Isabel Queen da Glória Bata Bule
Articulação entre o serviço de saúde militar e os demais servicos públicos de saúde no controle do HIV/SIDA: o caso do Hospital Militar de Maputo
Rio de Janeiro 2017
Isabel Queen da Glória Bata Bule
Articulação entre o serviço de saúde militar e os demais serviços públicos de saúde no controle da HIV/SIDA: O caso do Hospital Militar de Maputo
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- graduação em Saúde Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, na Fundação Oswaldo Cruz, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública.
Área de concentração: Políticas e Planejamento em Saúde. Acordo geral de cooperação entre a República Federativa do Brasil e a República de Moçambique, executado conjuntamente pela Fiocruz/Ensp e o Instituto Nacional de Saúde de Moçambique, com o apoio financeiro do International Development Research Center, do Canadá.
Orientadora: Profª. Dra. Celia Almeida
Rio de Janeiro 2017
Catalogação na fonte Fundação Oswaldo Cruz
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde Biblioteca de Saúde Pública
B933a Bule, Isabel Queen da Glória Bata.
Articulação entre o serviço de saúde militar e os demais serviços públicos de saúde no controle da HIV/SIDA: o caso do hospital militar de Maputo / Isabel Queen da Glória Bata Bule. -- 2017.
91 f. : il. color. ; graf. ; mapas Orientadora: Célia Almeida.
Dissertação (mestrado) – Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2017. Acordo geral de cooperação entre a República Federativa do Brasil e a República de Moçambique, executado
conjuntamente pela Fiocruz/Ensp e o Instituto Nacional de Saúde de Moçambique, com o apoio financeiro do International Development Research Center, do Canadá.
1. Assistência ao Paciente. 2. HIV. 3. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida.
4. Serviços de Saúde. 5. Militares. 6. Hospitais Militares. 7. Sistemas Nacionais de Saúde. 8. Diagnóstico da Situação de Saúde. 9. Moçambique. I. Título.
CDD – 22.ed. – 614.599309679
Número de classificação do assunto principal.
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Isabel Queen Da Glória Bata Bule
Articulação entre o Serviço de Saúde Militar e os demais Serviços Públicos de Saúde no Controle da HIV/SIDA: o caso do Hospital Militar de Maputo
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- graduação em Saúde Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, na Fundação Oswaldo Cruz, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública.
Área de concentração: Políticas e Planejamento em Saúde. Acordo geral de cooperação entre a República Federativa do Brasil e a República de Moçambique, executado conjuntamente pela Fiocruz/Ensp e o Instituto Nacional de Saúde de Moçambique, com o apoio financeiro do International Development Research Center, do Canadá.
Aprovada em: 16 de março de 2017
Banca examinadora
Prof. Dr. Juliano Lima, Fiocruz
Coordenação de Gestão de Pessoas (COGEPE)/Fiocruz
Prof. Dr. Luis Eduardo de Macedo Soares
Assistência à Saúde do Hospital da Aeronáutica/Rio de Janeiro
Profa. Dra. Celia Almeida (Orientadora)
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP)/Fiocruz
AGRADECIMENTOS
À professora Celia Almeida, minha orientadora e coordenadora do Curso, por ter me conduzido a esta fase com muita dedicação e afinco.
Aos professores do Mestrado em Sistemas de Saúde, do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da ENSP/Fiocruz e do INS/MISAU pelo ensinamento que certamente marcaram minha vida. Especial agradecimento ao Dr. Sergio Chicumbe pelo apoio incondicional em todas as etapas do curso.
Ao Departamento de Saúde Militar, na pessoa do Dr. Manuel Dinis e da Dra. Rosa Chambisse, por terem colaborado com minha pesquisa fornecendo informações e esclarecimento às minhas dúvidas.
A Direção de Saúde da Cidade de Maputo, Programa do HIV/SIDA do MISAU, às direções dos Centros de Saúde 1º de Maio e 1º de Junho e do Centro de Exames Médicos pela disponibilização de informação indispensável para elaboração deste estudo.
Aos profissionais do Laboratório do Hospital Militar de Maputo e dos Centros de Saúde acima referidos pela gentileza de fornecer informações e esclarecer as minhas dúvidas;
Aos meus colegas do curso pelo apoio, companheirismo e colaboração em cada etapa desta longa caminhada, em especial à turma da ENSP.
Ao meus amigos e colegas de trabalho, pela amizade e pela força, pois sempre estiveram presentes me estimulando em cada etapa da minha formação.
E por fim, mas não menos importante, à minha família pelo apoio incondicional em todos os momentos, em especial ao meus pais, meu esposo e filhos.
Agradeço ainda ao financiador do Mestrado em Sistemas de Saúde, o Centro Internacional de Desenvolvimento e Pesquisa (International Development Research Center – IDRC), de Ottawa, Canadá, a partir da subvenção 107278-001 ao Ministério da Saúde de Moçambique−MISAU/INS, executada em cooperação triangular com o INS, a Fiocruz/Rio de Janeiro e a Fiocruz/Recife, instituições que conduziram o mestrado. Este projeto de cooperação tornou possível a realização do curso em Moçambique e da pesquisa que originou esta dissertação. Obviamente as análises que emergem deste estudo, com suas possíveis contribuições e limitações, são resultado deste trabalho conjunto e não necessariamente representam as posições oficiais ou visões do IDRC. Como toda produção científica, está sujeita a críticas e ajustes, pois é assim que a avança o conhecimento.
Muito obrigada!
RESUMO
Esta pesquisa faz uma análise da coordenação de ações entre o Serviço de Saúde Militar (SSM), mais especificamente o Hospital Militar de Maputo (HMM), e os demais serviços públicos do Sistema Nacional de Saúde de Moçambique (SNS) que operam na mesma cidade, particularmente em relação à atenção às Pessoas Vivendo com HIV/SIDA (PVHS). O termo articulação se refere neste trabalho à coordenação entre os diferentes atores/prestadores públicos de serviços de saúde, civis e militares, da cidade de Maputo nessa matéria, de forma a verificar se estão sincronizados e direcionados para o alcance de objetivos comuns. A exemplo do que ocorre em outros países, o SNS moçambicano possui um Serviço de Saúde Militar (SSM), que funciona como um subsistema, com unidades assistenciais operando em todas as províncias e que atende às necessidades de saúde dos militares e seus dependentes, assim como da população civil, em determinadas condições. O Hospital Militar de Maputo (HMM) subordina-se ao Ministério da Defesa Nacional (MDN). Entretanto, como uma das unidades sanitárias da cidade de Maputo, está integrado aos serviços públicos de saúde desta urbe, prestando assistência a usuários com agravos de várias ordens, inclusive portadores de HIV/SIDA. Há um Memorando de Entendimento entre o MDN e o Ministério da Saúde (MISAU), formalizada em 2005, voltado para a assistência à saúde das populações civis no SSM. Porém, estudos sobre a descrição e análise dessa articulação com os demais serviços públicos de saúde de Maputo, em relação ao HIV e outras doenças, e sobre os mecanismos que a operacionalizam, ainda são escassos. No HMM funciona um Laboratório de Análises Clínicas que realiza exames de pacientes de diferentes proveniências, para diversas patologias, e serve de referência para os exames de contagem de células T-CD4 de doentes oriundos de alguns Centros de Saúde da Cidade de Maputo, no âmbito da coordenação entre o MISAU e o MDN. Partiu-se da hipótese que existe uma frágil coordenação entre o HMM e os demais serviços públicos de saúde de Maputo, especificamente no que concerne à assistência aos pacientes portadores de HIV/SIDA, levando ao desenvolvimento de ações especificas, de forma esporádica ou aleatória, contribuindo para a fragmentação do sistema, descontinuidade na assistência e não aproveitamento da capacidade instalada no setor para a organização de redes de atenção à saúde. A estratégia metodológica foi de um estudo de caso, desenvolvido com abordagem qualitativa, usando técnicas de recolha de dados primários e secundários. Utilizaram-se também dados quantitativos, apresentados com técnicas próprias do tratamento desse tipo de dado. Identificaram-se aspectos positivos e negativos que interferem na coordenação da atenção às PVHS. Entre os primeiros, menciona-se: a colaboração interpessoal entre profissionais de ambos os tipos de serviços; e a existência de mecanismos de referência e contra-referência. Entretanto, as atividades compartilhadas são restritas (exames laboratoriais feitos no HMM de amostras de sangue pacientes enviadas por alguns centros de saúde) e a maioria dos profissionais dos serviços envolvidos nessas colaborações desconhecem a existência de um Memorando de Entendimento. Confirma-se assim a hipótese desta pesquisa.
Espera-se com este trabalho contribuir para o desenvolvimento de uma melhor coordenação entre distintos serviços em prol da organização de redes de serviços que melhorem a assistência prestada aos pacientes vivendo com HIV/SIDA em Maputo, Moçambique.
Palavras-Chave: Coordenação da assistência. Serviço de Saúde Militar. Hospital Militar de Maputo. HIV/SIDA. Moçambique.
ABSTRACT
This study examines coordination of care between the Military Health Service (Serviço de Saúde Militar, SSM), more specifically Maputo Military Hospital (Hospital Militar de Maputo, HMM), and the other services of Mozambique’s National Health System (Sistema Nacional de Saúde, SNS) operating in the same city, particularly as regards care for people living with HIV/AIDS. In this paper, the term “articulation” is used to refer to the work of coordinating, in this connection, among civil and military public health service actors and providers in the city of Maputo, so as to assure that they are synchronised and directed to attaining common goals. As occurs in other countries, Mozambique’s SNS has an SSM, operating as a subsystem with care facilities in all the provinces, attending to the needs of military personnel and their dependents and, in certain circumstances, the civil population.
The HMM is subordinated to the Ministry of National Defence (Ministério da Defesa Nacional, MDN). However, as one of several health facilities in Maputo city, is it integrated with the city’s public health services and provides care to users with conditions of various orders, including those with HIV/AIDS. A Memorandum of Understanding signed in 2005 between the MDN and the Ministry of Health (Ministério da Saúde, MISAU) addresses provision of health care by the SSM for civil populations. However, studies describing and analysing this articulation with Maputo’s other public health services on HIV and other diseases, and the mechanisms by which it is operationalised, are still scarce. The HMM has a clinical laboratory which conducts testing of patients from various sources and for various pathologies, serving as a referral centre for T-CD4 cell count testing of patients from some of Maputo’s health centres, under the coordination between the MISAU and MDN. The working hypothesis was that coordination between the HMM and Maputo’s other public health services is weak, specifically as regards care for patients with HIV/AIDS, leading to specific, either sporadic or random, actions and contributing to system fragmentation, discontinuity of care and a failure to deploy health sector installed capacity to organise care networks. The methodological strategy was to conduct a case study on a qualitative approach using primary and secondary data collection techniques. Quantitative data were also used and treated with appropriate techniques. Positive and negative factors were identified that influence coordination of care for persons with HIV/AIDS. The former include interpersonal collaboration between the two types of service and the existence of referral and counter- referral mechanisms. However, the shared activities are restricted (the HMM laboratory conducts blood tests of samples sent by some health centres) and most of the health personnel involved in this collaboration are unaware of the existence of a Memorandum of Understanding. The study hypothesis was thus confirmed. It is hoped that this study will stimulate the development of improved coordination among the various health services towards organisation of a service network that will contribute to improving the care provided to patients living with HIV/AIDS in Maputo, Mozambique.
Keywords: Coordination of care. Military Health Service. Military Hospital de Maputo.
HIV/AIDS. Mozambique.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 – Fatores internos que influenciam na coordenação da atenção Quadro 2 - Fatores extternos que influenciam na coordenação da atenção Quadro 3 – Lista de documentos levantados
Quadro 4 – número e tipo de informantes-chave entrevistados
Quadro 5 – Categorias de análise, variáveis e tipos de indicadores utilisado
Gráfico 1 – Distribuição de médicos no Sistema Nacional de Saúde, nas províncias e hospitais central e regional
Gráfico 2 – Expansão da cobertura do TARV na Rede de Serviços do Sistema Nacional de Saúde, segundo níveis de atenção, Moçambique, 2003- 2015
Gráfico 3 – Variação do número de amostras enviadas ao HMM ao longo dos anos 92014- 2016)
Gráfico 4 – Serviços mais envolvidos na articulação entre os subsistemas, Maputo, 2016 Gráfico 5 – Comparação entre a Percepção dos informante-chave em relação à articulação e coordenação entre os serviços, Maputo, 2016
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS APS Atenção Primárias a Saúde
CA Coordenação Assistencial
CICTRA Centro Integrado de Cuidados e Tratamentos CCS Centro de Colaboração em Saúde
CNCS Conselho Nacional de Combate ao Sida DPS Direção Provincial de Saúde
EMG Estado Maior General
ENSP Escola Nacional de Saúde Pública
FADM Forças Armadas de Defesa de Moçambique FAM Forças Armadas de Moçambique
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
HIV Vírus de Imunodeficiência Humana HMM Hospital Militar de Maputo
HSH Homens que fazem Sexo com Homem INE Instituto Nacional de Estatística INS Instituto Nacional de Saúde ITS Infecção de Transmissão Sexual MDN Ministério da Defesa Nacional MISAU Ministério da Saúde
ONG Organização Não Governamental PEN Plano Estratégico Nacional
PEPFAR Plano de Emergênciado Presidente dos Estados Unidos para o Alívio do HIV/SIDA
PTV Prevenção da Transmissão Vertical PVHS Pessoas Vivendo Com o HIV/SIDA RAS Redes de Atenção à Saúde
RISS Redes Integradas de Serviços de Saúde
SDSMAS Secretaria Distrital de Saúde Mulher e Ação Social SIDA Síndroma de Imunodeficiência Adquirida
SNS Sistema Nacional de Saúde SSM Serviçode Saúde Militar TARV Terapia Anti Retroviral
TB Tuberculose
TS Trabalhadoras do Sexo
UNAIDS United Nations HIV/AIDS Program (Programa Conjunto das Nações Unidas Sobre o HIV/SIDA)
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO………...13
1.2 RELEVÂNCIA DO ESTUDO, HIPÓTESES E PERGUNTAS DE INVESTIGAÇÃO………...16
1.3 CONTEÚDOS………….………...17
2 PANORAMA HISTORICO E CONTEXTUAL...19
2.1 BREVE DESCRIÇÃO DE MOÇAMBIQUE………...19
2.1.1 Um Pouco de História de Moçambique ………...20
2.2 DADOS GERAIS SOBRE MOÇAMBIQUE………...………...21
2.2.1 Economia.………...21
2.2.2 Situação socioeconômica…..………...22
2.3 SITUAÇÃO DE SAÚDE DE MOÇAMBIQUE.………...23
2.3.1 A resposta nacional ao HIV/SIDA e mudanças ao longo do tempo………...26
2.3.2.1 A Estratégia 90 90 90…...………...29
2.3.2.2 A Abordagem Testar e Iniciar …...………...29
2.3.2.3 Taxa de cobertura do tratamento antiretroviral em Moçambique ………...29
2.3.3 Militares e a epidemia do HIV/SIDA…..………...30
2.3.4 Coordenação de ações no controle e combate ao HIV/SIDA...………...31
2.4 SISTEMA NACIONAL DE SAÚDE (SNS) ………...…...32
2.4.1 A Organização do Sistema Nacional de Saúde……….…...34
2.5 O SISTEMA DE SAÚDE MILITAR (SSM) ………...36
2.5.1 Organização e funcionamento do Sistema de saúde militar…..…………...37
2.5.2 O Hospital Militar de Maputo (HMM)………...………...38
3 PANORAMA TEÓRICO E CONTEXTUAL………...40
3.1 O QUE É UM SISTEMA DA SAÚDE?...40
3.2 ARTICULAÇÃO E COORDENAÇÃO ENTRE NÍVEIS DE ATENÇÃO E ENTRE DIFERENTES SERVIÇOS………...42
3.2.1 Fatores que influenciam a coordenação assistencial ……….…………...44
3.2.2 Referência e contrarreferência……….………...46
3.3 DIMENSÕES DA COOREDENAÇÃO………...47
3.3.1 Coordenação, Integração e continuidade ………...50
4 METODOLOGIA………….………...53
4.1 DESENHO DO ESTUDO………...53
4.2 TÉCNICAS DE COLETA DOS DADOS………...54
4.2.1 Levantamento de dados qualitativos………...54
4.2.1.1 Revisão bibliográfica………..………...54
4.2.1.2 Levantamento e análise documental……...………...55
4.2.1.3 Observação direta………..………...57
4.2.1.4 Entrevistas com informantes-chave………..………...57
4.2.2 Levantamento de dados quantitativos ………..………...59
4.3 TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS ………...………...59
5 RESULTADOS E DISCISSÃO ………...61
5.1 DESCRIÇÃO DOS CENTROS DE SAÚDE ENVOLVIDOS NA ARTICULAÇÃO COM O HOSPITAL MILITAR DE MAPUTO………...61
5.2 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS QUANTITATIVOS COLETADOS………...62
5.3 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS QUALITATIVOS COLETADOS………...63
5.3.1 Formalização institucional da coordenação entre os serviços ………...63
5.3.2 Serviços envolvidos na articulação entre o HMM e os centros A, B e C……...64
5.3.3 Percepção dos profissionais do HMM e dos Centros A, B sobre e coordenação...66
5.3.4 Comparação entre a percepção dos profissionais e dos gestores ………...68
5.3.5 Mecanismos de encaminhamentos utilizados………...70
5.3.5.1 Motivos de encaminhamento de amostras (Formalizado ou não)...70
5.3.6 Partilha e utilização de informação do paciente ………...71
6 CONCLUSÃO ...72
6.1 RECOMENDAÇÃO.….………...74
6.2 LIMITAÇÃO DO ESTUDO ………...74
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS………...………...76
ANEXOS E APÊNDICES.………...81
ANEXO A – ALGUNS DADOS SOBRE MOÇAMBIQUE...82
ANEXO B – MEMORANDO ENTENDIMENTO...84
APÊNDICE A – ROTEIROS DE ENTREVISTAS………...93
APÊNDICE B – TERMO DE CONCENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO… 97
1 INTRODUÇÃO
O HIV/SIDA continua sendo um dos maiores problemas de saúde pública, o seu impacto e/ou manifestação na população depende dentre outros factores do comportamento individual e colectivo, bem como da organização dos serviços de saúde (BARBOSA, 2008).
Esta epidemia foi descrita pela primeira vez nos anos 1980, nos Estados Unidos da América (EUA) e, em 2013, cerca de 35 milhões de pessoas no mundo estavam infectadas pelo HIV/SIDA, dados do UNAIDS (2016) indicam que há actualmente a nível mundial 36,7 milhões de pessoas vivendo com HIV/SIDA e cerca de 2.1 milhões de novas infecções.
A maior parte desse grupo populacional vive na África, especialmente na África Subsaariana onde se encontra Moçambique (UNAIDS, 2013), cuja capital – Maputo −, área deste estudo, concentra a maior porcentagem de portadores do vírus e de doentes com SIDA.
Em Moçambique a infecção pelo HIV/SIDA é a segunda causa de morte em pessoas na faixa etária entre (15-49 anos), com taxa de prevalência no país em torno de 11,5%, em 2009, sendo que na província de Maputo esta taxa era de cerca de 16% (INSIDA, 2009).
Nos últimos tempos, a melhoria da capacidade de diagnóstico, prevenção de novas infecções assim como o aumento do número de profissionais de saúde e instituições de pesquisa, contribuiu para o aumento da universalidade do acesso à atenção às PVHS, a título de exemplo a distribuição gratuita do TARV, preservativos masculinos, campanhas de circuncisão masculina, ATS, PTV entre outros. Estes avanços contribuíram de certo modo para que o HIV/SIDA deixasse de ser uma enfermidade aguda, passando a ser considerada crónica, o que tem implicações quer do ponto de vista económico, sociocultural bem como em termos assistenciais (LOPES, 2014).
Esta condição crónica por si remete a complexidade na prestação de cuidados das PVHS de forma que se observem as dimensões de acesso, equidade, integralidade de forma coordenada e resolutiva. Na opinião de LOPES et al (2014), as limitações assistenciais à PVHS relacionam-se ao trabalho fragmentado da equipe de saúde, às fragilidades no mecanismo de referência e contrareferência como parte do processo de coordenação do cuidado prestado dentro de um mesmo serviço ou entre diferentes pontos de atenção à saúde.
Considerando que o HIV/SIDA constitui uma condição crónica que requer um acompanhamento ao longo do tempo, a coordenação – atributo dos serviços que deve
possibilitar a prestação de cuidados de forma a observar-se a continuidade através do encaminhamento e acompanhamento do atendimento em outros serviços – é tida como uma das alternativas para reduzir os custos gerados pela duplicação de procedimentos, alcance da integralidade na atenção.
A coordenação da assistência em redes integradas de serviços de saúde tem sido proposta na literatura como uma das medidas essenciais para que os sistemas de saúde possam enfrentar melhor os agravos crónicos, incluindo aqueles produzidos pela epidemia de HIV/SIDA (MENDES, 2011).
Esta pesquisa analisa a articulação entre o Serviço de Saúde Militar (SSM), mais especificamente o Hospital Militar de Maputo (HMM), e os demais serviços públicos do Sistema Nacional de Saúde de Moçambique (SNS) que operam na mesma cidade, particularmente em relação ao controle e assistência prestada aos pacientes portadores de HIV/SIDA. O termo articulação, neste trabalho, refere-se à coordenação entre os diferentes actores/prestadores públicos de serviços de saúde, civis e militares, da cidade de Maputo na atenção prestada aos pacientes com essas enfermidades, de forma a verificar se estão sincronizados e direccionados para o alcance de objectivos comuns. É entendida como a integração/coordenação entre os serviços, níveis de atenção ou programas de saúde, para que haja continuidade na atenção, assim como uso racional dos recursos disponíveis que, nesta área, são sempre escassos, pois trata-se de um setor em que a demanda é crescente e infinita.
A exemplo do que ocorre em outros países, o SNS moçambicano possui um SSM, que funciona como um sub-sistema, com unidades assistenciais operando em todas as províncias e que atende às necessidades de saúde dos militares e seus dependentes, assim como da população civil, em determinadas condições.
O Sistema Nacional de Saúde (SNS) moçambicano é composto pelos sectores público, privado e comunitário. O Serviço de Saúde Militar enquadra-se no sector público e é voltado para a assistência sanitária aos militares das Forças Armadas de Defesa de Moçambique (FADM) e aos seus dependentes. Entretanto, este serviço também presta assistência à população civil, e os miliares assistidos neste serviço também são referidos aos demais serviços públicos, conforme a necessidade, visto que existem acordos, desde 2005, que preconizam esta colaboração (Memorando MDN-MISAU 2005 a 2009), renovando-se automaticamente desde então.
O SNS é o maior prestador de cuidados de saúde em escala nacional, coordenado pelo Ministério da Saúde (MISAU), que, simultaneamente, é o regulador e gestor geral das actividades inerentes à prestação de cuidados de saúde à população (MISAU, 2012).
Esta função de gestão e regulação está descentralizado pelas províncias e distritos do país – que apresentam suas especificidades em termos de características e necessidades −, sob a égide das direcções provinciais e distritais de saúde. No caso da cidade-capital, a Direcção Provincial de Saúde da cidade de Maputo é também responsável pela gestão dos seus serviços.
O Serviço de Saúde Militar representa uma parcela importante da assistência à saúde em Moçambique, a partir de uma parceria entre o HMM e os demais serviços públicos de Maputo, formalizada num Memorando de Entendimento, assinado em 2005 e renovado automaticamente desde então. O Hospital Militar de Maputo (HMM), por sua vez, subordina- se ao Ministério da Defesa Nacional (MDN). Entretanto, como uma das unidades sanitárias da cidade de Maputo, está integrado aos serviços públicos de saúde desta urbe, prestando assistência a utentes com agravos de várias ordens, sobretudo no que concerne à atenção aos pacientes portadores de HIV/SIDA. A operacionalização desta parceria é que será analisada nesta pesquisa.
No HMM funciona um Laboratório de Análises Clínicas que efectua exames de diversas patologias para pacientes de diferentes proveniências. Na cidade de Maputo esse serviço serve de referência para os exames de contagem de células T-CD4 de pacientes oriundos de alguns Centros de Saúde, no âmbito da coordenação entre o MISAU e o MDN, formalizada em 2005.
Porém, estudos sobre a descrição e análise dessa articulação com os demais serviços públicos de saúde de Maputo, nesta e outras doenças, e sobre os mecanismos que a operacionalizam, ainda são escassos.
Sendo assim, esta investigação consistiu numa análise da coordenação/articulação entre os serviços de saúde acima referidos na atenção a PVHS, na perspectiva da continuidade da atenção, segundo percebida pelos profissionais que atuam nos serviços envolvidos.
A estratégia metodológica é de um estudo de caso realizado com abordagem qualitativa, usando técnicas de recolha de dados primários e secundários, descritas de forma mais detalhada na metodologia.
Analisou-se a parceria entre o HMM e os demais serviços públicos de Maputo, segundo definido pelo Memorando, identificando factores positivos e negativos de modo a subsidiar as políticas e estratégias nacionais nessa área e que possam apoiar o melhor atendimento das necessidades de saúde da população moçambicana.
1.1 OBJETIVOS
O objetivo geral desta pesquisa foi analisar a articulação e coordenação de atividades e serviços entre o Hospital Militar de Maputo (HMM) e os demais serviços públicos do Sistema Nacional de Saúde de Moçambique (SNS) que operam na mesma cidade, , particularmente em relação ao controle e à assistência prestada aos pacientes portadores de HIV/SIDA. Os objetivos específicos incluem:
1. Identificar e analisar os mecanismos de formalização institucional para a articulação do HMM e os serviços do SNS.
2. Identificar e analisar quais serviços e patologias são objeto dessa parceria e os mecanismos de coordenação do cuidado entre o HMM e os demais serviços públicos de saúde em Maputo, sobretudo para os pacientes portadores de HIV/SIDA.
3. Identificar e analisar os mecanismos de referência e contra-referência existentes entre o HMM e os serviços públicos de outros níveis de complexidade na cidade de Maputo.
4. Identificar e analisar as referência e contra-referências dos serviços públicos de Maputo para o HMM e os mecanismos utilizados para tal.
5. Captar e analisar a percepção dos profissionais que atuam nos serviços que colaboram entre si, seja do HMM ou dos demais serviços dos SNS, em relação à articulação/coordenação entre esses serviços em Maputo.
1.2 RELEVÂNCIA DO ESTUDO, HIPÓTESE E PERGUNTAS DE INVESTIGAÇÃO Além da importância do tema em si, o interesse particular por esse assunto surge pelo fato da pesquisadora estar a trabalhar no SSM, mais especificamente no Laboratório de Análises Clínicas, e julgar pertinente uma melhor descrição e análise da articulação desse serviço com os demais serviços públicos do SNS de Maputo, sobretudo em relação às acções voltadas para o controle da epidemia de HIV/SIDA, bem como pelo facto de serem poucos os
estudos que analisam a atuação do Serviço de Saúde Militar, em geral e nessa área em particular.
A Hipótese da qual se partiu é que existe uma frágil coordenação entre o HMM e os demais serviços públicos de saúde em Maputo, especificamente no que concerne à assistência aos pacientes portadores de HIV/SIDA, resultando no desenvolvimento de acções de forma esporádica ou aleatória, contribuindo para a fragmentação da atenção, descontinuidade na assistência às PVHS e possíveis perdas no acompanhamento dos doentes.
As perguntas de pesquisa que se pretendeu responder são:
1) O Memorando de Entendimento entre o SSM e o MISAU, de 2005, foi operacionalizado?
Quais as medidas e mecanismos adotados para a sua implementação? Para quais patologias e em que nível da atenção?
2) Como funciona a referência e a contra-referência entre o HMM e os demais Centros de Saúde de Maputo?
a. Quais são os critérios que definem o envio de amostras de pacientes civis ao laboratório do HMM, seja para HIV/SIDA ou outra enfermidade?
b. Para quais procedimentos as amostras dos pacientes civis são encaminhadas para o HMM, além daquelas dos portadores de HIV/SIDA?
c. Quais são os mecanismos/instrumentos utilizados nestes processos?
d. Para quais procedimentos os pacientes militares são encaminhados para outros serviços do SNS na cidade de Maputo?
1.3 CONTEÚDOS
Após a Introdução apresenta-se a um breve panorama histórico e contextual sobre Moçambique, sua história, aspectos econômicos, alguns indicadores de saúde relevantes, tais como os níveis de prevalência do HIV/SIDA, a trajetória da resposta nacional a esta pandemia ao longo do tempo, os diferentes planos estratégicos adotados em Moçambique e, por fim, a organização e funcionamento do SNS e do SSM. A terceira seção consiste na revisão teórica e conceitual dos conceitos utilizados e articulados no marco de análise desta pesquisa, com ênfase nas categorias analíticas empregadas. A seguir apresenta-se, na quarta seção, o percurso metodológico empregado no desenvolvimeto deste estudo. A quarta seção relata, analisa e discute os resultados empíricos da pesquisa (analise documental e entrevistas), confrontando-os com o marco teórico, a literatura revisada e a realidade encontrada nesta
pesquisa. Por fim, apresentam-se as conclusões, elaboram-se algumas recomendações e as limitações do estudo.
Pretende-se com esta pequisa contribuir para a melhor compreensão do funcionamento do SSM e da sua articulação com os demais serviços públicos de saúde, a partir da análise do caso da articulação existente entre o HMM e alguns centros de saúde da cidade de Maputo no controle do HIV/SIDA.
Pode-se concluir que existem muitos desafios no que se refere à coordenação da atenção entre os serviços de saúde em Moçambique. Mais concretamente, no que diz respeito à efetiva integração do HMM na rede de serviços de Maputo, há uma incipiente coordenação entre os serviços analisados no cuidado da PVHS, que se vincula em grande medida, à falta de uma coordenação mais efetiva do próprio SNS, do qual o SSM faz parte.
2 PANORAMA HISTÓRICO E CONTEXTUAL
Cerca de 37 milhões de pessoas vivem com HIV/SIDA no mundo, evidenciando que a epidemia continua a crescer desde 1981, quando foi detetado o primeiro caso e, posteriormente, reconhecida a epidemia (UNAIDS, 2016).
Em nível regional, segundo o Relatório da Southern Africa Developmente Community─SADC (Comunidade de Desenvolvimento da África Austral) (2009), existem esforços com vistas à melhoria e padronização da resposta à epidemia de HIV/SIDA entre os militares, assim como na interação entre civis e militares. Esse mesmo documento afirma que todos os estados membros da SADC adotaram políticas e diretrizes globais para o controle da infecção, segundo o compromisso de combate ao HIV/SIDA na região assumido na Declaração de Maseru, de 20031.
2.1 BREVE DESCRIÇÃO DE MOÇAMBIQUE
Moçambique é um país localizado no sudeste da África Subsaariana, com uma área de 801.590m2, faz fronteira com a Tanzânia ao Norte; Malawi e Zâmbia a Noroeste;
Zimbabwe a Oeste; e Suazilândia e África do Sul a Sudoeste. Toda faixa Este é banhada pelo oceano Índico.
A África está dividida em diferentes sub-regiões ─ setentrional, oriental, ocidental, central e austral ─ que são, por sua vez, agrupadas em duas grandes regiões: África do Norte e África Subsaariana (Figuras 1 e 2, Anexo 1).
A projeção da população total de Moçambique para 2015 é de cerca de 25.727.911 milhões de habitantes (INE, 2015).
Moçambique se divide em onze províncias (Figura 3, Anexo 1): ao Norte, Niassa, Cabo-Delgado e Nampula; no Centro, Zambézia, Tete, Manica e Sofala; e ao Sul, Inhambane, Gaza, Maputo-Província e Maputo-Cidade. A região Norte é a segunda em termos de extensão territorial, com 293.287 km2e a com menor densidade populacional (20,5 habitantes por km2); a região Centro é a mais extensa do país, com 335.411km2 e densidade populacional
1 A Declaração de Maseru foi assinada em 4 de Julho de 2003, em Lesotho. Refere-se ao compromisso assumido pelos Estados membros da SADC no combate ao HIV/SIDA. Descreve cinco áreas prioritárias de acção: i) Prevenção e Mobilização Social; ii) Melhoria de Prestação do Cuidado, Acesso ao Serviço de Aconselhamento e Testagem, do Tratamento e da Assistência; iii) Aceleração do Desenvolvimento e Alívio do Impacto do HIV/SIDA; iv) Intensificação da Mobilização de Recursos; e v) Reforço institucional, Mecanismos de Monitorização e Avaliação. Essas áreas foram desenvolvidas num Plano de Ação.
intermédia (23,2 habitantes por Km2). A região Sul ocupa menor extensão (170.680 km2) e possui a maior densidade populacional –27,7 habitantes por km2(IDS, 2013).
As províncias de Maputo, Cidade de Maputo, Nampula e Zambézia são as mais populosas comparativamente com as de Niassa, Tete, Gaza, Cabo Delgado e Inhambane, este facto está, por um lado, relacionado ao fenómeno de migrações das áreas rurais para as áreas urbanas.
A cidade de Maputo é a capital do país, com uma área territorial de 346,77km2, população de 1.094.315 (Censo, 2007), possui7 distritos municipais e 53 bairros. Localiza-se na zona ocidental da Baia de Maputo e faz fronteira com a África do Sul (ao Sul) e com a Suazilândia (no Sudeste).
2.1.1 Um pouco da História de Moçambique
Moçambique conquistou sua independência de Portugal em 1975, após 10 anos de luta armada conduzida pela Frente de Libertação de Moçambique (FRELIMO). O primeiro governo independente moçambicano estabeleceu uma estratégia de transformação político- ideológica socialista, tendo levado a cabo programas amplos nas áreas de educação, saúde e habitação, até o final dos anos 1980 (IDS, 2011).
Reconhece-se, por exemplo, que as campanhas nacionais de imunização contra a varíola, tétano e sarampo, bem como a formação de pessoal especializado, foram uma contribuição importante para a redução da mortalidade infantil. Porém, os esforços de reconstrução nacional e melhoria do nível de vida da população moçambicana nos primeiros anos de independência não se consolidaram como previsto. Isto se deveu, essencialmente, à instabilidade político-militar e social provocada pela guerra civil, iniciada logo após a independência (em 1976), pelo movimento denominado Resistência Nacional Moçambicana (RENAMO), financiado por países vizinhos contrários à opção política do governo moçambicano. Essa guerra (também chamada de “guerra de desestabilização”) durou até 1992 e provocou grande destruição, de praticamente toda infraestrutura do país em todas as regiões, inclusive na saúde e educação, e impediu o desenvolvimento econômico (IDS, 2011).
A mesma fonte cita que essa guerra terminou em1992, quando o governo do então presidente Joaquim Chissano e forças políticas nacionais, com o apoio de organizações internacionais, chegaram a um acordo de paz, assinado em Roma, com vistas ao fim do
conflito armado e à busca da estabilização política em Moçambique. Nesse ano foi assinado o Acordo de Roma (a 4 de outubro de 1992), envolvendo as partes beligerantes–FRELIMO e RENAMO– e a RENAMO se tornou o principal partido de oposição no país.
Como resultado do fim da guerra e o estabelecimento da paz, o país começou o processo de reconstrução e de democratização, abandonando oficialmente a opção socialista. Assim, desde 1994, ano das primeiras eleições gerais e multipartidárias, o país tem eleições regulares em todos os níveis de governo e um Congresso atuante, sendo que o último processo eleitoral para a presidência da república foi em 2014, sendo que a FRELIMO continua no poder há 30 anos), o que configura, em certa medida, características de “governo de partido único”, pela grande dominância da FRELIMO em todo o território nacional.Recentemente, a 25 de junho de 2016, Moçambique comemorou o 41º aniversário de sua Independência Nacional.
2.2 DADOS GERAIS SOBRE MOÇAMBIQUE
Nos últimos anos, o país tem registado progressos em vários domínios: as taxas de analfabetismo e de mortalidade infantil reduziram notavelmente; o parque habitacional com água canalizada e energia eléctrica também incrementou consideravelmente; infraestruturas que se encontravam paralisadas ou danificadas foram reconstruídas e expandidas. Porém, essas melhorias acontecem principalmente em algumas das maiores cidades, o desenvolvimento do país ainda é muito heterogêneo e tem muitos desafios pela frente, sobretudo em relação ao combate à pobreza, à desigualdade e as iniquidades, isto é, à melhoria das condições de vida e saúde da população, nas quais se inclui a redução dos níveis do HIV/SIDA (IDS, 2011).
2.2.1 Economia
Moçambique é um país basicamente agrário, pois cerca de 70% da população vive no meio rural e a maioria se dedica à agricultura. É muito rico em recursos naturais, uns ainda em fase de pesquisa exploratória e outros na etapa de arranque da sua exploração, onde se destacam, neste momento, o gás natural e o carvão, além de minérios. Atualmente é o país que mais cresce na África Austral, depois de Angola, mas esse crescimento ainda não se traduziu em redistribuição e melhoria dos níveis socioeconômicos da população. Há grande concentração de renda e enormes desigualdades (WEIMER, 2012). Integra o bloco político- econômico da Comunidade de Países de Língua Oficial Portuguesa (CPLP) e a Comunidade do Desenvolvimento dos Países da África Austral (Southern Africa Developemnet
Community−SADC), onde é considerado como um dos países com crescimento econômico rápido na região (INE, 2011).
Segundo Almeida-Santos et al (2014, p.2-3), o país apresentou crescimento do Produto Interno Bruto (PIB) na ordem dos 7% em 2013, 0.2% abaixo do crescimento do ano 2012 e não alcançou a previsão inicial de 8.5%. Entre outros fatores determinantes dessa queda o autor refere as inundações ocorridas no primeiro trimestre de 2013. Esperava-seum crescimento de 8.2% em 2015; impulsionado pelo sector de construção civil, transporte e comunicações, beneficiando principalmente o sector financeiro e a indústria extrativa.
Entretanto, o crescimento real em 2015 foi de 6,3% (Banco Mundial, 2016, p. 1). Nos últimos anos, o país tem registado progressos em vários domínios; as taxas de analfabetismo e de mortalidade infantil reduziram notavelmente; o parque habitacional com água canalizada e energia eléctrica também incrementou consideravelmente; infra-estruturas que se encontravam paralisadas ou danificadas foram reconstruídas e expandidas. Porém, essas melhorias acontecem principalmente em algumas das maiores cidades, o desenvolvimento do país ainda é muito heterogêneo e tem muitos desafios pela frente, sobretudo em relação ao combate à pobreza, à desigualdade e as iniquidades, isto é, à melhoria das condições de vida e saúde da população, nas quais se inclui a redução dos níveis do HIV/SIDA (IDS, 2011).
A situação desfavorável de pobreza e a instabilidade político-militar coloca grandes desafios aos governosnos próximos anos, dentre os quais destaca-se a manutenção do atrativo para o investimento estrangeiro e a sustentabilidade orçamental e da dívida externa (10% do PIB em 2014) (ALMEIDA-SANTOS, 2015, p.6).
Segundo o INE (2011), o crescimento econômico e a existência de vastos recursos naturais são uma grande oportunidade nacional para o combate à pobreza. A agricultura, como elemento predominante da economia nacional, apesar de ainda não satisfazer as necessidades alimentares da população moçambicana, constitui cerca de 25% do crescimento da economia de Moçambique.
2.2.2 Situação socioeconômica
De acordo com os dados dos dois últimos Censos (1997 e 2007), as taxas de participação, definidas como a percentagem da população em idade ativa que exerceu alguma atividade econômica são elevadas, cerca de 70%. No entanto, apenas 15% da população desse grupo poçulacional possui emprego formal; a maior parte (85%) exerce atividades no sector
informal e, dificilmente, consegue satisfazer as suas necessidades básicascom o rendimento desse trabalho (ARNALDO e MAUANANOHA, 2015 p.48). Segundo o INSIDA (2009), em 2009 os jovens na faixa etária de 15-24 anos apresentavam níveis de escolaridade mais altos em relação aos mais velhos; e a percentagem de mulheres e homens sem escolaridade aumenta com a idade. Esta situação é mais acentuada nas mulheres, chegando a atingir 44%
no grupo etário de 45-49 anos. Neste mesmo grupo de idade, 16% dos homens não têm qualquer nível de escolaridade.
Em nível das províncias, Maputo Cidade apresenta os níveis mais altos de escolaridade. Entre os homens 53% frequentaram o nível secundário e 11% o nível superior;
entre as mulheres as percentagens são de 42% e 9%, respectivamente. Por sua vez, Niassa é a Província com os mais baixos níveis de escolaridade do país − 61% das mulheres não possuem qualquer nível de escolaridade e apenas 7% frequentaram o nível secundário; na mesma província, no que toca aos homens,38% não frequentaram qualquer nível de escolaridade e 12% frequentaram o ensino secundário. (INSIDA, 2009 p. 36)
De acordo com os Objetivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM), Moçambique deveria atingir o nível de “educação universal” em 2015, isto é, todas as crianças em idade escolar deveriam estar matriculadas numa escola. Tendo em conta as projeções oficiais de população do INE, em 2015 a população em idade escolar (6-12 anos) será de 5,1milhões e, para que este objectivo fosse atingido o número de vagas escolares para este nível de ensino deveria aumentar a uma taxa média anual de 8,2%.
O Plano de Aceleração da Resposta ao HIV/SIDA (2013-2015) refere que 65% da população moçambicana vive na zona rural e, destes, 55% vive com menos de U$1,00 por dia.O acesso à água potável é um dos indicadores que evidencia o baixo nível de desenvolvimento socioeconómico do país. Em 1997, apenas 15% dos agregados familiares em Moçambique tinha acesso a este recurso e, em 2008, registou um aumento de cerca de 28%. No entanto, a área rural apresenta percentagens de acesso à água bem inferiores, comparativamente à área urbana (30 e 70 %respectivamente, em 2007) (INE, 2011, p.23).
2.3 SITUAÇÃO DE SAÚDE EM MOÇAMBIQUE
Segundo o IDS (2013) a malária é o principal problema de saúde em Moçambique: é endêmica em todo país e durante a época chuvosa sua transmissão atinge níveis muitos altos.
Constitui a principal causa de morte, responsável por 40% das consultas externas e 60% dos internamentos nas enfermarias de pediatria, seguida do HIV/SIDA e da Tuberculose.
As taxas de mortalidade também mostram o estágio de desenvolvimento socioeconómico de um país, pois quanto pior as condições de vida, maior será a taxa de mortalidade e, consequentemente, menor a esperança de vida ao nascer, como explicitado a seguir. Em Moçambique a mortalidade geral situava-se em torno de 21.2 por mil habitantes em 1997, tendo se reduzido para 15,6 por mil habitantes em 2007, com menores índices na área urbana (respectivamente 12,8 −16.8 por mil em 2007 e 14.3 −24 por mil em 2007) (INE, 2011, p.57e 58). É notória ainda a redução da taxa de mortalidade infantil no período 1997- 2007, na ordem dos 49% (de 142 por 100mil nados vivos em 1997, a 93 em 2007). Esta redução está relacionada com certa melhoria das condições de vida, aumento do acesso a água e aos serviços básicos de saúde, cobertura vacinal, entre outros fatores, que têm impacto sobre a esperança de vida ao nascer, cuja tendência é de aumento, situando-se em média, em torno dos 50 anos de idade-49.49 em 2011 (Mangue, 2011).
Dentre as principais causas de morte na população em geral, em 2007 o HIV/SIDA situava-se em segundo lugar, com 26,9% das mortes, sendo a malária a primeira causa (28,8%), em terceiro lugar as perinatais (6,6%) em quarto a pneumonia as doenças diarreicas em quarto (4,4%) (INCM, 2008, p. 19).
De acordo com o Inquérito Nacional de Prevalência, Riscos Comportamentais e Informação sobre o HIV e SIDA em Moçambique−INSIDA (2009, p. 8), Moçambique situa- se entre os oito países com maior taxa de prevalência estimada de HIV em adultos em idade produtiva: no grupo de 15-49 anos é de 15%, duas vezes superior à média na África Subsaariana, que é de 7.2%. A diferença de género nas taxas de infecção está a aumentar, tendo as mulheres de 20-24 anos de idade uma probabilidade quatro vezes superior à dos homens do mesmo grupo etário de serem infectadas pelo HIV (INSIDA, 2009).
Como consequência dessa situação, surgem rácios mais elevados de dependência das mulheres em relação aos homens, o que compromete a organização tradicional da família moçambicana, assim como possíveis efeitos de maior pauperização de agregados familiares, pela impossibilidade de trabalhar, podendo inclusive provocar a redução da população economicamente ativa, com impacto no desenvolvimento econômico.
Segundo INSIDA (2009) a região sul do país apresenta elevada taxa de prevalência de infecção por HIV (Figura 4 – Anexo 1), em parte devida à migração de trabalhadores moçambicanos para trabalhar nas minas de ouro da África do Sul e que retornam infectados, assim como outras profissões que proporcionam essa mobilidade (por exemplo, camionistas, além dos mineiros), afetando de forma desproporcional indivíduos, suas parceiras e grupos familiares.
A região centro também apresenta altas taxas de prevalência e um dos elementos que influenciou esta situação tem relação tanto com a guerra – pelas deslocações de militares −, quanto com a movimentação ao longo das rotas de transporte nas fronteiras com outros países da região, como Malawi e Zimbabwe. Diferentemente, na região Norte não há registos históricos dessas migrações e a taxa de prevalência do HIV/SIDA é bem mais baixa (FIDALGO, et al, 2008).
De acordo com a Ronda de Vigilância Epidemiológica (2009), não houve alterações significativas na prevalência de HIV/SIDA em nível do país como um todo entre os anos 2007 e 2009, no entanto, há algumas diferenças entre as três regiões: a região Norte apresentava taxas de prevalência consideravelmente mais baixas em relação ao resto do país
─ 9% entre 2007 e 2009 e abaixo de 10% nos últimos dez anos. Na região Centro, por outro lado, a prevalência estava em cerca de 18%, no mesmo período e, na região Sul era de 21%
(INSIDA, 2009, p.11). Esta mesma fonte (p. 7) informa que nos 12 meses anteriores ao inquérito, entre os jovens de 15-24 anos não casados, 54% das mulheres e 62% dos homens reportaram relações sexuais; 3% das mulheres e 20% dos homens referiram que tiveram mais de um parceiro sexual, em comparação à 2% de mulheres e 16% de homens em 2003 (IDS, 2003 citado por INSIDA 2009, p 8); e 24% das mulheres e 22% dos homens reportaram o uso do preservativo, o que representa um crescimento da prevenção em relação à 2003, onde essas taxas eram, respectivamente, 14% das mulheres e 19% dos homens (IDS, 2003 citado por INSIDA 2009).
Entre adultos de 15-49 anos, 9% dos homens pagaram para ter relações sexuais nos 12 meses anteriores ao inquérito e, entre eles, 28% usaram o preservativo na última relação sexual paga (INSIDA, 2009, p. 8), o que representa uma melhoria na prevenção comparativamente a 21% reportado no Inquérito Demográfico de Saúde anterior (IDS, 2003).
De acordo com o INSIDA (2009, p. 7) a prevalência do HIV entre mulheres com mais de um parceiro sexual nos 12 meses anteriores ao inquérito é de 23.1%, enquanto entre as mulheres que não tiveram parceiros sexuais ou tiveram apenas um parceiro é de 13.3%.
Nos homens a prevalência do HIV é de 11.2% entre os que tiveram mais de uma parceira sexual nos 12 meses anteriores ao inquérito, comparativamente a 9.5% entre os que tiveram apenas uma parceira ou não tiveram parceiras nesse período. Para os homens, a prevalência de HIV cresce de um mínimo de 2.4% entre os que tiveram apenas uma parceira sexual, para 15.1% entre os que já tiveram 10 ou mais parceiras em toda a vida. Em relação às mulheres que já tiveram dois parceiros sexuais em toda a vida, a prevalência é duas vezes mais elevada, comparativamente à das que tiveram apenas um parceiro (16.6% e 8.4%, respectivamente).
Pelo menos 1 em cada 7 casais heterossexuais moçambicanos (15.2%) tem um dos parceiros ou ambos com infecção por HIV, sendo de 5% a prevalência em qualquer dos casos
─ só a mulher está infectada, apenas o homem está infectado ou ambos estão infectados.
A disseminação da epidemia de HIV/SIDA em nível nacional consome grande quantidade de recursos com medidas levadas a cabo na tentativa de minimizar seu impacto, tanto em nível das famílias e comunidades, quanto na produção nacional de bens e serviços.
Assiste-se a uma contínua sobrecarga e fragilização das estruturas familiares, devido à pressão criada pelos cuidados e apoio necessário proporcionados pelos grupos familiares a um número crescente de pessoas doentes, ou aos órfãos devido ao SIDA. Caso as actuais taxas de infecção pelo HIV continuem a aumentar, as perspectivas de crescimento económico e de desenvolvimento humano em Moçambique reduzir-se-ão de forma drástica em curto espaço de tempo (PEN III 2010-2014).
2.3.1 A resposta nacional ao HIV/SIDA e mudanças ao longo do tempo
O primeiro caso de HIV em Moçambique foi diagnosticado em 1986, no mesmo ano em que a OMS recomendou a criação da Comissão Nacional do SIDA para coordenar as atividades para conter a epidemia. A resposta nacional em Moçambique começou em 1988, com o estabelecimento no MISAU de um programa de prevenção e controle do HIV/SIDA.
Em 2000 o Governo estabeleceu o Conselho Nacional de Combate ao SIDA (CNCS) e aprovou o Plano Estratégico Nacional 2000-2002 (PEN I), que visava reduzir a expansão da infecção e mitigar os efeitos do HIV/SIDA na população. Não previa ainda o tratamento
antirretroviral, devido ao elevado custo dos medicamentos e a complexidade de sua implementação no país (INSIDA, 2009).
De acordo com INSIDA (2009), em 2003 o CNCS coordenou a elaboração e implementação do segundo II Plano Estratégico Nacional para o período 2004-2008 (PEN II).
Os principais objetivos delineados neste Plano foram:
[...] a promoção de intervenções para reduzir o nível de novas infecções, aumentar os cuidados e tratamento das Pessoas Vivendo com HIV/SIDA (PVHS) e, finalmente, envolver todos os intervenientes no processo de mitigação, garantindo assim que as PVHS sejam tratadas humanamente e os seus direitos fossem protegidos. O plano definiu as bases da resposta do Sector de Saúde no âmbito de resposta nacional multi-setorial. (INSIDA, 2009, p. 5).
O PEN II foi o documento orientador para a área de cuidados dos pacientes com HIV/SIDA, pois inclui tratamento antirretroviral (TARV), de Infecções Oportunistas (IO), da Prevenção da Transmissão Vertical (PTV) e dos Cuidados Domiciliários (CD). Definiu metas para intervenções-chave na área de prevenção e tratamento, incluindo a expansão progressiva do acesso ao TARV (até 132.000 pessoas vivendo com HIV/SIDA nos fins de 2008, correspondendo a cerca de 45% dos pacientes com necessidade imediata de tratamento), enquanto os outros 220.000 receberiam alguma forma de cuidado ou seriam monitorados laboratorialmente.
Em 2008 foi desenhada a Estratégia da Resposta ao HIV e SIDA na Função Pública 2009-2013. No mesmo ano, antes do fim do mandato do II Plano Estratégico Nacional 2005- 2009 (PEN II), e face à situação explosiva do aumento da prevalência do HIV/SIDA, afetando drasticamente as perspectivas de crescimento económico e desenvolvimento humano, o CNCS decidiu formular uma nova estratégia de resposta nacional, de modo a apoiar o controle da situação − a Estratégia de Aceleração da Prevenção da Infecção por HIV/SIDA para o período de 2009-2010 −, sob a liderança do CNCS e com envolvimento do governo, Organizações Não-Governamentais e outras entidades da sociedade civil.
A Estratégia de Aceleração da Prevenção da Infecção por HIV do CNCS tem dois pilares:
[...] (i) oito áreas prioritárias de acção –aconselhamento e testagem em saúde, preservativos, população de alto riso, infecções transmitidas sexualmente, circuncisão masculina, prevenção da transmissão vertical, tratamento anti-retroviral e biossegurança; e
(ii) fortalecimento da capacidade técnica e institucional-coordenação da resposta, comunicação para a mudança de comportamento e monitoria e avaliação da resposta. (INSIDA, 2009, p. 6).
A finalidade desta estratégia foi identificar as intervenções mais críticas que poderiam contribuir para a redução significativa da incidência de HIV no país.
Em 2009, o terceiro Plano Estratégico Nacional 2010-2014 (PEN III) foi formulado com grande envolvimento de todos os atores interessados no combate ao HIV/SIDA e baseado em evidências fornecidas por estudos específicos, tais como, o Estudo sobre os Modos de Transmissão e Prevenção de HIV e o Estudo sobre a Triangulação de Dados, conduzidos em 2008-2009 (INSIDA, 2009).
O Plano de Aceleração da Resposta 2013-2015, que propõe o aumento do acesso às estratégias de prevenção com base em evidências, ao diagnóstico, aos cuidados e tratamentos;
melhoria na retenção, avaliação sistemática e na qualidade da prestação de serviços aos pacientes; priorização das áreas com maiores índices de prevalência do HIV e com fraca cobertura do TARV (Plano de Aceleração da Resposta ao HIV, 2013-2015).
Segundo MISAU (2015) a implementação do plano de aceleração da resposta ao HIV/SIDA (2013-2015) associado ao plano nacional de eliminação da transmissão vertical e à adopção do plano B+ teve uma importante contribuição para o aumento do número de pessoas em TARV, de pessoas aconselhadas e testadas. Ressalta-se também a aprovação do plano de expansão da circuncisão masculina.
2.3.2 O Plano Estratégico de Combate ao HIV e SIDA 2015-2019 (PEN IV)
O PEN IV tem como objetivo principal a redução de novas infecções pelo HIV (MISAU, 2015). Sua implementação apresenta desafios nos domínios da coordenação e da provisão de incentivos necessários para que os demais setores, além da saúde, continuem a fazer sua parte.Baseia-se em princípios orientadores que definem valores que os atores devem ter em conta na prestação de serviços relacionados a luta contra o HIV, dentre os quais destacam-se: descentralização, multi-setorialidade, abordagem integrada e holística, envolvimento, participação e responsabilidade partilhada, parcerias,equidade e acesso universal.
O PEN IV aponta a coordenação como uma área crucial e destaca a necessidade de priorizara definição de mecanismos para tal, assim como a institucionalização das abordagens definidas, de forma a estabelecer uma coordenação efetiva. Destaca ainda a necessidade de
reforçar a implementação da estratégia dos “três uns” como ferramenta para coordenação multi-setorial, MISAU (2015).
2.3.2.1 A Estratégia 90 – 90 – 90
Trata-se de uma estratégia que estabelece como metas que, até 2020, 90% de todas as PVHS conhecerão seu estado serológico; 90% das PVHS receberão TARV de forma ininterrupta; e 90% das pessoas em TARV terão supressão viral. Prevê-se que, com o alcance destas metas em 2020, pode-se esperar o fim da epidemia em 2030.
Essa estratégia debruça-se essencialmente sobre as vantagens da expansão do serviço TARV, dá prioridade à equidade e reitera que o único meio de controlar a epidemia do HIV é garantir o acesso ao tratamento e priorizar serviços de prevenção. A única maneira de alcançar essa meta seria a partir de estratégias que se baseiam no respeito mútuo e na inclusão (UNAIDS, 2015).
2.3.2.2 Abordagem Testar e Iniciar
Com vistas ao alcance da meta estabelecida pelo UNAIDS até 2020 – 90/90/90 - Moçambique comprometeu-se a implementar as novas recomendações lançadas em 2015 pela OMS que apontam o início universal do TARV para todas as PVHS, independentemente da contagem de CD4. Assim, o início da implementação estava previsto para o período entre agosto de 2016 e dezembro de 2017 e deverá abranger 29 distritos, cobrindo, numa primeira fase, 12 distritos (capitais provinciais) e, na posterior, todas os Distritos restantes (MISAU, 2016).
2.3.2.3 Taxa de cobertura do tratamento antirretroviral em Moçambique
A taxa de cobertura do TARV, em 2012, foi estimada em 52% para adultos e 22%
para as crianças. A cobertura de tratamento é igualmente uma prioridade, uma vez que se estima que apenas 22% das crianças infectadas menores de 15 anos e elegíveis ao TARV (25.891 de pacientes de um total de 116.365), estavam a receber tratamento em dezembro de 2012 (Plano de Aceleração da Resposta ao HIV SIDA 2013-2015, p. 14).
A mesma fonte refere que, das 1.414 unidades sanitárias de Moçambique, unicamente 316 (22.5%) oferecem atualmente serviços de TARV a adultos e crianças. Estava previsto que este número seria mais do que o dobro até 2015.
O ritmo de expansão do TARV tem sido notável, mas Moçambique ainda está longe de atingir a meta de 80% de cobertura prevista até 2015. Entre os numerosos desafios, encontram-se o acesso e a retenção dos pacientes nos serviços de cuidados e tratamento. Estas são áreas de importância fundamental que o programa nacional de controle do HIV/SIDA começou a abordar, com estratégias inovadoras e de grande alcance, que se debruçam sobre as causas do recrutamento lento de pacientes e os baixos níveis de aderência aos serviços e, consequentemente, ao tratamento. A descentralização dos serviços de cuidados e tratamento, a distribuição comunitária do TARV, a partir da expansão dos Grupos de Adesão e Apoio Comunitário (GAAC), a transferência de competências a estes grupos e o estabelecimento de grupos de apoio de mãe para mãe, são alguns exemplos de intervenções de alto impacto (Plano de Aceleração da Resposta ao HIV SIDA 2013-2015).
Esse Plano reitera também a ampliação do acesso universal ao Tratamento Antirretroviral (TARV) para Trabalhadoras do Sexo (TS) e Homens que fazem Sexo com Homens (HSH), devendo alcançar 60% dos soropositivos até o final de 2015. Um dos objetivos é assegurar que as populações de alto risco sejam abrangidas pelos serviços de HIV/SIDA do SNS, incluindo aconselhamento, testagem, circuncisão masculina e acompanhamento dos doentes, com registo dos cuidados prestados e do TARV prescrito.
Propõe ainda a criação de um sistema específico de vigilância para populações de alto risco (Trabalhadoras de Sexo, Homens que fazem Sexo com Homens, mineiros, camionistas, militares e paramilitares).
2.3.3 Militares e a epidemia de HIV/SIDA
Segundo a ONUSIDA (1998), no mundo em geral o pessoal militar tem risco elevado de exposição às Infecções de Transmissão Sexual (ITS), incluindo o HIV/SIDA. As taxas de infecção dessas doenças nas Forças Armadas de vários países são de 2 a 5 vezes maiores quando comparadas às da população civil. Afirma ainda que os programas de HIV/SIDA para os militares são mais efetivos quando existe uma colaboração estreita com as autoridades sanitárias civis. E o Relatório da Avaliação para o Controle Harmonizado do HIV/SIDA, Tuberculose e Malária entre os Militares na Região da SADC (2009) considera que os militares, tendencialmente, apresentam taxas elevadas de HIV/SIDA e outras Infecções de Transmissão Sexual, comparativamente às da população em geral.
Para Kingma (2000) e outros (SADC, 2009), os militares constituiriam um grupo vulnerável devido a sua própria condição de trabalho, pois os mesmos são destacados para diferentes missões fora de seu local de residência, às vezes durante longos períodos, facto que os colocaria mais expostos a diversas doenças transmissíveis.
O Conselho Nacional do Combate ao HIV/SIDA─CNCS de Moçambique (2005), por sua vez, considera como vulneráveis os grupos de indivíduos que sofrem em decorrência da infecção em familiares e pessoas mais susceptíveis de contaminação, em função do trabalho que realizam, contextos de vida ou condições de sobrevivência.
A maior parte das províncias moçambicanas tem desenvolvido ações de controle da epidemia entre os militares e paramilitares, articuladas com os demais serviços públicos do SNS, com melhores resultados nas províncias de Nampula, Niassa e Manica (CNCS, 2013) que, entretanto, não são as províncias mais afetadas.
2.3.4 Coordenação de ações no controle e combate ao HIV/SIDA
A Estratégia de Aceleração da Prevenção da Infecção pelo HIV/SIDA do MISAU (2008) constatou fraca coordenação da resposta à epidemia, deficiente gestão e partilha de informações em todos os níveis, definindo como reforço do princípio dos “Três Uns” (Um plano, Um sistema de monitoria e avaliação, Uma entidade coordenadora) a promoção da articulação entre os atores envolvidos e a comunidade, de forma mais integrada e harmonizada.
A Coordenação das ações entre todos os intervenientes no assunto é vista também pelo CNCS (2013) como sendo a principal “arma” que pode ser usada para alcançar o objetivo de frear o aumento dos índices de infecção por HIV e, de preferência, diminuí-los.
Kingma (2000) considera a vigilância epidemiológica e a articulação civil militar no combate ao HIV/SIDA alternativas importantes para a redução das taxas de incidência em nível local e, consequentemente, para a redução dos custos para ambos os sectores. Borges (2010), por sua vez, refere que quando não há uma articulação oficial os serviços de saúde apresentam fragilidades e desenvolvem ações esporádicas. Um estudo realizado por Kemp (2009), com vistas a comparar a proporção de notificações entre o sector público e privado nas unidades notificadoras, criadas durante a realização da pesquisa, constatou que a criação de estratégias específicas de vigilância facilita a adesão do sector privado à vigilância epidemiológica.
De acordo com o Plano Estratégico Nacional III (2009─2014), o imperativo do fortalecimento da coordenação entre os vários intervenientes nos cuidados de saúde no país é uma condição essencial para evitar que se perpetuem ações paralelas e isoladas, não orientadas para uma visão partilhada de prioridades e abordagens, o que pode contribuir para uma possível diluição de esforços, fragmentação da atenção, não alcance dos resultados desejados e consequente duplicação de serviços e desperdício de recursos.
A fraca coordenação pode pôr em risco os princípios de racionalização do uso de recursos escassos, assim como o da multi-setorialidade, essencial nessa área, acarretando diferentes abordagens na inclusão de grupos populacionais afetados nos cuidados e tratamentos, com pouca efetividade da resposta nacional à epidemia.
Gráfico 2 -Expansão da Cobertura do TARV na rede de serviços do SNS, segundo níveis de atenção, Moçambique, 2003-2015
Fonte: Retirado do Plano de Aceleração da Resposta ao HIV SIDA (2013-2015, p.15).
Como se pode observar no Gráfico, e descrito pelo Plano, o número de unidades que ministram TARV vem aumentando no período de 2003 a 2015.No entanto, a cobertura do TARV é maior no nível terciário e quaternário do sistema de saúde.
2.4 O SISTEMA NACIONAL DE SAÚDE (SNS)
O Sistema Nacional de Saúde (SNS) de Moçambique foi criado em 1991 pelo Decreto Lei 25/91. Constitui-se como uma rede de serviços composta pelo setor público, pelo
