www.elsevier.es/anpediatr
ORIGINAL
Prácticas
de
prescripción
de
nutrición
parenteral
neonatal
en
Portugal
A.
Neves
a,
L.
Pereira-da-Silva
b,cy
F.
Fernandez-Llimos
d,∗aServiciosFarmacéuticos,HospitaldaLuz,Lisboa,Portugal
bUnidaddeCuidadosIntensivosNeonatales,HospitaldeDonaEstefânia,CentroHospitalardeLisboaCentral,Lisboa,Portugal cDepartamentodePediatría,FacultaddeCienciasMédicas,UniversidadNovadeLisboa,Lisboa,Portugal
dDepartamentodeFarmaciaSocial,FacultaddeFarmacia,UniversidaddeLisboa,Lisboa,Portugal
Recibidoel18dediciembrede2012;aceptadoel19demayode2013 DisponibleenInternetel4dejuliode2013
PALABRASCLAVE Nutriciónparenteral neonatal; Prescripción; Portugal Resumen
Introducción:La utilización denormas deorientaciónpara lanutrición parenteralneonatal mejoralaeficienciaylaseguridaddesuprescripción.
Objetivo:EvaluarlaprácticadeprescripcióndenutriciónparenteralneonatalenPortugalyel cumplimientodelConsensoNacional(2008).
Métodos: Encuestaderespuestamúltiplesobrela prescripcióndenutriciónparenteral(NP) enviadaaloscoordinadoresdelas50unidadesdecuidadosespecialesneonatalesportuguesas, tantopúblicascomoprivadas,siendo25deniveliiy25deniveliii.
Resultados: Seprescribe NPen 32 unidades neonatales, habiendo23 (71,9%) respondido la encuesta.Deestas,19(82,6%)afirmantenercomoreferenciaelConsensoNacionalylas res-tantessiguenprotocolosinternos;17(73,9%)afirmanpreferirlaprescripciónmediantesoporte informático.Enreciénnacidospretérmino,lamayoríareportaunaadministracióncautelosa delíquidosenlaprimerasemanaposnatal;iniciodeaminoácidosdesdeelprimerdíaposnatal con1,5-3g/kg/díayaumentohasta3-4g/kg/día;iniciodelípidosenlos3díasposnatalescon 1g/kg/díayaumentohasta3g/kg/día;administraciónde40-70mg/kg/díadecalcioyfósforo, conunratiocalcio:fósforode1,7:1(mg:mg),yestimacióndelaosmolaridaddelassoluciones ycontrolsemanaldelatrigliceridemia,uremia,fosforemiayfunciónhepática.
Conclusiones:Por laelevadatasaderespuestala muestraprobablementeesrepresentativa dela prácticade prescripcióndenutrición parenteralneonatalenPortugal. Lamayoríade lasunidadestienencomoreferenciaelConsensoNacional,loquecontribuyeaunosmejores cuidadosdelosreciénnacidos.
©2012AsociaciónEspañoladePediatría.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechos reservados.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:f-llimos@ff.ul.pt(F.Fernandez-Llimos).
1695-4033/$–seefrontmatter©2012AsociaciónEspañoladePediatría.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.05.026
KEYWORDS
Parenteralnutrition; Prescription; Portugal
NeonatalparenteralnutritionprescriptionpracticesinPortugal
Abstract
Introduction:Theuseofguidelinesforneonatalparenteralnutrition(PN)improvesitsclinical efficiencyandthesafetyofprescription.
Objective: ToevaluatethepracticesofneonatalparenteralnutritionprescriptioninPortugal, andtheadherencetotheNationalConsensusonneonatalPN(2008).
Methods:A questionnairebasedonamultiplechoiceresponseonparenteralnutrition pres-criptionwasconducted,andsenttothecoordinatorsofthe50publicandprivatePortuguese neonatalspecialcareunits,25beinglevelIIIand25levelII.
Results:Parenteralnutritionwasprescribedin32neonatalunits,23ofwhich(71.9%)responded tothequestionnaire.Oftherespondents,19(82.6%)refertofollowtheNationalConsensus,the remainingfollowinglocalguidelines;17(73.9%)ofunitsreferredtousinganelectronicbased systemforprescription.Inpretermneonates,mostmentioned:administeringjudiciouslythe fluidintakeduringthefirstpost-natalweek;startingaminoacidsfromthefirstpost-natalday with1.5-3g/kg/d,increasingupto3-4g/kg/d;startinglipidsfromthefirstthreepost-natal days with 1g/kg/d, increasing up to3g/kg/d; administering 40-70mg/kg/d ofcalcium and ofphosphoruswiththefixedcalcium:phosphorusratioof1.7:1(mg:mg);andestimatingthe osmolalityofthesolutions,andweeklymonitoringofserumtriglycerides,bloodurea,serum phosphorusandliverfunction.
Conclusions: ThehighresponserateisprobablyrepresentativeofthepracticeofPN prescrip-tioninPortugal.MostoftheunitsusedtheNationalConsensusonneonatalPNasareference, thuscontributingtobetternutritionalsupportforneonates.
©2012AsociaciónEspañoladePediatría.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.
Introducción
En recién nacidos muy prematuros, en los que hay limi-taciones en la utilización plena de la vía entérica en los primeros días de vida, la administración precoz y ade-cuadadenutrientesporvíaparenteraltieneunimportante impactoacortoyalargoplazoenelcrecimiento1.
Se reconoce que la utilización de normas de orienta-cióndeprescripcióndenutriciónparenteral(NP)neonatal mejorasueficienciaclínicaysuseguridad2.Esdeseableque
seevalúenregularmentelasprácticaseimplantacióndelas recomendacionesdesociedadescientíficasdeNPenlas uni-dadesdeneonatología.Paraello,laencuestademostróser unmétodoútil3---5.
En2008,laSociedadPortuguesadeNeonatologíarevisó yactualizóelConsenso NacionalsobreNPneonatal6.Este
consensosebasa,entreotras,enlas recomendacionesde la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)2yenlaposiciónconjuntadelasEuropeanSociety
of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), European Society for Clinical Nutrition and MetabolismyEuropeanSocietyofPaediatricResearch7.
El objetivo del presente estudio fue evaluar las prác-ticas de prescripción de la NP neonatalen Portugal, yel cumplimientodelConsensoNacionalsobreNPneonatal6.
Métodos
Asolicituddelosautores,laSociedadPortuguesade Pedia-tríaproporcionóeniniciode2009lalistadelos50hospitales portugueses,públicosyprivados,conunidadesdecuidados especialesneonatales: 25enhospitales denivelii y25en
hospitalesdeniveliii.Tambiénproporcionó elnombreyel contactodelosrespectivoscoordinadoresclínicos.Se con-tactóconestosparasabersiensusrespectivasunidadesse prescribíaNP,resultandoqueloeraen32delas50.
Enlas unidadesdondeseprescribíaNPsesolicitóa los coordinadoresque respondiesen una encuestaelectrónica con formato de respuesta de selección múltiple, que fue enviadoporcorreoelectrónicoentrejulioyoctubrede2009. Enlaencuestaseincluyeronpreguntassobrelas recomen-dacionesdeprescripciónincluidasenelreferidoConsenso Nacional6.Estaspreguntasincidíansobrelaadministración
delíquidosynutrientes(específicamente dosisde inicioy dosis máximas), así como sobre la vía deadministración, estimacióndeosmolaridaddelassolucionesfinales,control analíticoyadaptacióndelaNPensituacionesparticulares. Paracadapregunta,secalculólatasadecumplimiento delConsensoNacional6enfuncióndelnúmeroderespuestas
recibidas.
Resultados
Delas32unidadesdondeseprescribíaNP(24deniveliiiy 8denivelii),23(71,9%)respondieronalaencuesta,delas cuales19erandeniveliiiy4denivelii.
Diecinueveunidades(86,4%)afirmarontenercomo refe-renciaelConsensoNacional6ylasrestantesafirmaronseguir
protocolosinternos.Diecisiete(73,9%)refirieronquela pres-cripción serealiza usando soporte informático,utilizando 13unidadeselprogramaMicrosoftExcel® y4losprogramas elPrepare®ylabasededatos3D®.Veinteunidades(90,9%) respondieronque la prescripción era realizada en formu-lariotipoconcamposespecíficosparadosisyunidadesde
Tabla1 Aportede líquidosycumplimientodelconsenso nacional6 N=23 Recomendación Cumplimientoa (%) Líquidos (ml/kg/día) RN<1.000g:<150ml antesdealcanzarel pesoalnacer 91,3 Sefototerapia:refuerzo delaportehastael20%
95,7 Riesgodeaperturadel
canalarterial:<150ml 100
aN=23.
medición para cada ingrediente de la NP; en 7 unidades estabapermitidoutilizarotras unidadesdemedición dife-rentesalasdefinidasenelformulario.
La tabla 1 muestra las tasas cumplimiento de algunas recomendaciones sobre el aporte de líquidos. Específica-mente en el recién nacido < 1.000g durante la primera semana posnatal,enla gran mayoría(82,6%) seprescribe comoaportediario130-150ml/kg;encasodepersistencia oriesgodeaperturadelcanalarterial,enel65,2%unidades selimitael aportediarioa120-130ml/kgyenel 34,8%a 150ml/kg.Encasodefototerapia,enlamayoría(56,5%)se refuerzaelaportedelíquidosentre11-20%.Para determi-narelaportedelíquidosantesdelarecuperacióndelpeso alnacer,lagranmayoría(91,3%)utilizaparaloscálculosel pesoalnacer.Lamayoría(78,3%)delasunidades contabi-lizaenestoscálculoslosvolúmenesdelíquidosnecesarios paraladilucióndefármacosyparaelmantenimientodevías deacceso.AlcalcularelvolumentotaldeNP,encercade mitad(58,8%)delasunidadeselprogramainformático per-mitelasustraccióndelosvolúmenesadministradosademás delaNP.
Latabla2muestralastasasdecumplimientodealgunas recomendacionessobreelaportedemacronutrientes: glu-cosa,aminoácidosylípidos,incluidaslasdosisinicialesylas dosismáximasadministradasenelreciénnacidoatérmino yenelpretérmino.
Latabla3 muestra las tasas decumplimientode algu-nasrecomendacionessobreelaportedelosmicronutrientes: sodio,potasio,calcio,fósforo,vitaminasyoligoelementos. Encuanto a la suplementación dela NP con micronu-trientes especiales, la cisteína, glutamina y carnitina se prescriben rutinariamenteen2 (8,7%),1(4,3%)y2(8,7%) unidades,respectivamente.
Enlagranmayoría(95,5%)delasunidadesseadministra la solución hidrosoluble (que contiene glucosa, aminoáci-dosyelectrólitos,vitaminasyoligoelementos)ylaemulsión lipídica en«sistemaY». Enlagranmayoría (95,5%)delas unidades se administra la emulsión de lípidos eninfusión continuadurante24hyenuna(4,5%)eninfusión durante 20h.Laheparinaseadicionaenlagranmayoría(95,7%)de lasunidadescuandolasoluciónhidrosolubleesadministrada por víacentral (tabla4) yenunaminoría(39,1%) cuando estaesadministradaporvíaperiférica.Enalgunasunidades (13,6%)seadicionalaheparinaalaemulsiónlipídica.Enla mayoría delasunidades (73,9%)secalculala osmolaridad delasoluciónhidrosolubleytambiénenlamayoría(64,7%) el cálculo se realiza utilizando la ecuación recomendada enelConsensoNacional6(tabla4).
Paraeldiagnóstico precozdelaosteopeniadel prema-turo,enel 56,5%unidadesseutilizalafosforemia yenel 30,4%lafosfatasaalcalina;el8,7%noutilizaningún marca-dor.Lasprácticassobreelcontrolanalíticosepresentanen latabla5.
Latabla6muestralastasasdecumplimientodealgunas recomendacionessobrelaadaptacióndelaprovisiónde glu-cosa,aminoácidos,lípidos yoligoelementosensituaciones clínicas particulares: hiperglucemia, hiperbilirrubinemia, sepsisycolestasis.
Discusión
Nosonmuchaslasencuestaspublicadassobrelasprácticas de prescripción de NP neonatal,destacando algunas rea-lizadas enEstados Unidos3,8,9, Reino Unidoe Irlanda5,10 y
Francia4.Laencuestaconstituyeelmétodopreferidoenla
evaluacióndelasprácticasdeNPneonatal,ayudandopara
Tabla2 Aportedemacronutrientesycumplimientodelconsensonacional6
Nutriente Recomendación Cumplimientoa
(%)
Glucosa Inicioenelprimerdíaposnatal 87
Dosisinicial:3-5mg/kg/minenelRNtérminoy 4-8mg/kg/minenelRNpretérmino
100
Dosismáxima:13mg/kg/minenelRNtérmino 56,5
Dosismáxima:13mg/kg/minenelRNpretérmino 65,2
Aminoácidos Inicionoelprimerdíaposnatal 87
Dosisinicial:1,5-3g/kg/día 52,2
Dosismáxima:3g/kg/díaenelRNtérmino 91,3
Dosismáxima:3,8g/kg/díaenelRNpretérmino 26,1
Lípidos Inicioenelprimerdíaposnatal 31,8
Inicioenel2.oo3.erdíaposnatal 63,6
Dosisinicial:1g/kg/día 69,6
Dosismáxima:3g/kg/día 90,9
Tabla3 Aportedemicronutrientesycumplimientodelconsensonacional6
Nutriente Recomendación Cumplimientoa(%)
Electrólitosyminerales Sodio:iniciodespuésdelaperdida>7%delpesoalnacer 60,9
Potasio:inicio≥2.odíaposnatalsidiuresis≥1ml/kg/h 73,9 Calcio:40-50mg/kg/díaenelRNatérminoy
50-120mg/kg/díaenelRNpretérmino
47,8
RatioCa:P(mg:mg)de1,7a2,2:1 100
Vitaminasyoligoelementos Vitaminashidrosolubles:aportediario 87,0
Vitaminashidrosolubles:adicionadasalasolución hidrosolubleoalaemulsiónlipídica
90,9
Cinc:iniciodedesdeeliniciodelaNP 60,9
Solucióndeoligoelementos:inicio>2.asemanadeNP
exclusiva
69,6
a N=23.
Tabla4 Adicióndeheparinaycálculodelaosmolaridadyconsensonacional6
Recomendación Respondedores Cumplimiento(%)
Adiccióndeheparina
Soluciónhidrosoluble,sivíacentral:0,5-1UI/ml 23 95,7
Emulsiónlipídica,sivíacentral:0-1UI/ml 22 22,7
Osmolaridad
Cálculodelaosmolaridad 23 73,9
Ecuaciónrecomendadaenelconsensonacional 23 68,8
quelosclínicosenejercicioevalúensuprácticaenrelación con las recomendaciones de las sociedades científicas3---5.
Al igual que enun estudio anterior3, se envió por correo
electrónico un cuestionario de respuesta múltiple a los coordinadores de las unidades neonatales. En 3 estudios
recientesobtuvieronrespuestade176(23%)unidades nor-teamericanasdeniveliii3,de172(58%)unidadesfrancesas denivelesiiyiii4,yde136(58%)unidadesbritánicase irlan-desasdenivelesiiyiii5. Comparadaconesas tasas,puede considerarse que el 71,9% es una respuesta excelente y
Tabla5 Controlanalíticoycumplimientodelconsensonacional6
Recomendación N Cumplimiento(%)
1.asemanaposnatal
Glucemia(incluidaglucemiacapilar)>1x/día 23 87,0
Ionogramasérico≥1x/día 21 85,8
Gasometría≥1x/día 21 90,5
Creatininemia1x/díaoendíasalternados 23 43,5
Uremia(BUN)1x/díaoendíasalternados 21 80,9
Densidadurinaria≥1x/día 21 85,7
Identificacióndeglucosuriamicroscópica>1x/día 20 65
Despuésdela1.asemanaposnatala
Glucemia 21 66,7
Ionogramasérico 22 86,3
Calcemia,fosforemiaymagnesemia 22 81,8
Fosfatasaalcalina 23 82,6
Gasometría 23 47,8
Creatininemia 23 78,3
Uremia(BUN) 22 72,7
Pruebasdelafunciónhepática(transaminasasybilirrubinas) 22 81,8
Trigliceridemia 23 78,3
Densidadurinaria 22 50,0
Determinacióndeglucosuriamicroscópica 22 45,4
Tabla6 Adaptaciónensituacionesclínicasespecialesycumplimientodelconsensonacional6
Situaciónclínica Recomendación N Cumplimiento(%)
Hiperglucemia Glucosa:disminuyeladosis 23 69,6
Glucosa:mantieneladosis 23 8,7
Administrainsulina 23 8,7
Disminuyeyadicionainsulina 23 13
Proteínas:aumentaladosis 23 43,5
Lípidos:disminuyeladosis 21 47,6
Hiperbilirrubinemia Lípidos:reduceladosisosuspende 23 63,6
Sepsis(faseaguda) Glucosa:reduceladosisparamantenereuglicemia 23 79,3
Proteínas:noaltera 23 87,0
Lípidos:reduceladosisparamantenernormo/trigliceridemia 22 86,4
Colestasis Glucosa:reduceladosis 23 17,4
Proteínas:ponderareducirladosis 23 69,6
Lípidos:ponderareducirladosis 22 68,2
probablementerepresentativa delas unidades neonatales portuguesas.
Encasitodaslasunidadesportuguesaslaprescripciónse realizaenunformulario tipoconcampos específicospara lasdosis decadaingrediente delaNPyenun74%seusa soporteelectrónico. Esta prácticaes similarala de algu-nos otros países5. En comparacióncon el 9% de unidades
británicaseirlandesas,puedeconsiderarsecomoexcelente laadhesión delosneonatólogos portugueses aesta forma deprescripción,loquepermiteahorrartiempoyreducirel margendeerror11.
Enlamayoríadelasunidadesportuguesasexistela preo-cupacióndela administración cautelosa delíquidos enla primerasemanaposnatalenreciénnacidos<1.000gporlos riesgos desobrecarga hídrica5,12. Cuandohay persistencia
o riesgode apertura del canal arterial, enla mayoría de las unidades el aportediario selimita a 130ml/kg,como serecomienda13.Cuandoseutilizafototerapia,lamayoría
refuerzaelaportehídrico,aunquedeformaheterogénea, probablemente porque existen pocos estudios que hayan analizadoesteproblema14.
Serefierenalgunaslimitacionesdelapresenteencuesta. Lasdosisdenutrientesfueronencuestadas independiente-mentedequelosreciénnacidosseencontrasenrecibiendo NP exclusiva o NP asociada a nutrición enteral, lo que puedeexplicar algunas dosis máximas de nutrientes infe-riores a lo esperado en NP exclusiva. Al igual que en estudiossimilares4,5,las preguntashansido comunespara
lasunidadesdenivelii yiii,sinestratificarlasdosis delos macronutrientesporgruposdepesoodeedadgestacional, dadoquelasunidadesdeniveliinorecibenneonatosmuy prematuros.
Todas las unidades inician la glucosa en NP a las dosis recomendadas en función dela madurez del recién nacido5,15,tal comoenotros países5.Enel pretérmino,la
mayoríaadoptaladosismáximade13mg/kg/min, conside-radocomolímite deoxidación delaglucosa5,6.Enel caso
delahiperglucemia (> 150mg/dl), lagran mayoría dismi-nuyeladosis de glucosa, casila mitaddisminuye la dosis de lípidos por su efecto neoglucogénico16 y aumenta la
dosis deaminoácidos porsu efectoinsulinogénico8,y una
minoría administra insulina. En esta situación, casi todas
las unidades norteamericanas usan insulina3, a pesar de
los posibles inconvenientes de esta terapéutica enrecién nacidos7,17; en las unidades inglesas e irlandesas solo se
reduceladosisdeglucosay/oseadministrainsulinacuando laglucemiasobrepasalos180a270mg/dl5.
El87%delasunidadesportuguesasinicianlos aminoáci-doselprimerdíaposnatal,comoserecomienda6,8,15,loque
fuereferidoporel44%delasunidadesinglesaseirlandesas5.
En el 52% de las unidades portuguesas la dosis diaria ini-cialesde1,5-3g/kg, comoserecomienda6,15,similarala
utilizada en la mayoría de las unidades norteamericanas (2g/kg)3 ysuperior a la adoptada en las inglesas e
irlan-desas (0,1-2g/kg)5 y en la mayoría de las francesas4. Un
48%delasunidadesportuguesasymuchasdelosotros paí-ses utilizanla prácticaobsoleta deiniciarcon dosis bajas (0,5-1g/kg) y aumentar gradualmente15. La dosis máxima
prescritaenlasunidadesportuguesasesvariable, especial-menteenelpretérmino,aunquenoexceden3-4g/kgcomo serecomienda6,18.Paraorientarlaadministraciónde
ami-noácidos, la mayoría de las unidades portuguesas usa la determinación semanaldeuremia,aunque estenoseaun buenindicadorenelcasointoleranciaalosaminoácidos19.
Enlamayoríadelasunidades británicaseirlandesas tam-biénseusalauremia,aunqueunaminoríausaelperfilde aminoácidos5.
Encasitodaslasunidadesportuguesas,loslípidos intra-venosos se inician en los 3 primeros días posnatales, generalmente enla dosis diaria de 1g/kg y se aumentan hasta3g/kg,comoserecomienda6,15,19;enunadelas
uni-dades no se prescriben lípidos intravenosos. En todaslas unidades se administra la emulsión lipídica a lo largo de las 24h, excepto enunaenquese infundeen20h. Esta opción puede basarse en la posible reducción de la inci-denciadecolestasisasociadaalaNPcuandoseadministra de forma cíclica20. Lamayoría de las unidades británicas
e irlandesas inicia lípidos en el primer día a una dosis inferior (0,1-1g/kg). En comparación, la mayoría de uni-dades norteamericanas vinculadas a universidades y las privadasprescribenloslípidosconmásfrecuenciayadosis máselevadasdesdeelprimerdíaposnatalquelasno acadé-micasypúblicas3.Cercadel80%delasunidadesbritánicas
pero soloel 44% inician laNP el primer día posnatal5. La
mitad delas unidades francesasinicialos lípidos después del tercer día de vida y dos tercios inicialmente prescri-ben diariamente apenas 0,5g/kg4,21,lo que está lejos de
lo recomendado7,15,18. Otra encuestanacional enFrancia,
específicamente dedicada a la administración de lípidos intravenososenreciénnacidos,tambiénconcluyóque exis-tíaunrechazoinjustificadoaadministrarloscuandosoloestá disponible lavíaperiférica21.Retrasar3díasomásel
ini-ciodelípidosaumentaelriesgodedéficitdeácidosgrasos esenciales7,15,18. Encaso de aumento de la bilirrubina no
conjugada,lamayoríadelasunidadesportuguesasreduce o suspende la infusión de lípidos, teniendo en considera-ciónque labilirrubinaylosácidosgrasos compitenpor la mismaunión a la albúmina22. La mayoríade las unidades
norteamericanasnoconsideralaictericiacomouna contra-indicaciónparainiciarlípidosintravenosos3.Enun78%delas
unidadesportuguesassemonitorizalatrigliceridemia sema-nalmente, encomparación con el 59% de las británicas e irlandesas5.Enalgunasdelasnorteamericanas,ladosisde
lípidosseaumentaenfuncióndelatrigliceridemiaynopor unprotocolofijo3.
Tal ycomo serecomienda6,23,la mayoríade las
unida-desportuguesassoloiniciaelaportedesodiodespuésdela pérdidafisiológicadel7%delpesoalnacereiniciael pota-sioentreelsegundoytercerdíaposnatalcuandoladiuresis alcanza1ml/kg/h.
Todavía no existe un consenso en la dosis parenteral de calcio y fósforo15, especialmente en el pretérmino,
variando las recomendaciones diarias de calcio entre 40 y 120mg/kg2,7. Esto explica la gran variación de dosis
de calcio y fósforo encontrada. Como se recomienda6,
en todas las unidades portuguesas se calcula la dosis de fósforo por el ratio calcio:fósforo de 1,7:1 (mg:mg) o sea 1,3:1 (molar), excepto una que no administra fósforo. No administrar fósforo puede afectar significa-tivamente la retención mineral ósea y predisponer a la osteopenia, ya que la retención ósea depende de la administración conjunta de calcio yfósforo24. Para
apro-ximarlasconcentracionesparenteralesdeestosminerales a las elevadas concentraciones que el feto recibe en el tercer trimestre, se hicieron varios estudios con el objetivo de optimizar las dosis y las ratios de calcio y fósforo, lo que permite actualmente proporcionar dosis máselevadassinriesgodeprecipitación25---27.Dosis
paren-terales elevadas y precoces de calcio y fósforo parecen mejorar,porlomenosacortoplazo,lamineralizaciónyla robustezóseaenreciénnacidospretérmino,inclusodespués delasupresióndelaNP28,29.Paraelcontroldelaporte
mine-ral,enmásdel80%delasunidadesportuguesassedetermina semanalmente la fosforemia y la fosfatasa alcalina. Aun-que la fiabilidad de estos2 parámetros como indicadores decontenidomineralóseoestá lejosdelodeseado30,son
losmásutilizadosenelscreening precozdelaosteopenia delprematuro31.
Las vitaminashidrosolubles yliposolublesseprescriben en todas las unidades excepto en una. Aunque se desco-nozcaelmomentoidealparainiciarlasuplementacióncon multivitamínicos,serecomiendasuprescripciónparenteral enreciénnacidosprivados deotroaporteporelriesgode déficit,especialmenteenpretérminosquenacencon reser-vasmuylimitadasdevitaminasliposolubles15,18.Enrelación
conlos oligoelementos, lamayoría iniciael cinc desde el comienzodelaNPylasolucióncompletadeoligoelementos apartirdelas2semanasdeNPcomoserecomienda6yuna
minoríanoadministraoligoelementos.Aligualqueconlos multivitamínicos,noseconoceelmomentoidealdeiniciar suaporteyhaydudasenrelaciónconlatoxicidaddealguno delosoligoelementos15.Muchas unidadesnorteamericanas
suplementanlaNPconhierro(enformadedextrano)3,
aun-queestaopciónimpliqueriesgosimportantes32.
A pesarde nohaber evidencia científica delas venta-jas de la suplementación de NP neonatal con cisteína33,
glutamina34 o carnitina35, algunas unidades portuguesas
optanporestasuplementación.
Enlosreciénnacidosqueestánexclusivamente conNP, ademásdeloscontrolesanalíticosantesreferidos,la mayo-ría de las unidades monitoriza semanalmente la función hepática (82%) yla renal (78% la uremia y 73% la creati-nemia),comoserecomienda6.
Enlafaseagudadeunasepsis,existenmecanismosque predisponenalahiperglucemiayalahipertrigliceridemia22.
Enestoscasos,el84%delasunidadesportuguesasajustan ladosis delípidos paramantener la normotrigliceridemia y el 79% ajusta el aporte de glucosa para mantener la euglucemia.Enestascircunstancias, el18-31% delas uni-dadesbritánicaseirlandesasreducenladosisdelípidosola suspenden5.
Hay varios nutrientes supuestamente implicados en la colestasisasociadaalaNP,especialmentelasdosisexcesivas de glucosa36, ciertos aminoácidos aromáticos37 y
fitoes-teroles contenidos en las emulsiones lipídicas de origen vegetal38.Encasodecolestasis,el70%delasunidades
por-tuguesasoptapor reducirla dosisde aminoácidos,el 17% reducelaglucosayel68%reduceladosisdelípidos.
Casi la totalidadde las unidades portuguesas adiciona heparinacuandolassolucionesdeNPseadministranporvía central,comoserecomienda6.Lamayoríadelasunidades
portuguesascalculalaosmolaridaddelasolución hidroso-luble,usando la ecuación validada para solucionesde NP neonatal39 recomendada por el Consenso Nacional6 y por
otrosautores15,18,36.
Cuando este estudio fue realizado todavía no había comercializadasbolsasstandard deNP neonatal40, motivo
porel que todaslas unidades portuguesas prescribían NP individualizada.
Enresumen,larespuestaobtenidadelasunidades neo-natales portuguesas fue excelente en comparación con estudios similares de ámbito nacional realizados en otros países,yesprobablementerepresentativadelaprácticade laprescripcióndeNPenPortugal.Lamayoríadelasunidades manifiestausarcomoreferenciaelConsensoNacionalsobre NP neonatal. Probablemente por ese motivo, la mayoría siguede modorelativamenteuniforme las recientes reco-mendaciones de las sociedades científicas internacionales sobrelaprescripcióndelaNPneonatal,loquecontribuye a unos mejores cuidados nutricionales. Es de destacar la elevadaproporciónque utilizasoporteelectrónicoparala prescripción.
Conflicto
de
intereses
Agradecimientos
Los autores agradecen la colaboración en la respuesta a la encuesta a los médicos responsables de las unida-des de neonatología de: Centro Hospitalar de São João, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Cen-tro Hospitalar Padre Américo do Tâmega e Vale do Sousa, Centro Hospitalar da Póvoa do Varzim, Hospital Central do Funchal, Hospital CUF Descobertas, Hospital da Luz, Hospital da Senhora da Oliveira de Guimarães, Hospital de Faro, Hospital Pedro Hispano de Matosin-hos, Hospital de S. Francisco Xavier, Hospital de S. Marcos,HospitaldeSantoAntónio,HospitaldoDivino Espí-rito Santo de Ponta Delgada, Hospital do Espírito Santo de Évora, Hospital Garcia de Orta, Hospital Pediátrico deCoimbra,HospitalReynaldodosSantosdeVilaFrancade Xira,MaternidadeBissayaBarreto,MaternidadeDr.Alfredo daCosta,MaternidadeDr.DanielMatos,MaternidadeJúlio Dinis.
LosautorestambiénagradecenalDr.DanielVirella,del CentrodeInvestigacióndelCentroHospitalardeLisboa Cen-tral,larevisióncríticadelmanuscrito.
Bibliografía
1.WilsonDC,CairnsP,HallidayHL,ReidM,McClureG,DodgeJA. Randomisedcontrolledtrialofanaggressivenutritional regi-meninsickverylowbirthweightinfants.ArchDisChildFetal NeonatalEd.1997;77:4---11.
2.MirtalloJ,CanadaT,JohnsonD,KumpfV,PetersenC,SacksG, etal.Safepracticesforparenteralnutrition.JPENJParenter EnteralNutr.2004;28:S39---70.
3.HansDM,PylipowM,LongJD,ThureenPJ,GeorgieffMK. Nutri-tionalpracticesintheneonatalintensivecareunit:analysisof a2006neonatalnutritionsurvey.Pediatrics.2009;123:51---7. 4.LapillonneA,FellousL,MokthariM,Kermorvant-DucheminE.
Parenteralnutritionobjectivesforverylowbirthweightinfants: results of a national survey. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;48:618---26.
5.Hopewell J,MiletinJ. Parenteralnutrition invery lowbirth weight infantsintheUnited Kingdomand Ireland. IrMedJ. 2012;105:42---5.
6.Pereira-da-SilvaL, Castela J,MalheiroL, Nona M,Macedo I, RochaG,etal.,emrepresentac¸ãodaSecc¸ãodeNeonatologia daSPP.Nutric¸ãoparentéricanorecém-nascido:1.arevisãodo
consensonacional,2008.ActaPediatrPort.2008;39:125---34. 7.KoletzkoB,GouletO,HuntJ,KrohnK, ShamirR,Parenteral
NutritionGuidelinesWorkingGroup.GuidelinesonPaediatric ParenteralNutritionoftheEuropeanSocietyofPaediatric Gas-troenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism(ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR).JPediatrGastroenterolNutr.2005;41Suppl2:S12---84. 8.ThureenP,MelaraD,FennesseyP,HayW.Effectonlowversus
highintravenousaminoacidonverylowbirthweightinfantin theearlyneonatalperiod.PediatrRes.2003;53:24---32. 9.PorcelliP.Asurveyofneonatalparenteralnutritiondesign
prac-ticesinNorthCarolina.JPerinatol.2004;24:137---42.
10.GroverA,KhashuM,MukherjeeA,KairamkondaV.Iatrogenic malnutritioninneonatalintensive careunits:urgentneedto modifypractice.JPENJParenterEnteralNutr.2008;32:140---4. 11.PorcelliPJ.Practiceorderingguidanceforneonatalparenteral
nutrition.JPerinatol.2007;27:220---4.
12.ModiN.Managementoffluidbalanceintheveryimmature neo-nate.ArchDisChildFetalNeonatalEd.2004;89:108---11. 13.KochJ,HensleyG,RoyL,BrownS,RamaciottiC,RosenfeldCR.
Prevalenceofspontaneousclosureoftheductusarteriosusin neonatesatabirthweightof1000gramsorless.Pediatrics. 2006;117:1113---21.
14.GrunhagenDJ,deBoerMG,deBeaufortAJ,WaltherFJ. Tran-sepidermalwaterlossduringhalogenspotlightphototherapyin preterminfants.PediatrRes.2002;51:402---5.
15.ElHassanNO, KaiserJR. ParenteralNutritionintheNeonatal IntensiveCareUnit.NeoReviews.2011;12:130---40.
16.Sunehag AL. The role of parenteral lipids in supporting gluconeogenesis in very premature infants. Pediatr Res. 2003;54:480---6.
17.PoindexterBB,KarnCA,DenneSC.Exogenousinsulinreduces proteolysisandproteinsynthesisinextremelylowbirthweight infants.JPediatr.1998;132:948---53.
18.VelaphiS.Nutritionalrequirementsandparenteralnutritionin preterminfants.SAfrJClinNutr.2011;24Suppl27:S27---31. 19.Ridout E, Melara D, Rottinghaus S, Thureen PJ. Blood urea
nitrogenconcentrationasamarkerofamino-acidintolerance in neonates with birthweight less than 1250g. J Perinatol. 2005;25:130---3.
20.Salvador A, Janeczko M, Porat R, Sekhon R, Moewes A, SchutzmanD.Randomizedcontrolledtrialofearlyparenteral nutritioncyclingtopreventcholestasisinverylowbirthweight infants.JPediatr.2012;161:229---33.
21.LapillonneA,FellousL,Kermorvant-DucheminE.French neo-nataldepartments.UseofparenterallipidemulsionsinFrench neonatalICUs.NutrClinPract.2011;26:672---80.
22.Thureen PJ, Hay WW. Intravenous nutrition and postnatal growthofthemicropremie.ClinPerinatol.2000;27:197---219. 23.HartnollG,BétrémieuxP,ModiN.RandomisedControlledtrial
ofpostnatalsodiumsupplementationininfantsof25-30week gestacionalage:effectsoncardiopulmonaryadaptation.Arch DisChild.2001;85:29---32.
24.Pelegano JF, Rowe JC, Carey DE, LaBarre DJ, Edgren KW, LazarAM,etal.Effectofcalcium/phosphorusratioon mine-ralretentioninparenterallyfedprematureinfants.JPediatr GastroenterolNutr.1991;12:351---5.
25.Pereira-da-SilvaL,NurmamodoA,VideiraAmaralJM,RosaML, AlmeidaMC,RibeiroML.Compatibilityofcalciumand phosp-hateinfourparenteralnutritionsolutionsforpretermneonates. AmJHealthSystPharm.2003;60:1041---4.
26.ParikhMJ,DumasG,SilvestriA,BistrianBR,DriscollDF.Physical compatibilityofneonataltotalparenteralnutrientadmixtures containingcalciumandinorganicphosphatesalts.AmJHealth SystPharm.2005;62:1177---83.
27.WongJC,McDougalAR,TofanM,AulakhJ,PineaultM,ChessexP. Doubling calcium and phosphate concentrations in neonatal parenteralnutritionsolutionsusingmonobasicpotassium phosp-hate.JAmCollNutr.2006;25:70---7.
28.PrestridgeLL, Schanler RJ,Shulman RJ, Burns PA,LaineLL. Effectofparenteralcalciumandphosphorustherapyon mine-ralretentionandbonemineralcontentinverylowbirthweight infants.JPediatr.1993;122:761---8.
29.Pereira-da-SilvaL,CostaA,PereiraL,FilipeA,VirellaD,LealE., etal.Earlyhighcalciumandphosphorusintakebyparenteral nutritionpreventsshort-termbonestrengthdeclineinpreterm infants.JPediatrGastroenterolNutr.2011;52:203---9.
30.VisserF,SprijAJ,BrusF.Thevalidityofbiochemicalmarkersin metabolicbonediseaseinpreterminfants:asystematicreview. ActaPaediatr.2012;101:562---8.
31.AbramsSA.Inuterophysiology:roleinnutrientdeliveryand fetaldevelopmentforcalcium,phosphorus,andvitaminD.Am JClinNutr.2007;85:604---7.
32.GrandA,JalabertA,MercierG,FlorentM,Hansel-EstellerS, CambonieG,etal.Influenceofvitamins,traceelements,and
irononlipidperoxidationreactionsinall-in-oneadmixturesfor neonatalparenteral nutrition. JPEN JParenter EnteralNutr. 2011;35:505---10.
33.SoghierLM,BrionLP.Cysteine,cystineorN-acetylcysteine sup-plementationinparenterallyfedneonates.CochraneDatabase SystRev.2006:CD004869.Issue4.
34.PoindexterBB,EhrenkranzRA,StollBJ,WrightLL,PooleWK, OhW, et al. National Institute of Child Health and Human DevelopmentNeonatalResearchNetwork.Parenteralglutamine supplementationdoesnotreducetheriskofmortalityor late-onsetsepsisinextremelylowbirthweightinfants.Pediatrics. 2004;113:1209---15.
35.PandeS,BrionLP,CampbellDE,GayleY,Esteban-CrucianiNV. LackofeffectofL-carnitinesupplementationonweightgainin verypreterminfants.JPerinatol.2005;25:470---7.
36.ValentineCJ,PuthoffTD.Enhancingparenteralnutricion the-rapyfortheneonate.NutrClinPract.2007;22:183---93.
37.PoindexterBB,Langer JC,Dusick AM,EhrenkranzRA. Natio-nalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentNeonatal ResearchNetwork. Earlyprovision ofparenteral aminoacids inextremelylowbirthweightinfants:relationtogrowthand neurodevelopmentaloutcome.JPediatr.2006;148:300---5. 38.Carter BA, Taylor OA, Prendergast DR, Zimmerman TL,
VonFurstenbergR,MooreDD,etal.Stigmasterol,asoy lipid-derivedphytosterol,isanantagonistofthebileacidnuclear receptorFXR.PediatrRes.2007;62:301---6.
39.Pereira-da-SilvaL,VirellaD,HenriquesG,RebeloM,SerelhaM, VideiraAmaralJM.Asimpleequationtoestimatethe osmola-rityofneonatalparenteralnutritionsolutions.JPENJParenter EnteralNutr.2004;28:34---7.
40.Rigo J, Marlowe ML, Bonnot D, Senterre T, Lapillonne A, Kermorvant-Duchemin E, et al. Benefits of a new pediatric triple-chamberbagforparenteralnutritioninpreterminfants. JPediatrGastroenterolNutr.2012;54:210---7.
