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Polyteehnic of GuardaRELATÓRIO DE ESTÁGIO
Licenciatura em Farmácia Relatório Profissional IIDaniela Patrícia Fernandes Martins
1
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL II
DANIELA PATRÍCIA FERNANDES MARTINS
RELATÓRIO PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE LICENCIATURA EM FARMÁCIA
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Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
CURSO FARMÁCIA - 1º CICLO 4º ANO / 2º SEMESTRE
RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL II
ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
DANIELA PATRÍCIA FERNANDES MARTINS SUPERVISOR: ANA MARGARIDA MARTINS ORIENTADOR: SARA FLORES
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AGRADECIMENTO:
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer aos docentes da Escola Superior de Saúde da Guarda pela disponibilidade e empenho durante a minha formação como Técnica de Farmácia. Um agradecimento especial ao Centro Hospitalar de S. João por ter permitido
este estágio nas suas instalações e a toda a equipa pela disponibilidade, simpatia e entreajuda que demonstraram durante estes meses de estágio, que foram essenciais para a minha formação, em especial à minha orientadora Ana Margarida Martins.
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PENSAMENTO:
“Não se aprende bem a não ser pela experiência.” Francis Bacon
“Experiência não é o que lhe acontece, mas sim o que você faz com o que lhe acontece”
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LISTA DE SIGLAS
AO – Assistente Operacional
CAUL – Certificado de Autorização de Utilização de Lote COELL - Certificado Oficial Europeu de Libertação de Lote CHSJ, EPE, EPE – Centro Hospitalar de S. João, EPE CFALH – Câmara de Fluxo de Ar Laminar Horizontal CFALV - Câmara de Fluxo de Ar Laminar Vertical DC – Distribuição Clássica
DCI – Denominação Comum Internacional
DIDDU – Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DRSN – Distribuição por reposição de Stocks Nivelados FEFO – “first expired, first out”
FHNM – Formulário Hospitalar do Medicamento
FMUP – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e dos Produtos de Saúde I.P NP – Nutrição Parentérica
SC – Serviço Clínico
SF – Serviços Farmacêuticos TF – Técnico de Farmácia
UCPMC – Unidade Centralizada de Preparação de Medicamentos Citotóxicos UFA – Unidade de Farmácia de Ambulatório
UMCME – Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis UMCMNE - Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis UR – Unidade de Reembalagem
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RESUMO
O Estágio Profissional II foi realizado no CHSJ, EPE (Centro Hospitalar de S. João, EPE) e teve uma duração de 500 horas.
Este estágio é de extrema importância pois permite ao estudante aliar a prática à teoria e ter um contacto prévio com o mercado de trabalho.
As atividades realizadas pelo Técnico de Farmácia a nível hospitalar são de extrema importância para a melhoria do estado de saúde dos utentes.
O Estágio Profissional II decorreu bem e foram alcançados os principais objetivos, com a realização das tarefas definidas. As dificuldades que surgiram foram sendo ultrapassadas com o auxílio de toda a equipa.
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ÍNDICE DE FIGURAS
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ÍNDICE DE ESQUEMAS
Esquema 1 Circuito do Medicamento Hospitalar ... 16
Esquema 2 Setores de Farmacotecnia no CHSJ, EPE ... 23
Esquema 3 Sistemas de Distribuição de Medicamentos nos SF do CHSJ, EPE ... 33
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ÍNDICE
INTRODUÇÃO ... 11
1. CENTRO HOSPITALAR DE S. JOÃO, EPE ... 12
2.CARATERIZAÇAO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ... 13
2.1 ESTRUTURA FÍSICA E ORGANIZACIONAL………...………11
2.2 RECURSOS HUMANOS ... 14
2.3 HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO ... 15
3. CIRCUITO HOSPITALAR DO MEDICAMENTO... 16
3.1 APROVISIONAMENTO E SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS ... 16
3.2 RECEÇÃO DE ENCOMENDAS ... 17
3.3 ARMAZENAMENTO ... 19
3.4 FARMACOTECNIA ... 22
3.4.1 Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis (UMCMNE) ... 23
3.4.2 Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis (UMCME) ... 25
3.4.3 Unidade Centralizada de Preparação de Medicamentos Citotóxicos (UCPMC) .... 28
3.4.4 Unidade de Reembalagem (UR) ... 29
3.4.4.1 Zona de Individualização de Reposição de Stocks (ZIRS) ... 32
3.5 DISTRIBUIÇÃO ... 33
3.5.1 Distribuição de Medicamentos a Doentes em Regime de Internamento ... 334
3.5.1.1 Distribuição Clássica/Tradicional (DC) ... 34
3.5.1.2 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) ... 35
3.5.1.3 Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados (DRSN) ... 39
3.5.2 Distribuição de Medicamentos a Doentes em Regime de Ambulatório ... 41
3.5.3 Medicamentos Sujeitos a Legislação Restritiva ... 43
CONCLUSÃO ... 45
BIBLIOGRAFIA ... 46
ANEXOS ... 48
ANEXO I – Ficha de Preparação de um Manipulado ... 49
ANEXO II – Rótulo de um Manipulado ... 51
ANEXO III – Registo de Preparação de Stocks ... 52
ANEXO IV – Rótulo para os Blisters ... 53
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ANEXO VI – Mapa de Distribuição de Medicamentos ... 55
ANEXO VII – Produtos Externos ... 56
ANEXO VIII – Armário de Urgência ... 57
ANEXO IX – Listagem de Medicamentos do Pyxis® ... 58
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INTRODUÇÃO
O presente relatório foi realizado no âmbito da Unidade Curricular de Estágio Profissional II, inserido no plano de estudos do 4º ano/2º Semestre da Escola Superior de Saúde – Instituto Politécnico da Guarda
O referido estágio foi efetuado nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de São João, EPE no Porto, tendo uma duração de 500 horas, com início dia 15 de fevereiro e términus no dia 20 de maio de 2016. O horário efetuado foi das 09:00 às 16h00, exceto em três semanas em que foi um horário distinto devido ao trabalho a elaborar nos diferentes setores.
A orientação do estágio esteve a cargo da docente Sara Flores e supervisão da Técnica de Farmácia Ana Margarida Martins no local de estágio.
A importância deste estágio prende-se pela oportunidade dada ao estudante de consolidar os conhecimentos adquiridos ao longo do curso e adquirir novas aprendizagens ao contactar com a realidade da profissão e do mercado de trabalho.
Este estágio visa a integração e autonomia no desempenho das funções onde a aprendizagem se desenvolve em contexto real.
No final da aprendizagem, o estudante deve demonstrar as competências profissionais do Técnico de Farmácia nas áreas específicas de atuação onde decorreu o estágio, como sendo:
Desenvolvimento de competências científicas e técnicas nas atividades subjacentes à profissão;
Aplicação dos princípios éticos e deontológicos;
Desenvolvimento e avaliação de planos de intervenção adequadamente integrados numa equipa multidisciplinar;
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1. CENTRO HOSPITALAR DE S. JOÃO, EPE
O Centro Hospitalar de S. João, EPE (CHSJ, EPE) está localizado na Alameda Prof. Hernâni Monteiro, na cidade do Porto, abrangendo várias freguesias da cidade bem como alguns concelhos adjacentes, com uma área de abrangência desde o extremo norte do país até à região centro, num total de cerca de 3 milhões de pessoas. É considerado um centro de referência em vários distritos e como última instância de diagnóstico e internamento em várias especialidades médicas. Desde que foi fundado, em 24 de junho de 1959, tem desempenhado um importante papel na saúde em Portugal. (1)
De modo a se aproximar da população, tem diversas associações com o intuito de fazer face aos desafios sentidos pelos utentes, sejam eles de ordem material, física ou informacional, como a Casa Ronald McDonald e Bebés de S. João (2).
Em dezembro de 2005, passou a Entidade Pública Empresarial (EPE), o que levou a uma reorganização interna de modo a assegurar melhores condições aos doentes.
Em março de 2011 o Hospital de S. João e o Hospital Nossa Senhora da Conceição em Valongo fundiram-se, dando origem ao CHSJ, EPE. Esta fusão teve como objetivo melhorar a prestação de cuidados de saúde, garantindo uma maior qualidade e diversificação da oferta, aumentando a eficiência dos serviços. (3)
Tem 36 especialidades médicas e cirúrgicas e 8 meios complementares de diagnóstico e terapêutica, distribuídos por 11 pisos (2). Atualmente, dispõe de um total de 1105 camas, distribuídas pelas várias especialidades médicas e 45 berços. Está em estreita associação com a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP), com a qual partilha o mesmo edifício.
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2. CARATERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS
Os Serviços Farmacêuticos (SF) são departamentos com autonomia técnica e científica e uma importante estrutura dos cuidados de saúde dispensados em meio hospitalar (4). Nos hospitais, são os serviços que asseguram a satisfação das necessidades medicamentosas individuais dos doentes, através da promoção da utilização racional dos medicamentos, garantindo a sua qualidade, a eficácia e a segurança (2). Integram equipas de cuidados de saúde e promovem ações de investigação científica e ensino.
Deste modo, desenvolvem atividades em vários níveis, nomeadamente (4):
Na seleção e aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos;
No aprovisionamento, armazenamento e distribuição;
Na produção de medicamentos, análise de matérias primas e produtos acabados; Na participação em Comissões Técnicas;
Na Farmácia Clínica, Farmacocinética, Farmacovigilância e na prestação de Cuidados Farmacêuticos;
Na colaboração da elaboração de protocolos terapêuticos; Na participação em Ensaios Clínicos;
Na colaboração da prescrição de Nutrição Parentérica (NP) e a sua preparação; Na informação de medicamentos
No desenvolvimento de ações de formação.
Os SF têm ainda como responsabilidade a gestão de uma grande percentagem do orçamento hospitalar, o qual é muitas vezes insuficiente para fazer face a todas as necessidades, implicando um esforço de gestão por parte de toda a equipa e controlo dos stocks, correto armazenamento e manuseamento dos produtos farmacêuticos, de modo a rentabilizar os recursos o melhor possível.
2.1 ESTRUTURA FÍSICA E ORGANIZACIONAL
Os SF do CHSJ, EPE estão distribuídos em diversas secções devido à impossibilidade de centralização da infraestrutura, as quais se encontram localizadas em vários pisos, de modo a responder de forma mais eficaz às necessidades:
14 Piso 02 – Zona de Receção de Encomendas; Armazém de Grandes Volumes, Soluções Antisséticas, Desinfetantes e Medicamentos Corretivos de Volémia e das alterações eletrolíticas.
Piso 01 – Balcão de Atendimento, Distribuição Clássica/Tradicional (DC), Distribuição Individual Diária por Dose Unitária (DIDDU), Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados (DRSN) – Pyxis; Unidade de Reembalagem (UR), Serviços Administrativos, Centro de Validação Farmacêutica, Unidade de Ensaios Clínicos; Gabinete do Diretor dos SF; Copa
Piso 1 – Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis e Não Estéreis (UMCME e UMCMNE)
Piso 2 - Unidade Centralizada de Preparação de Medicamentos Citotóxicos (UCPMC)
Exterior – Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA)
Apesar das desvantagens dos SF estarem distribuídos por vários pisos, o que pode comprometer a eficiência e a eficácia do trabalho realizado, esta organização dos serviços apresenta também algumas vantagens, nomeadamente na maior proximidade ao utente como no caso da UFA, que está localizada ao nível da rua no mesmo andar das consultas externas e do Hospital de Dia. Do mesmo modo, a UCPMC localiza-se no piso das salas de tratamento oncológico e a zona de cargas e descargas localiza-se no piso 02 onde se situa o armazém dos produtos de maior volume.
2.2 RECURSOS HUMANOS
O bom funcionamento dos SF em tudo depende de uma equipa habilitada e adequada, quer em número, quer em qualidade e que desempenha adequadamente as suas funções com rigor e excelência (4). Esta equipa é constituída por 37 Técnicos de Farmácia (TF), 34 Farmacêuticos, 15 Assistentes Operacionais (AO) e 6 Assistentes Técnicos (AT).
15 2.3 HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO
Os SF funcionam num horário contínuo, ou seja, durante 24 horas por dia, sete dias por semana. Durante a tarde, o serviço é assegurado por dois TF e dois Farmacêuticos, exceto na sexta-feira em que estão sempre presentes três, devido ao fim de semana não funcionarem todos os serviços em pleno. Durante a noite, está presente pelo menos um TF e um Farmacêutico, de modo a assegurar os serviços mínimos.
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3. CIRCUITO HOSPITALAR DO MEDICAMENTO
O circuito do medicamento ao nível dos SF pode ser descrito pelo esquema 1 a seguir apresentado:
Esquema 1 Circuito do Medicamento Hospitalar
3.1 APROVISIONAMENTO E SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS
O aprovisionamento ao nível dos SF carateriza-se pela aquisição de medicamentos, dispositivos médicos ou outros produtos farmacêuticos que sejam necessários ao seu bom funcionamento. A gestão dos medicamentos abrange todos os procedimentos que assegurem o correto uso e dispensa destes nas condições ideais aos doentes do hospital.
No CHSJ, EPE, a gestão realiza-se a nível informático, onde são registados todos os procedimentos efetuados a nível do circuito do medicamento.
A seleção de medicamentos é efetuada tendo por base o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e as necessidades terapêuticas dos doentes. No entanto, nem sempre o FHNM é suficiente para satisfazer as exigências medicamentosas dos doentes, caso em que a aquisição de produtos que não constem neste tem de ser aprovada pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) e incluída na adenda ao FHNM, a qual deve estar sempre disponível para consulta no hospital.
Seleção e
aquisição Receção Armazenamento
Farmacotecnia
Distribuição
•Internamento •Ambulatório Monitorização da terapêutica17 A aquisição de medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos farmacêuticos, bem como a quantidade a adquirir, tem em atenção alguns critérios:
O consumo habitual do medicamento, o que permite manter um stock adequado para satisfazer as necessidades sem haver desperdícios;
As condições dos fornecedores, como os portes de envio, a disponibilidade de entrega e facilidade de pagamento.
Para que esta etapa do circuito do medicamento se processe da melhor forma, é necessário que se estabeleça uma boa comunicação entre os SF e os Serviços Administrativos, de modo a assegurar que se adquiram os medicamentos mais adequados às necessidades dos doentes. Funciona de forma dinâmica e contínua em que vários profissionais de saúde desempenham um papel fundamental, seja de forma direta ou indireta e de maneira a satisfazer os interesses do doente e da instituição, sem prejuízo para o doente.
3.2 RECEÇÃO DE ENCOMENDAS
A receção de encomendas no CHSJ, EPE funciona anexa ao armazém de grandes volumes.
Devido à grande dimensão do hospital, diariamente é rececionado um elevado número de encomendas de medicamentos e outros produtos farmacêuticos, pelo que, neste setor estão em permanência um TF e um AO, que estão encarregues de conferir a encomenda rececionada, a qual é posteriormente registada informaticamente pelos Serviços Administrativos.
A acompanhar as encomendas vêm os seguintes documentos:
Guia de transporte – funciona como uma prova de entrega da encomenda pelo transportador, onde consta o número de volumes e o peso da mesma, além do armazém/laboratório de origem e o destinatário;
Guia de Remessa – contém as informações relativas à encomenda, como o código do produto, a Denominação Comum Internacional (DCI) da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a quantidade fornecida, o lote e o prazo de validade;
18 Fatura – contém os mesmos dados da guia de remessa, no entanto, ao contrário da anterior, constitui uma prova do pagamento. Na ausência da guia de remessa, é utilizada para conferência da encomenda, caso em que o registo é efetuado no duplicado.
A receção de medicamentos e outros produtos farmacêuticos implica um conjunto de procedimentos qualitativos e quantitativos de modo a verificar a conformidade e integridade dos medicamentos solicitados.
A conferência inicia-se pela verificação do número de volumes e das condições de embalamento, verificando se nenhuma embalagem se encontra danificada, seguindo-se da confirmação de parâmetros como DCI da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, quantidade unitária, lote e prazo de validade. Todos estes dados devem constar da documentação existente, devendo ser acrescentados em caso de não estarem descritos. Por fim, o documento é assinado e carimbado pelo TF responsável e é encaminhado para o Setor Administrativo para que possa então ser dada entrada no sistema informático.
A receção de encomendas segue critérios específicos, devendo ter em atenção a especificidade e prioridade de alguns produtos:
Os medicamentos termolábeis são os primeiros a ser rececionados, devendo-se assegurar as condições de transporte e refrigeração. Devem ser imediatamente acondicionados no frigorífico até serem devidamente armazenados no Kardex® de frio.
Os produtos da UCPMC e da UMCM não são rececionados juntamente com os outros medicamentos, sendo previamente encaminhados para o setor correspondente, juntamente com uma guia de transporte interna. É importante verificar se os produtos não foram danificados no transporte e se estão devidamente identificados. Devido ao perigo que os produtos citotóxicos acarretam, a receção e o transporte só se devia efetuar com o acesso ao Equipamento de Proteção Individual, de modo a garantir a segurança do TF e do AO.
Por seu lado, os medicamentos hemoderivados devem-se fazer acompanhar pelos boletins de análise e dos certificados de aprovação emitidos pela Autoridade Nacional do Medicamento e dos Produtos de Saúde I.P (INFARMED). Pela sua variabilidade enquanto
19 produtos de origem biológica, os medicamentos derivados do sangue ou plasma humano devem dispor de um Certificado Oficial Europeu de Libertação de Lote (COELL). No caso de este ser emitido por outro país, o INFARMED deve emitir um Certificado de Autorização de Utilização de Lote (CAUL)
Do mesmo modo, as matérias-primas devem-se fazer acompanhar pelos boletins de análise emitidos pelos respetivos laboratórios.
Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos são conferidos duplamente. Primeiramente, são conferidos na área de receção de encomendas tal como os restantes medicamentos. No entanto, aquando do seu armazenamento no cofre, estes devem ser novamente conferidos pelo TF responsável pelo cofre.
Os produtos em ensaios clínicos são encaminhados para a Unidade de Ensaios Clínicos onde são conferidos pelo farmacêutico. Este controlo deve-se ao sigilo profissional que estes estudos envolvem.
Há medicamentos que pelas suas caraterísticas apenas são utilizados na UFA. No documento que os acompanha é registado “UFA” e é emitida uma guia interna que acompanha os medicamentos até esta secção.
Os produtos Corretivos da Volémia, Soluções de Hemodiálise, Soluções Antisséticas e Desinfetantes, após conferência permanecem no armazém onde são armazenados nos espaços destinados aos mesmos. A dispensa deste tipo de produtos efetua-se diretamente deste setor.
O bom funcionamento dos SF deve-se a uma correta gestão e controlo de stocks, pelo que esta é uma importante etapa do circuito do medicamento.
3.3 ARMAZENAMENTO
Após a receção das encomendas recebidas, os medicamentos são reencaminhados para o armazém central, onde são armazenados segundo critérios definidos e de acordo com as condições de armazenamento e de segurança adicional.
20 Os SF do CHSJ, EPE possuem diversos armazéns para armazenar os medicamentos e os produtos farmacêuticos com diferentes necessidades de conservação e diferentes utilizações. No total, são quatro armazéns: o armazém 11 é o armazém central, das especialidades farmacêuticas; o armazém 13 é o das soluções de grandes volumes; o armazém 20 é da UFA; e o 21 é da UCPMC.
De acordo com o Manual de Farmácia Hospitalar, o armazém deve obedecer a alguns critérios (4):
Deve haver constante monitorização e registo dos parâmetros de temperatura e humidade;
Os medicamentos devem ser arrumados em prateleiras ou gavetas e nunca em contacto direto com o chão, de modo a haver circulação de ar entre eles;
Todos os medicamentos devem estar devidamente rotulados e arrumados segundo a classificação do FHNM ou por ordem alfabética de DCI da substância ativa;
Os prazos de validade devem ser verificados regularmente e modificados por via informática, de modo a permitir a sua rastreabilidade;
Os medicamentos devem ser armazenados de acordo com a regra FIFO (first in,
first out), onde o primeiro a chegar é o primeiro a ser dispensado, ou então de
acordo com o prazo de validade, que segue a regra FEFO (first expired, first out), onde o primeiro a expirar é o primeiro a sair.
Nos SF do CHSJ, EPE, o armazenamento dos medicamentos e produtos farmacêuticos é da responsabilidade dos AO e segue a regra FEFO. Assim sendo, independentemente da ordem de entrada dos produtos deve sempre ser verificado o respetivo prazo de validade, devendo ser colocados à frente dos restantes com prazo de validade mais curto.
Regularmente, devem ser verificados os prazos de validade, devendo assinalar todos os medicamentos que expirem no prazo de três meses e identificar com uma etiqueta de “Atenção, Prazo de Validade” e colorir com uma cor distinta para cada mês.
As condições ambientais dos SF são adequadas, com temperatura inferior a 25ºC e humidade inferior a 60ºC, além de proteger da luz solar direta (4), de modo a assegurar a estabilidade e qualidade dos medicamentos e outros produtos farmacêuticos. Em todos os armazéns, os produtos estão armazenados em prateleiras ou gavetas e ordenados por ordem alfabética de DCI e ainda dosagem e forma farmacêutica.
21 O armazém 11 possui diversos armários de arrumação, organizados por ordem alfabética de DCI de substância ativa e armazenados em condições apropriadas. Todos os medicamentos são facilmente localizáveis e devidamente identificados com etiquetas nas prateleiras, que contêm não só a DCI, mas também a dosagem, forma farmacêutica e código interno do medicamento. De forma similar, mas em armários distintos, estão organizados outros medicamentos e produtos farmacêuticos, nomeadamente colírios e preparações oftálmicas, antimicrobianos, material de penso, dietas e meios de contraste (por exemplo, Iomeprol®)
Os produtos inflamáveis são armazenados num armário distinto e devidamente identificado, como por exemplo o álcool.
Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos necessitam de condições especiais de segurança devido às caraterísticas particulares, uma vez que estão muitas vezes sujeitos a uso indevido e abusivo. Como tal, estão armazenados no cofre, onde o acesso é limitado, estando um TF responsável pelo correto armazenamento destes.
No setor da DIDDU, são armazenadas formas farmacêuticas orais sólidas e medicamentos injetáveis de menores dimensões e em doses individualizadas, em gavetas bem identificadas. Num armário à parte são armazenados benzodiazepinas e outros medicamentos que se considere necessário distinguir da restante medicação. Neste setor existe ainda um pequeno stock de alguns medicamentos e produtos farmacêuticos mais utilizados.
Os medicamentos que necessitam refrigeração estão armazenados no Kardex® de frio, um sistema semiautomático que mantém os medicamentos refrigerados e protegidos da luz, não ultrapassando a temperatura de 2º a 8ºC e que tem um controlo de temperatura permanente com um alarme automático que é acionado quando as temperaturas ultrapassam os valores indicados. Aquando do armazenamento destes medicamentos, deve ser verificado o prazo de validade e o lote, sendo introduzidos de acordo com estes valores. Tem uma área anexa onde são armazenados medicamentos termolábeis de maiores dimensões e alguns com uma utilização mais recorrente. É ainda aqui que são armazenados os medicamentos termolábeis enquanto não são transferidos para a UFA.
22 3.4 FARMACOTECNIA
Os Cuidados de Saúde têm vindo a sofrer uma grande evolução, com uma adaptação da terapêutica farmacológica cada vez mais dirigida ao doente. No entanto, não é possível a indústria farmacêutica dar resposta a todas as situações clínicas que se apresentam, pois há muitas variáveis a ter em conta. Como tal, verifica-se a necessidade de nos SF existir um setor de Produção e Controlo para dar resposta a essas situações, de modo a que todos os doentes tenham acesso ao medicamento que necessitam, com os constituintes adequados às suas caraterísticas especiais e nas dosagens adequadas.
A Farmacotecnica é o setor dos SF onde se efetua a preparação de formulações necessárias no cuidado aos doentes. A sua existência nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde permite assegurar e garantir (5):
Maior qualidade e segurança na preparação de medicamentos
Resposta às necessidades específicas dos doentes, em situações onde o mercado não oferece solução
Significativa redução no desperdício relacionado com a preparação de medicamentos
Uma gestão mais racional dos recursos
No CHSJ, EPE as principais preparações realizadas incluem: Reconstituição de medicamentos citotóxicos
Soluções para NP
Preparação de outros medicamentos que exijam técnicas asséticas
Manipulação/adaptação de especialidades farmacêuticas comercializadas Acondicionamento de medicamentos em dose unitária (reembalagem)
Estas preparações destinam-se essencialmente a recém-nascidos, doentes pediátricos, idosos e doentes com patologias especiais que, devido ao seu perfil farmacoterapêutico, necessitam de uma adequação à terapêutica.
No Esquema 2 estão representados os diferentes setores da Farmacotecnia do CHSJ, EPE:
23 Esquema 2 Setores de Farmacotecnia no CHSJ, EPE
3.4.1 Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis (UMCMNE)
O Decreto-Lei n.º 176/2006 de 30 de Agosto que legisla o Estatuto do Medicamento refere Medicamento Manipulado como sendo qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal que seja preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico.
Do mesmo modo (6):
Fórmula magistral é um medicamento preparado numa farmácia de oficina ou nos SF segundo uma receita médica que indica o doente a quem se destina;
Preparado oficinal é qualquer medicamento preparado de acordo com indicações compendiais, de uma farmacopeia ou formulário, numa farmácia de oficina ou nos SF e que é destinado a ser diretamente dispensado aos doentes assistidos por essa Farmácia ou Serviço Clínico (SC).
Todos os profissionais que trabalham na UMCMNE têm que trocar de roupa no início do dia, retirando a roupa que usam no exterior e vestindo um fato apropriado, além de usar
Farmacotecnia Unidade de Manipulação Clínica Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis (UMCMNE) Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis (UMCME) Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC) Unidade de Reembalagem (UR)
24 protetores de calçado e uma touca. Aquando da manipulação, colocam máscara e luvas, as quais devem obrigatoriamente ser trocadas entre preparações.
Em permanência nesta Unidade Clínica estão um farmacêutico, dois TF e um AO. O laboratório de produção possui duas bancadas de superfície lisa que contêm, por baixo dessas, armários devidamente identificados com material necessário à realização das diferentes formulações. Tem ainda três armários onde se encontram armazenadas as matérias-primas utilizadas nas preparações, dispostas por ordem alfabética e ainda os frascos de acondicionamento utilizados nas formulações orais líquidas, no material adequado a garantir a máxima estabilidade. Existe ainda um outro armário devidamente identificado onde são armazenadas as sustâncias inflamáveis e uma hotte que garante a segurança do manipulador quando manipula substâncias passíveis de libertar gases ou poeiras tóxicas que possam colocar a sua vida em risco. Contém ainda um frigorífico para armazenamento de matérias-primas e produtos estéreis, além de vários equipamentos indispensáveis na execução das preparações, entre eles, balanças, banho-maria com termostato, placa de aquecimento.
Anexa, existe uma sala de pesagem e preparação de papéis medicamentosos constituída por uma bancada e duas balanças e armários com material necessário ao efeito.
Além disso, existe uma sala de lavagem com estufas e uma autoclave.
Antes e após qualquer manipulação deve-se efetuar a limpeza da bancada de trabalho com álcool a 70%. A seguir, delimita-se o campo de trabalho com papel vegetal, após o qual se pode começar a preparar o material.
O manipulador deve assegurar-se de que dispõe de todo o material necessário para a formulação, tanto a nível de matérias-primas, equipamentos, bem como material de acondicionamento e que todos se encontram em bom estado de conservação. Ainda, deve verificar que todas as matérias-primas se encontram dentro do prazo de validade passível de ser utilizado.
No CHSJ, EPE, as formas farmacêuticas mais preparadas são as soluções, suspensões (por exemplo, suspensão de Hidroclorotiazida 2mg/ml) e papéis medicamentosos (por exemplo, Benzoato de Sódio). Mais raramente também se preparam pérolas e lápis de Nitrato de Prata, pomadas e ainda cápsulas, esta última efetuada numa sala distinta.
O circuito inicia-se com a receção do pedido de um manipulado, que pode dever-se a uma prescrição médica ou a reposição de stock. O farmacêutico responsável analisa a formulação no que diz respeito a dosagens e à inexistência de incompatibilidades e interações que possam colocar em causa a eficácia do medicamento e a segurança do doente, após o qual
25 emite a Ficha Técnica de Preparação (Anexo I) e o rótulo (Anexo II) em duplicado, o qual é para colocar na embalagem de acondicionamento e no verso da Ficha de Preparação.
A Ficha de Preparação contém todos os dados relativos à formulação a preparar: matérias-primas, dosagem, concentração, forma farmacêutica, quantidade a preparar, procedimento, materiais necessários, prazo de validade, ensaios de verificação, além do nome do doente, médico prescritor, SC e rótulo.
O rótulo também contém informações úteis, tais como nome do manipulado (onde consta a concentração e substância ativa), forma farmacêutica, constituintes, dosagem, nome do doente, nome do prescritor, SC, data de preparação e prazo de validade e condições de conservação. No CHSJ, EPE, é habitual utilizar um marcador colorido para identificar as condições de conservação mais importantes.
Após a manipulação, o operador procede ao acondicionamento e rotulagem da preparação e preenche e rubrica os campos necessários na Ficha de Preparação. É ainda necessário efetuar o controlo de qualidade das preparações, nomeadamente as caraterísticas organoléticas, medicação do pH, entre outras.
Ao longo da preparação, todas as etapas de medição são sujeitas a dupla verificação e no fim da mesma o farmacêutico verifica e valida as informações constantes na Ficha de Preparação do manipulado, de forma a assegurar a qualidade e segurança.
3.4.2 Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis (UMCME)
A manipulação de formulações estéreis necessita de cuidados adicionais em relação às formulações não estéreis. Aqui é necessário ter em atenção questões como problemas de estabilidade e esterilidade associados à manipulação de grupos específicos de medicamentos, como sendo bolsas para NP e colírios (Soro Autólogo). A manipulação destes fármacos deve efetuar-se unicamente em ambientes controlados e com a presença de um farmacêutico, com o objetivo de minimizar potenciais riscos de contaminação microbiológica e erros de preparação, além de reduzir os desperdícios (7).
No CHSJ, EPE, na sua maioria, as preparações consistem em bolsas de NP e alguns colírios.
A NP pode ser definida como sendo o fornecimento de nutrientes essenciais por via endovenosa e a sua utilização justifica-se em todas as situações em que não seja possível administrar os nutrientes por via oral ou entérica (8). Algumas dessas situações podem ser em estados de coma nos Cuidados Intensivos ou após cirurgias complicadas do trato
26 gastrintestinal. Nestes casos a única alternativa é alimentar o doente por via sanguínea, pelo que todos os nutrientes devem estar em condições adequadas para serem administrados diretamente no sangue. (9)
O principal objetivo é a manutenção ou melhoria do estado nutricional e metabólico do doente. Por esta via podem ser fornecidos macronutrientes (hidratos de carbono, proteínas, lípidos) e micronutriente (vitaminas, minerais, eletrólitos e oligoelementos).
No CHSJ, EPE, a UMCME é constituída por três zonas distintas com diferentes graus de contaminação.
Zona negra ou suja
Nesta zona faz-se a lavagem assética das mãos e é onde o manipulador se equipa com o equipamento de proteção individual adequado: bata, touca, luvas, máscara e protetores de calçado.
Zonacinzenta ou antecâmara
É a sala de apoio onde se encontra o material clínico e medicamentos necessários à preparação das bolsas. Aqui, encontra-se um TF que é responsável por reunir todo o material necessário à manipulação e após descontaminar todo o material com álcool a 70%, coloca-o em tabuleiros, em que cada um corresponde a um doente e envia para a zona limpa.
Zona branca ou limpa
É a sala de preparação da NP, onde se situa a Câmara de Fluxo de Ar Laminar Horizontal (CFALH). Neste tipo de câmara o operador não se encontra protegido, no entanto, também não é necessário, pois as preparações não provocam risco para a sua saúde.
O ar é fornecido do exterior da sala e filtrado através de filtros HEPA. De forma a evitar a entrada de ar contaminado e, deste modo, garantir a segurança da preparação, a pressão da sala deve ser positiva em relação ao exterior, ou seja, a circulação de ar efetua-se no sentido da saída da sala e arrastando os contaminantes gerados no interior (10).
A CFALH deve ser ligada pelo menos 30 minutos antes do início da manipulação. Antes de esta ter início deve-se verificar se têm todo o material necessário e se este se encontra em boas condições. Todas as superfícies devem ser desinfetadas com álcool a 70% antes e após a manipulação.
27 A manipulação é efetuada com dois manipuladores, um farmacêutico e um TF, além de um TF a dar apoio às preparações. Este último tem como função disponibilizar aos manipuladores o material que vão necessitar e desinfetar novamente todo o material que vem da antecâmara, de modo a prevenir contaminações.
Estes profissionais devem ter formação e treino adequados para efetuar a manipulação em condições asséticas.
O farmacêutico é responsável pela validação da prescrição médica, devendo comprovar a concentração final da mistura, posologia e volume prescrito, de acordo com as características do doente, condições de administração e duração do tratamento.
No CHSJ, EPE, são preparadas principalmente bolsas de NP para os SC de Neonatologia e Pediatria. As bolsas de Neonatologia são padronizadas, ou seja, há quatro tipos padrão e o médico, consoante as caraterísticas do recém-nascido, escolhe a que melhor se adapta às suas necessidades. Em Pediatria, utilizam-se bolsas personalizadas, as quais são efetuadas de acordo com as necessidades nutricionais de cada doente.
A aditivação dos componentes segue uma ordem, sendo adicionados de modo a evitar interações entre componentes.
Após finalizar as preparações, estas devem ser devidamente rotuladas com a identificação do SC e do doente, descrição qualitativa e quantitativa dos constituintes da bolsa de NP, data da preparação, prazo de validade e condições de conservação. Devem ser acondicionadas em sacos de alumínio fotoprotetores, uma vez que são soluções sensíveis à luz. Dentro do saco deve ainda levar o sistema de administração que depois é inserido na bolsa pelo enfermeiro.
De modo a estar sempre garantida a qualidade das preparações, em cada cinco bolsas preparadas nesta unidade, retiram uma amostra de 5 ml de uma delas que é analisada no controlo microbiológico.
Para a passagem de material entre a antecâmara e a zona de preparação, existe o transfer, um sistema de dupla porta e com duplo encravamento, em que apenas permite que uma porta esteja aberta de cada vez, de modo a impedir a contaminação da sala.
28
3.4.3 Unidade Centralizada de Preparação de Medicamentos Citotóxicos (UCPMC)
O cancro é uma das principais causas de morte no mundo e o número de casos está a aumentar. Em 2030, prevê-se um aumento de 45% nas mortes devido a doença oncológica.
Derivado a esta situação, verifica-se a necessidade de desenvolver novos fármacos para tratar o cancro e a um aumento da complexidade da quimioterapia, o que indica que haverá mais profissionais de saúde expostos a estes fármacos, um número muito superior ao atual, uma estimativa de 5,5 milhões de trabalhadores por ano a nível global (11).
Os citotóxicos são medicamentos de grande importância clínica no tratamento do cancro e outras patologias, em uso há várias décadas e com cerca de 100 fármacos disponíveis no mercado. Também conhecidos como antineoplásicos, os citotóxicos e citostáticos, são utilizados no tratamento de neoplasias malignas, como abordagem paliativa dos sintomas ou como um meio de prolongar a vida do doente e melhorar a sua qualidade de vida (11).
No CHSJ, EPE, a UCPMC está localizada junto ao Hospital de Dia de Quimioterapia, de forma a facilitar o transporte dos medicamentos, assegurando deste modo a estabilidade e segurança dos medicamentos manipulados.
O espaço físico é semelhante à UMCME, estando também organizado em três áreas diferenciadas e com três pessoas na sala de preparação, embora na UCPMC sejam ambos TF. A maior distinção é a pressão de ar das salas e o tipo de câmara utilizado. Na UCPMC a pressão é negativa, evitando a contaminação da sala e do operador, e utiliza uma Câmara de Fluxo de Ar Laminar Vertical (CFALV), que protege o medicamento, o operador e o meio ambiente. Deve ser ligada 30 minutos antes da manipulação de modo a estabilizar o fluxo e só ser desligada 15 minutos após o fim do trabalho.
Todas as superfícies devem ser desinfetadas com álcool a 70% antes e após a manipulação. Ao manipular deve-se cobrir a bancada com um campo esterilizado, que deve ser mudado sempre que necessário, por exemplo em caso de derrame.
Dentro da sala apenas deve estar o material necessário à preparação e depois desta, não deve ficar nenhum frasco de citotóxico dentro da câmara. Além disso, os movimentos dos braços dos operadores na câmara devem ser reduzidos ao indispensável de modo a manter a integridade do fluxo de ar e não interromper a cortina de ar estéril que incide sobre as preparações. De referir, que enquanto tiver as luvas estéreis, o TF não pode retirar as mãos de dentro da câmara.
Durante a preparação de citotóxicos é essencial manter uma técnica correta de manipulação, utilizando sempre a técnica assética.
29 Existe um vidro por onde ocorrem as comunicações com o exterior e um transfer por onde ocorrem as transferências de material.
A preparação de citotóxicos é sempre precedida por uma prescrição médica que é validada por um Farmacêutico.
Quando estiverem dois manipuladores na câmara, o material a usar entra pelo meio e os medicamentos que forem sendo preparados são colocados do lado contrário.
Após a manipulação, a preparação é transferida para o exterior devidamente acondicionada, sendo conferida, rotulada e validada pelo farmacêutico.
A Zona Negra ou Suja é onde são recionadas e validadas as prescrições médicas pelo Farmacêutico responsável, a qual deve indicar a dose de cada medicamento, o tempo previsto de perfusão, o solvente de diluição e o respetivo volume, a via de administração e os dados do doente. Tem um banco corrido a limitar a Zona Cinzenta ou Antecâmara, após o qual se colocam as proteções para o calçado, bata esterilizada, máscara e o primeiro par de luvas. A Zona Branca ou Limpa é onde se efetua a preparação de citotóxicos e onde se encontra a CFALV.
3.4.4 Unidade de Reembalagem (UR)
A reembalagem e rotulagem de medicamentos em unidose deve ser efetuada de forma a assegurar a segurança e qualidade do medicamento.
Os principais objetivos deste setor são (4):
Permitir aos SF dispor do medicamento na dose prescrita, de forma individualizada (dose unitária – dose de medicamento que não necessita de mais manipulações para ser administrada aos doentes), permitindo reduzir o tempo de enfermagem na preparação da medicação, os riscos de contaminação, os erros de administração e ainda permite uma maior economia
Garantir a identificação do medicamento reembalado (DCI da substância ativa, dosagem, lote, prazo de validade)
Proteger o medicamento reembalado dos agentes ambientais
Assegurar que o medicamento reembalado pode ser utilizado com segurança, rapidez e comodidade
30 Embora a UR seja uma unidade pertencente à Farmacotecnia, no CHSJ, EPE encontra-se anexo ao encontra-setor da DIDDU, o que permite responder de forma mais eficaz às necessidades, nomeadamente aos diferentes sistemas de distribuição.
Na UR existem dois equipamentos distintos: Grifols® – AutoPrint II Medical Packaging e FDS® (Fast Dispensing System).
Ainda, tem uma zona de fracionamento de medicamentos, onde é possível o ajuste de doses que não se encontram disponíveis no mercado. Ao fracionar, o TF deve estar equipado com máscara e luvas, de modo a garantir a segurança e a estabilidade do medicamento. Todos aqueles que não estejam devidamente fracionados devem ser rejeitados e anotar na Tabela de Inutilizações a DCI da substância ativa, a dosagem e a quantidade, bem como o motivo da inutilização.
Todos os medicamentos que sejam fracionados ou desblisterados são registados informaticamente, para que haja um controlo diário da medicação, onde constam a DCI da substância ativa, nome comercial/laboratório, lote, prazo de validade, quantidade, operador e ainda se foi fracionado ou reembalado na Grifols® ou FDS®.
O prazo de validade dos medicamentos pode, ou não, sofrer alterações dependendo do procedimento realizado no reembalamento.
Se o medicamento não for retirado do blister – mantém o prazo de validade de origem
Se o medicamento for fracionado – o prazo de validade a atribuir é 25% do prazo de validade original e nunca superior a 6 meses
Apesar de todos os medicamentos e dosagens disponíveis no mercado, nem sempre é possível encontrar o medicamento necessário com as caraterísticas pretendidas. Como tal, é necessário manipular algumas formas farmacêuticas orais sólidas, fracionando-as de acordo com as necessidades e, para isso, existe neste setor um pequeno stock de auxílio. No entanto, apenas podem ser reembaladas aquelas onde não se verifiquem alterações nas suas propriedades, como é o caso de medicamentos de libertação prolongada.
Após fracionamento, o reembalamento deve ser efetuado de imediato, de modo a assegurar a estabilidade e segurança do medicamento. Além disso, só deve ser fracionada uma especialidade farmacêutica de cada vez.
31 A quantidade a reembalar de um medicamento deve ser inferior ao consumo previsto para 6 meses e cada unidade de medicamento reembalado deve estar obrigatoriamente identificado com DCI da substância ativa, dosagem, prazo de validade, lote de fabrico e lote de reembalagem (4).
A Grifols® (Figura 1) é utilizada no reembalamento de comprimidos fracionados, comprimidos desblisterados e aqueles que ainda se encontrem dentro do blister, mas que não têm as caraterísticas adequadas para poderem ser dispensados em unidose. Isto acontece quando, no blister, não é possível individualizar cada comprimido de modo a estar devidamente identificado com DCI da substância ativa, dosagem, lote e prazo de validade. Podem ainda ser reembalados comprimidos fotossensíveis, pois estes são envoltos num papel fotoprotetor.
A maior desvantagem é a demora no processo de reembalamento.
Outra máquina de reembalamento existente no CHSJ, EPE é o FDS®, que possibilita um reembalamento muito mais rápido que na Grifols®. É constituído por 520 cassetes num sistema rotativo e que se encontram parametrizadas para um determinado medicamento, dosagem e marca comercial/laboratório.
Na DIDDU, o TF transfere durante o dia muitos dos SC para ser dispensados no FDS®. Este é extremamente útil na dispensa de medicamentos, tornando-a mais rápida e eficaz e libertando tempo aos TF para a realização de outras tarefas, além de diminuir a possibilidade de erros. O FDS® emite uma “manga” em que os medicamentos são reembalados por SC e por doente. Os primeiros três invólucros saem sempre vazios por uma questão de segurança. Depois disso, há um invólucro vazio
com o nome do doente e os restantes contêm a medicação. No entanto, por vezes podem acontecer alguns erros, os quais são registados informaticamente.
Além disso, todos os SC emitidos em FDS® são também registados, onde constam dados como a hora de início e de fim e o operador.
O FDS® serve ainda para reembalar medicamentos em unidose.
O sistema DTA (Detachable Tablet Adapter) possibilita reembalar no FDS® medicamentos fracionados ou outros não parametrizados nas cassetes. No entanto, este
32 sistema não é utilizado pois a possibilidade de ocorrência de erros é superior e é uma tarefa demorada, a qual não se justifica.
Tudo o que é reembalado na Grifols® ou no FDS® deve ser conferido pelo TF antes de deixar o setor para detetar possíveis erros de reembalamento.
Entre a UR e os diferentes setores de distribuição, situa-se a Zona de Individualização de Reposição de Stocks (ZIRS)
3.4.4.1 Zona de Individualização de reposição de stocks (ZIRS)
O ZIRS tem uma função complementar à UR e tem como principal função assegurar os stocks de apoio à DIDDU, ao sistema Pyxis® e repor o Kardex®, atividade efetuada diariamente.
O trabalho aqui realizado é fundamental para a correta dispensa de medicamentos em unidose, assegurando que todos têm as devidas identificações e que as condições de armazenamento estão asseguradas.
Os AO pertencentes a este setor têm a função de proceder à individualização e identificação de todas as especialidades farmacêuticas que o necessitem. As atividades realizadas são todas registadas no “Registo Diário de Preparação de Stocks (Anexo III) que é depois verificada pelo TF responsável.
Muitas vezes as formas farmacêuticas orais sólidas não contêm todas as informações necessárias, pelo que no ZIRS o TF emite rótulos (Anexo IV), de forma a que cada medicamento no blister fique devidamente identificado com as informações da DCI da substância ativa, dosagem, lote e prazo de validade.
A gestão de stocks de apoio à DIDDU e Pyxis® é da responsabilidade do TF que todos os dias verifica as necessidades e repõe os medicamentos em falta. Também informa à UR quais os medicamentos reembalados que se encontram a escassear e durante o dia os pedidos são satisfeitos.
33 3.5 DISTRIBUIÇÃO
A distribuição de medicamentos é a secção dos SF onde existe um maior contacto com os SC do hospital e restantes profissionais de saúde.
A distribuição como fase integrante do circuito do medicamento tem por objetivo garantir o cumprimento da prescrição, promover a racionalização do medicamento, diminuir os erros relacionados com a medicação, monitorizar a terapêutica e racionalizar os custos com a terapêutica (4).
É a etapa mais visível de tudo o que ocorre a nível da Farmácia Hospital. No CHSJ, EPE há vários Sistemas de Distribuição a funcionar em paralelismo, sujeitos a metodologias e circuitos próprios e com recurso a instalações e equipamentos diferenciados, que permitem administrar os medicamentos aos doentes em tempo útil e na quantidade certa, cumprindo a prescrição médica para cada doente e promovendo o Uso Racional do Medicamento. Os SF funcionam em estreita colaboração com os SC.
Os vários sistemas de distribuição estão referidos no esquema 3:
Distribuição Doentes em Regime de Internamento DC DRSN DIDDU Doentes em Regime de Ambulatório Medicação Sujeita a Legislação Restritiva Estupefacientes e Psicotrópicos Hemoderivados
34
3.5.1 Distribuição de Medicamentos a Doentes em Regime de Internamento
No CHSJ, a distribuição de medicamentos é efetuada a doentes em regime de internamento ou em regime de ambulatório. No caso de regime de internamento, há três sistemas de distribuição habitualmente utilizados.
3.5.1.1 Distribuição Clássica/Tradicional (DC)
A DC foi o primeiro sistema de distribuição a ser implementado nos Hospitais Portugueses.
Em termos gerais, carateriza-se por dispensar medicamentos por SC em grandes quantidades, de acordo com a necessidade pensada para um período de tempo, ou seja, há a existência de um stock previamente elaborado em conjunto com o SC em questão e os SF e que tem por base as caraterísticas atuais dos doentes. Este diálogo estabelece as quantidades a fornecer e a periodicidade em que as mesmas são satisfeitas.
No CHSJ, EPE, a DC está implementada em SC como Blocos Operatórios, Consultas Externas, Urgências, Hospitais de Dia, entre outros. A sua utilização justifica-se em SC onde a diversidade e a quantidade de medicamentos são mínimas, ou então o tempo de permanência dos doentes não justifica a dispensa de medicação por outro sistema de distribuição (12).
Após a prescrição médica, a equipa de enfermagem recorre de imediato ao stock fixo para administrar a medicação ao utente. Posteriormente, envia um pedido de reposição da medicação aos SF, onde o Farmacêutico responsável valida informaticamente a requisição e o TF inicia a dispensa da medicação. É emitido em duplicado uma guia de “Satisfação de Pedido” (Anexo V) em que o duplicado fica nos SF e o original é anexado à medicação. Esta requisição indica o SC requisitante, a quantidade pretendida e a quantidade servida de cada produto, que é aquela que se vai dispensar.
A reposição é feita de forma semanal, havendo dias específicos em que os SF preparam a medicação para cada SC.
Há contentores de variados tamanhos onde são acondicionados os produtos que constam no pedido, os quais são posteriormente selados e colocados numa estante para que o AO, no horário definido, recolha a medicação e faça o transporte até ao SC requisitante onde o enfermeiro responsável pela reposição do stock a confere e armazena.
Cada contentor é devidamente identificado com uma sinalética de cor verde autocolante denominada “ESPECIALIDADES”, onde é adicionado o SC correspondente.
35 Caso aquele pedido contenha algum medicamento termolábil, será acondicionado num saco térmico juntamente com um acumulador de frio e colocado no frigorífico até à altura do transporte. No contentor deve ser colocada uma etiqueta de cor laranja “CONSERVAR NO FRIGORIFICO 2 A 8ºC”. Na altura em que o contentor é recolhido, o transportador verifica a etiqueta e vai buscar o respetivo saco térmico que contém uma etiqueta igual.
Este Sistema é vantajoso na medida em que permite a administração quase imediata da medicação aos doentes desde que esta exista no stock da enfermaria e reduz as necessidades de recursos humanos e materiais nos SF. No entanto, não é o sistema de distribuição ideal, uma vez que está centrado na equipa de enfermagem e os SF se tornam “meros repassadores de medicação”, sem que tenham conhecimento da finalidade para que serão utilizados nem a que doentes se destinam, o que leva a um aumento da ocorrência de erros. Da mesma forma, obriga os enfermeiros a dedicar demasiado tempo a atividades relacionadas com o medicamento em vez de se concentrar nos cuidados de saúde aos doentes. Uma outra desvantagem é que uma má gestão deste stock leva a uma excessiva e indevida acumulação de medicamentos, o que leva a um aumento dos custos e dificulta ainda o controlo dos prazos de validade (12).
No CHSJ, EPE, a DC localiza-se no armazém principal onde são armazenados a maioria dos medicamentos e outros produtos. No mesmo local, localiza-se o balcão de atendimento, que é onde qualquer pessoa pode comunicar com os SF. Este é muito utilizado por fornecedores e auxiliares de ação médica, mas também para levantar medicação urgente, por exemplo.
3.5.1.2 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU)
Este é um importante sistema de distribuição no CHSJ, EPE, pois além de garantir a segurança, a eficiência e a diminuição dos erros associados à distribuição, permite ainda o acompanhamento farmacoterapêutico do doente por parte dos SF, havendo um maior controlo da prescrição e diminuindo os riscos de interações e reduzir os desperdícios, além de permitir aos enfermeiros dedicarem mais tempo ao cuidado dos doentes. Relativamente às desvantagens, exige uma maior necessidade de recursos humanos e diminui a disponibilidade de medicação nas enfermarias.
No CHSJ, a dispensa de medicamentos pode ser feita em dose unitária e em dose individualizada.
36 A DIDDU tem-se mostrado adequada para um correto seguimento da terapêutica farmacológica do doente, uma vez que compete aos SF interpretar e validar a prescrição médica.
No entanto, apresenta algumas dificuldades, como no caso de medicamentos em embalagens multidose ou sem uma identificação individualizada, o que leva à necessidade de uma prévia reembalagem.
A sala da DIDDU é um espaço amplo que contém o stock necessário à dispensa, armazenado em gavetas de diferentes dimensões por ordem alfabética de DCI, de acordo com a rotatividade e o volume. Num armário separado estão armazenadas as benzodiazepinas e antirretrovirais. Há também um armário com as várias dietas entéricas e um pequeno stock de outros medicamentos mais utilizados.
No esquema 4, está representado o Circuito da DIDDU:
Os SC são preparados diariamente numa ordem pré-definida, de acordo com a hora de saída do SC. O TF deve registar todos os dados inerentes à dispensa que efetuou.
Cada SC possui uma mala constituída por várias gavetas e a cada doente corresponde uma gaveta. As malas com a medicação são enviadas diariamente para os respetivos SC através dos AO, fazendo a troca com as malas vazias que regressam aos SF. Estas malas têm como objetivo suprir as necessidades dos doentes para um período de 24h, com exceção do Sábado em que são preparadas para 48h.
Relativamente ao circuito, primeiramente é gerado o Mapa de Distribuição de Medicamentos (Anexo VI) onde aparecem todos os doentes internados no SC e a terapêutica respetiva. De seguida, verifica-se se os doentes internados coincidem com os identificados nas gavetas. Caso existam alterações, as gavetas são identificadas com os doentes corretos, através de uma etiqueta que contém o nome do doente, o número da cama e o SC respetivo.
O médico avalia o doente e efetua a prescrição O farmacêutico interpreta e valida a prescrição O TF interpreta e dispensa a medicação O AO faz o transporte e a troca das malas no SC O enfermeiro prepara e administra a medicação
37 Ao inserir os medicamentos na gaveta deve-se ter em especial atenção o medicamento, a sua dosagem, verificar o prazo de validade, se está devidamente identificado e ainda as condições de conservação.
Apenas em 2 SC é dispensada a medicação através da Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU): Internamento de Psiquiatria e Hospital de Dia de Psiquiatria. As gavetas destes serviços estão compartimentadas em cinco divisões de acordo com o horário da toma: a toma da manhã, do almoço, lanche/jantar, ao deitar e medicação a administrar em SOS.
Nos restantes serviços, as gavetas não são compartimentadas, considerando-se então uma DID.
Quando se efetua um SC com o auxílio da manga do FDS®, é feito o destacamento individual dos medicamentos sólidos orais para cada doente na respetiva gaveta. Deve-se sempre verificar se ocorreu alguma falha na medicação, como sacos sem medicação, dois medicamentos no mesmo saco, medicamentos triturados, entre outros. Se ocorrer alguma destas falhas, esse saco é rejeitado e completa-se a medicação recorrendo ao stock físico.
A maioria dos serviços são realizados com o auxílio dos dispositivos semiautomáticos, o que torna a preparação da medicação mais rápida e eficiente. O Kardex® e o Kardex® de Frio permitem reduzir os erros associados à dispensa, uma redução do tempo destinado a essa tarefa e ainda uma melhoria na qualidade do trabalho efetuado.
O Kardex® existente no CHSJ, EPE é um dispositivo rotativo vertical que possui prateleiras com inúmeras gavetas que se movimentam e em que cada uma delas contém um medicamento diferente. Contém um computador que se encontra conectado ao sistema informático dos SF e que permite armazenar medicamentos e facilita o controlo de stock e prazos de validade. Atualmente é a melhor solução para diminuir os erros medicamentosos e o tempo despendido na preparação da medicação, bem como os recursos humanos necessários (13).
A posição do medicamento é indicada por uma luz que se acende, além de indicar no monitor do computador o nome do doente, o número da cama, o medicamento e o número de unidades a introduzir na gaveta. A preparação do SC é efetuada por medicamento o que torna este processo mais célere, no entanto a possibilidade de ocorrência de erros seria menor caso a dispensa fosse efetuada por doente . Como tal, cada serviço é realizado por norma por dois TF para diminuir os riscos. No fim, o sistema imprime um relatório com os medicamentos que entraram em rutura durante a preparação do serviço, denominado “Incidências”. Logo no
38 início, já tinha sido elaborada uma listagem com os “Produtos Externos” (Anexo VII), ou seja, todos os medicamentos ou produtos farmacêuticos que não são armazenados no Kardex® devido a diversos fatores, entre eles, o peso, volume, rotatividade e forma farmacêutica. Estas duas listagens são preparadas com o auxílio do stock presente tanto na DIDDU como na DC.
A utilização do Kardex® na preparação dos SC tem como finalidade minimizar o erro, assegurar o correto armazenamento da medicação e um melhor controlo dos stocks e prazo de validade.
A preparação de medicamentos termolábeis é realizada com recurso ao Kardex® de frio. A medicação é colocada num saco térmico com um acumulador de frio, o qual é identificado com uma etiqueta a indicar que necessita refrigeração e o SC correspondente. Além disso, a medicação é ainda identificada com o doente a quem corresponde. O saco térmico é colocado na área anexa ao Kardex® no local devido de acordo com a hora de saída do SC até ao momento em que o AO a vem recolher.
Alterações na terapêutica
Ao longo do dia, ocorrem diversas alterações da prescrição de alguns doentes, após estes serem reavaliados pelo médico. Estas alterações surgem numa guia semelhante ao Mapa de Distribuição, no entanto consta uma simbologia distinta, pela presença de (-) e (+) a anteceder os medicamentos. Através disso, o TF consegue perceber que medicamentos deve retirar das gavetas individuais e quais acrescentar, o que se pode dever a transferência de cama ou SC, altas, entradas no SC ou alteração de medicação.
Após as 17 horas, como as malas já se encontram nos SC, estas alterações são efetuadas de modo um pouco distinto. Só se podem efetuar as alterações que indiquem um acrescento de medicação, a qual é preparada em sacos individuais por doente e depois agrupada por SC.
Devoluções de medicamentos
As devoluções constituem uma das importantes funções diárias do setor, consistindo em registar todos os medicamentos que foram devolvidos pelo SC e que correspondem à medicação enviada no dia anterior e que por motivos diversos não foi administrada aos doentes.
39 O TF acede ao sistema informático e devolve todos os medicamentos por SC, dando entrada dos mesmos no stock dos SF. Para isso, verifica se todos se encontram nas devidas condições. Após isso, procede-se ao seu armazenamento no respetivo local.
Armários de Urgência
Estes armários de urgência complementam a medicação enviada na DC. Enquanto ali era enviada medicação e outros produtos de maior volume e cujo stock estivesse concentrado na DC, na DIDDU a medicação enviada corresponde a formas farmacêuticas orais sólidas individualizadas e devidamente identificadas e ainda soluções injetáveis de menor volume e em pequenas quantidades (Anexo VIII).
Este stock destina-se a situações particulares, ou seja, em SC onde não se justifique a implementação da DIDDU ou então como forma de complemento da mesma.
Os medicamentos enviados para cada SC são caraterísticos das necessidades de cada um e limitados em quantidade e diversidade conforme previamente acordado entre os SF e o SC.
A satisfação do pedido é efetuada semanalmente e em dias estipulados para cada SC. É enviada em contentores e o transporte é efetuado por um AO.
Carros de Urgência
Os Carros de Urgência possuem todos os produtos farmacêuticos que possam ser necessários numa situação de emergência, como por exemplo diazepam, adrenalina, amiodarona, seringas de diferentes capacidades e soro fisiológico 0,9%.
Os carros são selados e após a abertura o enfermeiro responsável efetua o seu registo e solicita a reposição imediata. A sua preparação tem prioridade nos SF.
3.5.1.3 Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados (DRSN)
Outro sistema de distribuição de medicamentos, é a DRSN, onde o SC e o SF definiram em conjunto quais medicamentos e produtos farmacêuticos que deveriam constar no stock.
No CHSJ, EPE este tipo de distribuição realiza-se através do sistema Pyxis®, o Pyxis® MedStation 3500. Este é mais um sistema semiautomático que permite a gestão, o armazenamento e a dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos. É constituído por
40 uma consola central localizada no armazém da DC e possui estações em vários SC. Cada SC possui um pequeno stock de especialidades farmacêuticas de acordo com as patologias tratadas no serviço em questão e nas quantidades necessárias às caraterísticas dos doentes, que devem ser as adequadas para durar durante o período entre duas reposições. Isto permite que a equipa de enfermagem tenha constante acesso aos medicamentos, sendo que todas as entradas e saídas ficam registadas, já que para aceder às estações é necessário colocar as iniciais e a impressão digital, o que permite um maior controlo.
Todas as estações possue um monitor touchscreen, gavetas divididas em várias secções e em que cada secção corresponde a um medicamento especifico e um frigorifico acoplado. As gavetas possuem diferentes tamanhos e diferentes níveis de segurança consoante o tipo de medicamentos que contêm:
Segurança Máxima – destina-se a medicamentos que requerem um controlo rigoroso, como sendo estupefacientes e psicotrópicos. Aqui apenas abre o compartimento que corresponde ao medicamento em questão.
Segurança Média – todas as secções de cada gaveta possuem uma proteção onde é aberta apenas a que corresponde ao medicamento em questão.
Segurança Mínima – o medicamento em questão encontra-se numa gaveta que tem várias secções e onde se tem acesso a todos os medicamentos que lá se encontram.
. No CHSJ, EPE, a reposição nos SC é efetuada diariamente, com exceção do domingo. A quantidade a repor é a diferença entre o stock máximo estipulado e o stock atual. Funciona com reposição a mínimos, em que se repõem todos os medicamentos que estejam em quantidades inferiores ao stock mínimo. As listagens dos medicamentos a repor são emitidas em horários pré-definidos e a sua preparação é efetuada com recurso ao stock da DIDDU e da DC (Anexo IX).
Os medicamentos e produtos farmacêuticos são preparados de acordo com as quantidades mencionadas na listagem e devidamente identificados. Dependendo das caraterísticas do medicamento e da quantidade total das embalagens preparadas pelo ZIRS, nem sempre as quantidades enviadas têm que corresponder às quantidades pedidas, desde que se identifique corretamente a quantidade que efetivamente se enviou.
