Na subdivisão da Assistência Farmacêutica proposta nos indicadores, os componentes foram baseados no ciclo da AF conforme proposto por Miranda (2010): seleção (IS1; DS1), programação (IP1/DP1), aquisição/doação (IAD1/DAD1; IAD2; DAD2; DAD3), armazenamento (IA1; IA2/DA1), distribuição (ID1; ID2; DD1), utilização (IU1; DU1) e recursos humanos (IRH1; IRH2; DRH1). Os subcomponentes adaptados à realidade do estudo estão descritos a seguir.
No componente IS1 (lista básica de medicamentos “kit”) a lista de medicamentos desenvolvida deve atender aos policias e a população em geral em cada ameaça, pois estando o corpo de saúde da corporação disponibilizado em situações de ameaça a saúde, esta deve agir de forma complementar ao sistema de saúde de emergência disponibilizado pelos governos dos entes federativos (ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE, 2010).
Atualizou-se a portaria que trata da lista de medicamentos para desastres, devido a publicação no ano de 2012 de nova portaria (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Programação
No componente IP1/ID1 (programação) as questões consideradas importantes seriam o consumo médio mensal, lista vigente de medicamentos padronizados na corporação, lista de medicamentos adequadas aos eventos mais frequentes e consumo nos eventos que a corporação participou.
Para tanto, foi usado como consumo médio mensal, lista de padronização dos medicamentos e lista de medicamentos solicitados pelo GRH (setor responsável por equipar as ambulâncias e suprir as necessidades do corpo de saúde empregado em atividades externas). O primeiro dado disponível na farmácia da unidade hospitalar de referência, o segundo analisado em publicação eletrônica de boletim interno e o último obtido através de busca em arquivo da unidade dispensadora dos medicamentos, a farmácia hospitalar da unidade referência. Desta forma foi possível a análise posterior desses itens.
Aquisição/Doação
Neste componente da Assistência Farmacêutica foram desconsideradas todas as questões relacionadas com a produção de medicamentos uma vez que a corporação teve o fechamento do laboratório industrial farmacêutico em 2010 (SESEG, 2010), período anterior ao início da pesquisa. Vale lembrar que o modelo de Miranda e colaboradores (2013) referia- se a analisa da AF no país, portanto as questões relacionadas a produção de insumos era relevante.
No componente IAD1/DAD1 (sistema de compras emergenciais) foi considerado a Lei 8666/93 (BRASIL, 1993) como base para o sistema de aquisição emergencial, por se tratar de
uma unidade pública de saúde, a qual realiza a aquisição de produtos através desta lei que permite processos de compras emergenciais que são mais ageis.
Armazenamento
No componente IA2/DA1 (local e infraestrutura para armazenamento/ Boas Práticas de Armazenamento) foi adicionado à descrição a forma de avaliação do roteiro de inspeção de Boas Práticas de Armazenamento, conforme descrito em OPAS/OMS/MS (2005). Este foi realizado dividindo o número total de respostas verdadeiras para os itens da lista de conferência pelo número de itens aplicáveis multiplicados por 100, apresentando o resultado em percentagem.
Distribuição
No componente DD1 (medicamentos disponíveis nos locais em quantidades e qualidades adequadas e no momento oportuno) foi adicionada na descrição a forma de avaliação do roteiro de inspeção de Boas Práticas de Transporte, conforme adaptado em OPAS/OMS/MS (2005). Este foi realizado dividindo o número total de respostas verdadeiras para os itens da lista de conferência pelo número de itens aplicáveis multiplicados por 100. Assim, tivemos o resultado em forma percentual.
Utilização
O componente DU2 (insumos para remoção de pacientes graves) foi adicionado devido às características de atuação do corpo de saúde nesta corporação ser primordialmente para apoio aos casos graves de urgência relacionados, por exemplo, a ferimentos com arma de fogo. Para esta avaliação foram utilizados os critérios da Portaria 1863/03 que institui a Política Nacional de Atenção às Urgências, a ser implantada em todas as unidades federadas. Recursos Humanos
Os componentes IRH1 e IRH2 (Programa de capacitação para desastres e sistema de mobilização do corpo de saúde) foram incluídos devido à importância do sistema de mobilização de pessoal para atuação. Considerou-se que as corporações militares possuem este mecanismo previamente para todas as situações de emergência feita, por exemplo, por meio de contato telefônico e busca do profissional em sua residência.
Adaptado de MIRANDA e colaboradores (2013). Componente
envolvido
Indicador Descrição Fonte Referências
Contexto Externo
CE1 N° profissionais de saúde na corporação
(Número de profissionais de saúde em atividade na corporação/População assistida pela corporação militar) x 1.000
Diretoria Geral de Saúde Adaptado de DATASUS 2014; Hatz, 1999
CE2 Informação e comunicação de desastres
A informação deve contemplar:
Levantamento interno de informações para relatório de análise situacional inicial: a extensão geográfica do desastre e demografia da zona afetada - população afeta por sexo e idade, informação sobre doenças transmissíveis, ferimentos e mortalidade, presença de riscos contínuos, situação nutricional da população afetada, taxa de incidência por idade e sexo das principais doenças, condições ambientais, estado e qualidade da infraestrutura de saúde local, e dos insumos de saúde disponíveis, estado do sistema de transporte e distribuição, possibilidade de acesso à população afetada, nível da rede de comunicação e estimativa quanto à necessidade de ajuda externa. Essas informações devem constar em um relatório uma semana após a chegada da equipe de avaliação ao local do desastre.
Diretoria Geral de Saúde Sphere Project, 2004
CE3 Orçamento para Assistência Farmacêutica
Entendendo o orçamento como documento que prevê receitas e despesas da corporação num determinado tempo. Desta forma deve- se verificar o montante estipulado para a compra pública de medicamentos, se esta existir.
Diretoria de logística da corporação
Adaptado de Marin et al, 2003
CE4 Gestão de Medicamentos recebidos por doação
A atividade de gestão de doações envolve a coordenação e execução das etapas de identificação da demanda; solicitação de ajuda; manutenção do espaço físico; capacitação de recursos humanos envolvido na gestão, comunicação interna, recebimento, inspeção e triagem, armazenamento, transporte, distribuição dos insumos recebidos, descarte, monitoramento & avaliação.
Setor de farmácia do hospital de referência da corporação Adaptado de WHO, 2014, Sphere Project, 2004
CE5 Ameaças Informação sobre as ameaças mais frequentes em que o corpo de saúde da corporação estudada atuou. Para obter esta informação foi analisado o nº de eventos ocorridos nos últimos 2 anos que lograram a categoria de desastre. Deve ser descrito o tipo de evento.
Boletim Interno disponibilizado
eletronicamente
IS1 Lista Básica de Medicamentos (kit)
Existência de uma lista de medicamentos necessários para atender os policias e a população em geral, de forma complementar, considerando as situações de risco nas quais a DGS atua na corporação. Setor Grupamento de Remoção Hospitalar e Setor de Farmácia do hospital de referência da corporação Ministério da Saúde, 2012
DS1 Lista básica norteando a programação, aquisição e prescrição de medicamentos.
Disponibilidade de uma lista de medicamentos mais adequada aos eventos de atuação da corporação. Este deve ser reconhecido pelos profissionais como nortear de suas ações em programação, aquisição e prescrição de medicamentos.
Setor Grupamento de Remoção Hospitalar - GRH
Adaptado de Osorio de- Castro & Castilho, 2004
Assistência Farmacêutica - Programação
IP1/DP1 Programação A programação de medicamentos deve ser feita considerando: Consumo médio mensal e dados epidemiológicos
Lista vigente de medicamentos padronizados na corporação Lista de medicamentos adequada com os eventos mais frequentes
Solicitações para os principais eventos de grande porte que o corpo de saúde da corporação participa.
Esses dados devem gerar uma planilha com a descrição dos medicamentos necessários e suas respectivas quantidades.
Setor de Farmácia do hospital de referência da corporação
Adaptado de Osorio de-Castro & Castilho 2004; Marin et al, 2003
Assistência Farmacêutica - Aquisição/Doação IAD1/ DAD1 Sistema de compras
emergenciais
A corporação deve possuir um sistema de aquisição que baseado na legislação vigente possa atender a demanda urgente de aquisição dos medicamentos necessários
Diretoria de logística da corporação
BRASIL, 1993
IAD2 Sistema de recebimento e triagem
Verificação da adequação dos medicamentos recebidos por aquisição, considerando as condições de armazenamento, normas sanitárias e conformidade com a solicitação ou documentação.
Setor de Farmácia do hospital de referência da corporação
Adaptado de Osorio de-Castro & Castilho, 2004,
DAD2 Protocolo de triagem dos Verificação dos protocolos existentes que permitem a verificação Setor de Farmácia do hospital de referência da
Adaptado de Osorio de- Castro & Castilho,
DAD3 Protocolo de recebimento dos medicamentos adquiridos
Verificação dos dados específicos dos bens adquiridos por aquisição, nota fiscal, empenho, validade e especificação do produto.
Setor de farmácia do hospital de referência da corporação
Adaptado de Osorio de-Castro & Castilho, 2004,
Assistência Farmacêutica - Armazenamento
IA1 Estoque sobressalente Existência de estoque sobressalente de medicamentos, adequados à lista de medicamentos necessários (IS1).
Setor de farmácia do hospital de referência da corporação
Adaptado de Asch et al. 2005.
IA2/DA1 Local e infraestrutura para armazenamento/Boas Práticas de Armazenamento
Existência de infraestrutura adequada para recebimento, inspeção e armazenamento com as devidas adequações das condições necessárias.
Aplicar o roteiro de BPA para verificação de Procedimentos de Boas Práticas de Armazenamento (Roteiro APENDICE1).
Número total de respostas verdadeiras para os itens da lista de conferência /nº de itens aplicáveis x100
Setor de farmácia do hospital de referência da corporação Adaptado de Marin et al, 2003; Adaptado OPAS/OMS/MS, 2005.
Assistência Farmacêutica - Distribuição
ID1 Disponibilidade de transporte Definição e alocação exclusiva dos meios de transporte necessários para distribuição adequada dos medicamentos
Direção Geral do hospital de referência da corporação
Martin et al., 2003
ID2 Boas Práticas de Transporte Existência de transporte adequado e em quantidades suficientes para atender a demanda nas situações de risco.
Verificar os Procedimentos de Boas Práticas de Transporte (Roteiro APENDICE1)
Número total de respostas verdadeiras para os itens da lista de conferência /nº de itens aplicáveis x100
Setor de farmácia do hospital de referência da corporação WHO, 2007; Adaptado OPAS/OMS/MS, 2005.
locais em quantidades e qualidades adequadas e no momento oportuno
suficiente e com qualidade nos locais necessários.
(Locais com medicamentos disponíveis em quantidade e qualidade necessárias/Total de locais necessários) x 100
hospital de referência da corporação
Assistência Farmacêutica - Utilização IU1 Estruturas que permitam
diagnóstico, prescrição e dispensação.
Existência de unidades de saúde em quantidade para atender a população com local para acolhimento e recebimento de cuidados, incluindo a assistência farmacêutica. E estruturas extras, como hospitais de campanha, para acionamento caso seja necessário.
Direção Geral de Saúde WHO, 2007
DU2 Insumos para remoção de pacientes graves.
Disponibilização dos insumos necessários para equipar as ambulâncias para remoção segura dos pacientes em estado grave., segundo protocolos pré definidos.
Setor Grupamento de Remoção Hospitalar - GRH
MS, 2003.
Assistência Farmacêutica - Recursos Humanos IRH1 Programa de capacitação para
desastres.
Realização de programas periódicos de capacitação de profissionais da saúde (médicos, farmacêuticos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, entre outros) para cadastro e pronta mobilização para realizar as atividades de diagnóstico e prescrição, assistência farmacêutica e cuidados e administração de medicamentos.
Direção Geral de Saúde Adaptado de Marin et. al., 2003
IRH2 Sistema para mobilização do corpo de saúde.
Sistema de contato e contra contato eficiente para rápida mobilização, realizando (pelo menos uma vez ano) testes de processo.
Direção Geral de Saúde BRASIL, 2007.
DRH1 % do corpo de saúde da corporação adequadamente capacitado.
(Número de profissionais capacitado para situações de emergência em toda a corporação/ Total de profissionais ativos na corporação) x 100
Direção Geral de Saúde Adaptado de Marin et. al., 2003
6.3 Descrição do Perfil dos Entrevistados
Foram realizadas 15 entrevistas com pessoas chave no processo de programação da Assistência Farmacêutica.
Este grupo foi dividido em nível estratégico (5) e nível central da assistência farmacêutica (10). No primeiro grupo foram incluídos os profissionais relacionados diretamente nas atividades de atenção à população alvo nos caso de desastres (farmacêuticos da unidade de saúde de referência e enfermeiros do serviço de pronto-atendimento dessa mesma unidade) totalizando 10 entrevistados. Já o segundo grupo foi comporsto por 5 entrevistados, sendo eles o diretor geral do componente saúde, o diretor da unidade de saúde de referência da corporação e os chefes de setores importantes no processo estudado.
6.4 Análise dos Indicadores
Para essa análise é importante salientar que as questões do formulário (Apêndice 2) contaram com a possibildade de resposta do não sabe responder, considerando tal afirmativa uma resposta importante para o trabalho.
6.4.1 CONTEXTO EXTERNO
O componente contexto externo engloba os indicadores relacionados ao número de profissionais de saúde da corporação, informação e comunicação de desastres, orçamento para assistência farmacêutica, gestão de medicamentos recebidos por doação e ameaças. Profissionais de saúde da corporação
O efetivo do corpo de saúde da corporação estudada é de 492 médicos, 181 enfermeiros, 29 farmacêuticos, 505 técnicos de enfermagem e 2 técnicos de farmácia. Considerando que o atendimento deve ser disponibilizado para 45.000 militares na ativa e 208.000 dependentes e inativos, num total de 253.000 pessoas, tem-se uma relação por mil usuários do sistema de 10,7 médicos; 3,9 enfermeiros; 10,9 técnicos de enfermagem; 0,63 farmacêuticos e 0,04 técnicos de farmácia (Figura 3).
Figura 3: Profissionais de saúde na corporação/1000 usuários do sistema de saúde, RJ, 2013.
Informação e comunicação de desastres
Uma vez questionados sobre a existência de um sistema de informação e comunicação de desastres, os atores dos níveis central e estratégico se posicionaram de forma distinta. Constatou-se que 40% dos entrevistados do nível central da assistência farmacêutica consideram a existência de um sistema de informação de análise inicial de desastres, porém outros 40% não souberam responder e ainda os 20% restante não corroboraram essa informação. Já 80% dos entrevistados do nível estratégico não souberam responder, e apenas 10% (1) informaram a existência deste sistema. Numa análise final, 60% (6) dos entrevistados não souberam responder e 20% (2) responderam sim/não (Tabela 2).
Tabela 2: Percepção sobre a existência do sistema de informação da análise inicial de desastres, RJ, N=15,
2013
Sim (%)
Não (%)
Não sabe responder (%)
Nível Estratégico 10 10 80
Nível Central 40 20 20
Todos os entrevistados 20 20 60
Os entrevistados que responderam que existe o sistema de informação de desastres, não souberam definir o prazo determinado para preenchimento de relatório das ações. Contudo, um entrevistado afirmou não existir um sistema de informação. Outro entrevistado
informou o prazo de 48 a 72 horas, sendo que, em algumas vezes, este tempo não é cumprido pelo acúmulo de tarefas dos responsáveis pela elaboração do relatório.
Orçamento para assistência farmacêutica
Quanto à existência de um orçamento definido destinado para a Assistência Farmacêutica, constatou-se que 80 % dos entrevistados do nível central consideram a existência do mesmo na corporação. No nível estratégico, a maioria (6) não soube responder a questão e 1 entrevistado afirmou não existir esse plano (Figura 4).
Figura 4: Visão dos profissionais entrevistados sobre a existência de orçamento definido destinado a
Assistência Farmacêutica, RJ, N=15, 2013.
Verificou-se que o orçamento da Assistência Farmacêutica não prevê gasto especificado para situação de desastres, uma vez que nenhum entrevistado respondeu positivamente, 4 do entrevistados no nível central de assistência afirmaram que não existe e 2 não souberam responder.
Gestão de medicamentos recebidos por doação
Observou-se ainda que 60% do total dos entrevistados afirmou a inexistência de gestão de medicamentos recebidos por doação em caso de desastres. Entretanto, vale salientar que 2 entrevistados no nível central afirmaram que esta atividade existe. Destes, um apontou a existência do processo em pequena escala, sem protocolos definidos. Entretanto, nenhum entrevistado soube informar as atividades envolvidas na gestão desses medicamentos.
Quando questionados quanto aos tipos de desastres em que a corporação atuou, 87% (13) do total dos entrevistados consideraram que a atuação ocorre em deslizamentos e inundações. Considerando apenas os entrevistados do nível central de assistência, todos afirmaram a atuação nestes eventos.
Entretanto, 67% (10) incluíram os confrontos armados. Nenhum dos entrevistados considerou a atuação em guerras civis e secas. Um entrevistado do nível central informou, ainda, a atuação em grandes eventos e atividades esportivas da corporação e outro, do nível estratégico, informou a atuação nas grandes manifestações que ocorreram no ano de 2013 no Rio de Janeiro.
As ações do corpo de saúde da corporação em eventos de massa, desastres e outros, nos anos de 2012 e 2013, foram levantadas através dos boletins internos da corporação. Foram identificadas 90 solicitações de participação, as quais foram categorizadas em: apoio em solenidades internas (46%), apoio em eventos de grande porte (20%), apoio a jogos, provas e concursos internos (19%) e abertura de novas unidades pacificadoras (15%) (Figura 5).
Figura 5: Atividades do corpo de saúde na corporação, RJ, N=90, 2013.
Esses dados foram norteadores na definição das listas de medicamentos propostas no presente estudo. Desta forma definiu-se que as propostas de lista de medicamentos seriam três. Uma lista de medicamentos para apoio a atuação nos eventos de massa (eventos de grande porte, provas, jogos, concursos internos e solenidades internas), outra para apoio as incursões e abertura de novas unidades pacificadores, e a terceira para desastres (não descrita na Figura 5).
Vale informar que foi incluído o apoio às incursões, uma vez que em sua entrevista um dos responsáveis pelo nível central de assistência informou que essas ações não são publicadas, ou seja são feitas de forma sigilosa, muitas vezes por determinações de forma oral e presencial. E os desastres foram incluídos, pois a corporação atuou, no ano de 2011 nos desastres naturais da Região Serrana do Rio de Janeiro.