Revista Paulista de Pediatria ISSN: 0103-0582
rpp@spsp.org.br
Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil
Flor Carvalho, Fausto; Carvalho Kreuz, André; Gomes de Carvalho, Danilo; José Pádua, Marcelo
Perfil dos casos de meningite internados no Hospital Materno Infantil de Marília, São Paulo, entre 2000 e 2005
Revista Paulista de Pediatria, vol. 25, núm. 1, marzo, 2007, pp. 10-15 Sociedade de Pediatria de São Paulo
São Paulo, Brasil
Perfi l dos casos de meningite internados no Hospital Materno Infantil
de Marília, São Paulo, entre 2000 e 2005
Characteristics of the patients with meningitis admitted from 2000 to 2005 at the Maternal and Child Hospital of Marília, São Paulo, Brazil
Fausto Flor Carvalho1, André Carvalho Kreuz2, Danilo Gomes de Carvalho2, Marcelo José Pádua2
1Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo e
pós-graduando em Educação da Faculdade de Filosofi a e Ciências de Marília da Universidade Estadual Paulista
2Acadêmico de Medicina da Faculdade de Medicina de Marília
Endereço para correspondência:
RESUMO
Objetivo: Analisar o perfi l epidemiológico de crianças com
me-ningite internadas no Hospital Materno Infantil de Marília, depois da introdução da vacina contra Haemophilus infl uenzae tipo b.
Métodos: Realizou-se um estudo retrospectivo
descriti-vo analítico, no qual foram incluídas crianças de um mês a 15 anos de idade com diagnóstico confi rmado de meningite, internados no Hospital Materno Infantil de Marília, no pe-ríodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2005, utilizando-se os critérios diagnósticos defi nidos pelo Centro de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo.
Resultados: Do total de 89 casos confi rmados de
me-ningite, 57,1% eram do sexo masculino e o maior número ocorreu na faixa etária de cinco a nove anos de idade (32 casos). Houve predominância de meningite asséptica, comparada à meningite por outros agentes etiológicos. Nas meningites bacterianas, isolou-se Neisseria meningitidis em cinco casos;
H. infl uenzae e Streptococcus pneumoniae somaram quatro casos cada.
Quanto às manifestações clínicas, as mais prevalentes foram: febre, vômitos e cefaléia. Três pacientes evoluíram com seqüelas: abscesso cerebral, hidrocefalia e outra não especifi cada.
Conclusões: Verifi cou-se maior incidência da meningite
asséptica em relação à bacteriana. A presença de sinais e sintomas específi cos de meningite foi pouco freqüente, o que torna a suspeição dessa doença de suma importância. É possível que a introdução da vacina contra Haemophilus
infl uenzae tipo b tenha modifi cado o perfi l epidemiológico
das meningites na região estudada.
Palavras-chave: meningite; criança; Haemophilus infl uenzae.
Fausto Flor Carvalho
Rua Antônio Januário Batista, 385 – Jardim Novo Horizonte CEP 18730-000 – Itaí/SP
E-mail: faustofcarvalho@ig.com.br Recebido em: 14/8/2006 Aprovado em: 17/12/2006
ABSTRACT
Objective: To analyze the epidemiologic profi le of
me-ningitis in children admitted to the Maternal and Child Hospital of Marília, São Paulo, Brazil, after the introduction of Haemophilus infl uenzae type b vaccine.
Methods: This analytical, descriptive and retrospective
study enrolled patients from one month to 15 years old, admitted to the hospital with meningitis between Janu-ary/2000 to December/2005. The diagnosis of meningitis followed the defi nitions of the Epidemiologic Surveillance System of São Paulo State.
Results: Among 89 children with confi rmed meningitis,
57.1% were male. The highest frequency of meningitis was found in the group between fi ve and nine years old (32 cases). Asseptic meningitis was the most frequent type of meningitis. Considering only bacterial meningitis, Neisseria meningitidis was observed in fi ve cases, H. infl uenzae in four and Streptococcus pneumoniae in other four children. Regarding the clinical features, fever, vomit and headache were the most common symptoms of meningitis. Neu-rological complications were seen in three children: one with brain abscess, one with hydrocephalus and another one unspecifi ed.
Conclusions: The incidence of asseptic meningitis was
greater than bacterial. The frequency of specifi c signs of meningitis in the studied children was low, making the suspicion of this infectious disease very important in order to institute early treatment. The introduction of Haemophilus
infl uenzae type b vaccine could have modifi ed the profi le of
meningitis etiology seen in the region.
Introdução
A meningite corresponde a todo e qualquer processo in-fl amatório das leptomeninges e do líquido cefalorraquidiano dentro do espaço subaracnóide, possuindo diversas etiologias: viral, bacteriana, fúngica e química. Dentre as causas bacteria-nas, os principais agentes são Neisseria meningitidis, Haemophilus
infl uenzae e Streptococcus pneumoniae(1).
Essa enfermidade acomete basicamente todas as faixas etá-rias, em especial a pediátrica. Por se tratar de uma doença com elevada morbimortalidade e nem sempre capaz de produzir si-nais e sintomas específi cos, o conhecimento do perfi l epidemio-lógico dos casos atendidos em cada serviço se faz necessário. Na região de Marília, há um único trabalho publicado, que anali-sou a incidência de meningite no período de 1979 a 1984(2),
período este anterior à introdução da vacina contra Haemophilus
infl uenzae tipo b (Hib), ocorrida em julho de 1999(3).
Nos últimos anos, poucos avanços na medicina tiveram um impacto tão positivo no controle das doenças infecciosas em crianças como a introdução da vacina contra o H. Infl uenzae tipo b. Nos Estados Unidos, antes da introdução da vacina, o Hib era responsável por 70% das meningites bacterianas em crianças abaixo de cinco anos(4). Após a introdução, esta freqüência caiu
signifi cativamente (5). No Brasil, diversos trabalhos(6-8)
demons-tram a redução do número de casos de meningite causados pelo Hib, principalmente no Estado de São Paulo(8).
A cidade de Marília, localizada na região centro-oeste do Esta-do de São Paulo, dista 443 km da capital paulista(9), possui cerca
de 220.000 habitantes(10) e é a sede da Direção Regional de Saúde
(DIR) XIV. Dispõe de sete hospitais, sendo quatro públicos, entre eles, o Hospital Materno Infantil (HMI), vinculado à Faculdade de Medicina de Marília (Famema). Este hospital se caracteriza por responder pela maioria das internações pediátricas feitas pelo Siste-ma Único de Saúde (SUS) nessa cidade (82,6% dos atendimentos pediátricos hospitalares de janeiro de 2000 a dezembro 2005(11))
e por atender a pacientes de cidades vizinhas pertencentes à DIR XIV (36 municípios).
Neste contexto, o objetivo deste estudo é descrever o perfi l dos casos de meningite, em crianças de um mês a 15 anos de idade, internados no HMI de Marília nos últimos seis anos, quanto a: etiologia, faixa etária e evolução clínica durante a internação.
Métodos
Foi realizado um estudo retrospectivo descritivo analítico, com revisão das fi chas de investigação de meningite do Sistema Nacional de Agravos e Notifi cação (Sinan) de pacientes com um
mês a quinze anos completos no serviço de pediatria do HMI da cidade de Marília, entre janeiro de 2000 e dezembro de 2005, com diagnóstico provável de meningite. Foram excluídos os casos não confi rmados. Os casos foram notifi cados por meio de busca ativa pela vigilância epidemiológica do Hospital de Clínicas de Marília, que realiza visitas semanais ao HMI.
Foram analisados 89 casos confi rmados, sendo utilizados os critérios diagnósticos preconizados pelo manual de instruções de confi rmação e classifi cação de meningites do CVE/SP(12), no
qual a defi nição de meningite é todo quadro clínico compatível (síndrome infecciosa com um ou mais sinais de hipertensão intracraniana e/ou síndrome radicular) e alteração na citoquí-mica do líqüor, considerando-se os seguintes parâmetros: • Aumento no número de leucócitos: recém-nascidos – >15
células/mm3; menores de um ano – >10 células; um ano
ou mais – >4 células;
• Proteinorraquia aumentada: proteínas >25 mg/dL (punção suboccipital) ou >40 mg/dL (punção lombar); • Glicorraquia diminuída: abaixo de 2/3 do valor da glicemia; • Cloretos diminuídos: neonatos <702 mg%; crianças
maiores que três meses e adultos <680 mg%.
Os casos de meningite foram classifi cados de acordo com os seguintes critérios: quadro clínico, citoquímica, bacterioscopia, cultura, contraimunoeletroforese (CIEF) e aglutinação pelo látex (todos referentes ao líquor). A etiologia das meningites foi defi -nida como: (1) viral: quadro clínico compatível com meningite viral e quimiocitológico com predomínio de linfomononuclea-res, proteínas e glicose normais ou pouco alteradas; como não foi realizado isolamento de vírus, este grupo foi classifi cado como meningite asséptica ou provavelmente viral; (2) bacteriana: presença de mais de 4.000 células no líquor; as meningites por hemófi lo e pneumococo foram confi rmadas apenas pela cultura, CIEF e/ou látex; a meningite meningocócica com meningo-coccemia pôde ser confi rmada clinicamente pela presença de quadro infeccioso agudo, com sinais e sintomas de meningite, acompanhado de petéquias e/ou sufusões hemorrágicas e/ou laboratorialmente, pela confi rmação da cultura, CIEF ou látex; (3) bacterianas não especifi cadas: presença no líquor de mais de 25% de neutrófi los com proteínas aumentadas (>100 mg%) e diminuição de glicose; (4) tuberculosa: quadro clínico arrastado associado a alterações liquóricas compatíveis, ou seja, celularida-de baixa, predomínio celularida-de linfomononucleares, proteínas elevadas e glicose normal ou diminuída; (5) meningite de outra etiologia: que não bacteriana ou viral, determinada por exames específi cos; (6) meningite não especifi cada: sinais e sintomas compatíveis com a defi nição de meningite e/ou somente celularidade liquó-Fausto Flor Carvalho et al
rica alterada (porém menor do que 4.000 células), sem avaliação do quimiocitológico ou impossibilidade de se concluir a provável etiologia. A identifi cação do sorogrupo do meningococo e do sorotipo do hemófi lo foi realizada pela CIEF e/ou látex, tendo este último uma sensibilidade de 90,1% e especifi cidade de 99,7% para a sorotipagem do hemófi lo.
As crianças foram divididas em quatro grupos etários: 1-11 meses, 1-4 anos, 5-9 anos e 10-14 anos.
Utilizou-se o programa Epi Info 6.04 para a confecção de um modelo semelhante às fi chas de investigação de meningite utilizadas pela Vigilância Epidemiológica, na qual foram inse-ridas informações presentes no banco de dados do Sinan, com posterior cruzamento e análise dos dados obtidos. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Famema.
Resultados
Dos 89 pacientes, 61 eram procedentes de Marília (68,5%) e o restante de outras cidades pertencentes à DIR – XIV. Com
relação à distribuição segundo a faixa etária, obteve-se maior freqüência no intervalo de 5-9 anos de idade (32 casos), seguido pelo intervalo de 1-4 anos (31 casos), perfazendo 70,8% dos casos. Do total de crianças, 57,1% eram do sexo masculino.
A Tabela 1 demonstra a freqüência de acometidos segundo a etiologia. Observa-se que há um predomínio da meningite asséptica frente às demais. A freqüência de pneumococo foi semelhante à do hemófi lo (quatro casos de cada). A Tabela 2 mostra a ausência do meningococo nos menores de um ano, o pneumococo incidindo exclusivamente na faixa de 1-4 anos e um predomínio do Hib nas crianças menores de 10 anos. Nos quatro casos confi rmados de meningite por pneumococo, o diagnóstico foi feito por meio de cultura e látex. Quanto aos quatro casos de meningite por hemófi lo, o diagnóstico foi obtido da seguinte maneira: um por látex, dois por látex e cultura e outro por cultura; nos três casos nos quais o látex foi positivo, o sorotipo encontrado foi o b. Em relação aos cinco casos por meningococo, três diagnósticos foram realizados por látex e cultura, um por contraimunoeletroforese e outro por critério clínico (petéquias associadas a sinais e sintomas compatíveis com meningite).
Com relação às manifestações clínicas, as mais prevalentes foram: febre (88,7%), vômitos (80,8%) e cefaléia (69,6%). Conforme a Tabela 3, os sinais de Kernig e Brudzinski foram observados com maior freqüência na meningite asséptica e por pneumococo. Todos os casos de meningite por meningococo e pneumococo apresentaram febre e vômitos. A Tabela 4 mos-tra que a rigidez de nuca e os sinais de Kernig e Brudzinski apareceram mais na faixa de 1-4 anos.
À análise estatística, as crianças com um a 11 meses de idade apresentaram menor freqüência de febre, comparadas às crianças de 5-9 anos (p=0,03) e às crianças de 10-15 anos (p=0,01). Tabela 1 – Agente etiológico das meningites estudadas
Etiologia Casos
N %
Asséptica 68 77,3
Pneumococo 4 4,5
Hemófi lo 4 4,5
Meningocócica com meningococcemia 5 5,7
Tuberculosa 1 1,1
Bacteriana não especifi cada 3 3,4 Outra etiologia 3 3,4 Não especifi cada 1 1,1
Tabela 2 – Distribuição das meningites por H. infl uenzae, meningococo e pneumococo, segundo a faixa etária
1 a 11 meses 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 15 anos
N % N % N % N %
Pneumococo 0 0 4 57 0 0 0 0
Meningococo 0 0 2 29 2 50 1 100
H. infl uenzae 1 100 1 14 2 50 0 0
Tabela 3 – Principais manifestações clínicas segundo agente etiológico
Asséptica Meningococo Pneumococo Hemófi lo
N % N % N % N % Febre 60 90 5 100 4 100 3 75 Cefaléia 48 72 4 80 3 75 3 75 Vômitos 53 79 5 100 4 100 3 75 Rigidez de nuca 24 36 3 60 2 50 1 25 Kernig/Brudzinski 14 21 0 0 2 50 0 0
Todos os casos foram submetidos à punção lombar. Quanto às características macroscópicas do líquor, a coloração era límpida em 59,6% dos exames. Em todas as amostras de líquor foram realizadas bacterioscopia e cultura, sendo que, em 52,8% das amostras, foi feita a aglutinação pelo látex. Do total de amostras colhidas para bacterioscopia, 92,1% foram negativas; 89,9% das culturas foram negativas e 83,0% das aglutinações pelo látex foram negativas.
Com relação ao estado vacinal das três crianças que de-senvolveram meningite pelo Hib confi rmada pelo látex, verifi cou-se que as três tinham seu status vacinal ignorado nas fi chas do Sinan. Quanto ao caso de meningite por hemófi lo em que o látex foi negativo e a cultura positiva
(Haemophi-lus sp.), o paciente de três meses de idade havia recebido a
primeira dose da vacina para Hib.
Dos 89 casos, três evoluíram com seqüelas: abscesso cere-bral (Haemophilus infl uenzae), hidrocefalia (outra etiologia) e outra não especifi cada (asséptica). Não houve óbitos.
Discussão
Observando-se os resultados obtidos, pôde-se traçar um perfi l dos pacientes internados no HMI da cidade de Marília no período de 2000 a 2005.
O sexo masculino foi o mais acometido, sendo a faixa etária de cinco a nove anos de idade a mais afetada. Houve um predomínio da meningite asséptica comparada às demais (bacteriana, tuberculosa, não determinada) e, dentre as etio-logias bacterianas, o meningococo foi o mais prevalente.
Comparado a um trabalho realizado por Hotta et al(2)
na cidade de Marília no período de 1979 a 1984, houve semelhança quanto à distribuição por sexo e discordância em relação à etiologia mais prevalente: naquela época a causa bacteriana se sobressaiu. No período de 1996 a 1997, Trócoli(13) obteve resultado semelhante. Vale lembrar que
tais estudos foram realizados antes da introdução da vacina
contra H. infl uenzae tipo b em 1999, o que pode explicar tal discordância em relação à etiologia prevalente. Em estudo realizado no período de 1998 a 2001, na cidade de Taubaté, que tem porte semelhante ao de Marília, Oliveira et al(14)
encontraram maior prevalência de meningite asséptica; entre as causas bacterianas, houve um predomínio do me-ningococo, seguido pelo hemófi lo e pneumococo, similar ao observado nos pacientes aqui analisados. No presente estudo, a análise do estado vacinal das crianças com me-ningite por Hib foi prejudicada pela falta de informações nas fi chas do Sinan.
É importante lembrar o grande impacto da vacina con-tra H. infl uenzae tipo b, introduzida em 1999 no Estado de São Paulo: a taxa de incidência de meningite por Hib em menores de cinco anos de idade declinou de 12,3/100.000 habitantes (1999) para 0,4/100.000 habitantes (2005), com uma redução de mais de 90% dos casos, segundo dados do Centro de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo. Houve ainda uma redução signifi cativa no número de óbitos pelo Hib em menores de cinco anos: 68 óbitos ocorreram em 1999 e apenas um em 2005(8).
Analisando-se dados referentes à DIR XIV (Figura 1), verifi cou-se uma redução no coefi ciente de incidência de meningites pelo Haemophilus infl uenzae em menores de cinco anos: em 1999 a taxa era de 16,91/100.000 habitantes e, em 2005, 1,93/100.000 habitantes. Essa diminuição pode ser atribuída à introdução da vacina, com conseqüente redução dos casos de meningite por H.
infl uenzae tipo b.
Considerando-se que 31,5% dos casos de meningite in-ternados no HMI eram de outros municípios pertencentes à DIR de Marília e que houve uma redução do coefi ciente de incidência de meningite pelo H. infl uenzae nos menores de cinco anos na região correspondente a DIR XIV a partir de 2000, é possível que tenha ocorrido alguma modifi cação no perfi l de casos de meningite internados após a introdução da vacina contra Hib.
Tabela 4 – Principais manifestações clínicas segundo faixa etária
1 a 11 meses 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 15 anos
N % N % N % N % Febre 10 83 28 90 29 91 12 86 Cefaléia 1 8 18 58 30 94 13 93 Vômitos 7 58 28 90 27 84 10 71 Rigidez de nuca 3 25 16 52 12 37 4 28 Kernig/Brudzinski 0 0 10 32 5 16 2 14
Em termos de apresentação clínica, os sintomas predomi-nantes foram febre, vômitos e cefaléia. Como demonstrado pela análise estatística das manifestações clínicas, sugere-se que a diferença com relação à presença de cefaléia em crian-ças de um a 11 meses e de cinco a 15 anos possa ser devida à subjetividade da avaliação materna nos menores de um ano. A rigidez de nuca esteve presente em apenas 39,8% dos casos e os sinais de Kernig e/ou Brudzinski em 19,3%. Romanelli
et al(15) observaram uma freqüência semelhante de febre nas
meningites de diversas etiologias bacterianas, estando presente em 100% dos casos causados por meningococo e Hib.
Esses dados demonstram que grande parte dos casos de meningite, na faixa etária pediátrica, possui uma apresentação clínica inespecífi ca, o que difi culta o seu diagnóstico. Um atra-so na identifi cação de tal patologia e, portanto, seu tratamento inadequado pode levar a conseqüências graves, como abscessos, convulsões, aumento da pressão intracraniana, paralisia de pa-res cranianos, herniação cerebral ou cerebelar, ataxia, trombose de seio venoso, efusões subdurais(1,16,17) e óbito. A ausência de
mortes por meningite durante o período estudado é um dado que difere de outros trabalhos(7,14,17-20), nos quais a letalidade
variou de 4,2% a 19,5%.
Apesar de ter sido encontrada uma incidência baixa de seqüelas (3%) no momento da alta, estudos mostram que o acompanhamento em longo prazo(20) é capaz de detectar
seqüelas em até 25% dos casos, com graus variados de surdez e retardo mental, sendo que, em um estudo, a perda auditiva esteve mais relacionada à meningite pelo Hib(16). Foi relatada
maior chance de seqüelas naqueles que desenvolvem crises epi-lépticas e/ou paresias durante o quadro agudo da doença(17).
Conclui-se que o perfi l dos casos de crianças com menin-gite internados no HMI de Marília a partir do ano de 2000 modifi cou-se em relação aos anos anteriores (1979-1984), com predomínio mais recente das meningites assépticas em relação às bacterianas. Observou-se uma baixa incidência de sinais de irritação meníngea nas crianças, tornando a apresen-tação clínica um tanto quanto inespecífi ca. Logo, é necessária a exclusão de meningite em crianças que apresentam quadro de febre, vômitos e cefaléia.
Existe a possibilidade de ter ocorrido uma modifi cação no perfi l de casos de meningite internados no HMI após a in-trodução da vacina contra Hib. O seguimento realizado pelo CVE do Estado de São Paulo, desde 1988, mostrou-se de suma importância no sentido de avaliar a efi cácia da introdução da vacina contra Hib e detectar mudanças no perfi l epidemioló-gico das meningites, o que permite formular novas estratégias para o seu controle e prevenção.
Agradecimentos
Agradecimento à Dra. Cassandra Lucchesi Dias e aos demais funcionários do Núcleo de Vigilância Epidemio-lógica do Hospital de Clínicas da cidade de Marília por facilitarem o desenvolvimento deste trabalho e à Dra. Maria Elisabeth S. Correa, pela ajuda na análise estatística dos dados. 17,53 16,91 0 1,79 0 0 3,81 1,93 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1998 1999 2000 2002 2003 2004 2005 Ano Coef. por 100.000 h a b it a n tes 2001
Figura 1 – Meningites por Haemophilus infuenzae em menores de cinco anos de idade: coefi ciente de incidência, DIR XIV, Estado de São Paulo, 1998 a 2005
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