Doenças do Tornozelo e Pé

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE FARMÁCIA

DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE

ORTOPEDIA

Prof. Otávio de Melo Silva Jr [email protected]

Doenças do

Tornozelo e

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Roteiro

• Anatomia • Tornozelo

– Exame Físico

– Lesões traumáticas (fratura, entorse, luxação)

• Pé

– Exame Físico – Hálux Valgo – Faciíte plantar

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ORTOPEDIA

Exame Físico do

Tornozelo

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Exame Físico

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Exame Físico

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Exame Físico

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Exame Físico

Amplitude Articular- Goniometria

Dorsiflexão

• Plano sagital

• Amplitude articular:

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Exame Físico

Flexão plantar da Articulação do Tornozelo • Plano sagital

• Amplitude articular:

– 0°-45

– Evitar a flexão do antepé;

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Exame Físico

Testes Clínicos Especiais

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Exame Físico

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Exame Físico

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Exame Físico

• Teste de Thompson: Avaliar integridade do tendão tricipital.

• Teste de rotação do talo: Sindesmose tibiofibular distal.

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Exame Físico

• Teste de compressão lateral da perna (Pilings): • Teste da mobilidade da art. Subtalar:

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Exame Físico

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Exame Físico

• Teste do músculo tibial anterior: • Teste do músculo tibial posterior:

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Exame Físico

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Exame Físico

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ORTOPEDIA

Lesões

Traumáticas do

Tornozelo

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Diagnóstico

• Exame físico:

• Inspeção estática e dinâmica • Palpação

• Testes específicos (articulares, musculares,

neurovasculares)

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Tratamento

 Objetivos: curar a lesão de maneira total e em menor tempo.

 Etapas:

1. Curar a lesão

2. Eliminar as causas

3. Restaurar o equilíbrio

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Tratamento

• Conservador X Cirúrgico • Imobilização

• Repouso

• Tratamento medicamentoso

Evitar terapêutica medicamentosa para prática esportiva sem

dor.

• Infiltrações (anestésicos ou corticosteróides) -> NÃO

• Fisioterapia

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Lesões típicas nos esportes

Pé/Tornozelo

Contusão -> lesão por trauma direto com

integridade cutânea.

• Muscular => mais frequente

• Grau 1 – edema regional com dor a palpação;

• Grau 2 – hematoma;

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Pé/Tornozelo -Tratamento

Contusão

• 0-24h - > crioterapia

• 24-48h - > contraste térmico; • 48-240h - > onda curtas

• Esmagamento muscular – US contra-indicado

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Lesões típicas nos esportes

Pé/Tornozelo

Bursite retroaquiliana (atletismo)

- Provocada pelo atrito de região posterior do tendão aquiles com o tênis.

Tratamento:

- meias adequadas, tênis com abertura central, posterior.

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Fratura por Estresse - fadiga

• A instalação da fratura de estresse inicia-se por uma alteração fisiológica. A persistência da causa dessa alteração termina numa

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Fratura de estresse no tornozelo

• É provocada por movimentos excessivos que promovem o remodelamento do osso em taxa mais rápida que o tolerado.

• O organismo tenta fortalecer o osso estressado, removendo o tecido ósseo antigo e fortalecendo o novo.

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Fratura por Estresse - fadiga

Exame de RM do tornozelo de um corredor com fratura de estresse da fíbula.

Paciente do sexo feminino, 30 anos, corredora, com dor no pé direito há 4 meses e meio.

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Paciente de 28 anos, do sexo feminino, com dor nos tornozelos há 1 mês. Paciente pratica corrida quatro vezes por semana.

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Fratura de estresse no tornozelo

• O único tratamento efetivo é o repouso.

• Retorno gradual e progressivo à atividade. • Podem ser refratárias ao tratamento

conservador, nestes casos necessária terapia com estimulação elétrica ou cirurgia.

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Lesões tendíneas

• Principal causa = over use

– Reação inflamatória

– Roturas parciais ‘‘crônicas” – Roturas agudas

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Lesões tendíneas

Pé/tornozelo do esportista • Tendão de Aquiles – futebolistas – tenistas – bailarinas.

• Tratamento cirúrgico : pacientes jovens e que praticam esporte.

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Reparação da lesão total do tendão de

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Resultado final – três meses de pós-operatório – T.A.

direito, rotura bilateral.

Resultado final – 15 meses pós-operatório – T.A.

esquerdo – rotura bilateral.

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Lesões tendíneas

Pé/tornozelo do esportista

• Tendão tibial posterior,

– Rara,

– Diagnóstico tardio,

• Rotura ou disfunção crônica.

• Adultos de média idade (+ ou — 40 anos) • Tênis e corrida.

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Lesões tendíneas

• Lesão do T Tibial posterior

• O diagnóstico é quase sempre clínico,

corroborado pela USG e pela ressonância magnética, sendo que nestes casos o

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Lesões tendíneas

• Lesão do T Tibial posterior

• Tratamento conservador:

- Suporte do arco medial; - Fisioterapia;

- Antiinflamatórios não hormonais. • Tratamento cirúrgico : casos graves e de

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Lesões tendíneas

• Pós-operatório:

• Tendão de Aquiles

– Imobilização gessada por 60-90 dias,

– Primeiras 3 semanas : gesso cruropodálico – > 3 semanas : gesso suropodálico.

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Lesões tendíneas

• Pós-operatório: Reabilitação

fisioterápica em quatro estágios:

• A) recuperação articular; • B) reforço muscular;

• C) treino de propriocepção; e

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ORTOPEDIA

Entorses de

tornozelo

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Introdução

• São lesões muito comuns correspondendo entre 7% e 10% dos atendimento em PS de trauma

• Pode acometer o complexo ligamentar medial ou lateral do tornozelo

• Mais em jovens

• Três homens para duas mulheres

– 51% esportes

– 34% acidentes domésticos – 13% durante o trabalho

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Etiologia

• Exógenas

– Irregularidades do solo – Tipo de calçados

– Alterações na aderência com o solo

• Endógenas

– Alterações do posicionamento estático do pé – Descompensação do equilíbrio muscular

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Patogenia

• Lesão do ligamento lateral

– Também chamado de instabilidade ântero-lateral rotacional

– Força causando a adução, supinação e inversão forçada do tornozelo

– 1º talofibular anterior e cápsula articular – 2º ligamento calcâneofibular

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Patogenia

• Lesão ligamentar medial

– Pode haver graus variados de rompimento do ligamento deltóide

– Abdução, flexão plantar e rotação externa

• Lesão da sindesmose

– Mecanismo de dorsiflexão e supinação do pé determinando uma abdução e rotação

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Classificação da lesão ligamentar

• Grau I: Lesão mais leve, dor mais leve com

ruptura de poucas fibras, dor instantânea com período de alívio e retorno após repouso

(estiramento)

• Grau II: Lesão moderada, maior número de fibras rotas, ligamento alongado, dor

instantânea e ininterrupta (ruptura parcial) • Grau III: Lesão grave com ruptura total de um

ou mais ligamentos, dor instantânea e

contínua (ruptura completa e perda da função mecânica)

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Classificação da instabilidade

• Estamos diante de uma instabilidade do tornozelo quando apresenta este luxação ou subluxações na radiografia ou aumento do espaço articular

• Ao exame pode apresentar fenômeno de instabilidade como da gaveta

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Classificação da instabilidade

• Grau I: lesão ligamentar parcial ou total do talofibular anterior com o calcâneofibular íntegro

• Grau II: gaveta e supinação forçada mais evidentes, com a ruptura do talofibular anterior e calcâneofibular

• Grau III: ruptura completa dos ligamentos laterais com subluxação do talus na pinça tibiofibular

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Diagnóstico

• O aspecto mais importante é o exame clínico

• Avaliação e identificação dos pontos dolorosos e edema

• Avaliar hematomas e hemartrose do tornozelo

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Diagnóstico

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Diagnóstico

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Diagnóstico

Compressão médio

lateral da tíbia contra a fíbula

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Diagnóstico

• Radiografia em AP, perfil e 15º de rotação interna e externa para afastar fraturas ou outras lesões

• Radiografias em gaveta anterior forçada e supinação forçada de preferência devem ser feitas com aparelhos que exerçam

força padronizada

• Bloqueios anestésicos podem ser necessários

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Tratamento

1. Não há evidencias significativas de que um dos métodos de tratamento (conservador com imobilização, conservador funcional ou cirúrgico) minimize as chances de

instabilidade funcional tardia

2. Não há diferença entre os métodos de tratamento com relação a persistência prolongada de dor, edema e limitações funcionais

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Tratamento

3. O tratamento funcional devolve mais

rapidamente a amplitude de movimento normal, mas, ao fim de um ano, não há diferenças

4. Pacientes tratados com imobilização têm maior atrofia muscular da panturrilha do que os submetidos a tratamento

funcional, mas após seis meses, a diferença não persiste

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Tratamento

5. O tratamento funcional torna possível a volta ao nível anterior de atividades em menos tempo para um maior número de pacientes

6. Não a diferença entre os grupos quanto ao método de tratamento em relação á reincidência da lesão

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Tratamento

7. Com relação a instabilidade mecânica, os resultados são iguais, geralmente excelentes

8. Com relação as complicações o

tratamento funcional é isento delas, o tratamento com imobilização também é muito seguro e o tratamento cirúrgico é sujeito a complicações graves,

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Tratamento conservador nas lesões graus I

e II

Normalmente se divide em três fases:

1. Uma a duas semanas de repouso para

limitar a lesão: RICE (rest, ice, compression, elevation)

2. Reabilitação da musculatura e

restabelecimento da propiocepção 3. Preparo para a volta das atividades

anteriores com exercícios de força e agilidade

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Tratamento conservador das lesões grau III

• Imobilização mais efetiva por um período de 4 a 6 semanas

• Uso de tala em U com o pé em posição neutra

• Eversão do pé com a finalidade de coaptar a ruptura e evitar a cicatrização com

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Tratamento conservador das lesões grau III

• Inicialmente pode-se usar o tratamento tipo RICE e depois se alguns dias se fazer uma

imobilização definitiva

• Apoio parcial ou total com a prótese após três semanas sem a necessidade do uso de muletas • Em caso de lesão do ligamento deltoide só se

pode permitir carga após a cicatrização total do mesmo visto que se pode ter uma lesão de

sindesmose tibiofibular em caso de sobrecarga precoce

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Tratamento cirúrgico das lesões grau III

• A indicação está relacionada com a intenção de se evitar uma cicatrização viciosa ou mesmo

uma cicatrização com um ligamento alongado • Possibilidade do retorno precoce as atividades

diárias

• Não se comprovou a recuperação mais rápida com o tratamento cirúrgico, sendo mantido o achado de recuperação mais rápida com o

tratamento funcional

• A indicação cirurgica se faz mais em rupturas graves grau III principalmente em esportistas.

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ORTOPEDIA

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ORTOPEDIA

Exame Físico do

Pé

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Exame Físico

Extensão dos dedos / Flexão dos dedos / Abdução dos dedos / Adução dos dedos

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Exame Físico

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Exame Físico

• Complexo Subtalar - movimenta-se no

sentido de inversão e eversão (supinação e pronação ) na amplitude de 20º e 10º .

• Complexo Articular de Chopart - (articulação médiotársica ou talonavicular/ Calcâneocu-boídea) devem ser observados os movimen-tos de flexão plantar e dorsal além de prona-ção e supinaprona-ção do ante-pé.

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Exame Físico

• Complexo Articular de Lisfranc - (articulação tarso-metatársica) movimentos de flexão

plantar e dorsal . Observa-se 15º de

supinação e 25º de pronação do antepé com relação ao médio e retropés.

• Articulações Metatarsofalângicas – normal-mente realizam 80º de dorsiflexão e 30º de flexão plantar.

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Exame Físico

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Exame Físico

• Fórmula Digital a.Pé Egípcio - 1>2>3>4>5; b.Pé Grego - 1<2>3>4>5; c.Pé Quadrado - 1=2>3>4>5.

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• 1) Index Plus: ( I > II > III > IV > V)

• 2) Index Plus-Minus: (I = II > III > IV > V)

• 3) Index Minus: (I < II > III > IV > V)

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Exame Físico

Vista Anterior Vista Lateral

Exame do pé com carga:

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Exame Físico

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Exame Físico

Exame do pé com carga:

Avaliação Estática:

• Os podogramas, imagens grafadas em papel das superfícies plantares dos pés com a carga do peso corporal, devem ser obtidos a fim de se observar a relação dos eixos dos pés, a forma da imagem

plantar e as relações lineares e angulares entre as diversas regiões do pé.

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Exame Físico

Supinação Mediotársica-Subtalar (Inversão)

• Ocorre entre o tálus e o calcâneo, o tálus e o

navicular e o calcâneo e o cubóide. O movimento • ocorre nos planos transversal, sagital e frontal. • Amplitude articular: 40° (Marques, 2003),

0°-45/60° (Magee, 2002) e 0°-30°(Palmer & Epler, 2000).

• Evitar a rotação medial do quadril e a extensão do joelho;

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Exame Físico

Pronação Mediotársica-Subtalar (Eversão)

• Ocorre entre o tálus e o calcâneo, o tálus e o

navicular e o calcâneo e o cubóide. O movimento ocorre nos planos transversal, sagital e frontal. • Amplitude articular: 20° (Marques, 2003),

0°-15/30° (Magee, 2002) e 0°-25° (Palmer & Epler, 2000).

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Exame Físico

• Manobra da hiperextensão do tornozelo e dos artelhos:

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Exame Físico

• Teste dos blocos de Coleman:Pés cavos varos flexíveis.

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Exame Físico

• _{A manobra da "ponta dos pés” que}

consiste simplesmente em solicitarmos ao paciente que se erga sobre as cabeças dos metatársicos elevando os calcanhares.

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Exame Físico

• A Prova de Jack: hiperextensão passiva da

articulação metatarsofalângica do hálux, promove a elevação (ou formação) do arco longitudinal

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Exame Físico

• Sinal dos “muitos dedos” (“too many toes”): • Prova de McBride:

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Exame Físico

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Exame Físico

• Teste de Mulder

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Exame Físico

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Exame Físico

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Exame Físico

• Teste do músculo extensor longo do Hálux: • Teste do músculo flexor longo do Hálux:

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Exame Físico

• Teste do músculo extensor longo dos dedos: • Teste do músculo extensor curto dos dedos:

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ORTOPEDIA

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Hálux valgo

• Conceito

– Desvio medial do primeiro metatarsal – Saliência interna da articulação

metatarsofalângica

– Desvio lateral do primeiro dedo. – Deformidade complexa

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Alterações

Antepé triangular

2º dedo : Subluxação dorsal

(sobreposto e supinado ao hálux) 3 º e 4 º dedo : Clinocamptodactilia (flexão + arqueamento)

5º dedo varo : joanete do costureiro

Aplainamento da crista intersesamoidea : luxação lateral dos sesamóides

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FISIOPATOLOGIA

1) Saliência medial da cabeça metatarsal

2) Migração lateral da base da primeira falange 3) Aumento do ângulo intermetatarsal

4) Subluxação dos sesamóides

5) Lateralização do tendão do músculo extensor do hálux

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Etiologia: Fatores Intrínsecos

• Doenças sistêmicas

– Desequilíbrio na musculatura intrínseca e extrínseca do pé:

– 1.Neuromusculares (PC, AVC, TCE e poliomielite) – 2. Reumáticos (AR, gota, Lupus)

• Hereditariedade (principalmente materna)

• Os intermetatarsum e tumores locais que varizam o 1º MTT • Pés planos valgos: associação mais frequente

• Varismo do 1º MTT • Fórmula digital

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• Articulação tarso metatarsiana inclinada e arredondada levando ao varismo do 1º mtt

• Hiperfrouxidão ligamentar generalizada

• Antepé espraiado

• Obliquidade das superfícies articulares da falange proximal

• Forma da cabeça do 1º MTT - arredondada e/ou inclinada lateralmente

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FIBRODYSPLASIA OSSIFICANS PROGRESSIVA

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DOENÇAS SISTÊMICAS

• Desequilíbrios neuromusculares • Doenças reumáticas • Tumores • Os intermetatarseum

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Etiologia: Fatores Extrínsecos

• Uso de calçados inadequados (34%

casos)

• Calçado triangular leva á compressão,

desvio lateral do hálux e desvio medial

do 5º artelho.

• Salto alto potencializa devido a

compressão axial do hálux

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• Mediada da discrepância entre o 1º e 2º MTT – index plus, índex minus, index plus

minus

• Forma da superfície articular da 1ª metatarsocuneiforme

- Plana (estável) - Curva e inclinada (instável)

• Medida da largura do pé: distância entre cabeças do 1º e 5º MTT

• Sinais degenerativos da 1ªMTF e metatarsocuneiforme

• Os intermetatarseum

• Alterações anatômicas

• RX DE PÉ (AP, P E OBLIQUO) C/ CARGA + RX AXIAL PARA SESAMÓIDES:

• Parâmetros usuais: • Â Intermetatarsal: < 9º • Â Metatarsofalângico: < 15º

• Â Articular Metatarsal Distal:< 15º • Â Interfalangeano do Hálux: < 6º • Congruência articular da 1ª MTF

• Medida da posição do sesamóide lateral • Avaliação da cabeça do 1º MTT –

-Redonda (instável) -Plana e em forma de V(estável)

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EXAME RADIOGRÁFICO

• Projeções básicas de frente e perfil em posição ortostática

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TRATAMENTO

• Conservador

– Modificações do calçado – Próteses e Órteses

• Espaçadores e tensores elásticos

– Binômio dor X elegância – Decisão pela paciente

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TRATAMENTO CONSERVADOR

• Cuidados ortopédicos

– Diminuir altura dos saltos

– Alargamento da câmara anterior – Incentivo ao uso de sandálias – Andar descalço

(hipertrofia da musculatura intrínseca do pé)

– Palmilha

– Barra transversa no solado

– Espaçadores elásticos no 1º e 2º dedos (uso noturno) – Espumas nas saliências

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ORTOPEDIA

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• Sexo feminino • 60 % obesas

• Climatério ( ↑ peso )

• Sexo masculino – esportistas ( corrida )

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• Pé cavo • Pé plano

• Traumas repetição ( intensidade, duração e frequencia atividades, além tipo piso)

- Inflamação : microtraumas de repetição na origem tuberosidade medial do calcaneo

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• Dor ínício insidioso ( primeiro apoio matinal ) • Deambulação antálgica ( borda lateral pé ou

digitígrada )

• Ponto gatilho – medial e plantar tuberosidade • Dor dorsiflexao dedos

• Marcha sobre calcâneo dolorosa

• Pontos doloroso gastrocnemio proximal ( sd miofascial)

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• Clínico • Usg

• Rnm – estadiamento lesões • Cintilografia

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• Sd tunel tarso

• Fratura stress calcaneo

• Patologias coxim gorduroso • Neurites compressivas

• Excluir patologias reumáticas nos casos bilaterais

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• Conservador - ainh

- palmilhas sust medial e elevação salto - alongamento : fáscia plantar, tendão

calcâneo e m. gastrocnêmio - calor superficial

- goteira antiequino noturna

- infiltração corticóide é proscrita

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• Cirúrgico:

- perda principal estabilizador do arco longitudinal medial

- sobrecarga nos maios MTT e art mediopé

- fraturas de stress e artrose

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• Exostose tuberosidade plantar

• Tração na origem flexor curto dos dedos • 10 % populaçao assintomática

• 40 – 50 % idosos

• Não devemos atribuir a ele a causa da talalgia plantar

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