CLASSIFICAÇÕES EM CSP

M

EDICINA

G

ERAL E

F

AMILIAR

Aula Nº 6 – 15 e 17.JAN.2008

R

EGISTOS

C

LÍNICOS EM

MGF

C

LASSIFICAÇÕES EM

CSP

DOCENTE que leccionou: Dra. Ana Costa DISCENTE que realizou: Miguel Rito FISCALIZADOR: Pedro Rio

NOTA: incluí em anexo os casos clínicos apresentados na aula prática BIBLIOGRAFIA:slides e apontamentos das aulas (prática e teórico-prática)

R

EGISTOS CLÍNICOS EM

MGF

Para uma boa prestação de cuidados de saúde é fundamental a existência de bons

registos clínicos. A sua importância estende-se por vários pontos:

• armazenamento de todos os dados relativos aos utentes • anotação dos problemas e sua evolução

• acesso rápido à informação pretendida

• facilitar a partilha de informação entre médicos

• permitir o cruzamento de dados provenientes de vários prestadores de saúde • fonte de informação epidemiológica – permite a realização de estudos

Registo Médico Orientado por Problemas

De forma a criar um registo padronizado que cumprisse os objectivos atrás referidos, Lawrence Weed criou, em 1956, o Registo Médico Orientado por Problemas (RMOP) ou

Método de Weed. Ao longo dos anos este sofreu alterações e é uma versão actualizada do

Versão Original do RMOP

Versão Modificada do RMOP

1. Base de dados 2. Lista de problemas 3. Plano de gestão 4. Notas de seguimento 1. Base de dados 2. Lista de problemas 3. Notas de seguimento 4. Folhas de resumo

Nota: o ‘Plano de gestão’ e as ‘Notas de seguimento’ foram agrupadas no mesmo ponto; foram adicionadas as ‘Folhas de Resumo’

1. Base de dados

• Identificação do paciente • História familiar e social

• Alergias, vacinações, outros dados relevantes (hábitos tabágicos, alcoólicos, exercício, alimentação, outros factores de risco…)

2. Lista de problemas

A lista de problemas é organizada por: • Problemas activos

o doenças agudas graves (ex. amigdalite bacteriana aguda) o problemas de saúde continuados (ex. HTA, sequelas de AVC) • Problema passivos

o problemas anteriormente activos mas entretanto resolvidos (ex. tentativa de suicídio, AVC antigo sem sequelas, amigdalites de repetição, cirurgias, enfarte antigo)1

Dentro de cada categoria os problemas poderão ser ordenados por ordem de importância (mais comum em meio hospitalar onde existe sempre algum problema mais prioritário) ou ordem cronológica (mais utilizado a nível da MGF).

É essencial referir a data de aparecimento do problema.

Não esquecer que os problemas poderão não ser só doenças. Se existirem

problemas sociais (conflitos familiares, com os vizinhos, pares, divórcio, etc.) estes são

incluídos na lista de problemas – não podem ser esquecidos!

1

Atenção que não se colocam todos os dados típicos duma histórica clínica clássica (ex. sarampo aos 3 anos de idade) a não ser que sejam problemas relevantes para o contexto actual

Os problemas poderão ser codificados através de classificações internacionais predefinidas, como o ICPC (descrito mais à frente).

É discutível se o motivo da consulta deve ser colocado ou não na lista de problemas, fica muitas vezes ao critério de cada médico.

3. Notas de seguimento

As notas de seguimento são feitas seguindo o acrónimo SOAP: • S (Subjectivo)

– Motivo(s) da consulta • O (Objectivo)

– Exame objectivo, resultado de exames complementares de diagnóstico • A (Avaliação)

– Diagnóstico, dúvidas, considerações sobre a evolução do paciente • P (Plano)

– Prescrição terapêutica, novos exames, encerramento do(s) episódio(s)

4. Folhas de resumo (ou fluxogramas)

São utilizadas para avaliar mais facilmente:

• Resultados no tempo de exames complementares

• Evolução de grupos vulneráveis (saúde materna, saúde infantil) • Evolução de patologias específicas (HTA, Diabetes)

• Programas de saúde (vacinação)

O método de Weed aplica-se então da seguinte forma:

Quando um utente é recebido numa consulta de MGF, cuja suas informações elementares estão contidas na base de dados (1.) – pressupondo que não é a primeira consulta – aplica-se inicialmente o SOAP (3.). De acordo com as informações obtidas e o seguimento da situação do doente, vai ser actualizada então a lista de problemas (2.) e, caso se apliquem, as folhas de resumo (4.).

Isto é um processo que é aplicado continuamente cada vez que o utente vai à consulta, realizando-se então o registo médico.

Exemplos de registos médicos

2

Antes de depois do RMOP

em papel

De notar a diferença entre a primeiras e segundas notas em que já foi utilizado o acrónimo SOAP nas últimas. Evidencia a padronização essencial num registo clínico eficiente, como é estabelecido através da utilização do RMOP.

O outro ponto importante a salientar é a caligrafia indecifrável. O

próprio médico, em princípio, perceberá o que escreveu mas a consulta do processo por terceiros (nomeadamente por outro pessoal médico) é assim extremamente dificultada. A informatização dos registos clínicos é a solução ideal para este problema (embora se deva, à partida, ter cuidado com a caligrafia).

Lista de problemas

em papel

Realçar que não estão assinaladas as datas de aparecimento dos problemas activos.

Estes mesmos problemas apresentam

à frente o código ICPC (descrito mais à frente).

2

Se quiserem visualizar melhor os exemplos consultem os slides em formato digital. Nos slides 13 e 16/17 estão mais dois exemplos.

Notas de seguimento (SOAP)

informatizadas

Realçar que foram escritas pequenas descrições para cada ponto do acrónimo mas estas descrições poderiam ter sido codificadas através do ICPC (explicado mais à frente) de forma a padronizar ainda mais o registo clínico.

Folha de resumo

informatizada

Trata-se dum doente com HTA e Diabetes. Desta forma conseguimos visualizar facilmente a evolução temporal de parâmetros fundamentais como a pressão arterial, glicemia ou hemoglobina glicosilada.

C

LASSIFICAÇÕES EM

C

UIDADOS DE

S

AÚDE

P

RIMÁRIOS

Ao longo dos anos foram surgindo inúmeras classificações que foram sendo utilizadas nos cuidados de saúde primários (CSP), sendo aquela que é actualmente utilizada a ICPC (Internacional

Classification of Primary Care).

Esta é a classificação mais adequada aos cuidados de saúde primários, particularmente à M.G.F., porque ao contrário de classificações existentes que só permitem classificar diagnósticos nosológicos (como a ICD – International Classification of Diseases

and related health problems), esta permite classificar também problemas que não são

diagnósticos e com os quais o médico de família lida (ex. Z01 – Pobreza/problemas económicos).

A ICPC permite classificar três importantes elementos da consulta: • Motivo de consulta

• Diagnóstico(s)/problema(s) • Processo de cuidados

A classificação tem uma estrutura bi-axial: Capítulos (letra)

A – Geral e inespecífico

B – Sangue, órgãos hematopoiéticos e linfáticos (baço, medula óssea) D – Aparelho digestivo F – Olhos H – Ouvidos K – Aparelho circulatório L – Sistema músculo-esquelético N – Sistema Nervoso P – Psicológico R – Aparelho respiratório S – Pele

T – Endócrino, metabólico e nutricional U – Aparelho urinário

W – Gravidez e planeamento familiar

X – Aparelho genital feminino (incluindo mama) Y – Aparelho genital masculino

Z – Problemas sociais Componentes (número)

○ Sinais e sintomas

○ Procedimentos diagnósticos e preventivos

○ Resultados de exames

○ Administrativo

○ Seguimento e outros motivos de consulta

○ Diagnósticos (incluindo doenças infecciosas, neoplasias, lesões, anomalias congénitas outras doenças específicas)

Olhando então para a classificação podemos, por exemplo, indicar o L95 – Osteoporose: L do capítulo ‘Músculo-esquelético’ e 95 indica o componente (neste caso, vendo pela cor, pertencente a ‘Outros diagnósticos’)3_.

A existência duma classificação ajuda à padronização do registo médico.

Para além disso, em sistemas informatizados, permite a realização de estudos epidemiológicos com muita facilidade. Se quisermos, por exemplo, saber quantos doentes da lista de determinado médico de família têm osteoporose, basta introduzir o código L95 num motor de busca apropriado do software e ele devolve-nos o número.

3

Anexo

Caso Clínico 1

A D. Mafalda tem 79 é viúva e vive só. Tem um filho e uma filha (ambos casados e com dois filhos cada). Vivem próximo da mãe.

Tem HTA desde 1975, gonartrose bilateral, espondilartrose cervical e lombar e hérnia discal com radiculopatia S1 agravada desde há um ano à esquerda, hipercolesterolemia e hipoacusia bilateral importante desde há cinco anos Há cerca de três anos teve um AVC que não deixou sequelas motoras.

Está medicada com lisinopril/hidroclorotiazida 20/12,5mg, ticlopidina 250mg, sinvastatina 20mg, ibuprofeno 400mg em SOS, e sulfato de glucosamina 1200mg.

Nesta consulta fica a saber pela doente que os filhos querem colocá-la num lar e a senhora está em desacordo com isso. Anda triste e com dificuldade em dormir e pouco colaborante e por isso veio à consulta acompanhada de uma vizinha.

1. Perante a informação clínica que lhe foi dada elabore a lista de problemas. 2. Classifique os problemas identificados utilizando a tabela de secretária da ICPC.

3. Construa as notas de seguimento para esta consulta, incluindo o seu plano de

abordagem desta paciente.

Resolução

4

1. Activos: MÉDICOS – HTA (desde 1975), hipoacusia bilateral (desde há 5 anos),

gonartrose bilateral, espondilartrose cervical e lombar, hérnia discal com radiculopatia S1 (agravada desde há 1 ano à esquerda), hipercolesterolemia, sintoma depressivo, insónia; SOCIAIS – viuvez, viver sozinha5_{, conflito com os filhos.}

Passivos: AVC sem sequelas motoras (há 3 anos).

2. Activos: MÉDICOS – K87, H02, L90, L83, L86, T93, P03, P06; SOCIAIS – Z15, viver

sozinha, Z20/21. Passivos: K90

4

Esta resolução é baseada nos apontamentos da aula teórico-prática, como tal poderão existir erros. Para além disso a resposta 3 não tem uma única resposta possível.

5

3. S – Problema relacional com os filhos; tristeza; e insónias.

O – Não há dados

A – Humor depressivo? Ansiedade generalizada? Causado pelo problema relacional com os filhos.

P – Existem várias hipóteses:

a) falar com a doente tentando perceber o que se passa b) averiguar o que diz a vizinha

c) se conhecer o resto da família convocar os filhos para falar com eles ou através do conhecimento prévio pensar no que se poderá estar a passar d) convocar assistente social para avaliação do problema, talvez seja

possível prestar auxílio em casa à D. Mafalda evitando que vá para o lar e) prescrever ansiolítico hipno-indutor

f) pedir ajuda a psicólogo g) …

Caso Clínico 2

6

D. Carolina tem 84 anos, é solteira e vive só. Tem uma única sobrinha que ajuda nas compras e duas vizinhas que ajudam nas lides domésticas. O seu médico visita-a regularmente de quatro em quatro meses.

Tem os seguintes problemas de saúde diagnosticados: HTA desde há 14 anos, espondilartrose com discopatias lombares múltiplas desde há sete anos, osteoporose, glaucoma desde há um ano e miopia acentuada. Está medicada com indapamida, AAS 100mg, cálcio e alendronato. Foi ao oftalmologista que a medicou para o glaucoma mas não sabe o nome das gotas. Quando tem dores ósseas automedica-se com AINES.

Vem à consulta com uma amiga por queixas de dor epigástrica desde há cerca de três semanas, com pirose e agravamento quando se deita à noite.

1. Perante a informação clínica que lhe foi dada elabore a lista de problemas. 2. Classifique os problemas identificados utilizando a tabela de secretária da ICPC.

3. Construa as notas de seguimento para esta consulta, incluindo o seu plano de

abordagem desta paciente.

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