Como Avaliar o Portador de Halitose

(1)

Denise Falcão, MCS - UnB dfalcã[email protected]

UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA UnB

Como Avaliar o

Portador de Halitose

(2)

22 de Setembro

Dia Nacional de Combate ao Mau Hálito

www.abpo.com.br

[email protected]

(3)

• Esta apresentação estará disponível na internet nesta terça-feira, até às 22h:

www.saliva.com.br

www.halito.com.br

(4)

Tópicos que serão abordados:

1. Questões fundamentais na anamnese;

2. Hábitos alimentares no contexto da halitose;

3. A importância da saliva no contexto da halitose e sua avaliação;

4. Como fazer a halitometria;

5. Por que comprar e por que não

comprar um equipamento de medição do hálito;

6. Aspectos relevantes no exame clínico;

7. Testes microbiológicos: fazer ou não

fazer?

(5)

Histórico da halitose

• Se percebe a halitose

• Tratamentos realizados

• Exames realizados

• Duração dos resultados

(6)

Período de manifestação da halitose

(7)

Avaliar o grau de conscientização da importância da saúde bucal.

Hábitos de higiene: uso de mascaradores, fio dental, limpador de língua e

acessórios

complementares.

Queixa de sangramento, etc.

Histórico odontológico:

(8)

Uso de drogas lícitas e ilícitas

MACGREGOR, IDM. Smoking, saliva and salivation. J Dent16:14-7, 1988.

T. KOBAYASHI et al., Effect of Smoking on The Viscosity of Whole Saliva. IADR, 2004

TABAGISMO

Redução do fluxo salivar

Aumento da viscosidade

salivar

Aumento da descamação

epitelial

Prejudica lavagem fisiológica bucal

Favorece coesão de matéria

orgânica

Substrato para as bactérias anaeróbias Gram -

(9)

Uso de drogas lícitas e ilícitas

LIEBER, CS. Hepatic, metabolic and toxic effects of athanol. Alcohol Clin Exp Res v.15 n.4 p. 573-92, 1991.

FAUSTINO et al. Efeitos do alcoolismo crônico e da desintoxicação alcóolica sobre a glândula submandibular de ratos. Estudo morfométrico. J Appl Oral Sci 11(1): 21-26, 2003.

Alcoolismo

Aumento da descamação

epitelial

Alteração da flora intestinal

Promove a sensação de

saciedade

Substrato para as bactérias anaeróbias Gram -

Gases intestinais e menor absorção

de nutriente

Maior queima da reserva

lipídica

Desidrata o organismo

Altera o padrão salivar

Ácino 17.795.320 15.346.682 18.096.138

Ducto Estriado 4.937.136 1.987.569 4.167.040 Compartimento CONTROLE ALCOOLIZADO DESINTOXICADO Glandular

(10)

“ Tenho 42 anos, já retirei a amídala e a halitose continua.

Tenho um potencial profissional enorme, mas não consigo usá-lo devido ter de me fazer despercebido perante os

colegas de trabalho. Perco muitas oportunidades de participar de capacitações, pois evito ter de ficar muito próximo das

pessoas, de falar com elas.

Este problema está me matando aos poucos. Me tornei uma pessoa sem prazer, sem ambição no futuro. Não tenho com quem desabafar, é horrível. Já procurei tratamento, ficou constatado que tenho pouca saliva.

De uma escala de 1 a 5, fiquei na escala 3. Me foi dado umas bolinhas de silicone, comecei a mastigar e obtive

resultado. Eu acho que queria um resultado rápido, como não consegui, me conformei com a situação. Por favor me ajude, me dê orientações de como solucionar este terrível problema.

Mantenham um contato pelo meu e-mail. Desde já fico

agradecido. ( Não tenho problemas gengivais, nem cáries).”

e-mail de um portador de halitose de Tanguá, Rio de Janeiro

Perfil Emocional

(11)

9. A halitose causa (ou) mudanças em sua vida?

7% 5%

88%

Sim Não

Não respondeu

9.1 Caso sua resposta tenha sido sim, as mudanças foram na(s) área(s):

36%

30%

31%

3%

Social Afetiva Profissional Não respondeu

10. Você acha que a halitose o (a) tornou:

23%

26%

14%

1%

4%

10%

3% 5%

14%

Retraído Inseguro

Baixa auto-estima Anti-social

Triste

Extremamente triste Deprimido

Outros

Não respondeu

Pesquisa 2006 ABPO

Pesquisa 2006 ABPO - - 127 participantes da região Sudeste, 127 participantes da região Sudeste, Nordeste e Centro

Nordeste e Centro - - Oeste Oeste

(12)

Perfil Emocional

• Fobias, manias, ansiedade,

estresse,

depressão, etc

• Relacionamento social/familiar

• Mudança de

comportamento

(13)

Controle Neural da Secreção

(14)

(15)

Uso de Medicamentos

• Xerogênicos

• Aromáticos

• Promotores de

disgeusias

(16)

2- Hábitos alimentares no

contexto da halitose

(17)

2- Hábitos alimentares no contexto da halitose

• Consistência

• Horário

• Qualidade

• Aromáticos

• Diet/light

(18)

Intolerâncias alimentares:

• Lactose

• Glúten

• Chocolate

• Milho

2- Hábitos alimentares no contexto da

halitose

(19)

DESJEJUM COLAÇÃO ALMOÇO LANCHE ^JANTAR ^CEIA

Hora:

Conteúdo: Hora:

Conteúdo:

Hora:

Conteúdo: Hora:

Conteúdo:

Hora:

Conteúdo: Hora:

Conteúdo:

Hora:

Conteúdo: Hora:

Conteúdo:

Hora:

Conteúdo: Hora:

Conteúdo:

Hora:

Conteúdo: Hora:

Conteúdo:

Hora:

Conteúdo: Hora:

Conteúdo:

(20)

3- A importância da saliva no contexto

da halitose e sua avaliação;

(21)

Saliva

• É um complexo de secreções multiglandulares, composta de fluido gengival, células epiteliais descamadas, microrganismos, resíduos alimentares e

leucócitos.

• O maior componente é a água, representando 99% do seu total

MANDEL, I.D. The role of saliva in maintaining oral homeostasis. J Am Dent Assoc, v. 119, n. 2, p. 298-304, 1989.

SAHINGUR, S.E.; COHEN, R.E. Analysis of host response and risk for disease

progression. J Periodontology, 2000, v.34, p.57-83, 2004.

(22)

(23)

COSTUMA REALIZAR O EXAME DE SALIVA ?

Não 86%

Sim 7%

Não quiseram participar da pesquisa 7%

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

(24)

ACREDITA QUE A SALIVA POSSA INTERFERIR NO CURSO DA DOENÇA PERIODONTAL?

Sim 79%

Não 12%

Não participaram da pesquisa

7%

Não responderam a pergunta 2%

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

(25)

QUAL pH FAVORECE A DOENÇA PERIODONTAL?

Não participaram da pesquisa 7%

Não

responderam a pergunta 14%

Básico 26%

Ácido 53%

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

(26)

A VISCOSIDADE SALIVAR ESTÁ RELACIONADA COM A DOENÇA PERIODONTAL?

Não participaram

da pesquisa 7%

Não

responderm a pergunta 7%

Não 31% Sim 55%

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

(27)

A VISCOSIDADE BAIXA DA SALIVA FAVORECE A DOENÇA PERIODONTAL?

Sim 19%

Não 65%

Não participaram da pesquisa 7%

Não

responderam a pergunta 9%

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

(28)

A VISCOSIDADE ALTA DA SALIVA FAVORECE A DOENÇA PERIODONTAL?

Sim 42%

Não 41%

Não participaram

da pesquisa7%

Não responderam

a pergunta 10%

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

(29)

TEVE AULA SOBRE SALIVA NA ESPECIALIZAÇÃO OU MESTRADO?

Não participaram

da pesquisa

7% Sim 24%

Não 69%

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

(30)

Conclusão da Pesquisa:

Embora 79% dos entrevistados acreditem que a saliva possa interferir no curso da doença periodontal, somente 7% costumam avaliar os padrões salivares.

• Constatou-se que 53% dos participantes relacionaram a doença periodontal com o pH ácido.

• Verificou-se que 55% dos entrevistados acreditam que a viscosidade salivar está relacionada com a doença periodontal.

• 65% afirmaram que viscosidade salivar baixa é que favorece a doença periodontal.

• 42% afirmaram que a viscosidade salivar alta é que favorece a doença periodontal.

• 69% dos entrevistados não tiveram aula sobre saliva nos cursos de especialização e/ou mestrado.

• Portanto, torna-se necessária uma abordagem maior ao tema saliva nos cursos de pós graduação em periodontia, pois observou-se contradições entre as respostas, além da não concordância das mesmas com a

literatura científica.

Pesquisa Vieira & Falcão 2006

(31)

(32)

GRÁFICO 17: Freqüência VR>1,5cp x Organoléptico

27%

73% ORGANO +

ORGANO -

Falcão, DP. Dissertação de mestrado: Avaliação da Viscosidade Salivar e sua Relação com Halitose. UnB, 2005.

•Observou-se que a medida da viscosidade salivar não é um fator preditivo para o diagnóstico da halitose. Entretanto, a razão de chances determinada pela odds ratio indicou que a chance de se encontrar um paciente com saliva viscosa e halitose é de 2,51.

Viscosidade salivar x Halitose:

(33)

Medição da viscosidade salivar no

Viscosímetro de Ostwald:

(34)

• Cálculo da viscosidade salivar:

V = V = t1 t1

t2 t2

t1 Æ t1 Æ tempo de vazão da saliva tempo de vazão da saliva – – X X

t2 Æ t2 Æ tempo de vazão da tempo de vazão da á á gua destilada gua destilada – – 0,0229

0,0229

Utilizou-se a unidade centipoise (cp) que corresponde a 0,01 poise (unidade de viscosidade absoluta)

KATZ, S. Odontologia preventiva en acción. 3ª.ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica, p.186-7, 1982.

Medição da viscosidade salivar no

Viscosímetro de Ostwald:

(35)

Medição da viscosidade salivar no Viscosímetro de Ostwald:

• Não viscosa: <1,5 cp

• Viscosa: ≥ 1,5 cp

Park, M.S. ; Chung, J.W.; Kim, Y.K; Chung, S.C.; Kho, H.S. Viscosity and wettability of animal mucin solutions and human saliva. Oral Diseases, v.13, p. 181–186, 2007.

KATZ, S. Odontologia preventiva en acción. 3ª.ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica, p.186-7, 1982.

(36)

Effect of Smoking on The Viscosity of Whole Saliva, IADR 2004.

T. KOBAYASHI, K. NAKASHIMA, H. KINUGASA, T.

MASUDA, H. YAMASHITA, T. NISHIHARA, and Y.

KOWASHI, Health Sciences University of Hokkaido, Japan, Kyushu Dental College, Kitakyushu, Japan

Fiabilidade Salivar:

(37)

Fiabilidade Salivar:

• Serosa : não forma fio

• Fluida: ± 2cm de fio

• Viscosa: ≥ 5 cm

T. KOBAYASHI, K. NAKASHIMA, H. KINUGASA, T. MASUDA, H. YAMASHITA, T. NISHIHARA, and Y.

KOWASHI, Health Sciences University of Hokkaido, Japan, Kyushu Dental College, Kitakyushu, Japan

(38)

2. Sialometria em repouso – técnica:

• Tempo de coleta: 5 minutos

• Paciente sentado

• Olhos abertos

• Sem conversar ou abrir a boca

• Pescoço inclinado frontalmente e para baixo para favorecer o escoamento

“passivo” da saliva

• Sem deglutir a saliva durante o tempo de coleta

Fluxo não-estimulado

(39)

VALORES SIALOMÉTRICOS (repouso) :

0,0ml/min: assialia

0,1 a 0,25ml/min: hipossialia 0,3 a 0,4ml/min: ideal

Fluxo não-estimulado

(40)

pH salivar x Halitose

“A saliva tem função primordial no

metabolismo bacteriano ácido-base e, por outro lado, este metabolismo

determina fortemente o pH salivar. O pH atua como um regulador para a formação do mau hálito bucal; ele pode ser

comparado a um termostato, no qual a halitose se manifesta próximo ou acima da neutralidade e desaparece quando o pH se torna ácido.”

Journal of Periodontology 1992 Sep (768-775): Salivary and Metabolic Factors Involved in Oral Malodor Formation I. Kleinberg, G. Westbay

McNamara TF, Alexander JF, Lee M. The role of

microorganisms in the production of oral malodor. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol 1972;34:41-48. pH≥6.5

(41)

Medição do pH:

Medidor de pH digital portátil Modelo pH - 1800

Instrutherm®

http://www.brasilhobby.com.br

(42)

O volume salivar sofre influência direta do:

• tamanho e consistência do dispositivo utilizado;

• horário da coleta;

• posição do paciente;

• ambiente;

Portanto, torna-se importante a padronização da coleta.

Fluxo estimulado considerações prévias

(43)

VALORES SIALOMÉTRICOS:

0,0 ml/min: assialia

0,1 a 0,4ml/min: hipossialia severa

0,5 a 0,9ml/min: hipossialia moderada 1,0 a 1,4ml/min: hipossialia leve

1,5 a 2,5ml/min: ideal

acima de 2,5ml/min: hipersialia

Fluxo estimulado

(44)

transparente turva amarelada avermelhada

Aspectos da Saliva

(45)

4. Como fazer a halitometria;

5. Por que comprar e por que

não comprar um equipamento

de medição do hálito;

(46)

Âfx É {ÉÅxÅ ÇûÉ átux t Öâx ÑÉÜàÉ áx w|Ü|zx? ÇxÇ{âÅ

äxÇàÉ Ä{x áxÜö ytäÉÜöäxÄÊ

Lúcio Aneo Séneca, filósofo e dramaturgo hispano-romano

(4 a.C. - 65 d.C.)

(47)

• “O homem emite uma gama complexa de

moléculas voláteis e não-voláteis decorrentes de fatores genéticos, sistêmicos, alimentares e do estresse. A olfação é o sentido mais primitivo e pode ser utilizado para identificar toxinas

alimentares, do ambiente, bem como para

perceber a presença de predadores. Muitos dos odores corporais informam a condição de saúde do indivíduo. Consequentemente, aqueles que praticam a arte da saúde têm utilizado a olfação como meio auxiliar de diagnóstico de doenças desde os primórdios da medicina.”

Whittle CL, Fakharzadeh S, Eades J, Preti G. Human breath odors and their use in diagnosis. Ann N Y Acad Sci. 2007 Mar;1098:252-66

(48)

• A avaliação organoléptica ainda é considerada a mais viável e confiável para uso clínico no diagnóstico da halitose (SCHMIDT et al, 1978; VAN STEENBERGHE, 1997; MURATA et al, 2002;

ANNEMIEK, 2007).

Vantagem:

• método simples, prontamente disponível, barato e não restrito apenas à percepção dos CSV, pois o olfato humano é capaz de detectar mais de 10.000 odores diferentes.

Através da avaliação organoléptica o

avaliador poderá identificar a presença ou ausência de odor desagradável

(STEENBERGHE, 2004).

Avaliação Organoléptica

(49)

Desvantagem:

Um risco potencial da avaliação organoléptica, que deve ser

considerado, é a possibilidade de se adquirir doenças

transmitidas pelo fluxo expiratório do paciente.

(LEE et al, 2004)

Avaliação Organoléptica

(50)

Avaliação Organoléptica

(51)

• “Apesar das vantagens dos diversos testes de diagnóstico, o clínico interessado em diagnosticar a halitose ainda têm de confiar em sua própria capacidade olfativa para

distinguir os principais tipos de odores bucais...Com

prática e experiência, esses odores se tornarão distintos e identificáveis, mesmo presentes em complexas

combinações”

Krespi,P.Y., Shrime, G.M., Kacker,A. The relationship between oral malodor and volatile sulfur compound-producing bacteria. Otol Head and Neck surg., v.135,p.671-676,2006

Avaliação Organoléptica

(52)

ÁLCOOL

Queijo

Azedo

ACETONA

PEIXE

CEBOLA

ALHO FECAL NAUSEANTE REPOLHO

PODRE OVO

PODRE

CARACTERÍSTICA ODORDO

Van den Velde et al, “Halitosis associated volatiles in breath of healthy subjects”. J.

Chromatogr. B (2007), doi:10.1016/j.jchromb.2007.02.048

Câncer

Pulmonar, de mama

Patologias das VAS

Desordens pancreáticas

Câncer Pulmonar,

cardiopatia Trimetilaminúria hipermetioninemia

Consumo/

Metaboliz.

da cebola

Medicamento, Consumo de

alho

Patologias intestinais Doença

Periodontal Saburra

Substâncias Odoríferas da

Halitose

1-propoxi -2-propanol

Indol, escatol

Ácido butírico, valérico e Propiônico

2-butanona 2-pentanona

Trimetilamina Dimetilamina

Propil

mercaptana Sulfeto de metil propil

Mercaptana Alil Sulfeto de

alil metil Dimetil sulfetos Metil

mercaptana Sulfeto

hidrogênio De

Substâncias Odoríferas da

Halitose

(53)

Teste de sensibilidade olfativa

Masahiro Kawamoto et al., Evaluation of the T&T Olfactometer by Mapping c-fos Protein in an Olfactory Bulb. J Oto-Rhino-Laringology and its Related Specialties. v. 64, 2002.

(54)

• Um adulto expira aproximadamente 500mL de ar por vez. Os primeiros 150mL de ar são

provenientes das vias aéreas superiores e nasofaringe, o restante provém dos alvéolos pulmonares.

Van den Velde et al, “Halitosis associated volatiles in breath of healthy subjects”. J.

Chromatogr. B (2007), doi:10.1016/j.jchromb.2007.02.048

(55)

• 1 odor natural

• 2 halitose da intimidade ( 15 cm )

• 3 halitose do interlocutor ( 50 cm )

• 4 halitose social ( +50 cm ) ð Qualitativa: sim / não

ð Semi-quantitativa:

Se baseia no grau de propagação:

Método Vieira & Falcão de Avaliação Organoléptica

“raaaaaaus”

(56)

• Halitose Social

qualitativo Æsim Æ não

semi-quantitativo:0 1 2 3 4

Método Vieira & Falcão de Avaliação

Organoléptica

(57)

• Halitose do Interlocutor

qualitativo Æsim Æ não

semi-quantitativo: 0 1 2 3 4

Método Vieira & Falcão de Avaliação

Organoléptica

(58)

• Organoléptico Æ Halitose da Intimidade

qualitativo Æsim Æ não

semi-quantitativo:0 1 2 3 4

Método Vieira & Falcão de Avaliação

Organoléptica

(59)

GCSM/ Nariz Eletrônico

Shimadzu GCMS-QP2010 Plus GC/MS http://www.ssi.shimadzu.com/

Tanaka M, Anguri H, Nonaka A, Kataoka K, Nagata H, Kita J, et al.

Clinical assessment of oral malodor by the electronic nose system. Journal of Dental Research 2004;83:317–21.

(60)

Nariz Eletrônico

NATURE | VOL 400 | 1 JULY 1999 | www.nature.com

(61)

Medidores Portáteis

(62)

The Nomad Data Logger

HaliSoft

(63)

Detecta:

• Sulfidretos

• Metil mercaptanas

• Dimetil sulfetos

• Poliaminas

• Putrescina

• Cadaverina

Jonh, M; Vandana, K.L. Detection and measurement of oral malodour in periodontitis patients. Indian J Dent Res v.17, p. 2-6, 2006.

Halitox

(64)

A incidência de erro de diagnóstico para halitose bucal foi maior (24%) com o

BreathtronTM, quando comparado com o Oral ChromaTM(13%). Já o Halimeter

demonstrou boa correlação com o GC somente para o sulfeto de hidrogênio.

Conclusão: Nenhum dos detectores

acima demonstraram boa correlação com os resultados do GC. Porém, o

OralChromaTM demonstrou maior

especificidade e acurácia para detectar CSV.

J. DUAN, D. CHOI, and K. YAEGAKI, University of British Columbia, Vancouver, Canada. Clinical Evaluation of Volatile Sulfur Compound Detectors. IADR, 2003

(65)

Organoléptico x Breath Alert x Halimeter

100 34

Total

79,4 27

38,3 13

Não

20,6 7

61,7 21

Sim

% n

% N

Halimetert®

BA ® Organoléptico

Teste Halitose

Falcão, DP. Dissertação de mestrado: Avaliação da Viscosidade Salivar e sua Relação com Halitose. UnB,2005.

(66)

0.59 0.47

Acurácia

1 0.84

Especificidade

0.33 0.23

Sensibilidade

Halimetert®

BA

Organoléptico x Breath Alert x Halimeter

(67)

• Verificou-se uma freqüência de 41% na

concordância de diagnóstico entre os 3 tipos de avaliação. Entretanto, apenas 9% na

concordância para o diagnóstico positivo da halitose. Nossos resultados demonstram que os exames analisados não são bons

preditores da halitose. O método de análise BA não foi capaz de predizer a existência de halitose, enquanto que o Halimetert®

apresentou um baixo coeficiente de

determinação (R2=0,16), o que revela a sua baixa capacidade preditiva.

Organoléptico x Breath Alert x Halimeter

(68)

6- Aspectos relevantes no

exame clínico;

(69)

Ordenha de Glândula

(70)

Ordenha de Glândula

(71)

(72)

(73)

Pesquisa de Descamação Epitelial

(74)

Fatores que podem dificultar a higiene:

(75)

(76)

(77)

7- Testes microbiológicos:

fazer ou não fazer?

(78)

• Detecta a presença de arginina hidrolase

• Não determina qual das 3 espécies

bacterianas é a

responsável pela

reação enzimática.

(79)

•Peptostreptococcus anaerobicus

•Eubacterium limosum

• Bacteroides spp.

•Centipedia periodontii

•Selenomonas artermidis

Cisteína H

₂

S

BRUZIEWICZ−MIKŁASZEWSKA et al., Microbiological Aspects of Halitosis. Dent.

Med. Probl. 2003, 40, 1, 117–120

(80)

•Prevotella intermedia

•Prevotella loescheii

•Porphyromonas gingivalis

•Treponema denticola

sangue H

₂

S

Med. Probl. 2003, 40, 1, 117–120

(81)

•Fusobacterium Nucleatum

•Fusobacterium periodonticum

•Eubacterium spp.

•Bacteroides spp.

metionina CH

₃

SH

Med. Probl. 2003, 40, 1, 117–120

(82)

•Treponema denticola

•Porphyromonas gingivalis

•Porphyromonas endodontalis

sangue CH

₃

SH

Med. Probl. 2003, 40, 1, 117–120

(83)

• A cavidade bucal é colonizada por mais de 500 espécies

bacterianas, muitas delas podem degradar proteínas, peptídeos e aminoácidos em compostos sulfurados voláteis, ácidos propiônico, valérico,

butírico, cadaverina e putrecina.

MIYAZAKI H. et al., Correlation between volatile sulphur compounds and certain oral health measurements in the general population. J. Periodontol. 1995, 66, 679–684.

LOESCHE W. J.: Importance of nutrition in gingival crevice microbial ecology.

Periodontics 1968, 6, 245–249.

PERRSON S. et al., The formation of hydrogen sulfide and methyl−mercap−

tan by oral bacteria. Oral Microbiol. Immunol. 1990, 5, 195–201.

(84)

Â b Åtâ {öÄ|àÉ ° âÅ ÑÜÉuÄxÅt Öâx tuÜtÇzx Åâ|àtá w|áv|ÑÄ|Çtá v|xÇà•y|vtá x ÑÉááâ| Åâ|àtá ÇâtÇvxáA

T|Çwt Öâx t ÑxáÖâ|át ÄtuÉÜtàÉÜ|tÄ áx}t wx zÜtÇwx

|ÅÑÉÜàúÇv|t ÑtÜt É xÇàxÇw|ÅxÇàÉ wx äöÜ|Éá táÑxvàÉá wÉ Åtâ {öÄ|àÉ? t xåÑxÜ|£Çv|t vÄ•Ç|vt ° ÑÜ|ÅÉÜw|tÄAÊ

eÉáxÇuxÜz 9 _x|u? DLLFA

http://www.melrosenberg.com/art/media_files/04.mp3

(85)

“ “ Aqueles que estão apaixonados pela Aqueles que estão apaixonados pela pr pr á á tica sem a ciência são iguais ao piloto tica sem a ciência são iguais ao piloto

que navega sem leme ou sem b

que navega sem leme ou sem b ú ú ssola e ssola e nunca tem certeza para onde vai. A nunca tem certeza para onde vai. A

pr pr á á tica deve estar sempre baseada em um tica deve estar sempre baseada em um perfeito conhecimento da teoria.

perfeito conhecimento da teoria. ” ”

Leonardo da Vinci,

1452 1452 - - 1519 1519

(86)