VICTOR OTÁVIO DEROSSI
ASSOCIAÇÃO ENTRE O ÍNDICE DE MASSA CORPORAL E A GRAVIDADE DAS
LESÕES CORONARIANAS EM PACIENTES PÓS-INFARTO
Trabalho de Conclusão de Curso julgado adequado como requisito parcial ao grau de médico e aprovado em sua forma final pelo Curso de Medicina, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 22 de Novembro de 2018.
______________________________________________________________ Prof. e Orientador, Daniel Medeiros Moreira, MSc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________________ Prof. Ilnei Pereira Filho, Esp.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________________ Prof. Rafael Cegielka, Esp.
Associação entre o índice de massa corporal e a gravidade das lesões coronarianas em pacientes pós-infarto.
Victor Otávio Derossi1, Maíra Letícia Schwaab1, Roberto Leo da Silva2, Tammuz Fattah2, Daniel Medeiros Moreira2.
1Acadêmico de medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL; 2Cardiologista do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina – ICSC Correspondência: Victor O. Derossi (victor_derossi@hotmail.com)
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RESUMO
OBJETIVO: Avaliar a associação entre o índice de massa corporal e gravidade das
lesões coronarianas em pacientes com infarto agudo do miocárdio em hospitais de referência em Santa Catarina. METODOLOGIA: coorte aninhada ao Catarina Heart
Study, que avaliou 350 indivíduos durante o primeiro evento de IAM e o 30º dia
pós-infarto. Variáveis qualitativas foram analisadas pelo teste de qui-quadrado. Após o resultado de distribuição, a avaliação de variáveis quantitativas foi feita pelos testes de “t” de Student, Correlação de Pearson, Mann Whitney e Correlação de Kendall.
RESULTADOS: Indivíduos com Obesidade G2 (15,4%) tiveram maior probabilidade de Trombose em 30 dias em comparação a indivíduos com IMC Normal (1,1%), p=0,005. Indivíduos com Obesidade G1 (6,0%) e Obesidade G2 (7,7%) tiveram mais eventos de IAM em 30 dias em comparação a indivíduos com IMC Normal (0,0%), p=0,019 e p=0,009, respectivamente. Nenhuma associação significativa foi encontrada em termos de FEVE, mortalidade e complexidade das lesões coronarianas (Syntax Score e TIMI Frame Count). CONCLUSÃO: A obesidade em diversos graus está diretamente
associada a fatores de risco para doença cardiovascular, tais como: HAS, dislipidemia e tabagismo. Não houve associação entre o IMC com a gravidade das lesões coronarianas ou a FEVE%. Não houve diferença na mortalidade comparando-se indivíduos com IMC elevado à pacientes com IMC Normal. Pacientes com obesidade tiveram mais desfechos cardiovasculares como trombose e novo evento de IAM em 30 dias ao ser comparados a pacientes com IMC Normal. Outros desfechos de segmento em 30 dias não estiveram associados ao IMC.
Descritores: Obesidade, Infarto, Mortalidade, Função Ventricular.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To evaluate the association between body mass index and severity of coronary lesions in patients with acute myocardial infarction at a referral hospital in Santa
Catarina State. METHODOLOGY: a cohort nested to Catarina Heart Study, which evaluated 350 individuals during the first AMI event and the 30th day post-infarction. Qualitative variables were analyzed using the chi-square test. After the distribution result, the evaluation of quantitative variables was done by Student's t-tests, Pearson's Correlation, Mann Whitney's, and Kendall's Correlation. RESULTS: Individuals with G2 Obesity (15,4%) had a greater probability of Thrombosis in 30 days compared to individuals with Normal BMI (1,1%), p = 0,005. Individuals with Obesity G1 (6,0%) and Obesity G2 (7,7%) had more events of AMI in 30 days compared to individuals with Normal BMI (0,0%), p = 0.019 and p = 0,009, respectively. No significant association was found in terms of LVEF, mortality and complexity of coronary lesions (Syntax Score and TIMI Frame Count). CONCLUSION: Obesity in several degrees is directly associated with risk factors for cardiovascular disease, such as: hypertension, dyslipidemia and smoking. There was no association between BMI and severity of coronary lesions or LVEF%. There was no difference in mortality comparing individuals with high BMI to patients with normal BMI. Patients with obesity had more cardiovascular endpoints such as thrombosis and a new AMI event in 30 days when compared to patients with normal BMI. Other segment outcomes in 30 days were not associated with BMI.
Keywords: Obesity, Infarction, Mortality, Ventricular Function
INTRODUÇÃO
A doença arterial coronariana permanece como a primeira causa de óbito nos Estados Unidos da América (EUA), com uma incidência aproximada de 580.000 casos por ano e 210.000 recorrências1. No cenário brasileiro, a mortalidade por doenças cardiovasculares atingiu aproximadamente 385.000 óbitos em 2011, e desses, 31% foram devido a doença arterial coronariana2. Em 2015, a estimativa de adultos com obesidade (definida como IMC ≥ 30 kg/m2 pela OMS3) em 195 países foi de aproximadamente 600 milhões de indivíduos4, e sua interação com as doenças cardiovasculares inclui a disfunção endotelial e do estado inflamatório com consequente efeito de resistência insulínica, incremento da pressão arterial, anormalidades séricas do colesterol total e de suas frações (LDL, HDL, apolipoproteína-B)5 e remodelamento concêntrico do miocárdio6. Então, para avaliar o prognóstico e os desfechos clínicos após intervenção percutânea em pacientes pós-infarto, são utilizados escores hemodinâmicos e parâmetros ecocardiográficos. Nesse sentido, o Syntax Score avalia as características específicas
das lesões coronarianas, como número de lesões, grau de oclusão, tortuosidades e bifurcações7, enquanto que o TIMI Frame Count avalia o fluxo anterógrado coronariano através de cineframes8.
Assim, visto que a obesidade é um fator de risco e está diretamente associada com comorbidades crônicas desencadeadoras de doença arterial coronariana, a avaliação da mortalidade em pacientes obesos com infarto agudo do miocárdio (IAM) é almejada neste estudo, uma vez que a literatura demonstra alguns estudos estabelecendo o “paradoxo da obesidade” e que a escassez de dados a respeito deste tema na população nacional não caracteriza de modo sólido os desfechos clínicos neste população após o evento cardiovascular.
MÉTODOS
Estudo de coorte aninhado ao Catarina Heart Study, realizada a partir de questionários nos hospitais da Grande Florianópolis. Foram avaliados 350 pacientes de ambos os sexos, com primeiro evento de infarto agudo do miocárdio entre julho de 2016 até junho de 2018.
Considerados critérios de inclusão: Idade superior a 18 anos; presença de dor precordial sugestiva de infarto agudo do miocárdio associada a eletrocardiograma com nova elevação do segmento ST no ponto J em duas derivações contíguas com os limites: ≥0,1 mv em todas as derivações para além das derivações V2-V3 em que se aplicam os limites seguintes: ≥0,2 mv nos Homens ≥40 anos; ≥0,25 mv nos Homens <40 anos, ou ≥0,15 mV nas mulheres ou presença de dor precordial sugestiva de infarto agudo do miocárdio associada elevação de troponina I ou CK-MB acima do percentil 99 do limite superior de referência. Considerado critério de exclusão: infarto agudo do miocárdio prévio.
O desfecho principal deste estudo é a associação entre o índice de massa corporal (IMC) e a gravidade das lesões coronarianas em pacientes pós-infarto e os desfechos secundários são: caracterizar os aspectos sócio demográficos, clínicos e laboratoriais, associar o índice de massa corporal com o Syntax, associar o índice de massa corporal com o TIMI Frame Count, associar o índice de massa corporal à fração de ejeção do ventrículo esquerdo após o IAM e associar o índice de massa corporal à incidência de reinfarto, reestenose, mortalidade, acidente vascular cerebral e eventos combinados em 30 dias.
A coleta de dados foi realizada após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e então, aplicado um questionário do Catarina Heart Study durante o primeiro evento de infarto agudo do miocárdio e após 30 dias da ocorrência deste evento. A entrevista conteve duração aproximada de 40 minutos e foi aplicada em um local reservado no Instituto de Cardiologia de Santa Catarina. O sigilo e autonomia do paciente foram respeitados na totalidade do processo.
As variáveis dependentes e indicadoras de gravidade das lesões coronarianas deste estudo são: Syntax, TIMI Frame Count, Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE%) pós-infarto e a presença em 30 dias de: trombose stent, reestenose intra-stent, infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC), mortalidade e eventos combinados. Ao passo que as Variáveis independentes são: o índice de massa corporal, a idade, sexo, colesterol total, HDL, LDL, TG, dislipidemia, diabetes, hipertensão arterial (HAS) e o consumo de álcool. As variáveis do presente estudo estão contempladas no instrumento de coleta do Catarina Heart Study.
Foram considerados indivíduos com obesidade grau um (G1), aqueles com IMC entre 30-34,9 kg/m², obesidade grau dois (G2) aqueles com IMC entre 35-39,9 kg/m² e obesidade grau três (G3) aqueles com IMC ≥ 40 kg/m².
Variáveis qualitativas foram expressas através de números absolutos e percentuais e avaliadas através do teste de qui-quadrado. Variáveis quantitativas com distribuição normal foram apresentadas como média ± desvio-padrão e avaliadas através do teste t de Student para amostras independentes. Variáveis quantitativas com distribuição não normal foram apresentadas como mediana e amplitude interquartil e avaliadas através do teste de Mann Whitney. A normalidade foi avaliada através do teste de Kolmogorov-Smirnov. As avaliações de correlação foram realizadas através da correlação de Pearson quanto todas as variáveis seguirem a normalidade ou através da correlação de Sperman. A significância foi estabelecida através dos valores de P<0,05.
Foi calculada uma amostra de 189 pacientes com um poder de 90% e alfa=0,05 para encontrar uma correlação de Pearson de 0,3.
Este estudo foi submetido e aprovado junto ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina nos termos da Resolução 466/12, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas em seres humanos, todo projeto de pesquisa que seja relativo a seres humanos, direta ou indiretamente), tendo por base os princípios da
beneficência, não maleficência, justiça e autonomia, sob o protocolo CAAE número: 55450816.0.1001.0113. Todos os pacientes recebem orientação sobre o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, leem e assinam duas vias do mesmo, sendo que uma delas é armazenada com o pesquisador e a outra é fornecida ao sujeito da pesquisa. Os dados serão armazenados por cinco (5) anos, caso haja solicitação do CEP das entidades participantes. Não há conflito de interesses neste estudo.
RESULTADOS
Na Tabela 1 estão descritas as categorias sócio demográficas, clínicas e laboratoriais dos pacientes em estudo. A idade média da população foi 59 ± 11,1 e
observou-se predominância da população do sexo masculino (64,0%). Pacientes hipertensos representam mais da metade (58,3%) da população em estudo.
Aproximadamente metade da população apresentou IAMCSST. A descrição baseada no
IMC e subgrupos de obesidade está descrita na Tabela 1, com predominância de indivíduos com sobrepeso.
Tabela 1 – Descrição dos parâmetros clinico-laboratoriais e sócios demográficos.
Variáveis n % Gênero Masculino 224 64,0 HAS 204 58,3 DM 81 23,1 Dislipidemia 120 34,4 História Familiar 153 43,7 AVC Prévio 7 3,2 DAOP 3 1,4 Tabagismo 122 34,9 Álcool 103 29,4 IAMCSST 169 48,4 Syntax* 319 12,0 (6,0 – 9,0)
TIMI Frame Count┼ 132 22,0 (12,0 – 34,0)
Idade* 350 59,0 ± 11,1
FEVE%* 252 50,6 ± 13,5
IMC* 342 27,6 ± 5,0 Normal 102 29,8 Sobrepeso 146 42,6 Obesidade G1 61 17,8 Obesidade G2 14 4,0 Obesidade G3 8 2,3
HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica; DM = Diabetes Mellitus; AVC = Acidente Vascular Cerebral; DAOP = Doença Arterial Obstrutiva Periférica; IAMCSST = Infarto Agudo do Miocárdio com Supra Desnivelamento de ST; FEVE% = Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo; IMC = Índice de Massa Corporal; G1 = Grau 1; G2 = Grau 2; G3 = Grau 3. * Média ± desvio padrão;
┼
Mediana (amplitude interquartil).
A associação entre a obesidade e fatores de risco para doença cardiovascular pode ser visualizada na Tabela 2. Houve associação dos diversos graus de obesidade que apresentam HAS (73,5%) comparando-se a indivíduos com IMC Normal (50,0%), com p=0,001. Pacientes obesos (47,0%) apresentaram mais dislipidemia que pacientes com IMC Normal (28,4%), p=0,009. Outra associação significativa foi estabelecida ao comparar-se o tabagismo em indivíduos obesos (22,9%) com indivíduos com IMC Normal (44,1%), p=0,003. Não houve associação significativa com a presença de DM, história familiar de IAM e uso de álcool.
Tabela 2 – Associação entre obesidade e fatores de risco para doença cardiovascular.
Variável Normal % (n=102) Obesidade G1, G2 e G3 % (n=83) p HAS 50,0 (51) 73,5 (61) 0,001 DM 19,6 (20) 31,3 (26) 0,06 Dislipidemia 28,4 (29) 47,0 (39) 0,009 História Familiar 43,1 (44) 55,4 (46) 0,09 Tabagismo 44,1 (45) 22,9 (19) 0,003 Álcool 29,4 (30) 31,3 (26) 0,77
A associação entre o IMC e as variáveis de segmento pode ser visualizada na Tabela 3. Observou-se associação significativa entre a presença de Trombose em 30 dias e obesidade G2 (15,4%), quando comparado aos pacientes com IMC normal (1,1%), com p=0,005. A presença de novo evento de IAM em 30 dias foi significativamente maior nos pacientes com Obesidade G1 (6,0%) e G2 (7,7%), quando comparado com indivíduos
com o IMC Normal (0,0%), com p=0,019 para a comparação de indivíduos com Obesidade G1 e p=0,009 para indivíduos com Obesidade G2.
Tabela 3 – Associação entre o IMC e as variáveis de segmento em 30 dias.
Variáveis Normal n (%) Sobrepeso n (%) p* Obesidade G1 n (%) p* Obesidade G2 n (%) p* Obesidade G3 n (%) p* Trombose 1 (1,1) 3 (2,5) 0,48 0 (0,0) 0,44 2 (15,4) 0,005 0 (0,0) 0,77 IAM 0 (0,0) 4 (3,2) 0,08 3 (6,0) 0,019 1 (7,7) 0,009 - - Angina Instável 3 (3,4) 4 (3,2) 0,94 1 (2,0) 0,64 0 (0,0) 0,50 0 (0,0) 0,62 AVC 1 (1,1) 0 (0,0) 0,23 0 (0,0) 0,45 0 (0,0) 0,70 0 (0,0) 0,77 Reinternação 4 (4,5) 11 (8.8) 0,22 3 (6,0) 0,69 2 (15,4) 0,11 1 (14,3) 0,26 Morte Cardiovascular 2 (2,2) 0 (0,0) 0,09 0 (0,0) 0,28 0 (0,0) 0,58 0 (0,0) 0,68 Morte Qualquer 2 (2,2) 1 (0,8) 0,37 0 (0,0) 0,28 0 (0,0) 0,58 0 (0,0) 0,68 Eventos Combinados 9 (10,6) 11 (8,7) 0,65 5 (10,2) 0,94 3 (23,1) 0,20 1 (14,3) 0,76
G1: Grau 1; G2: Grau 2; G3: Grau 3; IAM: Infarto Agudo do Miocárdio; AVC: Acidente Vascular Cerebral *Comparado com IMC Normal.
Na Tabela 4 visualiza-se a associação entre o IMC e o Syntax, TIMI Frame Count e FEVE%. Não houve diferença significativa entre os grupos ao relacionar essas variáveis dos pacientes com sobrepeso e graus de obesidade à pacientes com IMC Normal.
Tabela 4 - Associação entre o IMC e Syntax, TIMI Frame Count e fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
Variável Normal* Sobrepeso* Obesidade
G1* Obesidade G2* Obesidade G3* p Syntax 12,7±11,0 13,9±8,8 13,4±10,1 12,2±12,3 7,4±5,3 0,41 TIMI Frame Count 23,4±14,2 29,5±27,3 31,5±22,2 20,3±13,7 - 0,56 FEVE% 48,9±15,0 50,9±12,4 50,3±14,3 56,1±7,4 58,0±10,6 0,38
G1: grau 1; G2: grau 2; G3: grau 3; FEVE%: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
*Valores apresentados como média ± desvio-padrão e avaliados através da análise da variância (ANOVA).
As correlações entre Syntax, TIMI Frame Count e FEVE% com o IMC podem ser visualizadas na Tabela 5. Não houve correlação significativa destes parâmetros com o IMC.
Tabela 5 – Correlações entre IMC e variáveis de complexidade e gravidade pós-IAM.
Variável Correlação com o IMC P
Syntax -0,01 0,81
TIMI Frame
Count
0,08 0,31
FEVE% 0,09 0,11
IMC: índice de massa corporal; FEVE%: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
DISCUSSÃO
O presente estudo não demonstrou correlação significativa entre o IMC e a gravidade/complexidade das lesões coronarianas, avaliados pelo Syntax e TIMI Frame
Count, bem como a correlação com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
Observou-se uma associação significativa entre a tromboObservou-se intra-stent em 30 dias em pacientes com obesidade G2 e a presença de novo episódio de IAM em pacientes com obesidade G1 e G2, quando comparados a pacientes com IMC Normal.
Os aspectos sócios demográficos e clínicos do estudo evidenciaram uma população predominante do sexo masculino, com idade média de 59 anos e notoriamente associada com sobrepeso ou obesidade, hipertensão, dislipidemia, histórico familiar de IAM e tabagismo ativo. Essas características corroboram com estudos anteriormente propostos que avaliaram populações maiores9-12.
A associação da gravidade/complexidade das lesões coronarianas com o IMC não foi estabelecida neste estudo, apesar de que indivíduos nos diversos graus de obesidade apresentam maior associação com fatores de risco cardiovascular, tais como HAS, dislipidemia e tabagismo ativo. A hipótese inicial deste estudo seria de que haveria maior complexidade e gravidade das lesões coronarianas em pacientes com IMC elevado, o que não ocorreu. Diferente dos achados do presente estudo, evidências apontam que
indivíduos obesos têm menor pontuação no Syntax, o chamado “paradoxo da obesidade”13, 14. Por outro lado, existem evidências de que indivíduos com síndrome metabólica apresentam maior número de frames no TIMI Frame Count, indicando pior perfusão, que poderia ser justificada maior disfunção endotelial e estresse oxidativo15, 16. Estes achados, contudo, contrastam com aqueles apresentados pela amostra do presente estudo. Não houve associação entre a FEVE% e o IMC neste estudo: uma das potenciais razões para a ausência de evidência é a de que, apesar de facilmente avaliável, o IMC não é um método sensível para uma associação precisa, pois, sujeitos obesos estão atrelados à maior quantidade de tecido adiposo cardíaco (visualizado por meio de ecocardiograma ou tomografia), responsável pelo bloqueio mecânico da expansão cardíaca e favorecimento do processo aterosclerótico, o que de acordo com alguns autores, estariam associados a alterações na função diastólica do ventrículo esquerdo 17-19.
Este estudo demonstrou associação significativa entre o IMC com a presença de trombose e novo evento de IAM em 30 dias, o que poderia ser explicado pelo estado inflamatório crônico dado pelo acúmulo de tecido adiposo, associado à resistência destes indivíduos ao clopidogrel (por alteração metabólica na via hepática do citocromo P450), demonstrado por alguns estudos20, 21. Neste sentido, algumas evidências demonstram a eficácia do ticagrelor comparado ao clopidogrel na população geral com síndrome coronariana aguda, observando menos desfechos clínicos e cardiovasculares após segmento22. Sendo assim, há necessidade de novos estudos para determinar a melhor terapêutica nessa população. Não houve associação significativa com a mortalidade e o IMC no atual estudo, e apesar da insuficiência do poder deste estudo para vincular o IMC com eventos cardiovasculares maiores, existem diferentes estudos que demonstram um “paradoxo da obesidade”, no qual indivíduos com IMC elevado apresentam menor mortalidade após longo tempo de segmento, devido sua maior reserva metabólica23-25.
Outros desfechos cardiovasculares de segmento deste estudo (angina instável, reinternação, AVC e eventos combinados) não apresentaram associação significativa com o IMC, apesar da população com obesidade estar associada com um pior perfil de risco cardiovascular e como consequência mais suscetível à pior prognóstico ou complicações. Em contrapartida aos achados do presente estudo, verificou-se maior incidência de reinternação, novo evento de infarto agudo do miocárdio e AVC em pacientes nos extremos da classificação de IMC (normal e obesidade extrema) em outro estudo europeu26.
As limitações desse estudo encontram-se na impossibilidade de estabelecer uma relação de causa e efeito, no poder da amostra e no curto tempo de segmento para avaliação de desfechos cardiovasculares maiores. Os achados significativos como a Trombose e IAM em 30 dias podem ter sido uma eventualidade (erro tipo um), porém essas limitações não invalidam a relevância clínica dos achados desta pesquisa. Estudos adicionais a respeito da mortalidade associada ao IMC e seus desfechos clínicos em longo prazo após eventos de IAM são necessários para melhor caracterização deste aspecto na população com IMC elevado.
CONCLUSÃO
A obesidade está associada com maior prevalência de HAS, dislipidemia e tabagismo ativo. Esta coorte demonstrou significativa associação direta entre o IMC com a presença de novo IAM em 30 dias e Trombose em 30 dias. A gravidade/complexidade das lesões coronarianas, a mortalidade e a FEVE% não estiveram associados significativamente ao IMC. Novos estudos devem ser realizados com maior seguimento e amostras maiores para melhor caracterização dos desfechos clínicos após primeiro evento de IAM e para estabelecer uma meta terapêutica em indivíduos com o IMC elevado.
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