Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade, intervenção
neuropsicológica: um estudo de caso
Attention deficit hyperactivity disorder, neuropsychological intervention: a case
study
DOI:10.34117/bjdv6n11-071
Recebimento dos originais: 03/10/2020 Aceitação para publicação: 05/11/2020
Fabiano de Abreu Rodrigues
Doutor e Mestre em Psicologia da Saúde pela Université Libre des Sciences de l'Homme de Paris Doutor e Mestre em Ciências da Saúde com ênfase em Psicologia e Neurociência pela Emil Brunner
World University;
Neurocientista, Neuropsicólogo, Psicólogo, Psicanalista, Jornalista e Filósofo integrante da SPN - Sociedade Portuguesa de Neurociências – 814, da SBNEC - Sociedade Brasileira de Neurociências e Comportamento – 6028488 e da FENS - Federation of European Neuroscience Societies - PT30079.
Endereço: Rua Costinha S/N - Bairros - Castelo de Paiva - Aveiro - Portugal E-mail: deabreu.fabiano@gmail.com
RESUMO
A finalidade deste trabalho é buscar evidências através de estudo de caso que possam comprovar a eficácia da Intervenção Neuropsicológica no Transtorno de TDAH. Como a Psicoterapia e a Psicoeducação, com treino Cognitivo podem ajudar o doente a lidar melhor com suas limitações. Ao final de um plano de 13 sessões avaliar os alcances e desempenho do paciente. Nos resultados aponta-se que é importante, primeiramente, saber distinguir aponta-se estamos perante um caso de TDA, TDAH ou algum outro tipo de transtorno de ansiedade. Outro aspeto importante a ter em conta é o período em que estes comportamentos se manifestam para se definir com clareza quais dos casos anteriores se enquadra melhor no caso de estudo. Não pode ser criado um modelo universal aplicável a diferentes casos uma vez que cada um apresenta um backgroud diferenciado. Cada caso tem aspetos únicos que são impossíveis de transpor para outros casos diferenciados.
Palavras-chaves: TDAH, Reabilitação, Neuropsicologia, Psicoeducação. ABSTRACT
The purpose of this work is to search for evidence through a case study that can prove the effectiveness of Neuropsychological Intervention in ADHD Disorder. Like Psychotherapy and Psychoeducation, with Cognitive training they can help the patient to deal better with his limitations. At the end of a 13-session plan, assess the patient's reach and performance. In the results it is pointed out that it is important, first of all, to know how to distinguish whether we are facing a case of ADHD, ADHD or some other type of anxiety disorder. Another important aspect to take into account is the period in which these behaviors are manifested in order to clearly define which of the previous cases fits best in the case study. A universal model applicable to different cases cannot be created since each one presents a different backgroud. Each case has unique aspects that are impossible to transpose to other different cases.
1 INTRODUÇÃO
O transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é uma síndrome psiquiátrica de alta prevalência em crianças e adolescentes, apresentando critérios clínicos operacionais bem estabelecidos para o seu diagnóstico. Modernamente, a síndrome é subdividida em três tipos principais e apresenta uma alta taxa de comorbidades, em especial com outros transtornos disruptivos do comportamento.
O processo de avaliação diagnóstica é abrangente, envolvendo necessariamente a coleta de dados com os pais, com a criança e com a escola. O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológicas, sendo o metilfenidato a medicação com maior comprovação de eficácia neste transtorno.
Durante o presente trabalho é apresentado um caso concreto de estudo de uma criança que apresenta um quadro de TDAH e na qual foram realizadas 13 sessões. Durante as sessões ficou claro os problemas apresentados, a base familiar e de vivência que sustentavam algumas das alterações. Situações de ausência e luto moldaram muitos dos comportamentos apresentados.
A criança em questão reconhece algumas das suas falhas durante o processo e foram criadas estratégias para as colmatar. A aceitação por parte do paciente torna mais eficaz o tratamento. É importante referir que a neuropsicologia desempenha um papel importante no tratamento do TDAH aliando tratamento psicológico com tratamento medicamentoso.
O TDAH é caracterizado por padrões de desatenção e hiperatividade/impulsividade severos e frequentes, que causam prejuízos quando comparados àqueles tipicamente observado em indivíduos com mesmo nível de desenvolvimento. Como transtorno que afeta a habilidade de selecionar estímulos do ambiente e lidar com eles de modo eficaz, o TDAH pode comprometer a interação adequada entre indivíduo e ambiente (APA, 2013).
Dentro de um quadro multidimensional, intervenções no TDAH devem ocorrer em diferentes áreas, como educação, psicologia e medicina. Dentre os procedimentos de intervenção vêm se destacando, nos últimos anos, aqueles associados à neuropsicologia que incluem, por exemplo, o treino cognitivo para auxiliar pessoas com TDAH a melhorar suas habilidades de atenção, memória e flexibilidade cognitiva.
Esse tipo de intervenção tem recebido grande adesão dos pais em função de sua abordagem não medicamentosa, da generalização dos efeitos e de sua duração em estudos de seguimento (JOHNSTONE et al., 2012). Essa adesão é importante, pois, mesmo o TDAH sendo considerado o transtorno que mais afeta crianças e adolescentes na atualidade, muitas crianças não são tratadas porque os pais apresentam resistência ao uso de medicamentos (JENSEN et al., 1999; TREMMERY et al., 2007).
Embora os medicamentos estimulantes sejam indicados para alguns casos e apresentem resultado positivo em curto prazo, podem apresentar efeitos colaterais como dor de cabeça, palpitação, insônia e atraso no crescimento. Além desses possíveis efeitos indesejados, os medicamentos não têm efeitos duradouros nos processos cognitivos. Assim, quando o tratamento medicamentoso é suspenso, os deficits cognitivos e comportamentais tendem a retornar (SWANSON et al., 2007, 2008). Faz-se importante observar ainda o índice de casos de crianças e adolescentes que não respondem ao tratamento farmacológico que, segundo o artigo de revisão publicado por Searight e colaboradores (2012), está por volta de 30%. Embora valiosos para as crianças com TDAH, somente um número limitado de estudos tem examinado, desenvolvido e avaliado programas de intervenção nesses pacientes.
De acordo com artigos científicos e estudos de revisão de literatura, a reabilitação neuropsicológica tem demonstrado eficácia na melhora das funções cognitivas, no desempenho das atividades de vida diária e no aumento da qualidade de vida de pacientes com diferentes tipos de distúrbios que afetam o sistema nervoso (DE VREESE; NERI; FIORAVANTI; BELLOI; ZANETTI, 2001; ÁVILA, 2003; PONTES; HUBNER, 2008; TUCHA, TUCHA, KAUMANN, KONIG, LANGE, STASIK, STREATHER, ENGELSCHALK, LANGE, 2011).
Esta pode ser compreendida como um método ativo hábil em capacitar indivíduos com deficits cognitivos ocasionados por lesão ou doença, para que esses adquiram um nível de funcionamento social, físico e psíquico adequado (MC LELLAN, 1991; GUARDIA- OLMOS; JARNE ESPARCIA; URZUA MORALES, 2012). A preocupação da reabilitação é em ampliar as funções cognitivas através do bem-estar psicológico, da habilidade em atividades de vida diária e do relacionamento social (CLARE; WOODS, 2001; PONTES; HUBNER, 2008).
2 INTERVENÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
Pontes e Hubner (2008) enfatizam que a neuropsicologia é uma área ainda recente. Avanços decorrentes do término das, Primeira e Segunda Guerras Mundiais na área da reabilitação neuropsicológica foram expressivos, uma vez que cientistas passaram a se interessar pelos diferentes tipos de lesões que influenciavam o comportamento humano, e como consequentemente poderia se obter a melhora destas. Mcmillan e Greenwood (1993) enfatizam que a reabilitação neuropsicológica deve navegar pelos campos da neuropsicologia clínica, análise comportamental, retreinamento cognitivo, psicoterapia individual e grupal.
Para Pontes e Hubner (2008), a investigação do comportamento proporciona, frente a seus inúmeros procedimentos, a promoção de aprendizagem e alterações comportamentais numa reabilitação neuropsicológica. A utilização da abordagem comportamental para a reabilitação é uma
técnica de raciocínio clínico e não um amontoado fixo de métodos que devem ser seguidas rigidamente (WILSON; COCKBURN; BADDELEY; EVANS; SHIEL, 1994). Segundo D’Almeida, Pinna, Martins, Siebra e Moura (2004), a melhora da qualidade de vida dos pacientes e familiares é o enfoque da reabilitação, que prioriza o emprego das funções preservadas (total ou parcialmente), por meio do ensino de estratégias compensatórias, aquisição de novas habilidades e a adaptação às perdas permanentes.
A reabilitação neuropsicológica é uma técnica que vem sendo aplicada em muitos casos de distúrbios que afetam o sistema nervoso como lesões neurológicas por traumatismo ou, por exemplo, o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) (TUCHA et al., 2011; JOHNSTONE et al., 2012).
Segundo a American Psychiatric Association (Associação Americana de Psiquiatria), DSM-IV-TR (2002), o TDAH é caracterizado por padrões de desatenção e hiperatividade/impulsividade severos e frequentes, que causam comprometimento no desenvolvimento da criança, quando comparados àqueles tipicamente observado em indivíduos com mesmo nível de desenvolvimento.
Os sintomas hiperativo - impulsivos que ocasionam prejuízos devem aparecer antes dos 07 anos de idade, embora muitas pessoas venham a ser diagnosticadas tardiamente, após a presença dos sintomas por alguns anos. Este comprometimento pode se estender em diferentes situações, tais como nas esferas de relacionamento familiar e educacional.
O transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) está associado a alterações nas funções executivas e no córtex pré-frontal (ARDILA; OSTROSKY-SOLIS, 1996; GAZZANIGA; IVRY; MANGUN, 2006; JOHNSTONE; ROODENRYS; BLACKMAN; JOHNSTON; LOVEDAY; KYLIE; MANTZ; BARRAT, 2012), muitas vezes sendo caracterizado com sinais como os de uma síndrome disexecutiva (BARKLEY, 1997, SABOYA et al., 2007).
As funções executivas se situam dentre os aspectos mais complexos da cognição, que abrangem seleção de informações, integração de informações atuais junto às previamente memorizadas, planejamento, monitoramento e flexibilidade cognitiva (LEZAK, 1995; GAZZANIGA et al., 2006). A presença de comorbidade em indivíduos com TDAH é alta, uma vez que pode haver a ocorrência concomitante ao TDAH de outros transtornos psiquiátricos, tais como transtorno de desafio e oposição, transtorno de conduta, depressão, transtorno bipolar, transtornos de ansiedade (STEELE; JENSEN; QUINN, 2006; MANNUZZA, et al., 2008).
Com relação ao TDAH pode-se dizer que as características mais frequentemente relatadas são dificuldades em manter os níveis necessários de atenção, impulsividade e inquietude motora e psíquica, acarretando comprometimentos acadêmicos, psicossociais, familiares, aumento na probabilidade ao
uso de substâncias psicoativas na adolescência e altas taxas de desemprego e divórcio na vida adulta (MARCÍLIO, 2004; MASSETTI; LAHEY; PELHAM; LONEY;
EHRHARDT; LEE; KIPP, 2008). Deste modo, a partir das dificuldades apresentadas pelas crianças com sinais e sintomas de desatenção e hiperatividade, estudos anteriores indicam a necessidade de desenvolvimento de intervenções com o objetivo de treinar habilidades prejudicadas destas crianças (TUCHA et al., 2011; JOHNSTONE et al., 2012).
3 A IMPORTÂNCIA DA DISCUSSÃO SOBRE TDAH
A importância da discussão sobre o tema Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é inquestionável e vem se mostrando como uma preocupação recorrente na sociedade atual. Pais e professores apresentam inúmeras queixas de crianças com os sintomas “desatentas”, “agitadas”, ”desorganizadas”, “preguiçosas”, “impulsivas”. Independente do nível socioeconômico da família ou do sistema de ensino no qual a criança está inserida, os encaminhamentos ao atendimento psicológico têm-se ampliado. Porém, é preciso considerar que casos apresentados com algumas dessas características nem sempre se enquadram entre os portadores do transtorno, mas, muitas vezes, já são rotulados como tal pela falta de informação de alguns profissionais.
O Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade, ou TDAH, é um transtorno de desenvolvimento do autocontrole que consiste em problemas com os períodos de atenção, com controle do impulso e com o nível de atividade (BARKLEI, 2002, p. 35). Esses problemas são refletidos em prejuízos na vontade da criança ou em sua capacidade de controlar seus próprios comportamentos durante determinado tempo.
Não se trata apenas de um estado temporário que será superado, ao contrário, constitui uma condição normal da infância. Não é causado por falta de disciplina ou controle parental. “O TDAH é um transtorno real, um problema real, e frequentemente, um obstáculo real" (BARKLEY, 2002, p. 35). Uma preocupação de pais e professores é buscar solução para os problemas de comportamento que uma criança com Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade revela na escola. Essas crianças possuem dificuldades de ajustamento diante das demandas escolares. Barkley (2002, p.235) enfatiza: [...] um terço ou mais de todas as crianças portadoras de TDAH ficarão para trás na escola, no mínimo uma série, durante sua carreira escolar, e até 35% nunca completará o ensino médio.
As notas e os pontos acadêmicos conseguidos estarão significativamente abaixo das notas e pontos de seus colegas de classe. Entre 40% e 50% dessas crianças acabarão por receber algum grau de serviços formais através de programas de educação especial. Como salas de recursos, e até 10% poderá passar todo o seu dia escolar nesses programas de reforço escolar.
4 TIPOS DE TDAH
O DSM-V subdivide o TDAH em três tipos: a) TDAH com predomínio de sintomas de desatenção; b) TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade; c) TDAH combinado. O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é mais frequente no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo acadêmico.
As crianças com TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade, por outro lado, são mais agressivas e impulsivas do que as crianças com os outros dois tipos, e tendem a apresentar altas taxas de rejeição pelos colegas e de impopularidade. Embora sintomas de conduta, de oposição e de desafio ocorram mais frequentemente em crianças com qualquer um dos tipos de TDAH do que em crianças normais, o tipo combinado está mais fortemente associado a esses comportamentos. Além disso, o tipo combinado apresenta também um maior prejuízo no funcionamento global, quando comparado aos dois outros grupos.
4.1 NEUROIMAGENS: CÉREBROS COM TDAH
A figura é resultado do estudo do Dr. Philip Shaw e mostra que o desenvolvimento dos giros em crianças com TDAH pode estar mais lento em mais de 01 ano, comparado com pessoas neurotípicas. O mesmo pesquisador com sua equipe também têm avaliado a influência do tratamento ao longo da vida. Seus resultados mostram que o tratamento regular é capaz de propiciar um acerto nesse atraso de desenvolvimento cortical, beneficiando os indivíduos portadores da condição. Contudo, não há ainda um exame que seja possível de diagnosticar o TDAH. Esses estudos que citamos, todavia, caminham para que essa realidade seja possível um dia. Assim como as outras disfunções em saúde mental, o TDAH tem o diagnóstico eminentemente clínico, mas isso não quer dizer que a doença não exista biologicamente. O mesmo acontece com muitas outras doenças psiquiátricas como Transtorno do Espectro Autista, Transtorno de Humor Bipolar, Depressão, entre outros.
Figura 01
As causas do TDAH, são multifatoriais, mas a base é essencialmente genética. Os genes envolvidos no transporte e recepção de dopamina são os principais investigados, porém a lista de genes candidatos é enorme. Sabidamente, grupamentos neuronais serotoninérgicos também estão envolvidos. Esses genes regulam a ação da dopamina e serotonina, neurotransmissores que em suas vias neuronais atuam controlando o processo atencional, sobretudo no córtex pré-frontal, atuando sobre a função executiva, planejamento e memória de trabalho.
Alguns fatores como exposição intrauterina a tabaco, baixo peso ao nascer, prematuridade, entre outros, são predisponentes para o desenvolvimento do transtorno e revelam a influência do ambiente sobre a manifestação disfuncional. Philip Shaw, um dos grandes nomes na investigação do TDAH na modernidade, em estudos de ressonância magnética funcional, investiga o funcionamento cerebral das crianças com TDAH ao longo do ciclo vital e a influência do tratamento no desenvolvimento cerebral dos indivíduos. Dessa forma já se sabe que a espessura cortical dos indivíduos com TDAH é menor, além disso, há uma redução no desenvolvimento dos giros cerebrais, representada por um atraso de maturação.
Figura 02
Cérebro Normal em Descanso
Figura 03
Figura 04
Cérebro do Portador de TDAH em Descanso
Alguns problemas de comportamento externalizantes ocorrem com mais frequência do que se observa tipicamente em indivíduos de idade e nível de desenvolvimento comparáveis e acarreta prejuízos significativos no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional, caracterizando-se como transtornos externalizantes. Esses são classificados em Transtorno de Conduta, Transtorno Opositivo Desafiador (TOD) e Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH). Segundo o DSM-IV (1995), o Transtorno da Conduta implica um padrão repetitivo e persistente de comportamentos no qual são violados os direitos básicos dos outros e normas ou regras sociais importantes apropriadas à idade.
O TOD é um padrão recorrente de comportamento negativista, desafiador, desobediente e hostil para com figuras de autoridade. Já o TDAH é um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade e impulsividade. Entre os tratamentos mais efetivos para os transtornos externalizantes encontra-se o Treinamento de Pais (American Academy of Pediatrics, 2011). O Treinamento de Pais é uma forma de psicoterapia na qual a intervenção no comportamento dos filhos é feita através da modificação das práticas educativas, no qual os pais são orientados a manipular os antecedentes e as consequências do comportamento (Barkley, 1997).
Apesar das evidências empíricas suportarem o uso o Treinamento de Pais, nem todas as famílias se beneficiam do tratamento igualmente. Os principais preditores do sucesso do Treinamento de Pais relatados na literatura incluem o nível de estresse e depressão materna (Fossum et al., 2009), presença de TDAH nos pais (Sonuga-Barke, 2002; Chronis et al., 2004), nível socioeconômico, escolaridade dos pais e intensidade dos sintomas nas crianças (Barkley, 1997). Apesar da vasta literatura acerca dos preditores de sucesso do Treinamento de Pais, não temos conhecimento de estudos que avaliaram aspectos neuropsicológicos como preditores do Treinamento de Pais.
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é uma condição neurobiológica que atinge de 3% a 7% da população, afetando crianças, adolescentes e adultos. É um transtorno crônico caracterizado por desatenção, hiperatividade e impulsividade, o que muitas vezes leva a prejuízos no
relacionamento entre pais e filhos (Barkley, 1997). O Transtorno Opositivo Desafiador – TOD e Transtorno de Conduta – TC, são comorbidades frequentemente encontradas em pacientes com TDAH. 20 a 50% dos pacientes com TDAH possuem TOD e 15 a 75% comorbidade com o TC (Steele, Jensen, Quin, 2006) e estes transtornos possuem uma prevalência de 3,9% e 1,7% a 3,2% respectivamente na população geral (Breton, Bergeron, Valla, Berthiaume & Gaudet, 1999).
Crianças com transtorno opositivo desafiador e transtorno de conduta estão mais sujeitas a rejeição por pares, fracasso escolar, abuso de substância e envolvimento com a criminalidade quando não tratados (Burke, Loeber & Birmaher, 2002). Déficits em funções executivas têm sido relatados em crianças com TDAH, TC e TOD como as dificuldades com o controle inibitório, memória de trabalho, flexibilidade cognitiva, atenção sustentada e dificuldade com a postergação do reforço (Willcutt, Doyle, Nugg, Faraone, Pennington, 2005), (Rubia, 2010).
Diante desses déficits nas funções executivas, estas crianças podem ter dificuldade em completar atividades rotineiras sem a supervisão de outra pessoa; têm dificuldade em resistir à distração enquanto se concentram, trabalham ou conversam; têm dificuldade para realizar tarefas tediosas, repetitivas ou aborrecedoras, não conseguindo demonstrar o mesmo nível de persistência, atenção e motivação.
Também possuem dificuldade com o manejo do tempo e com a própria organização em relação a eventos futuros; dificuldade em se esforçar para conseguir recompensas maiores e de longo prazo em vez de optar por menores, mas imediatas e não conseguem permanecer por muito tempo realizando coisas que não lhes proporcionam recompensas, estímulos ou que possuem interesse imediato (Barkley, R., 2008). A literatura apresenta três tratamentos efetivos para transtornos e sintomas externalizantes: medicação, terapia comportamental e a combinação dos dois (American Academy of Pediatrics, 2011).
5 METODOLOGIA
O estudo foi realizado mediante a análise do seguinte caso: Márcia (nome fictício) procurou o atendimento, no consultório, em decorrência do diagnóstico de TDAH do filho e dos sintomas que estavam atrapalhando o cotidiano deste, tanto em casa, na escola e na vida social como um todo. A busca do tratamento foi espontânea e Antônio (nome fictício do Paciente) percebe seu transtorno através do esquecimento de deveres, irritabilidade, falta de motivação, desistência de tudo que iniciava (curso, futebol, academia, judô...).
Na desorganização do quarto, na falta de manutenção das amizades. Esses acontecimentos, no início não o incomodavam tanto. Porém quando se percebeu sendo vítima de “Bullying”, começou a ficar ainda mais “irritado”. Os pais começaram a notar os sintomas no seu filho desde quando entrou na escola com 05 anos, pois como contam “nas aulas desde cedo ele não parava de conversar e ficava
caminhando pela sala”, caminhava de maneira “estranha”, falava muito rápido, recebeu diagnóstico através da, Rede SARAH Hospitais e Reabilitação no Brasil, aos 10 anos de idade, apresentava “algumas Características dentro do Espectro Autista”, de uma Neurologista Infantil de TDAH e Atraso do Desenvolvimento Global, de uma Fonoaudióloga de TDAH. O menor utiliza medicação Ritalina, desde os 10 anos. Hoje o paciente tem 12 anos e frequenta a psicoterapia em decorrência, de problemas comportamentais. Faz uso de “Leidor” e de provas adaptadas.
Consegue ler e escrever bem. Porém a letra pela velocidade da escrita, às vezes torna-se inelegível. Apresenta grande dificuldade de controle inibitório, é impulsivo, desatento, e não mantém o foco atencional. Perde rapidamente o objetivo e o prazer de qualquer atividade, mesmo que seja da sua escolha.
6 ANÁLISES E DISCUSSÃO
O caso em tela foi acompanhado por diversas sessões conforme descritas a seguir: A partir da observação realizada ao longo dos atendimentos foi possível detectar alguns aspectos que se tornam relevantes para que se obtenha um melhor entendimento das intervenções realizadas com pré adolescentes/adolescentes diagnosticados com TDAH. Inicialmente será avaliada, as informações que recebemos sobre Antônio.
Durante as primeiras sessões de psicoterapia foram coletados dados que permitiram uma descrição do histórico de como estavam se manifestando os sintomas de TDAH do paciente - Antônio - esses dados foram relatados pela mãe durante o processo de triagem. As duas primeiras sessões foram com Antônio, nelas também se buscou conhecer melhor o paciente com a aplicação de uma entrevista em profundidade para entender como os sintomas apareciam no seu dia-a-dia.
Após estas duas sessões, foi formalizado um convite para encontrar os pais, a fim de buscar possíveis influências do desenvolvimento da doença, fatores biológicos e psicossociais que pudessem estar atuando sobre a expressão dos sintomas já supracitados. O pai não compareceu. A mãe é presente e comprometida com o tratamento do filho. Foi solicitado, aos pais que realizassem uma tarefa de casa, esta consistia em fazer uma lista das virtudes e defeitos do filho. O objetivo é ver se os pais observam aspectos positivos no filho. Apesar de o paciente já vir diagnosticado com o TDAH, a lista será utilizada para confirmação do transtorno para melhor adesão tratamento.
A primeira sessão foi para coletar dados referentes ao comportamento de Antônio, descritos pela mãe, para que fosse possível compreender a manifestação do TDAH no referido paciente. E a dinâmica familiar, bem como o comportamento e desenvolvimento escolar. Na segunda sessão a primeira etapa foi com a presença da mãe e do paciente, depois somente com o próprio paciente.
Antônio. Para assim observá-lo, compreendê-lo e ampará-lo. Para que o mesmo se sentisse seguro em se mostrar verdadeiramente como é, em seu comportamento habitual.
Ao longo das sessões fora observado o comportamento e os avanços de Antônio, salientamos que a última sessão a mãe Relatou que percebeu uma melhora de comportamento em casa e a organização melhorou um pouco. Ela diz: “Quanto à organização ele melhorou um pouco, mas ainda desiste de tudo. É imediatista, apresenta urgências emocionais. O que poderíamos resolver semana que vem, ele quer agora. E estudar para a prova de amanhã, por exemplo, ele acha que ainda tem muito tempo. Deixa coisas pelo chão. Come demais, bebe muito refrigerante e come muito chocolate. Também exagera no café”.
Segundo a mãe, “o pai faz tudo o que ele quer. Mas não o acompanha. Quando o leva no Shopping, dá dinheiro, vai dirigindo de pijama, não salta. Não o orienta, deixa ele escolher o que quiser”. Consideramos que a orientação dos pais se torna vital ao processo terapêutico. Pois, muitas vezes, os pais não conseguem perceber os ganhos e avanços, por vezes, lentos que a terapia consegue concretizar.
Desta forma, deve-se auxiliar os pais a enxergarem esses avanços e diminuírem as expectativas, no que ser refere a uma melhora instantânea. Considera-se a orientação dos pais importante, pois os pais podem confundir a incapacidade de fazer o certo com a falta de desejo de se fazer o certo (MATTOS, 2008). Além disso, os mesmo devem compreender as dificuldades que o filho enfrenta, valorizando seus avanços, mesmo que lentos ou pequenos, quando comparados às expectativas familiares. Neste caso específico, o pai não participa do processo terapêutico do filho.
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados foram bastante significativos O paciente Antônio, traz muitos problemas além do TDAH (de “algumas Características dentro do Espectro Autista” e Atraso do Desenvolvimento Global). A dinâmica familiar é comprometida. O pai é ausente. As respostas na entrevista, deixou claro uma inconsistência entre as informações provindas de duas fontes diferentes (paciente e pais). A literatura indica que a autoavaliação em pacientes com TDAH é deficitária, isso é confirmado em nosso atendimento através dos dados colhidos. O paciente subestima os sintomas do TDAH.
Este estudo evidenciou que o atendimento neuropsicológico se mostrou eficaz para alguns aspectos como reduzir a desorganização, reduzir o esquecimento de tarefas e objetos, encontrar algumas alternativas para os problemas e melhorar um pouco da atenção com a atividade de autoinstrução. Todavia como o próprio paciente relatou algumas dificuldades do transtorno estarão presentes no processo psicoterápico; por exemplo, na atividade de autoinstrução Antônio relata que
apesar de conseguir sustentar a atenção por instantes, os pensamentos em fluxo são mais fortes e frequentes, desviando sua atenção.
Entendemos que para resolver o problema com os distratores internos, o uso de medicamento não é suficiente. E como ele tem faltas constantes à terapia, já que tudo fica a encargo da mãe. E a mesma estar absorvida com a recuperação do próprio pai e o luto do tio. A inconstância nas sessões atrapalha a evolução do tratamento. Porém, é preciso analisar cada caso, e respeitar, ou mesmo trabalhar as questões individuais (crenças) sobre o uso da medicação com os pacientes. No caso desse paciente, ele considera o medicamento como ineficaz.
Ainda não entramos no sistema de crenças do paciente, ele tem uma forte negação aos sintomas. Contudo é importante que se possa trabalhar com as mesmas durante o processo de psicoterapia. Percebemos que a aliança terapêutica com o paciente foi bem estabelecida. Destacamos que alguns dos problemas e dificuldades que atrapalharam a evolução da psicoterapia são esperados para pessoas portadoras do transtorno.
Consideramos que já conseguimos efetivar algumas mudanças comportamentais importantes, tais como tornar o paciente mais ativo na organização de suas tarefas através do uso de uma agenda semanal e uma postura de maior planejamento de atividades. As mudanças cognitivas das crenças ainda não foram efetivadas, uma vez que essas ainda não foram o foco de nosso tratamento, pois iniciamos buscando diminuir alguns sintomas mais centrais ao funcionamento do paciente, para em um segundo momento, nos atermos a algumas mudanças cognitivas necessárias.
Esse estudo reforça a ideia de que técnicas psicológicas podem auxiliar em transtornos predominantemente orgânicos. Este trabalho referiu-se a uma breve discussão acerca das implicações do TDAH no processo psicoterápico, porém, disponibilizou informações que ratificam a eficácia da intervenção Neuropsicológica, num modelo ecológico, bem como da Psicoeducação familiar. Possibilitou também, um melhor entendimento das características e dificuldades encontradas no processo psicoterápico do TDAH.
É importante, primeiramente, saber distinguir se estamos perante um caso de TDA, TDAH ou algum outro tipo de transtorno de ansiedade. Outro aspeto importante a ter em conta é o período em que estes comportamentos se manifestam para se definir com clareza quais dos casos anteriores se enquadra melhor no caso de estudo. Não pode ser criado um modelo universal aplicável a diferentes casos uma vez que cada um apresenta um backgroud diferenciado. Cada caso tem aspetos únicos que são impossíveis de transpor para outros casos diferenciados.
REFERÊNCIAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico dos transtornos
mentais. 4. ed. rev. Porto Alegre: Artmed, 2002.
BARKLEY, R. Defiant children: A clinician’s manual for assessment and parent training (2 ed.). Ney York: Guilford. Gerdes,A., Haack, L.M. & Schneider, B.W. (2012).
BECK, J. Terapia Cognitiva: Teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, 1997.
BORDIN,I. A. S., MART,J.J. & CAEIRO, M.F. Mediators, Moderators and Predictors of 1-Years Outcomes among Children treated for early-onset conduct problems: A latent growth curve analysis.
Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol. 73(No. 3), pp. 371–388. 61. (1995).
CASTELLANOS, F. X., SONUGA-BARKE, E. J. S., MILHAM, M. P., & TANNOCK, R. Behavior
problems in preschool children: Clinical and devopmental issues. (2a ed.). New York: Guilford.
2006.
COSTIN,J. & CHAMBERS, S.M., COUTINHO,G., MATTOS,P., ARAÚJO,C., BORGES,M. & ALFANO. A Neurociência e Educação: como o cérebro aprende. Porto Alegre: Artmed. (2007). DEATER-DECKARD, K., WANG,Z., CHEN,N. & BEL, M.A.L., The outcome of group parent training for families of children with attention-deficit hyperactivity disorder and defiant/aggressive behavior. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, pp. 188-205. (2012).
DOES Maternal ADHD Reduce the Effectiveness of Parent Training for Preschool Children’s ADHD? J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 41(6). ABEP. (2012).
GIL, A. C. Métodos e técnicas de pesquisa social. 5. Ed. São Paulo: Atlas, 1999.
KNAPP, P. ET AL. Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade: manual do terapeuta. Porto Alegre: Artmed, 2002.
LYSZKOWSKI, L. C.; ROHDE, L. A. Terapia Cognitivo-Comportamental no TDAH. In: CORDIOLI, MALLOY-DINIZ, L. F. ET AL. Avaliação Neuropsicológica. Porto Alegre: Artmed, 2010.
MATTOS, P. No mundo da Lua: Perguntas e respostas sobre transtorno do déficit de atenção com hiperatividade em crianças, adolescentes e adultos. 8. ed. rev. São Paulo: Casa Leitura Médica, 2008.
SELIGMAN, M. E. P.; CSIKSZENTMIHALYI, M. Positive Psychology: An introduction. American Psychologist, v. 55, 2000, p. 5-14.
SUDAK, D. M. Terapia cognitivo-comportamental na prática. Porto Alegre: Artmed, 2008.
VOLPATO, Aristides. Psicoterapias: Abordagens atuais. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
WRIGHT, J. H.; BASCO, M. R.; THASE, M. E.; Aprendendo a terapia cognitivo- comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, 2008.
