com o Papa, durante aproximadamente uma semana (JMJ, 2014)- e receberá, ainda, nos anos de 2014 e 2016, a Copa do Mundo de Futebol FIFA e os XXXI Jogos Olímpicos da era moderna, respectivamente. Estes eventos têm apoio das forças armadas e forças auxiliares nas ações de segurança e ações suplementares, como por exemplo, as relacionadas à saúde, que em casos de desastres são essenciais.
Neste sentido, a Assistência Farmacêutica (AF) deve ser preparada uma vez que os medicamentos são ferramentas essenciais para a recuperação da saúde que frequentemente é afetada em casos de desastres. Assim, o planejamento da Assistência Farmacêutica centrado no acesso a medicamentos com qualidade, favorece o uso racional dos mesmos, e enseja ações de preparação para um adequado atendimento a necessidades da população afetada.
O presente estudo pretendeu contribuir para a preparação da AF no âmbito de uma corporação militar, uma vez que identificou o escopo de atuação da corporação em desastres e em eventos de massa. A partir da identificação, foram propostas possíveis medidas a serem tomadas a priori para favorecer as ações de AF.
2 CONTEXTO DO ESTUDO
A corporação militar estudada do Estado do Rio de Janeiro, nos dias atuais conta com duas unidades hospitalares e um Centro de Fisiatria e Reabilitação, sendo todas as unidades subordinadas à Diretoria Geral de Saúde (DGS) (PMERJ, 2012a). Vale ressaltar que, segundo o Decreto-Lei 667/69, a assistência médica aos assistidos pela corporação pode ser prestada por profissionais civis e militares (BRASIL, 1969).
Embora a corporação estudada não tenha entre as suas designações legais a obrigação de prestar assistência em caso de desastres naturais, a mesma atua nos casos de necessidade como nas epidemias de dengue, inundações e deslizamento. Em 2011, levou à cidade de Nova Friburgo, com o apoio da ONG Viva Rio, 11 mil itens de medicamentos, além de ataduras, gazes, fraldas geriátricas, luvas cirúrgicas, entre outros itens (PMERJ, 2012).
Nos chamados desastres sociais com envolvimento da corporação militar é consequente a participação de seu corpo de saúde. Nesses casos, apesar de não ser obrigatório o atendimento da população em geral, o atendimento aos militares é de inteira responsabilidade da corporação.
Em novembro de 2010, durante operação de ocupação do conjunto de favelas do Alemão na Penha, subúrbio do Rio de Janeiro, um hospital de campanha foi montado no Posto de Atendimento Médico (PAM) de Del Castilho pela Secretaria de Saúde para atender militares feridos, atendendo também à população. O hospital contava com uma estrutura de duas salas cirúrgicas, quatro leitos de UTI e um laboratório. A equipe médica contava com dez cirurgiões, três anestesistas, um clínico, dois enfermeiros e dez técnicos de enfermagem. Não há registr da estrutura da assistência farmacêutica prestada (G1 on line, 2012).
No âmbito da preparação do setor saúde, as ações de Assistência Farmacêutica são fundamentais e favorecem a resposta adequada, contribuindo para reduzir os impactos resultantes dos desastres para a saúde da população atingida. Neste sentido, mapear a situação da corporação quanto à preparação da Assistência Farmacêutica pode fornecer informações e favorecer a tomada de medidas para melhoria.
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 DesastresA Organização Mundial de Saúde (OMS) define desastres como:
“qualquer ocorrência que causa danos, destruição ecológica, a perda da vida humana ou deterioração dos serviços de saúde e que excede a capacidade de adaptação habitual da comunidade afetada em termos de resposta para absorver o efeito produzido usando seus próprios meios” (WHO, 2012a).
No campo conceitual dos desastres, é importante esclarecer alguns conceitos que interagem entre si. Ameaça é “qualquer fator que possua o potencial de afetar a saúde de uma população, suas atividades e/ou meio ambiente, e tem uma probabilidade de ocorrência” chamada de risco (GONZALES et al, 2002). A concretização de uma ameaça é dita como sendo evento, como por exemplo, tempestades.
A capacidade da sociedade, potencialmente exposta a uma ameaça de adapatar-se, resistindo ou modificando-se para atingir níveis suficientes de estrutura e funcionamento é conhecida como resiliência (MIRANDA et al., 2011).
Outro termo importante de ser definido para o estudo dos desastres é vulnerabilidade, entendida como a fraqueza, incapacidade ou dificuldade de evitar, resistir, sobreviver e se recuperar dos desastres. Neste sentido, uma comunidade frágil e vulneável é menos capaz de absorver os efeitos de um desastre (GONZALES et al, 2002).
A vulnerabilidade é medida em termos de consequências potenciais (quantidade e qualidade de efeitos), por exemplo, número de pessoas que previsilvelmente podem ser afetadas por um certo nível de dano (estabelecido previamente na análise de risco e que pode variar desde simples acomentimentos à saúde até a morte) ou o custo econômico de possíveis danos a estrutura (GONZALES et al, 2002).
Segundo GONZALES e colaboradores (2002), os desastres podem ser classificados: quanto ao tipo, como terremoto, vulcão, tornado, inundação, fogo, etc.; quanto ao tempo cronológico, como começo súbito e desenvolvimento lento; quanto à sua origem, como natural ou causados pelo homem.
Quanto à origem, alguns atores consideram que os fatores sociais estão diretamente associadas aos desastres, sendo assim estes estariam relacionados como resultado da atividade humana e não puramente dos eventos naturais. Neste sentido, os seres humanos seriam os responsáveis pelas consequências de suas ações, bem como de suas omissões, sendo as “forças naturais”, como enchentes, furação, tornado entre outros, os eventos precipitadores, e não propriamente os desastres (MIRANDA, 2010).
Cabe ressaltar que um evento não é exclusivamente uma ocorrência de origem natural. Assim a Codificação de Desastres, Ameaças e Riscos (CODAR) da Defesa Civil, destaca Desastres Humanos Relacionados com Convulsões Sociais, os quais podem ser causados por meio de convulsões sociais, provocadas ou intensificadas após agitação política e social. Por estes motivos, há algumas particularidades que devem ser levadas em consideração quando são abordados os aspectos sociais do desastre e suas consequências: vulnerabilidade cultural e social; marginalização da população no processo produtivo e de desenvolvimento econômico e social; agravamento do desequilíbrio e desigualdades sociais; estagnação econômica e social e dos níveis de pobreza; e aumento de custo de vida (SNDC, 2004).
A preparação a desastres se caracteriza como um agregado de todas as ações políticas e atitudes tomadas por uma sociedade antes da ocorrência de um evento, que possibilitam a redução dos danos causados por ele. O preparo prévio aos desastres objetiva garantir que os sistemas, processos e recursos estejam prontos para proporcionar uma assistência rápida e efetiva à população afetada, facilitando as medidas de socorro e restabelecimento das atividades normais (MIRANDA et al., 2011). Desta forma, o preparo do setor saúde possibilita uma resposta à população afetada e necessitada, auxiliando na recomposição do sistema de saúde o mais breve possível.
O sucesso da resposta aos desastres é multifatorial. Sendo importante ressaltar que se a resposta é local, várias questões devem ser levadas em consideração, tais como a relativa ao sistema de saúde. Os militares possuem experiência em mobilizações médicas, para tanto devem ter capacidade de criar hospitais de campanha, transportar suprimentos e fornecer avançados níveis de cuidado (ROSENTHAL et al, 2005).
Segundo Rosenthal e colaboradores (2005), existem dois componentes das respostas aos desastres. O primeiro é o tempo imediato após o evento, que leva em consideração as instalações do local, e o segundo considera as pessoas envolvidas das áreas adjacentes e da própria área afetada (ROSENTHAL et al, 2005).
Na área hospitalar, a Joint Comission for the Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) continuamente avalia o nível do planejamento, de implementação e melhoramento das ações de prevenção de emergência. O foco é na estrutura e na mensuração do processo. Entretanto, não há parâmetros específicos para definir o nível de preparação para desastres. (ADINI et al., 2006).
A estratégia da Organização Mundial de Saúde (OMS) na redução de riscos e preparação para emergências é baseada nos conceitos de All-Hazard/Whole-Health. O primeiro conceito leva ao desenvolvimento e implementação de estratégias de gestão de emergência para toda série de riscos e emergências (natural, biológica, social e tecnológica). A abordagem do segundo termo tem que ser adaptada. Desta forma, conceitua-se como unificação dos processos de planejamento de emergência, procedimentos de coordenação global e plataformas operacionais devem ser unificadas sob uma única unidade de preparação e reposta a desastres (WHO, 2012b).
O setor saúde deve ser capacitado para enfrentar todo o tipo de ameaça, dentre os maiores riscos, portanto, é necessário um processo de preparação adequado. É recomendável que se invista no desenvolvimento de uma metodologia de avaliação da preparação de emergência que deve ser integrada ao plano de contingência para preparação em desastres das organizações médicas (ADINI et al., 2006).
Um plano de desastre deve servir como um mecanismo para adequar a resposta aos cenários e locais específicos. Assim, um plano organizacional serve de base para uma efetiva resposta para tratamento de vítimas durante os desastres (ADINI et al., 2006).
Uma avaliação do plano anual de emergência é necessária para assegurar a preparação de emergência. Este deve incluir: (1) elementos do plano de desastre, (2) coordenação de emergência, (3) comunicação, (4) plano, (5) expansão da capacidade de suportes hospitalares, (6) pessoal, (7) viabilidade dos equipamentos, (8) medicamentos, (9) expansão das capacidades de laboratórios (ADINI et al., 2006).
3.2 Contexto Brasileiro
A ocorrência de desastres é reconhecida no Brasil, dentre os desastres naturais as inundações são prevalentes. Já nos desastres tecnológicos, os acidentes com transporte lideram as estatísticas segundo a agência Emergency Events Database (EM-DAT, 2012).
A Secretaria Nacional de Defesa Civil (SNDC) possui um programa de resposta aos desastres que objetiva promover o socorro e a assistência às pessoas afetadas, o restabelecimento das atividades e a recuperação dos danos causados por desastres, somando-se as ações dos Estados e Municípios. O programa de prevenção e preparação para emergência e desastres deve incrementar o nível de segurança intrínseca e reduzir a vulnerabilidade dos cenários dos desastres e das comunidades em risco e facilitar uma rápida e eficiente mobilização dos recursos para o restabelecimento da situação de normalidade, nas situações de desastres (MIN, 2012).
A Defesa Civil elaborou, em 2007, a Política Nacional de Defesa Civil com objetivo de reduzir desastres através da diminuição de ocorrência e da intensidade dos mesmos (MIN, 2007). Em abril de 2012, foi publicada a Lei 12.608 que institui a Política Nacional de Proteção e Defesa Civil (PNPDEC) e dispõe sobre o Sistema Nacional de Proteção e Defesa Civil (SINPDEC) e o Conselho Nacional de Proteção (CNPDEC). Autoriza, ainda, a criação de sistema de informação e monitoramento de desastres. A PNPDEC abrange as ações de prevenção, mitigação, preparação, resposta e recuperação voltadas à proteção e defesa civil; e traz a competência de cada esfera de governo. Trata, ainda, dos repasses de recursos e financiamento para os entes da federação nos casos de desastres regionais (BRASIL, 2012).
3.3 Eventos de massa
O Ministério da Saúde (MS), através da Portaria 1139/13, define eventos de massa como:
“atividade coletiva de natureza cultural, esportiva, comercial, religiosa, social ou política, por tempo pré-determinado, com concentração ou fluxo excepcional de pessoas, de origem nacional ou internacional, e que, segundo a avaliação das ameaças, das vulnerabilidades e dos riscos à saúde pública exijam a atuação coordenada de órgãos de saúde pública da gestão municipal, estadual e federal e requeiram o fornecimento de serviços especiais de saúde, públicos ou privados (Sinonímia: grandes eventos, eventos especiais, eventos de grande porte)” (MS, 2013b).
Vale ressaltar que o corpo de saúde das corporações militares atua complementarmente nos eventos de massa populares, como réveillon e carnaval e ainda nos seus eventos próprios como jogos esportivos militares, dentre outros.
A legislação pertinente traz ainda os critérios para avaliação de risco em eventos de massa que podem variar de acordo com as características intrínsecas e extrínsecas ao próprio evento e o processo de avaliação incluindo as probabilidades de danos que podem ser doenças infecciosas, danos físicos, terrorismo, relacionados ao ambiente ou ao comportamento e condições de trabalho; ou ainda, as atividades laborais (MS, 2013b).
A Agência Nacional de Vigilência Sanitária (ANVISA) realizou uma consulta pública em janeiro de 2014 para definir os requisitos mínimos de serviços de saúde para o
atendimento ao público em eventos de massa.
Essa demanda surgiu diante dos grandes eventos previstos para o país nos próximos três anos. Para isso serão utilizadas experiências passadas pelo país recentemente, tais como os trabalhos das vigilâncias locais e da ANVISA durante o carnaval do Recife, Copa das Confederações, Jornada Mundial da Juventude e o Rock in Rio, realizados em 2013 (ANVISA, 2014).
De acordo com o texto inicialmente proposto na Consulta Pública 58/13, os organizadores deverão providenciar com 120 dias de antecedência do evento todas as informações relativas ao atendimento de emergência, tais como a indicação do perfil e estimativa do público, mapa do local do evento e das áreas de atendimento médico, descrição dos procedimentos de atendimento e encaminhamento aos hospitais, entre outras exigências (ANVISA, 2014).
3.4 Assistência Farmacêutica
A OMS define assistência farmacêutica como um grupo de serviços e atividades relacionadas com o medicamento, destinados a apoiar as ações da saúde que demanda a comunidade, garantido os critérios de qualidade na farmacoterapia (OLIVEIRA et al., 2007). As atividades da assistência farmacêutica possuem uma visão sistêmica representada pelo Ciclo da Assistência Farmacêutica (Figura 1). As atividades possuem uma característica sucessiva que se completa com o sucesso da realização da atividade anterior.
Figura 1: Ciclo da Assistência Farmacêutica.
Adaptado OLIVEIRA et al., 2007.
O ciclo é iniciado pelo processo de seleção de medicamentos. Esse é um processo contínuo, dinâmico, multidisciplinar e participativo, que visa o acesso a medicamentos de qualidade, adotando também os critérios de eficácia, segurança e custo (GOMES e REIS, 2006; OLIVEIRA et al., 2007).
Após a escolha dos medicamentos, inicia-se o processo de suprimento começando pela programação, atividade que visa garantir a disponibilidade dos medicamentos previamente selecionados nas quantidades adequadas e no tempo oportuno para atender as necessidades da população (MARIN et al., 2003). Esse processo deve definir prioridades, considerar o orçamento disponível, as condições estruturais do serviço e as especificidades administrativas. È importante levar em consideração dados epidemiológicos atualizados (OLIVEIRA et al., 2007).
Após a programação segue-se o processo de aquisição de medicamentos. O medicamento é um produto cuja falta implica em prejuízos sérios a saúde da população. Portanto, é de extrema importância que o processo seja realizado por profissional qualificado para tal, o farmacêutico. O conhecimento da legislação sanitária, de compra e do mercado são essenciais para o bom desempenho desta etapa. A construção do pedido, elaboração do edital, verificação das quantidades, especificações, cronograma, documentação de fornecedores,
propostas, entregas e pagamento estão entre as atividades desenvolvidas na etapa de aquisição. Um produto desse processo é o parecer técnico que deve permitir a conferência da legitimidade e qualidade dos produtos. O abastecimento correto de medicamentos de qualidade em quantidade suficiente condecora o esforço realizado (OLIVEIRA et al., 2007).
A etapa seguinte preocupa-se com o armazenamento dos medicamentos, é uma atividade complexa que envolve recebimento, guarda (com segurança e garantia da manutenção das características de qualidade do produto) controle de estoque e a expedição. Todo esse processo também necessita de conhecimentos específicos. O almoxarifado de medicamentos que atende a requisitos de Boas Práticas é denominado de Central de Abastecimento Farmacêutico (OLIVEIRA et al., 2007, GOMES e REIS, 2006).
A distribuição é um dos pontos mais críticos do processo de administração de materiais. Essa etapa é logo após o armazenamento e está diretamente ligada ao mesmo. O sistema deve abastecer as unidades no tempo mais adequado possível, seguindo cronograma preestabelecido. O meio de transporte é de suma importância para manutenção dos cuidados obtidos no armazenamento (OLIVEIRA et al., 2007). No caso dos hospitais, o emprego de modernos sistemas de distribuição e dispensação compatíveis com suas realidades auxiliam as ações de gerenciamento e reduzem o custo (GOMES e REIS, 2006).
Após todas essas etapas do ciclo, as atividades necessárias existentes são de cunho clínico e epidemiológico, incluindo a utilização de medicamentos – prescrição, dispensação, além da atenção farmacêutica, administração, seguimento e adesão. Nesse processo há interação com toda a equipe de cuidado, médicos, profissionais de enfermagem, dentre outros. Incluem-se também ao ciclo, a área de pesquisa e desenvolvimento de fármacos e regulação sanitária (OLIVEIRA et al., 2007).
3.4.1 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA EM DESASTRES
Nos desastres a resposta deve ser rápida e eficiente. No âmbito da assistência farmacêutica o provimento de medicamentos e materiais com qualidade, eficiência e agilidade é importantíssimo.
Com relação aos medicamentos é importante realizar uma seleção criteriosa contendo poucos itens, que atenda a todas as doenças, e condições e expectativas dos pacientes. Os medicamentos e materiais necessários às situações de desastres variam de acordo com a
região e a data do acontecimento, sendo muito importante conhecer a epidemiologia da região. Rosenthal e colaboradores (2005) utilizaram a expectativa do paciente como base para sua seleção de medicamentos e materiais; entretanto isso não é um consenso.
Considerando a utilização de medicamentos na assistência farmacêutica em desastres, podemos destacar três pontos importantes: as doenças crônicas, os medicamentos específicos para dada situação e o agravamento das doenças decorrente do desastre.
As doenças crônicas são a maior causa de morte e incapacidade no mundo. Aproximadamente 80% das pessoas com mais de 65 anos tem pelo menos uma doença crônica, sendo que a maioria dessas necessita da prescrição de um ou mais medicamentos. Essa alta prevalência e a utilização de múltiplos medicamentos para o controle dessas doenças crônicas afetam, consequentemente, as emergências em saúde, particularmente em desastres devido a perigo natural, pois nesta situação caótica é interrompida a disponibilidade e fornecimento dos medicamentos de prevenção e controle de doenças (BROWN, et. al., 2008).
Considerando, ainda, o fechamento das farmácias e estabelecimentos dispensadores de medicamentos nos desastres, a dificuldade de continuação dos tratamentos é um grande problema de saúde pública, o que pode levar a exacerbação da doença crônica preexistente ou a seu descontrole (BROWN et. al., 2008).
No Brasil, o ‘ressurgimento’ da assistência farmacêutica ocorreu com a Lei Orgânica do SUS – Lei 8080/90- que inclui a assistência farmacêutica como uma responsabilidade do SUS e que tem como marco a publicação da Política Nacional de Medicamentos em 1998 (OLIVEIRA, et al., 2007).
A Portaria 372/05 estabelece a composição da comissão referente ao atendimento emergencial aos estados e municípios acometidos por desastres naturais e/ou antropogênicos, incluindo a assistência farmacêutica em sua principal linha de ação (MS, 2005). Igualmente importante, em 2009 foi publicada a Portaria 74/09 (MS, 2009) a primeira a definir a composição do kit de medicamentos e insumos estratégicos para assistência farmacêutica às pessoas atingidas por desastres de origem natural.
Esta, porém, foi revogada em 2012 através da Portaria no. 2365/12 que, além de ratificar os itens propostos para os kits e seu quantitativo de atendimento para suprir à necessidade 500 pessoas desabrigadas ou desalojadas por 3 meses, define os desastres
naturais como sendo aqueles associados a chuvas, ventos e granizo, além de alterar as especificações quanto aos fluxos de solicitação e envio dos referidos kits. (MS, 2012).
Esses kits são compostos por medicamentos de diferentes classes como antibacterianos, antitérmicos, analgésicos, antiparasitários, repositores hidroeletrolíticos entre outros; e insumos estratégicos como ataduras, cateteres, esparadrapos, luvas, gazes e seringas em diferentes especificações (MS, 2012).
A liberação do kit deve ser realizada por solicitação de apoio encaminhada pela Secretaria de Saúde Municipal interessada à respectiva Secretaria de Saúde Estadual, devidamente instruída com relatório de avaliação dos danos e das necessidades identificadas em razão do desastre de origem natural.
Verificada a impossibilidade de apoio integral pela Secretaria de Saúde Estadual, esta encaminhará solicitação de apoio adicional ao Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (DSAST/SVS/MS), com indicação das razões da sua impossibilidade de atendimento; avaliação do pedido pelo respectivo setor; em caso de avaliação positiva, será expedirá autorização dirigida ao Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF/SCTIE/MS) que, em seguida, a encaminhará ao Departamento de Logística em Saúde (DLOG/SE/MS) (MINISTERIO DA SAÚDE, 2012).
O DLOG/SE/MS providenciará o envio dos kits, prioritariamente por via aérea, preferencialmente destinado aos serviços de almoxarifado das Secretarias de Saúde Estaduais, aos quais caberá o encaminhamento dos kits aos Municípios solicitantes (MINISTERIO DA SAÚDE, 2012).
A portaria 2365/12 mantém a especificação de que o Departamento de Assistência Farmacêutica deve repassar ao Sistema Único de Saúde os medicamentos e insumos com prazo de validade que não deve ser inferior a 180 dias (MS, 2012).
No mês de janeiro de 2012, no estado do Rio de Janeiro, o Ministério da Saúde informou que 12 municípios estavam em estado de emergência, devido a chuvas e deslizamentos deixando 2684 pessoas desalojadas e 9767 desabrigadas, além da ocorrência de 24 óbitos. Com esse panorama foram distribuídos 20 kits de medicamentos e correlatos (MS, 2013).
3.4.2 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS
A Portaria 1863/03 do Ministério da Saúde institui a Política Nacional de Atenção às Urgências, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das
três esferas de gestão. Esta Portaria determina que o atendimento pré-hospitalar móvel de urgência deve chegar precocemente à vítima após ter ocorrido um agravo à sua saúde, sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde (MS, 2003).
Este pré-atendimento é denominado primário quando o pedido de socorro for oriundo de um cidadão ou atendimento pré-hospitalar móvel secundário quando a solicitação partir de um serviço de saúde, no qual o paciente já tenha recebido o primeiro atendimento necessário à estabilização do quadro de urgência apresentado, mas necessite ser conduzido a outro serviço de maior complexidade para a continuidade do tratamento (MS, 2003).
Para um adequado atendimento pré-hospitalar móvel o mesmo deve estar vinculado a uma Central de Regulação de Urgências e Emergências. A central deve ser de fácil acesso ao público, por via telefônica, em sistema gratuito (192). Todos os pedidos de socorro médico que derem entrada por meio de outras centrais como a da polícia militar (190), do corpo de bombeiros (193) e quaisquer outras existentes, devem ser, imediatamente retransmitidos à Central de Regulação por intermédio do sistema de comunicação, para que possam ser adequadamente regulados e atendidos (MS, 2003).
A mesma Portaria traz, ainda, as definições dos veículos de atendimento pré-hospitalar móvel em A (Ambulância de Transporte), B (Ambulância de Suporte Básico), C (Ambulância de Resgate), D (Ambulância de Suporte Avançado), E (Aeronave de Transporte Médico) ou F (Embarcação de Transporte Médico) com seus respectivos insumos. E finaliza com uma lista de medicamentos obrigatórios em veículos de suporte avançado. Esta lista é composto por:
- Lidocaína sem vasoconstritor; adrenalina, epinefrina, atropina; dopamina; aminofilina; dobutamina; hidrocortisona; glicose 50%;
- Psicotrópicos: hidantoína, meperidina, diazepan e midazolan;
- Medicamentos para analgesia e anestesia: fentanil, ketalar e quelecin;
- Outros: água destilada; metoclopramida; dipirona; hioscina; dinitrato de isossorbitol; furosemida; amiodarona e lanatosideo C;
- Soros: glicosado 5%; fisiológico 0,9% e ringer lactato (MS, 2003).
3.5 Serviços Militares
Os serviços militares são compostos pelas forças armadas e forças auxiliares. As forças armadas, de cunho federal, são compostas pela marinha, aeronáutica e exército. Já as forças auxiliares, estaduais, são o corpo de bombeiros e a polícia militar (BRASIL, 1988).
Os serviços militares possuem suas funções principais centradas da defesa da população, entretanto possuem um corpo de saúde responsável pela saúde da tropa e de seus dependentes. Assim, integram o sistema de saúde do país e devem compor ainda o sistema regional de emergência (ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE, 2010).
As forças armadas e auxiliares se envolvem na resposta aos desastres atuando tanto na defesa da população e salvamento de vidas quanto na saúde da população com seu corpo de saúde, em tendas e hospitais de campanha. Auxiliam, inclusive, no resgate de pessoas.
David, Bruce e Paul (2000) afirmam que a população militar é um pouco diferente da comunidade civil quando na identificação de um problema de saúde e investigação efetiva de soluções devido aos números absolutos de homens e mulheres em serviço ativo nas forças armadas, seus regimes de treinamento padronizado e acesso uniforme aos serviços de prevenção, além da assistência médica e serviços de reabilitação. Os conhecimentos e experiências das forças armadas devem ser utilizados para auxiliar no sucesso da saúde pública e medicina preventiva.
4 OBJETIVOS
4.1 Objetivo Geral
Investigar a preparação da Assistência Farmacêutica para desastres no âmbito da área de saúde de uma corporação militar do estado do Rio de Janeiro.
4.2 Objetivos Específicos
Adaptar e aplicar modelo de avaliação da Assistência Farmacêutica para desastres contemplando a corporação militar;
Analisar a estrutura da Assistência Farmacêutica para desastres na corporação militar; Investigar a atuação do corpo de saúde da corporação militar em um caso específico de
evento de massa;
Estudar os medicamentos de interesse para desastres e eventos de massa, a partir da lista de medicamentos padronizados na instituição;
5 METODOLOGIA
5.1 Desenho
Estudo de caso transversal que teve como foco de investigação uma corporação militar no estado do Rio de Janeiro.
O modelo de investigação abordou os aspectos de estrutura da instituição no que tange à assistência farmacêutica e contemplou aspectos relacionados aos marcos legais adotados por essa corporação.
5.1.1 MODELO LÓGICO
Foi realizada uma adaptação do modelo lógico do Preparo da Assistência Farmacêutica para desastres (MIRANDA et al, 2013) para a corporação militar.
Esse modelo foi organizado dividindo as etapas do ciclo de Assistência Farmacêutica em componentes de implementação e desempenho. As questões descritas no modelo lógico levaram em consideração algumas situações do contexto externo, tais como: efetivo profissional, informação e comunicação de desastres, orçamento definido, doações e ameaças.
5.1.2 INDICADORES DO PREPARO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA PARA DESASTRES NO ÂMBITO MILITAR
Um indicador incorpora condições ideais de qualidade desejada e reflete aspectos de uma atividade, traduzindo-os para uma medida específica, que pode ser interpretada. Os indicadores devem ser apresentar cinco requisitos básicos: clareza, confiabilidade, utilização, mensurabilidade e validade (COSENDEY, 2000).
Os indicadores utilizados no presente estudo tiveram como base o modelo lógico adaptado bem como nos indicadores propostos por Miranda (2010) (Figura 2).
A planilha está dividida da forma como se estruturou o modelo lógico, em implementação e desenvolvimento, além dos indicadores de contexto externo citados anteriormente.
5.2 Fontes de dados
5.2.1 DADOS DOCUMENTAIS
Diferentes documentos foram utilizados para identificar e caracterizar o papel desempenhado pelas corporações no âmbito da Assistência Farmacêutica em desastres. Entre esses documentos encontram-se:
- Boletins internos; - Jornais;
- Publicações internas gerais; - Legislações militares;
- Legislações sobre Assistência Farmacêutica; - Dados epidemiológicos.
Foi realizada uma busca nos boletins internos da corporação nos anos de 2012 e 2013, através da pesquisa on line dos boletins publicados diariamente pela corporação, disponíveis em sistema interno com acesso restrito ao policial militar.
A partir de um estudo exploratório feito nos boletins internos, foi possível identificar que a descrição nos documentos destinados a ordem para atuação pelo corpo de saúde da corporação nas diversas situações, eram destinadas à Diretoria Geral de Saúde (DGS) e/ou Grupo de Remoção Hospitalar (GRH), por esse motivo as palavras-chave utilizadas para buscar boletins relacionados a atuação do corpo de saúde foram: DGS, saúde e GRH.
5.2.2 ENTREVISTAS
Foi utilizado um instrumento de coleta de dados (APÊNDICE 1) contendo perguntas abertas e fechadas, as quais foram elaboradas com base nos indicadores desenvolvidos e descritos no Quadro 1.
As entrevistas foram realizadas com os responsáveis pelo planejamento central das ações de assistência farmacêutica em situação de desastres e os executores das ações estabelecidas. Também foram utilizados dados secundários da própria corporação.
As entrevistas foram realizadas entre os meses de setembro e outubro de 2013. 5.2.2.1 Identificação dos Atores
O contato com as diferentes instâncias que foram pesquisadas, a identificação dos atores-chave, o convite e formalização da participação dos mesmos ao estudo ficaram sob a responsabildade da pesquisadora principal. Os entrevistados estão descritos por seus cargos exercidos e respectivas responsabilidades (Tabela 1).
Tabela 1: Profissionais entrevistados e suas responsabilidades
Entrevistado Responsabilidades
Diretor Geral de Saúde Definir as atribuições das ações na corporação em caso de desastres
Diretor da diretoria de logística ou Gerente de Assistência Farmacêutica
Aquisição e Programação da Assistência farmacêutica
Diretor da unidade hospitalar mãe Definição de condutas e organização das ações em caso de desastres
Chefe do grupamento de remoção hospitalar (GRH)
Definição das condutas, pessoas e equipamentos a serem disponibilizados para ações específicas de emergência.
Chefe da farmácia Processo de conduta dos insumos necessários em caso de desastres
Enfermeiros de unidade de pronto-atendimento
Processo de conduta e ações em caso de desastres
Farmacêuticos Hospitalares Processo de provimento dos insumos a serem utilizados em caso de desastres
5.2.3 DADOS DE OBSERVAÇÃO
Com base no regulamento das Boas Práticas de Armazenagem (BPA) (MS, 1990), Roteiro de Inspeção para transportadoras de medicamentos (MS, 1999) e no trabalho de Miranda (2010) foi adaptado um roteiro de inspeção para verificar as BPA e as Boas Práticas
de Transporte (BPT) dos locais onde houvesse armazenamento e transporte de medicamentos para serem utilizados em desastres.
A análise dos dados foi realizada utilizando parâmetro proposto por OMS/OPAS/MS (2005), na qual foi determinado o grau de atendimento das Boas Práticas já estabelecidas. Esse grau foi determinado através de uma análise percentual simples, calculando o número total de respostas verdadeiras para os itens da lista de conferência, dividido pelo número de itens aplicáveis, multiplicado por 100.
5.3 Estudo Piloto
Foi realizado um estudo piloto para testar instrumento de coleta de dados. Este teste foi realizado no sentido de favorecer a qualidade da pesquisa, dado que ermitiu identificar questões que necessitavam de mudanças na redação. Para o piloto foram realizadas entrevistas com 2 farmacêuticos da unidade hospitalar de referência que não participaram das entrevistas para o estudo.
Após as entrevistas, alguns ajustes foram necessários nos instrumentos de coleta de dados (APÊNDICES 1 e 2), como nova redação de algumas perguntas e, principalmente, a inclusão da opção não sabe responder. A inclusão desta opção foi importante, principalmente, porque a todos os entrevistados foram perguntadas todas os questões, embora tivessem distintos conhecimentos acerda dos temas abordados.
5.4 Observação da Atuação da Corporação na Jornada Mundial da Juventude – JMJ Rio2013 No momento da realização do trabalho de campo do presente estudo ocorreram na cidade do Rio de Janeiro, dois eventos de massa que contaram com a atuação da corporação, o Rock in Rio e a Jornada Mundial da Juventude (JMJ). O evento da JMJ foi escolhido para ser analisado pelo estudo, uma vez que envolveu maior número de pessoas e de locais.
Procedeu-se, então, uma investigação da JMJ no momento imediatamente após seu acontecimento, uma vez que a corporação estudada atuou diretamente com seu corpo de saúde em apoio aos militares de serviço e à população civil. Julgou-se interessante essa observação pela possibilidade dos entrevistados terem a memória recente do evento, diminuindo assim a possibilidade de viés de memória.
Para essa investigação foi elaborado um instrumento de coleta de dados retrospectivos da atuação do corpo de saúde e sua preparação para desastres (APENDICE 2).
Os formulários foram preenchidos pelo grupo de entrevistados descrito na Tabela 1. Foram coletados ainda, dados documentais da corporação referente ao período e em específico da atuação do corpo de saúde e como escala-extra, modelo de relatório a ser preenchido diariamente pelos supervisores da Diretoria de Saúde e a ordem de serviço de regulamentação das ações em saúde na Jornada Mundial da Juventude.
5.5 Análise de Dados e Proposição de Medidas de Intervenção
A análise de dados e a proposta de medidas de intervenção foram realizadas em três etapas:
1. Foi montada planilha no aplicativo Microsoft Excel® contemplando a totalidade dos indicadores propostos para compor um quadro descritivo do estágio atual de preparação para desastres da AF da corporação militar.
2. A partir do quadro descritivo foi conduzida a análise da situação vigente, bem como das oportunidades de atuação e das necessidades relacionadas.
3. Por fim foram propostas medidas de intervenção baseadas na análise da literatura das áreas de desastres e de assistência farmacêutica.
5.6 Elaboração das Listas de Medicamentos
Por se tratarde um Mestrado Profissional que busca alterar/implementar/incrementar a rotina da unidade de atuação do autor, foram propostas listas para auxiliar na escolha de medicamentos para os principais eventos de atuação do corpo de saúde da corporação, como eventos de massa, incursões e desastres.
Os dados quantitativos foram calculados para um período de 24 horas, uma vez que a corporação atua em áreas geograficamente próximas, situadas na mesma cidade ou estado da unidade hospitalar de referência. Neste senido, considerou-se a possibilidade de repor o estoque no período de 24h, caso necessário.
Para elaboração das listas de medicamentos, foram considerados apenas os itens já pertencentes à lista de padronização da corporação estudada.
5.6.1 DESCRIÇÃO DA FORMA DE ELABORAÇÃO DA LISTA PARA APOIO AOS EVENTOS DE MASSA
Nesta proposta de lista de medicamentos para eventos de massa, foram utilizados, basicamente, dois artigos científicos. Um artigo que descreve dados históricos da copa do mundo ocorrida no Japão/Coreia em 2002 (MORIMURA et al., 2004) e outro trazendo um modelo matemático para cálculo de medicamentos (CECCHI; CARCHIETTI, 2013).
O estudo de Morimura e colaboradores (2004) descreve o número de pessoas atendidas e a descrição dos motivos de atendimento nos postos médicos durante a Copa do mundo do Japão/Coreia. Assim, foi possível compor a lista de medicamentos que atenda as situações de saúde apresentadas.
O cálculo matemático proposto por Cecchi e Carchietti (2013), pretende determinar o número de pessoas a ser atendidas em um evento de massa e suas necessidades farmacêuticas através de um modelo matemático epidemiológico. Entretanto, não foi possível realizá-lo uma vez que os dados da unidade hospitalar de referência não foram encontrados.
5.6.2 DESCRIÇÃO DA FORMA DE ELABORAÇÃO LISTA PARA APOIO AS INCURSÕES
Nesta proposta de lista de medicamentos a ser utilizada nos casos de incursões militares foram utilizadas informações da lista de medicamentos e insumos da Segunda Guerra Mundial (HELMBOLD, 2014), artigos relacionados as ações militares (SERKIN et al, 2010; PAQUETTE, 2007), Política de Atenção a Urgências (MS, 2003) e das solicitações do setor GRH da corporação (quantidades).
Foram incluídos na lista, os medicamentos descritos por Helmond (2014), considerando as possíveis alterações por classes farmacológicas semelhantes nos casos em que o item descrito não fosse padronizado na corporação.
Segundo Serkin (2010) e Paquette (2007) são comuns traumas genitourinarios nas operações militares, para tanto esses questões foram incluídos no rol de medicamentos descritos. A lista de medicamentos descritos na Política de Atenção a Urgências (MS, 2003) para atendiemtnos graves foram contemplados devido à característica dos atendimentos nesses casos.
Foram utilizados também dados históricos de utilização através da análise e contemplação dos itens presentes nas solicitações do setor de Remoção Hospitalar da
corporação, o qual é responsável por dar o suporte necessário no âmbito da saúde as atividades fins da corporação.
5.6.3 DESCRIÇÃO DA FORMA DE ELABORAÇÃO DA LISTA PARA APOIO AOS DESASTRES
Na proposta da lista de medicamentos em caso de desastres, foi realizada uma adaptação das listas da OPAS/Caribe (OPAS, 2012) e Portaria 2365/12 (OMS/MS, 2012).
A adaptação foi proposta através da redução das quantidades descritas na Portaria 2365/12 (OMS/MS/ 2012) para um período de 24 horas. Isso foi possível devido a proximidade geográfica da unidade hospitalar de referência da corporação aos possíveis locais de ocorrência do desastre. Lembrando que a corporação atende apenas ao estado do Rio de Janeiro.
A Portaria 2365/12 (OMS/MS/2012) trata apenas dos desastres naturais relacionados a chuvas, ventos e granizo, por isso foi necessária a inclusão de itens descritos na lista proposta pela OPAS/Caribe (OPAS, 2012) que trata de outras possíveis ameaças, tais como inundações e deslizamentos de terra, além de ser efetivamente uma lista mais completa.
Foram consideradas também as possíveis trocas de medicamentos, pois alguns itens não foram descritos como padronizados na unidade hospitalar de referência da corporação.
5.7 Questões Éticas
Esse projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal Fluminense em 08 de março de 2013 com o número 212.627 (ANEXO 1). Todas as etapas foram desenvolvidas de acordo com os critérios estabelecidos pela Resolução 466/12 (MS, 2013a). Os procedimentos envolvendo pessoas e instituições foram vinculados ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APENDICE 3), e os resultados foram divulgados procurando resguardar as pessoas entrevistadas.
6 RESULTADOS
Os resultados desse trabalho foram subdivididos em quatro seções: i) adaptação do modelo lógico, ii) adaptação e análise dos indicadores, iii) observação do caso JMJ Rio 2013 e iv) propostas de listas de medicamentos para favorecer a assistência farmacêutica na atuação da corporação em apoio aos eventos de massa, incursões e desastres.
6.1 Adaptação do Modelo Lógico
Foram realizadas alterações no modelo lógico de Miranda e colaboradores (2013) no sentido de aproximá-lo da realidade presente no ambiente militar. Os itens alterados encontram-se destacados em negrito na Figura 2.
Vale ressaltar que alguns itens foram desconsiderados na adaptação, dentre eles os relacionados com descarte de medicamentos, distribuição geográfica (território de um pais no modelo original) e produção de medicamentos, uma vez que por se tratar de um estudo de caso na corporação militar em questão estes não se aplicam.
Implementação Seleção
Lista básica de medicamentos (kit) - a lista foi baseada no planejamento e ameaças a serem consideradas, dos quais a corporação atuou nos últimos 2 anos.
Programação
Dados estimativos de consumo – dados importantes para programação que foram obtidos nos setores responsáveis com as quantidades solicitadas, considerando uma margem de segurança, resultando em uma planilha com quantidades estimadas.
Aquisição e doação
Sistema de compras emergenciais - estabelecimento de protocolos e ações diretas de compras em conformidade com Brasil (1993), integrando as etapas de seleção, programação e distribuição.
Sistema de recebimento e triagem- recebimento dos medicamentos adquiridos de forma direta e triagem dos medicamentos recebidos através de doação. Armazenamento
Estoque sobressalente – determinação de estoque suficiente para uma rápida resposta aos agravos.
Boas Práticas de Armazenamento – garantem a manutenção da qualidade dos medicamentos, assim evitam desperdício.
Local e infraestrutura de armazenamento – local com as condições necessárias para as Boas Práticas de Armazenamento.
Distribuição
Boas práticas de transporte – verificou-se se o transporte é realizado de forma adequada.
Disponibilidade de transporte – meio de transporte adequado e disponível no momento exato e em quantidade adequada.
Utilização
Estruturas que permitam diagnóstico, prescrição e dispensação – a existência de hospitais de campanha e/ou tendas que respondam de maneira efetiva as necessidades no momento do desastre.
Recursos Humanos
Programa de capacitação para desastres – capacitação do corpo de saúde para atuação efetiva em desastres.
Sistema para mobilização do corpo de saúde – existência de um sistema de mobilização imediata de pessoal do corpo de saúde nos casos de desastres.
Desempenho Seleção
Lista básica norteando a programação, aquisição e prescrição de medicamentos - para orientar a programação, aquisição e posteriormente a prescrição visando a racionalização dos recursos financeiros e da terapia. Programação
Quantidades organizadas em planilhas – a partir do reconhecimento da necessidade existente e da previsão da quantidade excedente, foi elaborada lista de medicamentos com suas quantidades em situações em que o corpo de saúde atua.
Aquisição/Doação
Aquisição integrada à legislação vigente – definição do processo de aquisição norteado pela Lei 8666/93 (BRASIL, 1993) considerando situação de emergência.
Protocolo de recebimento dos medicamentos adquiridos e triagem dos medicamentos recebidos por doação – verificação dos medicamentos a serem disponibilizados.
Armazenamento
Medicamentos armazenados adequadamente – análise dos locais disponíveis para armazenamento segundo as BPA.
Distribuição
Medicamentos disponíveis nos locais em quantidades e qualidades adequadas e no momento oportuno – analisa a cadeia de armazenamento e transporte dos medicamentos.
Utilização
Adequado acolhimento dos pacientes – na busca pelo cuidado intergral, é necessária a infraestrutura de diagnósticos, prescrição e dispensação nos hospitais e tendas utilizados em desastres.
Insumos para remoção de pacientes graves – disponibilidade dos insumos necessários ao provisionamento das ambulâncias para remoção dos pacientes graves.
Recursos Humanos
Porcentagem do corpo de saúde da corporação adequadamente capacitados – recurso humano do corpo de saúde da corporação capacitado prontamente mobilizável.
Figura 2: Modelo lógico adaptado do Preparo da Assistência Farmacêutica para desastres no âmbito militar.
Fonte: Adaptado de MIRANDA e colaboradores (2013).
Componentes da Assistência
Farmacêutica Seleção Programação Aquisição/ Doação Armazenamento Distribuição Utilização Humanos
Lista Básica de Medicamentos (Kit) ( Kit) Dados estimativos de consumo Sistema de compras emergenciais Sistema de recebimento /inspeção e triagem Estoque sobressalente Boas Práticas de Armazenamento Local e infraestrutura de armazenamento (BPA) Disponibilidade de Transporte Boas Práticas de Transporte Estruturas que permitam diagnóstico, prescrição e dispensação Programa de capacitação para desastres Implementação Desempenho Lista básica norteando programação, aquisição e prescrição de medicamentos Quantidades organizadas em planilhas Aquisição integrada à legislação vigente Protocolo de recebimento dos medicamentos adquiridos e triagem dos medicamentos recebidos por doação
Medicamentos armazenados adequadamente
Medicamentos disponíveis nos locais em quantidades e qualidades adequadas e no momento oportuno Insumos para remoção de pacientes graves % do corpo de saúde da PMERJ adequadamente capacitado
Avaliação do desempenho do Preparo da Assistência Farmacêutica no âmbito militar
Resultado
Impacto
Disponibilidade de medicamentos em quantidade e qualidade adequadas nos locais esperados, por profissionais capacitados e com alta resolutividade dos casos graves.
Diminuição da morbidade e das perdas humanas resultantes de desastre e favorecimento da recuperação pós-desastre.
Sistema para mobilização do corpo de saúde treinado
6.2 Adaptação dos Indicadores
Seguindo as alterações propostas no modelo lógico adaptado de MIRANDA e colaboradores (2013), foram realizadas mudanças também nos indicadores. Foram alteradas todas as fontes do indicador, para adéquá-las à corporação estudada.
A estrutura do quadro de indicadores engloba o nome e o código dado ao indicador, a definição, a fonte de coleta e a referência bibliográfica relacionada (Quadro 1).
6.2.1 CONTEXTO EXTERNO
O contexto externo abordou o número de profissionais de saúde na corporação (CE1), a informação e comunicação em saúde (CE2), o orçamento para Assistência Farmacêutica (CE3), a gestão de medicamentos por doação (CE4) e as ameaças (CE5). Entretanto, apenas nos componentes CE1 e CE5 foram realizadas adaptações relevantes.
No componente CE1 (número de profissionais de saúde na corporação) a descrição do indicador foi adequada à situação, desta forma considerou-se a relação entre o quadro de profissionais e população civil assistida pela corporação (militares ativos e inativos e seus dependentes).
Já no componente CE5 (ameaças) foram consideradas para análise as situações nas quais o boletim eletrônico convocou o corpo de saúde a atuar. Essa análise foi realizada para um período de dois anos, pois para esse período os boletins estavam disponíveis em formato digital.
6.2.2 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Na subdivisão da Assistência Farmacêutica proposta nos indicadores, os componentes foram baseados no ciclo da AF conforme proposto por Miranda (2010): seleção (IS1; DS1), programação (IP1/DP1), aquisição/doação (IAD1/DAD1; IAD2; DAD2; DAD3), armazenamento (IA1; IA2/DA1), distribuição (ID1; ID2; DD1), utilização (IU1; DU1) e recursos humanos (IRH1; IRH2; DRH1). Os subcomponentes adaptados à realidade do estudo estão descritos a seguir.
No componente IS1 (lista básica de medicamentos “kit”) a lista de medicamentos desenvolvida deve atender aos policias e a população em geral em cada ameaça, pois estando o corpo de saúde da corporação disponibilizado em situações de ameaça a saúde, esta deve agir de forma complementar ao sistema de saúde de emergência disponibilizado pelos governos dos entes federativos (ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE, 2010).
Atualizou-se a portaria que trata da lista de medicamentos para desastres, devido a publicação no ano de 2012 de nova portaria (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Programação
No componente IP1/ID1 (programação) as questões consideradas importantes seriam o consumo médio mensal, lista vigente de medicamentos padronizados na corporação, lista de medicamentos adequadas aos eventos mais frequentes e consumo nos eventos que a corporação participou.
Para tanto, foi usado como consumo médio mensal, lista de padronização dos medicamentos e lista de medicamentos solicitados pelo GRH (setor responsável por equipar as ambulâncias e suprir as necessidades do corpo de saúde empregado em atividades externas). O primeiro dado disponível na farmácia da unidade hospitalar de referência, o segundo analisado em publicação eletrônica de boletim interno e o último obtido através de busca em arquivo da unidade dispensadora dos medicamentos, a farmácia hospitalar da unidade referência. Desta forma foi possível a análise posterior desses itens.
Aquisição/Doação
Neste componente da Assistência Farmacêutica foram desconsideradas todas as questões relacionadas com a produção de medicamentos uma vez que a corporação teve o fechamento do laboratório industrial farmacêutico em 2010 (SESEG, 2010), período anterior ao início da pesquisa. Vale lembrar que o modelo de Miranda e colaboradores (2013) referia-se a analisa da AF no país, portanto as questões relacionadas a produção de insumos era relevante.
No componente IAD1/DAD1 (sistema de compras emergenciais) foi considerado a Lei 8666/93 (BRASIL, 1993) como base para o sistema de aquisição emergencial, por se tratar de
