658
Srp Arh Celok Lek. 2012 Sep-Oct;140(9-10):658-661 DOI: 10.2298/SARH1210658N
ПРИКАЗ БОЛЕСНИКА / CASE REPORT UDC: 616.715-007 ; 340.6
УВОД
У фо рен зич кој па то ло ги ји ви ше се по све ћу је па жња евен ту ал но по сто је ћим пре ло ми ма ко сти ју ло ба ње не го њи хо вим мор фо ло шким осо би на ма и ва ри ја ци ја ма. Ипак, тре ба зна ти ко је уро ђе не ано ма ли је ко сти ју ло ба ње по сто је и ка ко оне из гле да ју, да би се то ком об дук ци је и пре по зна ле. Јед на од уро ђе них бе ниг них ано ма ли ја ко сти ју ло ба ње је су и отво ри на те ме ним ко сти ма – fo ra mi na pa ri e ta lia per mag na.
Овом при ли ком при ка зу је мо слу чај где је, као уз гред ни на лаз, об дук ци јом уста но вље но по сто ја ње ове бе ниг не ано ма ли је те ме них ко сти ју.
ПРИКАЗ СЛУЧАЈА
Реч је о же ни ста рој 80 го ди на ко ја је по след њих ме се ци жи во та ле че на због сла бо сти де сне по ло ви не те ла услед ин фарк та ве ли ког мо зга, нај пре ста ци о нар но, а по том и ам бу лант но. По след њих ме сец да на жи во та про ве ла је код ку ће, иако јој је би ло пре по ру че но бол нич ко ле че ње на ге ри ја триј ском оде ље њу. Због на глог по ре ме ћа ја све сти, пре ба че на је у бол ни цу. До при је ма у бол ни цу же на је већ би ла у ста њу нај ду бље ко ме, што је по твр ђе но и ини ци јал ним не у ро ло шким пре гле дом. Ин тер ни стич ким пре гле дом уста но вље ни су хи по тен зи ја, та хи кар ди ја и дисп неа. Ура ђе не ана ли зе кр ви по ка за ле су уоби ча је не вред но сти, сем бла ге хи пер гли ке ми је и бла гог по ве ћа ња бро ја ле у ко ци та. CT сни мак гла ве по ка зао је ве ће ис хе миј ско жа ри ште у тем по ро па ри је тал
ном под руч ју ле ве хе мис фе ре ве ли ког мо зга, у под руч ју ири га ци је сред ње це ре брал не ар те ри је, као и ре дук тив не про ме не тки ва мо зга. И по ред пред у зе тих ме ра ле че ња, бо ле сни ца је умр ла око пет са ти на кон при је ма. Пре ма хе те ро а нам не стич ким по да ци ма, па ти ла је од ко ро нар не бо ле сти ср ца, а ви ше од два де сет го ди на ра ни је опе ри са ла је чир на же лу цу. Сле де ћег да на ура ђе на је суд ско ме ди цин ска об дук ци ја, јер је бо ле сни ца умр ла у пе ри о ду кра ћем од 24 са та по при је му у бол ни цу.
Об дук ци јом је уста но вље но да је же на би ла сла бо раз ви је не осте о му ску ла тур не гра ђе, да је те ло би ло ду жи не 166 cm и про це ње не те жи не од око 50 kg. Спо ља шњим пре гле дом те ла уста но вље ни су ста ри ожи љак од опе ра ци је же лу ца, ма њи де ку би тус у кр сном пре де лу, као и тро фич не про ме не и едем ко же обе ју пот ко ле ни ца. Уну тра шњим та на то ло шким пре гле дом по твр ђен је кли нич ки уста но вљен ин фаркт ле ве по ло ви не ве ли ког мо зга у тем по ро па ри је тал ном под руч ју, као и атро фи ја мо зга ва ску лар ног по ре кла. Уста но вље ни су и: ге не ра ли зо ва не те шке ате ро скле рот ске про ме не на свим крв ним су до ви ма, бла га хи пер тро фи ја ср ча ног ми ши ћа (те жи на ср ца је би ла 330 g), ма њи едем плу ћа и по чет на хи по стат ска пне у мо ни ја (укуп на те жи на плу ћа би ла је 900 g), бе ниг на не фро скле ро за и ин во лу тив не ста рач ке про ме не на свим ор га ни ма. У ду бо ким ве на ма пот ко ле ни ца уоче ни су тром би. Не по сред ни узрок смр ти уста но вљен об дук ци јом био је ма сив на тром бо ем бо ли ја плу ћа.
Као уз гред ни на лаз, утвр ђе не су уро ђе не бе ниг не ано ма ли је те ме них ко сти ју – fo ra
Foramina parietalia permagna
– приказ случаја
Слободан Николић, Владимир Живковић, Вељко Страјина
Институт за судску медицину, Медицински факултет, Универзитет у Београду, Београд, Србија
КРАТАК САДРЖАЈ
Увод Мор фо ло шке ва ри ја ци је ко сти ју ло ба ње ни су, у прин ци пу, за спе ци ја ли сте суд ске ме ди ци не по себ но ин те ре сант не док год се с њи ма не срет ну у прак тич ном ра ду. Је дан од бе ниг них об ли ка ано ма ли је cra ni um bi fi dum је сте и тзв. fo ra mi na pa ri e ta lia per mag na.
При каз слу ча ја При ка зан је слу чај осам де се то го ди шње же не. Об дук ци јом је, као уз гред ни на лаз, уста но вље на бе ниг на ано ма ли ја те ме них ко сти ју, fo ra mi na pa ri e ta lia per mag na, ко ја је то ком жи во та би ла пот пу но асимп то мат ска. Ова бе ниг на ано ма ли ја те ме них ко сти ју пре по зна та је то ком об дук-ци је и по ред од ма клог жи вот ног до ба по кој ни це.
За кљу чак Уро ђе на бе ниг на ано ма ли ја те ме них ко сти ју у ви ду fo ra mi na pa ri e ta lia per mag na ре ла-тив но је рет ка и обич но се ди јаг но сти ку је код де це. У прак тич ном ра ду ле кар тре ба да пре по зна и рас ту ма чи по сто ја ње ове ано ма ли је. Она мо же би ти пра ће на раз ли чи тим симп то ми ма, мо же би ти је дан од зна ко ва у не ким син дро ми ма, али и пот пу но асимп то мат ска, као у при ка за ном слу ча ју. По сто ја ње ове ано ма ли је у прак тич ном фо рен зич ком ра ду по не кад мо же ко ри сти ти у иден ти фи-ка ци ји не по зна те или не ста ле осо бе.
Кључ не ре чи:fo ra mi na pa ri e ta lia per mag na; те ме на кост; уро ђе не ано ма ли је; фо рен зич ка па то ло ги ја
Correspondence to: Slobodan NIKOLIĆ Institut za sudsku medicinu Deligradska 31a, 11000 Beograd Srbija
659
Srp Arh Celok Lek. 2012 Sep-Oct;140(9-10):658-661
www.srp-arh.rs
mi na pa ri e ta lia per mag na. У зад њим де ло ви ма те ме них ко сти ју, бли же сред њој ли ни ји гла ве, те ме не су ко сти би ле вр ло ис та ње не и про вид не. Ова ис та ње ња су би ла овал ног об ли ка, уз ду жног преч ни ка од око 5,5 cm и по преч ног од око 3,5 cm, си ме трич но по ста вље на, с ма ње ја сном гра ни цом пре ма оста лом де лу те ме них ко сти ју (Сли ка 1). Ка ко је твр да мо жда ни ца (du ra ma tris) би ла пот пу но сра сла и нео дво ји ва од ко сти ју ло ба ње, на овим ме сти ма ис та ње ња те ме них ко сти ју ја сно су се ви де ли крв ни су до ви – огран ци сред ње мо жда нич не ар те ри је из ме ђу ли сто ва твр де мо жда ни це. Кал ци фи ко ва на и за де бља ла твр да мо жда ни ца пот пу но је пре кри ва ла ове не ка да шње отво ре на те ме ним ко сти ма, а ње на спо ља шња стра на пот пу но је би ла сра сла и сто пље на с њи хо вим не ка да шњим иви ци ма, та ко да су уро ђе ни ано мал ни отво ри на те ме ним ко сти ма (fo ra mi na pa ri e ta lia per mag na) би ли ма ње ја сно огра ни че ни. Де ло ви те ме них ко сти ју у зад њем де лу ме ђу соб ног спо ја, као и на спо ју с по ти љач ном ко сти, би ли су за де бља ли, са спо ља шње стра не кал ва ри је не рав не и та ла са сте по вр ши не. Ме ђу те ме ни шав у пред њем де лу, као и шав из ме ђу те ме них ко сти ју и че о не ко сти, би ли су уоби ча је ног из гле да. Уз ду жни мак си мал ни про мер кро ва ло ба ње био је 143 mm, а по преч ни 131 mm. Де бљи на ко сти ју кро ва ло ба ње на ме сти ма об дук ци о ног пре се ка ко сти ју кал ва ри је би ла је 4–8 mm.
ДИСКУСИЈА
Као ана том ска ва ри ја ци ја, у зад ње гор њем де лу те ме них ко сти ју, упо ље од сред ње ли ни је гла ве и из над ламб до ид ног ша ва, мо гу да по сто је отво ри (fo ra mi na pa ri e ta lia), кроз ко је про ла зе Сан то ри ни је ве те ме не еми сар не ве не (vv. emis sa ri ae pa ri e ta li ae). То су крат ке вен ске спој ни це, ана сто мо зе из ме ђу гор њег са ги тал ног си ну са (si nus sa git ta lis su per i or) и ве на на по вр ши ни
гла ве. Ови отво ри су нај че шће јед но стра ни, не пар ни или пар ни, исте или не јед на ке ве ли чи не, преч ни ка не ко ли ко ми ли ме та ра [1, 2, 3], а ја вља ју се код 6070% по пу ла ци је [47]. По не кад су отво ри у преч ни ку ве ћи од 5 mm, обо стра ни, си ме трич но по ста вље ни и рет ко са др же еми сар не ве не. Та да го во ри мо о тзв. fo ra mi na pa ri e ta lia per mag na или fe ne strae pa ri e ta les symme tri cae. Сма тра се да ови ве ћи отво ри на те ме ним ко сти ма на ста ју као уро ђе на, нај че шће бе ниг на, ано ма ли ја због не пра вил но сти у про це су оси фи ка ци је те ме них ко сти ју [5, 6, 8, 9]. За о ста ју то ком оси фи ка ци је те ме них ко сти ју и сма њу ју су то ком ра ста де те та. Њи хо ва ло ка ли за ци ја је ти пич на, си ме трич но су по ста вље ни, за о бље них иви ца, пре кри ве ни фи бро зном оп ном ко ју нај ве ћим де лом чи ни твр да мо жда ни ца, као и нор мал ним тки вом по гла ви не [2, 5]. Ову уро ђе ну ано ма ли ју пр ви је опи сао Лан ци зи 1707. го ди не [10]. Уче ста лост ове ано ма ли је је 1:1500025000 [5, 11, 12].
По ло жај, об лик и ве ли чи на fo ra mi na pa ri e ta lia per mag na у на шем при ка за ном слу ча ју би ли су ти пич ни. Отво ри су би ли пре кри ве ни већ кал ци фи ко ва ном за де бља ном оп ном ко ја се ста па ла с иви цом отво ра на те ме ним ко сти ма, та ко да њи хо ва гра ни ца пре ма очу ва ном де лу ко сти ни је би ла нај ја сни ја. За де бља ња ко сти ју у око ли ни ме ђу те ме не сутуре и су ту ре те ме них ко сти ју с по ти љач ном мо гле су да ука жу и на ра ни је по сто ја ње не ких од ак це сор них пре ин тер па ри је тал них или ин тер су ту рар них ко сти ју, али се то ни је мо гло ра за зна ти. На CT сним ку гла ве ура ђе ном то ком ле че ња ме ста где су би ле уро ђе ни ано мал ни отво ри на те ме ним ко сти ма ни су пре по зна ти (Сли ка 2). Код де це се ме ста ових ано мал них отво ра на те ме ним ко сти ма ви де мно го ја сни је на CT сним ци ма, јер су отво ри још с ја сним за о бље ним иви ци ма, а твр да мо жда ни ца обич но још ни је пот пу но сра сла и сто пи ла се с те ме ним ко сти ма [9, 13].
Већ се ду го зна да је ова ано ма ли ја на след на. Гол дсмит (Gol dsmith) [14] је опи сао ову ано ма ли ју код
Слика 1. Спољашња страна калварије
Figure 1. View of the skull – external surface
SC – sutura coronaria; SS – sutura sagitalis; SL – sutura lambdoidea
Слика 2. CT снимак главе покојнице
660
doi: 10.2298/SARH1210658N
Николић С. и сар.Foramina parietalia permagna – приказ случаја
ЛИТЕРАТУРА
1. Šljivić B. Glava i vrat. 5thed. Beograd – Zagreb: Medicinska knjiga; 1976.
2. Fein JM, Brinker RA. Evolution and significance of giant parietal foramina. Report of five cases in one family. J Neurosurg. 1972; 37:487-92.
3. Reddy AT, Hedlund GL, Percy AK. Enlarged parietal foramina: association with cerebral venous and cortical anomalies. Neurology. 2000; 54:1175-8.
4. Robinson R. Congenital perforation of the skull in relation to the parietal bone. J Neurosurg. 1962; 19:153-8.
5. Lodge T. Developmental defects in the cranial vault. Br J Radiol. 1975; 48:421-34.
6. Pang D, Lin A. Symptomatic large parietal foramina. Neurosurgery. 1982; 11:33-7.
7. Keskil S, Gozil R, Calguner E. Common surgical pitfalls in the skull. Surg Neurol. 2003; 59:228-31.
8. Preis S, Engelbrecht V, Lenard HG. Aplasia cutis congenita and enlarged parietal foramina (Catlin marks) in a family. Acta Paediatr. 1995; 84:701-2.
9. Mupparapu M, Binder RE, Duarte F. Hereditary cranium bifidum persisting as enlarged parietal foramina (Catlin marks) on cephalometric radiographs. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006; 129:825-8.
10. Cave A. Two cases of congenitally enlarged parietal foramina. J Anat. 1948; 63:172-4.
11. Currarino G. Normal variants and congenital anomalies in the region of the obelion. AJR Am J Roentgenol. 1976; 127:487-494. 12. Fernandez G, Hertzberg BS. Prenatal sonographic detection of
giant parietal foramina. J Ultrasound Med. 1992; 11:155-7.
13. Tubbs SR, Doughty K, Oakes JW, Wellons JC. Duane’s syndrome and giant parietal foramina. Pediatr Neurol. 2004; 30:75-6.
14. Goldsmith W. The Catlin mark – the inheritance of an opening in parietal bone. J Hered. 1922; 13:69-71.
15. Wu YQ, Badano JL, McCaskill C, Vogel H, Potocki L, Shaffer LG. Haploinsufficiency of ALX4 as a potential cause of parietal foramina in the 11p11.2 contiguous gene-deletion syndrome. Am J Hum Genet. 2000; 67:1327-32.
16. Wuyts W, Cleiren W, Homfray T, Rasore-Quartino A, Vanhoenacker F, Van Hul W. The ALX4 homeobox gene is mutated in patients with ossification defects of the skull (foramina parietalia permagna, OMIM 168500). J Med Genet. 2000; 37:916-20.
17. Shaffer LG, Hecht JT, Ledbetter DH, Greenberg F. Familial interstitial deletion 11(p11.12p12) associated with parietal foramina, brachymicrocephaly, and mental retardation. Am J Med Genet. 1993; 45:581-3.
18. Mendoza-Londono R, Lammer E, Watson R, Harper J, Hatamochi A, Hatamochi-Hayashi S, et al. Characterization of a new syndrome that associates craniosynostosis, delayed fontanel closure, parietal foramina, imperforate anus, and skin eruption: CDAGS. Am J Hum Genet. 2005; 77:161-8.
19. Chih-Ping C. Syndromes, disorders and maternal risk factors associated with neural tube defects. Taiwan J Obstet Gynecol. 2008; 47:276-82.
20. Valente KD, Valente M. Epilepsy in one family with parietal foramina: an incidental finding? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:1648-9.
21. Gupta SN, Brook B, Rishikesh R. Parietal bone defect: diagnosis and neurologic associations. Pediatr Neurol. 2008; 39:40-3.
ше сна ест чла но ва јед не по ро ди це, кроз пет ге не ра ци ја, па се ова по ја ва и на зи ва по пре зи ме ну ове по ро ди це – енгл. Ca tlin mark („знак Ке тли но вих“). Ако су ови отво ри на те ме ним ко сти ма изо ло ва на по ја ва, он да су нај че шће по сле ди ца му та ци ја ге на MSX2 [15, 16] – fo ra mi na pa ri e ta lia1, или ге на ALX4 [16, 17] – fo ra mi na pa ri e ta lia2. Ови отво ри мо гу би ти удру же ни с не ким дру гим ано ма ли ја ма ло ба ње [9, 18, 19, 20] или ви да нпр. [13]. По не кад се на ме сту ових отво ра фор ми ра ју ме нин го це ле или ен це фа ло це ле, мо гу би ти пра ће не и вен ским ин тра кра ни јал ним мал фор ма ци ја ма, па све ово мо же би ти удру же но и с на па ди ма епи леп си је или мен тал ном ре тар да ци јом [3, 9, 21].
У при ка за ном слу ча ју ова уро ђе на ано ма ли ја те ме них ко сти ју ни је би ла пра ће на ни ка квим дру гим уро ђе ним ин тра кра ни јал ним или дру гим ано ма ли ја ма, ни ти је бо ле сни ца бо ло ва ла од епи леп си је или не ког дру гог не у ро ло шког или пси хи ја триј ског обо ље ња. Бо ле сни ца ни је има ла жи вих бли жих срод ни ка, та ко да се ни је мо
гло утвр ди ти да ли је још не ко у по ро ди ци имао ова кву уро ђе ну асимп то мат ску ано ма ли ју те ме них ко сти ју.
У при ка за ном слу ча ју као уз гред ни на лаз уста но вље не су уро ђе не бе ниг не ано ма ли је те ме них ко сти ју (fo ra mi na pa ri e ta lia per mag na) код осо бе ко ја је до жи ве ла ду бо ку ста рост. Уче ста лост ове по ја ве је ре ла тив но ма ла, а код ста ри јих осо ба те же је ви дљи ва због кал ци фи ко ва ња оп не ко ја пре кри ва ове отво ре на те ме ним ко сти ма. Тре ба зна ти и да се ова по ја ва ја вља у раз ли чи тим об ли ци ма. У прак тич ном ра ду ле кар суд ске ме ди ци не тре ба да пре по зна и рас ту ма чи раз ли чи те уро ђе не ано ма ли је ко сти ју ло ба ње, па и ове.
НАПОМЕНА
661
Srp Arh Celok Lek. 2012 Sep-Oct;140(9-10):658-661
www.srp-arh.rs SUMMARY
Introduction In forensic autopsy, pathologists are not partic-ularly interested in the anatomical morphological variations of the skull bones, especially if those variations are not very frequent. Foramina parietalia permagna are developmental benign anomalies resulting from large ossification defects of the parietal bone.
Case Outline Herein was presented a case of 80-year-old female, whose autopsy revealed congenital defect of parietal bones – en-larged parietal foramina. These defects were capped by a fibrous membrane and covered by normal scalp. This condition was
completely asymptomatic. Despite the fact that the deceased was very old, the giant parietal foramina were recognized. Conclusion The forensic pathologist must know how to rec-ognize morphological variations of the skull bones, such as fo-ramina parietalia permagna despite their rare occurrence. This benign anomaly could be associated with anomalies of cerebral venous development and cortical infolding, or asymptomatic as in the presented case. This anomaly of parietal bones could be a useful tool in the identification of forensic cases. Keywords: foramina parietalia permagna; parietal bone; con-genital malformations; forensic pathology
Foramina Parietalia Permagna: Case Report
Slobodan Nikolić, Vladimir Živković, Veljko Strajina
Institute of Forensic Medicine, School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia
