SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
BIÊNIO 2020 | 2021
Diretoria
COMISSÕES
Defesa Profissional: Ricardo Mingarini Terra Ensino: Regina Célia Carlos Tibana
Promoções: José Gustavo Barian Romaldini
Assuntos da Grande São Paulo: Rafael Rodrigues de Miranda Publicações: Aldo Agra de Albuquerque Neto
DEPARTAMENTOS Cirurgia Torácica:
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Júlio Mott Ancona Lopez Endoscopia Respiratória: Ascedio José Rodrigues
Felipe Nominando Diniz Oliveira Bruno Leôncio de Moraes Beraldo Pediatria:
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Adyleia Aparecida Dalbo Contrera Toro Maria Fernanda B. Hernandez Perez Fisioterapia Respiratória:
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Presidente: Frederico Leon Arrabal Fernandes Vice-Presidente: Suzana Erico Tanni Minamoto Secretário Geral: Rodrigo Abensur Athanazio 1ª Secretária: Evelise Lima
Diretor de Finanças: William Salibe Filho
Diretora de Assuntos Científicos: Liana Sousa Coelho
Diretora de Divulgação: Eloara Vieira Machado F. A. da Silva Campos Diretor de Informática: Marcos Naoyuki Samano
Diretor de Assuntos do Interior: Luis Renato Alves
CONSELHO FISCAL Efetivos:
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Francisco Vargas Suso Nelson Morrone
In Memória: Jorge Nakatani Manuel Lopes dos Santos Otávio Ribeiro Rato Mozart Tavares de Lima Mateus Romero
REGIONAIS Regional do ABC
Presidente: Mônica Silveira Lapa Secretário: Adriano Cesar Guazzelli Regional de Araraquara / Bauru / Botucatu Presidente: José Eduardo Bergami Antunes Secretário: Marcos Abdo Arbex
Regional de Campinas
Presidente: Paulo Roberto Tonidandel Secretário: Mauricio Sousa de Toledo Leme Regional de Marília
Presidente: Gisele César de Rossi Agostinho
Secretária: Maria de Lourdes Marmorato Botta Hafner Regional de Ribeirão Preto
Presidente: Pedro Luis Pompeu da Silva Secretário: Paulo Antônio de Morais Faleiro Regional de Santos
Presidente: José Eduardo Gregório Rodrigues Secretário: Alex Gonçalves Macedo
Regional de São José dos Campos Presidente: José Roberto Megda Filho Secretária: Mariah Prata Soldi Passos Taube Regional de São José do Rio Preto
Presidente: Banedito Aparecido Caiel Secretário: Luis Homsi
SUB-COMISSÕES
Asma - Lilian Serrasqueiro Ballini Caetano Câncer - Heli Samuel Pinto Souza
Circulação - José Leonidas Alves Júnior
Distúrbios Respiratórios do Sono - Viviane Vieira Passini Soares
Doenças Intersticiais - Fabio Eiji Arimura D.P.O.C. - Danielle Cristine Campos Bedin Epidemiologia - Juliana Sucena Ferreira de Lima Infecções Respiratórias e Micoses - Andre Nathan Costa
Pleura - André Miotto
Doenças Ambientais e Ocupacionais - Rafael Futoshi Mizutani
Tabagismo - Ana Carla Sousa de Araujo Terapia Intensiva
-Tuberculose - Roberta Karla Barbosa de Sales Função Pulmonar - André Luis Pereira de Albuquerque
Imagem - Carlos Gustavo Yuji Verrastro
Doença Pulmonar Avançada - Liana Sousa Coelho Exercício e Atividade Física - Flávio Ferlin Arbex
Apresentação
Prezado (a) leitor (a),
A gestação provoca mudanças fisiológicas importantes no corpo da mulher e entre outras mudanças na ventilação, sendo frequente a queixa de dispneia por essas mudanças. No entanto, as gestantes podem apresentar quadros de dispneia desproporcional que merecem atenção imediata e sua investigação tem que respeitar as particularidades do contexto gestacional. No PP deste mês, discute-se a apresentação de um caso de investigação de dispneia em gestante no contexto de emergência.
Espero que tenham uma boa leitura. Dr. Aldo Agra de Albuquerque Neto Editor-chefe do Pneumologia Paulista
Diagnóstico Diferencial da Dispneia na Gestação
Ana Paula Santos Oliveira
apsoliveira.87@gmail.com
Ana Paula Santos Oliveira1, Thaís Carvalho Francescantonio Menezes2, Carlos Gustavo Verrastro3, Eloara Vieira Machado Ferreira Alvares da Silva Campos4
1,2Médica pneumologista, Pós-Graduanda, Disciplina de Pneumologia, Unifesp/EPM 3Médico Radiologista do Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) da Unifesp/EPM 4Professora da Disciplina de Pneumologia, Médica do Setor de Doenças da Circulação Pulmonar, Unifesp/EPM
Hemoglobina 15,5 g/dL Creatinina 0,73 mg/dL Leucograma 11300/uL Dímero D 5,93 mcg/mL Plaquetas 213.000/uL Troponina 38 pg/mL Exames laboratoriais da admissão:
pH 7,41 BE -6,7mmol/L
paO2 72,6 mmHg HCO3 15,4mmol/L
paCO2 21,3 mmHg SaO2 95%
Gasometria arterial:
Caso Clínico
Mulher, 34 anos, natural e procedente de São Paulo, casada. Atualmente, gestante, G5P4A0 (idade gestacional – IG – 16 semanas) deu entrada no hospital com dispneia súbita e progressiva há 4 dias da admissão, no momento da avaliação, aos mínimos esforços. Negava ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores, tosse ou febre. Negava doença prévia ou uso de medicação regular, negava traumas, cirurgias ou imobilizações recentes. Negava história de aborto prévio ou intercorrências nas gestações anteriores.
Exame Físico: regular estado geral, descorada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, altura 1,65m e peso 70kg (IMC 25,7mg/m²). Sinais vitais: PA 117 x 86mmHg, FC 124 bpm, f 28 irpm, SpO2 91% em ar ambiente. Sons claro pulmonares presentes sem ruídos adventícios, taquidispneica ao exame com uso de musculatura intercostal. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas com sopro sistólico em foco pulmonar, ausência de turgência jugular. Edema de membros inferiores (MMII) +/4, sem empastamento de panturrilha e ausência de varizes em MMII.
Exames laboratoriais da admissão:
Eletrocardiograma: ritmo sinusal, sem padrão de S1Q3T3, inversão de onda T V1-V3.
Ultra-som doppler de membros inferiores: sem sinais de TVP
Angiotomografia de tórax: falhas de enchimento centrais nas artérias pulmonares direita e esquerda, estendendo-se bilateralmente para praticamente todos os ramos segmentares, compatível com tromboembolismo pulmonar agudo. Aumento das câmaras direitas com a relação VD/VE >1, compatível com sinais de sobrecarga cardíaca direita. (Figura 1)
Evolução: Paciente internada na sala de emergência, iniciado anticoagulação com enoxaparina 1mg/kg 12/12h. Após 2 dias da admissão, paciente apresentou piora importante do padrão respiratório com taquidispneia e dessaturação, evoluindo com hipotensão e rebaixamento do nível de consciência. Optado por intubação orotraqueal e trombólise com Alteplase 100mg em 2 horas. Entretanto, após intubação, paciente apresentou parada cardiorrespiratória (PCR) em ritmo de atividade elétrica sem pulso (AESP). Iniciado manobras de ressuscitação conforme o protocolo ACLS e administrado trombolítico, durante a PCR, conforme descrito acima. Após aproximadamente 5 ciclos, houve retorno à circulação espontânea (RCE) com instabilidade hemodinâmica e necessidade de drogas vasopressoras. Em ultrassom a beira leito, evidenciado aumento das câmaras direitas e hipocinesia importante. Após 1 hora do término do trombolítico, houve nova PCR, com reanimação conforme ACLS por 40 minutos, mas sem retorno à RCE. Declarado óbito.
Revisão da Literatura
A dispneia na gestação é um sintoma extremamente comum, podendo estar relacionado tanto a alterações fisiológicas (dos volumes pulmonares secundários ao aumento do volume abdominal, quanto a doenças não diagnosticadas1. Dentre os diagnósticos diferenciais é
necessário avaliar causas: (a) cardiocirculatórias, como insuficiência cardíaca esquerda, hipertensão pulmonar e miocardite periparto2,3; (b) pulmonares, como
da asma; e (c) infecções ou embolia do líquido amniótico4,5.
No caso ilustrado acima, avaliação da probabilidade pré-teste associada aos resultados dos exames complementares nos direcionou para o diagnóstico de TEP agudo.
O tromboembolismo venoso (TEV), que engloba a trombose venosa profunda (TVP) e/ou o TEP, associado a
Figura 1 A Figura 1 B Figura 1 C
Figura 1 A, B e C – Corte transversal. Falha de enchimento em artérias pulmonares direita e esquerda se estendendo para ramos segmentares (setas brancas).
Notar em C (seta preta) o abaulamento do septo interventricular para a esquerda e o aumento das dimensões do ventrículo direito, com a relação VD/VE>1. Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo com disfunção de ventrículo direito.
Figura 1 D
Figura 1 E
Figura 1 D e E – Corte coronal. Falha de enchimento em artérias pulmonares
direita e esquerda se estendendo para ramos segmentares (setas brancas). Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo.
gravidez é a causa mais comum de morte materna. Durante a gestação, o risco de eventos trombóticos aumenta em cinco a dez vezes, podendo chegar a 20 vezes no puerpério, quando comparado a mulheres não gestantes na mesma idade6–8. Há 3 mecanismos fisiopatológicos envolvidos na
gestação que podem atuar de forma isolada ou em associação, sendo responsáveis pela alta incidência de doença trombótica na gestação: estase sanguínea secundária à diminuição do retorno venoso pela compressão do útero gravídico ou a presença de varizes, lesão vascular, que ocorre principalmente durante o parto cesáreo, e a hipercoagulabilidade, causada pela produção aumentada de vários fatores da coagulação4,6. Entretanto,
a maioria das gestantes com diagnóstico de TEV tem fatores de risco adicionais e identificáveis. Entre os fatores de risco adicionais, destacam-se: obesidade (IMC > 30kg/m2
8
está associado ao aumento em quinze vezes do risco de eventos trombóticos), idade materna (mulheres com mais de 35 anos tem risco duas vezes maior), tabagismo, parto prematuro, pré-eclâmpsia e comorbidades associadas, como doença cardiovascular, lúpus eritematoso sistêmico, doença intestinal inflamatória-14 e internação hospitalar
durante a gestação.
O diagnóstico de TEP agudo durante a gestação é um desafio, visto que os sinais e sintomas do TEP, como taquicardia, dispneia e edema de membros inferiores, podem se sobrepor ou mimetizar sintomas fisiológicos da gestação4,7. Além disso, a exclusão definitiva da doença,
utilizando-se apenas dados laboratoriais (D-Dímero, DD) e ultra-som doppler de membros inferiores, só é possível em 16% dos casos7,15 e, ao mesmo tempo, é importante
evitar exposição desnecessária, tanto fetal quanto materna, à radiação e ao contraste da angiotomografia de tórax4,7,15. Portanto, com o objetivo de selecionar
adequadamente os casos para realizarem este exame, deve-se utilizar algoritmos validados associando-se informações clínicas, laboratoriais e ultrassono-gráficas4,7,15,16. Dentre os diversos escores existentes, a
associação do escore YEARS adaptado para gestação, incluindo pontos de corte modificados para o DD, reduziu em 32% (3º trimestre) a 65% (1º trimestre) a realização da angiotomografia tórax sendo essa variação justificada
à à à à à à à Ã
pelo aumento fisiológico no nível de DD durante a gravidez. Este estudo incluiu pacientes com suspeita clínica de TEP, como início súbito de dispneia ou dor no peito, sendo considerado três critérios do algoritmo: (1) sinais clínicos de TVP, (2) hemoptise, definida como tosse com pequenas quantidades de sangue ou uma mancha de sangue) e (3) TEP agudo foi considerado o diagnóstico mais provável. O nível DD foi medido com teste quantitativo de alta sensibilidade (VIDAS d-Dimer) apresentando mediana de: 505 ng/ml [IIQ 292,963] no 1º trimestre, 730 ng/ml [IIQ 505,1260] no 2º trimestre e 1120 ng/ml [IIQ 818,1718] no 3º trimestre, com segurança para descartar TEP agudo semelhante entre os três trimestres.7 (figura 2)
Se o uso de imagem radiológica for essencial, a Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda realizar inicialmente radiografia de tórax: (a) se for normal, realizar angiotomografia ou cintilografia de perfusão pulmonar; (b) se for alterada, angiotomografia de tórax4
(figura 3). Em relação à exposição à radiação ou ao contraste, tanto materna quanto fetal, para cintilografia de perfusão pulmonar ou angiotomografia de tórax estão abaixo do limiar associado a complicações por exposição à radiação sendo permitido o uso nas gestantes, tomando-se o cuidado para proteção abdominal com avental de chumbo diminuindo-se a exposição (tabela 1)16,17. Já o uso
da ressonância nuclear magnética não é recomendado, já que os efeitos da exposição a longo prazo do gadolínio para o feto não são conhecidos, com risco potencial de neurotoxicidade, além de alta taxa de imagens inconclusivas para descartar eventos tromboembólicos4,17.
O tratamento de escolha para TEV na gestação é a heparina de baixo peso molecular (HBPM), com nível de
Figura 2 Suspeita de TEP na gestação
Solicitar DD e avaliar a presença de pelo menos um dos 3 critérios do score YEARS: 1. Sinais clínicos de TVP
2. Hemoptise 3. TEP provável
Sinais clínicos de TVP
USG doppler de membros inferiores
Exame sem alterações
Anormal
Anticoagulação
Sem critérios no YEARS DD < 1000 ng/mL
Sem critérios no YEARS DD ≥ 1000ng/mL ≥ 1 critério no YEARS DD < 1000ng/mL ≥ 1 critério no YEARS DD ≥ 1000ng/mL TEP descartado Suspender anticoagulação AngioCT tórax Anticoagulação se presença de TEP TEP descartado Suspender anticoagulação AngioCT tórax Anticoagulação se presença de TEP
Figura 2 - TEP: tromboembolismo pulmonar agudo; TVP: trombose venosa profunda; DD: D-Dímero; USG: ultrassonografia. Adptado da referência 7
evidência IB4, sendo considerada segura por não atravessar
a placenta e, consequentemente, não acarretar risco de hemorragia fetal ou teratogenicidade18,19 (tabela 2). O uso
de heparina não fracionada (HNF) também é seguro e seu uso com monitoramento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) é preferida em gestantes com
clearance de creatinina menor 30 ml/min18,19. Em caso de
alergia ou eventos adversos com uso de heparina, pode ser considerado a utilização de fondaparinux. Em contraste às heparinas, os antagonistas da vitamina K (varfarina) e os novos anticoagulantes são contraindicados uma vez que atravessam a barreira placentária acarretando efeitos adversos indesejados ao feto, como anomalias e sangramentos fetais e ruptura placentária. A trombólise ou intervenção cirúrgica devem ser realizadas em casos de TEP de alto risco com o objetivo de preservar a vida materna4,18,20-22.
Na vigência de terapia anticoagulante, alguns cuidados devem ser tomados para o parto. Idealmente, o parto deve ser planejado e a anestesia peridural só deve ser realizada após 24 horas da última dose de HBPM. Naquelas pacientes consideradas alto risco para esta suspensão, converter para HNF em bomba de infusão contínua e suspender 4-6h antes do parto22. Ademais, os cuidados
devem ser mantidos no pós parto por, pelo menos, 6 semanas (considerar individualmente cada gestante e o tempo do evento agudo). As drogas indicadas durante a amamentação são as heparinas ou a varfarina, o uso de NOACs segue contraindicado4,20,22.
Em conclusão, a avaliação de gestantes com dispneia se torna um desafio na prática clínica por ser um sintoma que pode fazer parte das modificações fisiológicas da
Figura 3 - Abreviaturas: HPBM: heparina de baixo peso molecular; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa periférica; Rx: radiografia; TC:
tomografia computadorizada; V/Q: ventilação e perfusão. Adptado da referência 4.
Figura 4 - Legenda: no eixo Y valores do D-Dímero e nos eixo X período
gestacional dividido por trimestre. Observem o aumento progressivo do D-Dímero no transcorrer da gestação. Adaptado da referência 17.
gestação, além de ser um sintoma cardinal de doenças com elevada morbimortalidade materna e fetal. Dentro os diagnósticos diferenciais, o TEP agudo se destaca tanto pela aumento da incidência em mulheres grávidas, quanto pela importância epidemiológica dentre as causas de óbito materno, com necessidade de intervenção ágil e precisa. Além disso, o diagnóstico enfrenta outros desafios além da identificação clínica, como a interpretação adequada de exames laboratoriais (com valores de referência
diferentes da população em geral) e a indicação consciente dos exames de imagem (pelos efeitos adversos sobre o feto e mãe). Desta forma, estabelecer critérios objetivos que auxiliem na identificação de casos potencialmente positivos para TEP agudo com a confirmação diagnóstica e rápida instituição de terapia específica é fundamental para minimizar os riscos materno-fetais.
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TEP suspeito na gravidez
Probabilidade pré-teste alta. Ou probabilidade pré-teste intermediária/baixa com ddímero positivo
ax
estivos TVP
T
Anticoagulação com HBPM ¾ RX tór
¾ Ultrassom doppler de MMII, se sintomas ou sinais sug
EP excluído
Revisão de imagem por especialista no diagnóstico
de TEP em gestante
• Continue com HPBM – na dose terapêutica
• Avaliar a gravidade e o risco de morte precoce do TEP
• Encaminhar para uma equipe multidisciplinar com experiência em TEP na gestação e orientar sobre o manejo da gravidez, o parto, pós parto e os cuidado futuros.
Investigação específica para TEP
• Se Rx normal: Angio TC ou cintilografia V/Q
• Se Rx anormal: angio TC Ausência de TVP Presença de TVP Negativo Negativo Inclusivo/positivo Positivo • RX tórax
• Ultrassom doppler de MMII, se sintomas ou sinais sugestivos TVP
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