Impulsividade: Ativação neurovegetativa da emoção e sua relação com o aparelho gastrointestinal

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Impulsividade: Ativação neurovegetativa

da emoção e sua relação com o

aparelho gastrointestinal

Vera Patrícia Monteiro Ferreira

M

2019

M

.ICBAS

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM MEDICINA TRADICIONAL CHINESA

Impulsividade: ativação

neurovegetativa da emoção e

sua relação com o aparelho

gastrointestinal

Estudo observacional analítico transversal

Vera Patrícia Monteiro Ferreira

Impulsividade: ativação neurovegetativa da emoção e sua relação

com o aparelho gastrointestinal

Estudo observacional analítico transversal

Dissertação de Candidatura ao Grau de Mestre em Medicina Tradicional Chinesa submetida ao Instituto de Ciência Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto.

Orientador: Professor Doutor Henry Johannes Greten

Categoria: Professor Associado Convidado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto

Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto

Co-orientador: Professor Doutor Jorge Machado

Categoria: Professor Associado

Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto

Agradecimentos

“O essencial é invisível aos olhos”

Antoine de Saint-Exupèry

Antes de mais quero agradecer aos meus pais, pela educação que me deram, por sempre me incutirem o hábito de estudo, por sempre me aconselharem e mostrarem o caminho certo a seguir.

Ao meu marido, pela infinita paciência e apoio. Eu sei que não sou fácil Filipe! Ao meu filho, Dinis, que me mostrou o que é a verdadeira emoção!

Às minhas colegas de trabalho, Filipa, Liliana, Carla, Cláudia e Rita, por me ajudarem nesta fase, pelos post-its gastos e sms a relembrar das mais infinitas coisas. O meu shen não tem tido bons dias!

Um obrigado à minha orientadora, professora Maria João Santos, por ver sempre o lado positivo do cenário mais negro, pela prontidão, pela perseverança, por não deixar nenhum dos seus alunos entrar em pânico ou desistir e ter sempre uma palavra amiga, por todo o tempo dispensado para o mundo da Medicina Tradicional Chinesa e pelo ensino da boa conduta tanto no trabalho como na vida pessoal.

Ao Prof. Jorge Machado, meu co-orientador, pela ajuda prestada e pela luta incessante na defesa deste mestrado.

A todos os colegas de mestrado, pelo companheirismo e entreajuda, que grupo fantástico se formou!

E, como não poderia deixar de mencionar, um especial obrigado ao grande mestre e mentor Prof. Dr. Henry Greten pelo infinito conhecimento, pela partilha de experiências, pelas palavras de apoio, por estar sempre presente e pela oportunidade única de aprendizagem. Obrigada pela minha receção na Alemanha, foi uma semana única e ímpar!

RESUMO

Impulsividade: ativação neurovegetativa da emoção e sua relação com o aparelho gastrointestinal

Introdução

No Modelo de Heidelberg em Medicina Tradicional Chinesa, as emoções são consideradas agentes internos, agentes patogénicos que despelotam no organismo diferentes sinais e sintomas, criando um “movimento vetorial interno” fora do ponto de equilíbrio emocional. Assim sendo, emoções como a impulsividade ou o medo, criam uma reação neurovegetativa no corpo fora da homeostase, que é possível ser objetivamente mensurada. Uma dessas respostas é a dilatação da pupila.

Um dos sistemas mais influenciados pela ativação neurovegetativa é o aparelho gastrointestinal. Este modelo de avaliação e diagnóstico apresenta uma nova forma de avaliar a presença de tais agentes internos através da palpação de pontos específicos no abdómen, os Pontos G.

Objetivo

- Determinar o Ponto G mais doloroso através de algometria.

- Aplicar o Questionário de Impulvidade BIS-11 e verificar se há relação entre grau de impulsividade com algum Ponto G.

- Analisar a resposta neurovegetativa da função pupilar durante um estímulo luminoso e em repouso.

- Verificar se G1, G2, G3, G4 e G5 têm variação percentual de diâmetro da pupila homogénea em cada grupo.

- Verificar de G1, G2, G3, G4 e G5 têm um diâmetro da pupila (rácio pupila/íris) homogénea em cada grupo.

- Estabelecer uma ponte entre o conhecimento Ocidental e Oriental em termos de avaliação diagnóstica dos sinais neurofisiológicos e agentes internos.

Metodologia

Foi efetuado um estudo observacional analítico transversal numa amostra de 37 voluntários.

A amostra incluiu seres humanos saudáveis onde se começou por aplicar o Questionário de Estado de Saúde SF-36 e verificar os critérios de inclusão e exclusão.

Apurou-se através de algometria o Ponto G mais sensível da zona abdominal e os sujeitos foram divididos por 5 grupos (G1 a G5).

Os sujeitos foram depois submetidos à Escala de Impulsividade BIS-11 de Barrat para apurar o score total de impulsividade do sujeito naquele momento.

Nessa mesma hora, numa sala escura, com luz artificial, foi filmado com câmara HD o olho esquerdo dos indivíduos durante 40 segundos, sendo aplicado um estímulo luminoso sempre igual a cada 10 segundos. Foi feita a análise de vídeo com o programa informático Wondershare Filmora 9, selecionados o frame em que estímulo luminoso foi iniciado e o frame após contração pupilar máxima e avaliada a função pupilar através da análise dessas imagens no programa de edição de imagens Gimp. Com outro frame do olho em repouso, com a luz ambiente, foi apurado o rácio entre a pupila e a íris para avaliar o estado de contração da pupila em repouso.

Todos os parâmetros foram recolhidos no mesmo dia para cada indivíduo.

Inclusão: voluntários saudáveis com idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos. Exclusão: História de doença cardio-vascular, cérebro-vascular, psiquiátrica, respiratória, neurológica, gastrointestinal, musculo-esquelética e/ou ocular e período de gravidez. São ainda excluídos os indivíduos cujo tratamento de dados não seja viável pelas ferramentas utilizadas.

Parâmetros principais: (i) ponto abdominal que aguentou menos pressão ao teste de algometria; (ii) escalas e total score do Questionário de Impulsividade BIS-11; (iii) função pupilar em repouso e perante estímulo luminoso.

Resultados e Conclusão

Quando aplicado o Teste t para amostras independentes, o valor p tanto na variável score total da BIS-11, no rácio pupila/íris e na variação percentual do diâmetro pupilar não foi significativo (p>0,05), ou seja, não se registaram diferenças significativas entre os grupos G1 e G5.

Contudo, é possível observar uma tendência para o valor da BIS-11 ser maior no grupo G1 que no G5, assim como o rácio pupila-irís em repouso é maior em, enquanto que a variação percentual da função pupilar mostra uma tendência de ser menor em G1 que em G5.

Estes resultados poderão indicar que as pessoas com mais dor no Ponto G1 abdominal têm uma tendência a maiores níveis de impulsividade que as pessoas com mais dor no Ponto G5.

Palavras-Chave

ABSTRACT

Impulsivity: neurovegetative activation of emotion and it’s relation to the gastrointestinal tract

Introduction

Heidelberg Model of Traditional Chinese Medicine considers emotions internal agents, pathogenic factors eliciting specific signs and symptoms that create a vectorial inner motion/movement out of the balanced emotional state. Therefore, emotions like impulsivity or fear, create a neurovegetative reaction on the body away from the homeostasis that is possible to be objectively measured. One of that responses is pupillary function.

One of the systems most influenciated by neurovegetative function is the gastrointestinal tract. This diagnostic model presents a novel oportunity of evaluating the presence of such agentes, throught palpation of certaint points in the abdómen, G Points.

Objectives

- Determine the G Point most sensitive througth algometry.

- Apply BIS-11 Questionnaire and search for relation between impulsivity with any G point. - Analyse pupillary function during a luminous stimuli and baseline pupillary diameter. - Analyse if G1, G2, G3, G4 e G5 individuals in each group have an homogeneus baseline pupilar contraction.

- Analyse if G1, G2, G3, G4 e G5 individuals in each group have an homogeneus pupillary function during luminous stimuli.

- Stablish an East-Western bridge on assessment and understanding of neurophysiological signs and internal agents.

Methodology

It was an observational transversal analytic study on a sample of 37 volunteers.

The sample included healthy humans and was apllied SF-36 Questionneire to determine Health Score and inclusion and exclusion criteria.

Algometry was used to determine which G point was the most painful and subjects divided into 5 groups (G1 to G5) according to G points region of the abdomen painful to pression. BIS-11 Questionnaire was used to determine the level of impulsivity in individuals.

In a dark room with artificial ligtht, was filmed with HD camera the left eye of the subjects during 40 seconds and applied an luminous stimuli each 10 seconds. The imaging was analyzed by video program Wondershare Filmora 9 and selected the frame immediately before light stimuli and the frame at the end of pupillary contraction. Pupillary function was calculated in terms of percentual variation of the pupil size and a frame in eye rest was used to evaluate ratio pupil-iris in order to determine pupil contraction at rest (baseline). All parameters were collected at the same day of each volunteer.

Inclusion Criteria: Healthy subjects aged between 18 and 65 years old.

Exclusion Criteria: History of cardiovascular disease, cerebro-vascular disease, psyquiatric, respiratory, neurological, gastrointestinal, eye or musculoskeletal disease and pregnant women.

Main parameters: (i) abdominal point which was most sensitive to pression during algometry; (ii) BIS-11 subscales and total score; (iii) pupillary function during light stimuli and at rest.

Results and conclusion

When applied t Teste to independente samples p value in BIS-11 total score, ratio pupil-iris and percentual variation of pupil size was not significant (p>0,05), meaning that there was no significant diferences between G1 and G5. Nevertheless, it is possible to observe that there is a tendency to G1 impulsivity level to be higher than G5 subjects as well as ratio pupil-iris at baseline, while percentual variation of pupil diameter is lower in G1 than in G5 subjects.

Key words

ÍNDICE

INTRODUÇÃO ... 20

CAPÍTULO I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO ... 21

1. SISTEMA NERVOSO AUTÓNOMO E RESPOSTAS NEUROVEGETATIVAS ... 21

1.1. Sistema Nervoso Simpático (SNS) ... 22

1.2. Sistema Nervoso Parassimpático (SNP) ... 24

2. ATIVIDADE NEUROVEGETATIVA DO APARELHO GASTROINTESTINAL ... 27

2.1. Sistema Nervoso Entérico ... 27

2.1.1. O sistema serotonérgico ... 29

2.2. Simpático e Parassimpático no aparelho gastrointestinal ... 30

3. ANATOMIA E FUNÇÃO OCULAR ... 31

3.1. O olho ... 31

3.2. Função pupilar ... 33

3.3. Reflexo pupilar à luz - Pupillary Light Reflex ... 34

3.4. O olho e as emoções ... 35

4. EMOÇÕES ... 37

4.1. Emoções e a atividade neurovegetativa ... 37

4.3. Impulsividade enquanto emoção ... 38

4.4. BIS-11, quantificando a impulsividade ... 38

5. MEDICINA TRADICIONAL CHINESA (MTC) ... 40

5.1. Definição de MTC segundo o Modelo de Heidelberg51 _{... 40}

5.2. Conceitos básicos e diagnóstico pela MTC53 _{... 42}

5.3. Emoção e agentes internos ... 44

5.4. Sistema Neurovegetativo e MTC ... 45

CAPÍTULO II – PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO ... 49

6. METODOLOGIA ... 49

6.1. Equipa de investigação ... 49

6.2. Objetivo do estudo ... 50

6.2.1. Hipóteses de investigação ... 50

6.2.2. Parâmetros ... 50

6.3. Desenho do estudo ... 51

6.3.1. Amostra ... 51

6.3.2. Critérios de Elegibilidade ... 51

6.3.3. Instrumentos do estudo ... 51

6.3.4. Tratamento estatístico de dados ... 55

6.3.5. Procedimentos ... 55

CAPÍTULO III – APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS ... 58

7. RESULTADOS ... 58

7.1. Análise descritiva da amostra ... 58

7.2. Tratamento estatístico da amostra ... 62

CAPÍTULO IV – DISCUSSÃO ... 63

8. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 63

BIBLIOGRAFIA ... 67

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Imagem 1. Sistema Nervoso Autónomo ... 22

Imagem 2. Sistema Nervoso Simpático ... 23

Imagem 3. Sistema Nervoso Parassimpático ... 25

Imagem 4. Funções do SNS e SNP ... 26

Imagem 5. Interação entre SNA e SNE no aparelho gastrointestinal ... 28

Imagem 6. Papel da serotonina no aparelho gastrointestinal22 _{... 29}

Imagem 7. Anatomia do olho humano ... 32

Imagem 8. Imagem de vizualização do "blind spot" ... 32

Imagem 9. Músculos de controlo da função pupilar24 _{... 33}

Imagem 10. Reflexo pupilar à luz (LPR) e seu trajeto nervoso1 ... 35

Imagem 11. As 4 fases em MTC ... 40

Imagem 12. Curva sinusoidal da homesotase em MTC ... 41

Imagem 13. Projeção anatómica dos órgãos nas fases de MTC ... 42

Imagem 14. Agentes internos e agentes externos em MTC ... 44

Imagem 15. Ativação neurovegetativa e as fases em MTC ... 45

Imagem 16. Os 5 Pontos G abdominais ... 47

Imagem 17. Algómetro analógico ... 52

Imagem 19. Estudo da função pupilar através da medição da diferença de diâmetro entre a íris e a pupila ... 56

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Caracterização do n dos grupos da amostra ... 58

Gráfico 2. Score total do BIS-11 em cada grupo (valor médio) ... 61

Gráfico 3. Rácio pupila/iris em cada grupo (valores médios) ... 61

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Barrat Impulsivity Scale (BIS-11) ... 39

Tabela 2. Análise descritiva das idades dos participantes ... 59

Tabela 3. Análise descritiva das variáveis em cada grupo ... 60

LISTA DE ABREVIATURAS

5-HT – 5-hidroxitriptamina (serotonina)

BIS-11 – Escala de Impulsividade BIS-11 de Barrat

G1 – Grupo de indivíduos com maior sensibilidade à pressão no Ponto G1 G2 – Grupo de indivíduos com maior sensibilidade à pressão no Ponto G2 G3 – Grupo de indivíduos com maior sensibilidade à pressão no Ponto G3 G4 – Grupo de indivíduos com maior sensibilidade à pressão no Ponto G4 G5 – Grupo de indivíduos com maior sensibilidade à pressão no Ponto G5 MH – Modelo de Heidelberg

MTC – Medicina Tradicional Chinesa OMS – Organização Mundial de Saúde

PLR – Pupillary Light Reflex – Reflexo pupilar à luz SNA – Sistema Nervoso Autónomo

SNC – Sistema Nervoso Central SNE – Sistema Nervoso Entérico

SNP – Sistema Nervoso Parassimpático SNS – Sistema Nervoso Simpático

INTRODUÇÃO

O sistema Nervoso Autónomo (SNA) desempenha um papel importante na homeostase, especialmente a nível visceral digestivo. Tem ainda uma ação direta no estado de stress/alerta de cada indivíduo, controlando a chamada reação “fight-or-flight” (“ficar ou fugir”) como resposta a estímulos externos. A ativação simpática, com a libertação de noradrenalina pelas glândulas adrenérgicas, é a reação típica do corpo perante uma situação de stress. Pelo contrário, a atividade parassimpática está envolvida nos momentos de “rest and digest” (descansar e comer)1_{. A resposta autonómica a vários}

fatores stressantes, físicos ou emocionais, implica uma regulação da atividade do SNA. Vários fatores psicológicos, como o medo, a ansiedade ou a raiva, foram associados a distúrbios gastrointestinais funcionais2.

São também numerosos os estudos que utilizam a função pupilar para avaliar a atividade neurovegetativa1,3,4,5,6,7. O diâmetro pupilar é controlado pelo SNA e mudanças na sua dilatação tem sido demonstrado estar associado a esforços emocionais e cognitivos4,7_.

Este estudo pretende então utilizar um sistema relativamente fácil de avaliar, o olho, como espelho da função neurovegetativa e associar esta função ao aparelho gastrointestinal com o objetivo de poder avaliar e diagnosticar casos em que a emoção afeta a homeostase.

CAPÍTULO I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO

1. SISTEMA NERVOSO AUTÓNOMO E RESPOSTAS NEUROVEGETATIVAS

Cabe ao SNA, também designado de neurovegetativo, regular o funcionamento geral do organismo. Ele age sobre a musculatura do coração, controla a frequência cardíaca, provoca a dilatação ou diminuição do calibre das artérias e controla o funcionamento das vísceras para um funcionamento harmonioso do organismo. Responde de forma reflexa aos vários estímulos do corpo, emitindo respostas neurovegetativas8,9_.

Os movimentos reflexos são processados de forma automática como resposta a um estímulo. Estímulos diferentes originam arcos reflexos diferentes.

O SNA é o responsável por alguns destes movimentos reflexos. Todos os reflexos viscerais são também comandados por este sistema. Os estímulos que agem sobres as vísceras, como o estímulo mecânico da passagem do bolo alimentar, são conduzidos a diferentes níveis do Sistema Nervoso Central (SNC) por vias aferentes. Depois de analisados, são retransmitidos, dependendo do estímulo inicial, através de vias eferentes a grupos de células anexos a núcleos de nervos cranianos e a grupos ganglionares situados ao longo da medula espinal e, por fim, a nervos viscerais motores9.

O SNA possui dois componentes distintos: o Sistema Nervoso Simpático e Parassimpático, que agem antagonicamente, raramente exclusiva ou sinergicamente, mas trabalham harmoniosamente na coordenação da atividade visceral para a manutenção do equilíbrio corporal9_.

Imagem 1. Sistema Nervoso Autónomo

1.1. Sistema Nervoso Simpático (SNS)

O SNS tem as eferências pré-ganglionares localizadas na coluna intermédio-lateral toraco-lombar.

Um aumento da atividade simpática corresponde fisiologicamente a9_:

- formação da lágrima; - salivação viscosa;

- aumento da sudorese e piloereção;

- aumento da frequência cardíaca e contractilidade do coração; - broncodilatação;

- relaxamento da musculatura lisa – redução do peristaltismo do aparelho gastro-intestinal;

- aumento da contração da musculatura dos esfíncteres gastro-intestinais; - relaxamento da bexiga

1.2. Sistema Nervoso Parassimpático (SNP)

O SNP, por sua vez, tem as eferências pré-ganglionares nos neurónios do tronco-encefálico (núcleo Edinger-Westphal, núcleos salivares, núcleo motor dorsal do nervo vago e núcleo ambíguo) e nos neurónios da coluna intermédio-lateral sacral.

Um aumento da atividade parassimpática corresponde a9_:

- constrição pupilar; - secreção lacrimal; - secreção salivar fluida; Através do nervo vago:

- redução da frequência cardíaca e atividade contráctil do coração; - redução da secreção e constrição brônquica;

- ativação da secreção e movimento peristáltico do estômago e intestino; - relaxamento dos esfíncteres digestivos;

Fisiologicamente, o SNP tem o objetivo de preservar energia, “repousar e digerir”, enquanto que o SNS possibilita o uso máximo dos recursos metabólicos, “luta e fuga”1_.

2. ATIVIDADE NEUROVEGETATIVA DO APARELHO GASTROINTESTINAL

Os distúrbios gastrointestinais são comuns na população portuguesa, tendo uma prevalência de 25% a 40%10_.

O aparelho gastrointestinal inicia-se na boca e segue pelo esófago, estômago, intestinos e termina no ânus. Durante este trajeto, encontram-se vários esfíncteres, estruturas musculares constituídas por fibras circulares concêntricas em forma de anel, que determinam o grau de amplitude do orifício.

As funções nervosas do aparelho gastrointestinal são controladas pelos circuitos simpático e parassimpático, mas ainda por um circuito com função intrinsecamente ligada, mas independente do SNA, o Sistema Nervoso Entérico (SNE)11_.

2.1. Sistema Nervoso Entérico

O SNE é responsável pelo comportamento motor do aparelho gastrointestinal e ainda por conduzir informações sobre o seu estado para o SNC através de neurónios extrínsecos primários aferentes12,13. Este sistema é constituído por uma rede de gânglios inseridos na parede do sistema gastrointestinal, interconectados por fibras nervosas. Estendem-se da faringe ao esfíncter anal e têm um importante papel no controlo da motilidade, proliferação celular, transporte de iões pela mucosa e libertação de hormonas gastrointestinais. O SNE com os seus plexos mioentérico e submucoso difere do SNA simpático e parassimpático em estrutura e função13_{. Apresenta gânglios com neurónios aferentes}

sensoriais, interneurónios e neurónios motores.

Os neurónios sensoriais, ou intrínsecos primários aferentes, traduzem e codificam informação sobre o ambiente químico e estado físico do tecido que eles inervam, enquanto que os neurónios motores estão divididos em neurónios excitatórios, inibitórios da musculatura lisa do intestino e neurónios secretomotores/vasodilatadores. Os dois primeiros encontram-se no plexo mioentérico e estão envolvidos no controlo da motilidade, enquanto que os secretomotores/vasodilatadores são encontrados no plexo submucoso e responsáveis pela inervação da mucosa e regulação da secreção, absorção e fluxo sanguíneo13.

Imagem 5. Interação entre SNA e SNE no aparelho gastrointestinal

Os principais neuromediadores encontrados nos neurónios excitatórios são a acetilcolina e as taquicininas (substância P). Os neurónios inibitórios possuem vários neuromediadores, como o óxido nítrico ou a adenosina trifosfato (ATP). Diversas outras substâncias atuam na modelação da atividade neuronal entérica, como a histamina, prostaglandinas, protéases, entre outros13,14,15.

A serotonina é um neurotransmissor excitatório considerado importante por ser responsável por estimular as contrações peristálticas e secretórias pós-prandial, além de ativar os neurónios sensoriais extrínsecos16_{. Alterações deste sistema serotonérgico}

podem levar a disfunções do aparelho gastrointestinal17,18_.

2.1.1. O sistema serotonérgico

A serotonina (5-hidroxitriptamina – 5HT), originalmente descoberta em 1937 por Vittorio Ersparmar, exerce um papel conhecido na homeostase orgânica. Além de atuar sobre a modulação da motilidade gastrointestinal, atua ainda na função plaquetária, regulação hidroeletrolítica (modulando a sede e o apetite), balanço energético, regulação da emoção (em especial a impulsividade) e processos de controlo comportamental19. Cerca de 95% da serotonina corporal é produzida no aparelho gastrointestinal, havendo por isso uma designação comum de eixo intestino-cérebro intrinsecamente ligado com a produção de serotonina16_.

As células enteroendrócrinas do aparelho gastrointestinal libertam 5-HT em resposta a diferentes estímulos, como a distensão mecânica pelo alimento ou estímulos mecânicos das vilosidades da mucosa que resultam em reflexos entéricos capazes de alterar e secreção intestinal ou a contração muscular20,21_{. A 5-HT ativa diretamente tanto a}

contração de células musculares lisas, como atua indiretamente na contração muscular através da estimulação de neurónios colinérgicos no plexo mioentérico13_.

2.2. Simpático e Parassimpático no aparelho gastrointestinal

As funções nervosas do aparelho gastrointestinal são controladas pelo SNE (sistema nervoso intrínseco) e por uma rede nervosa extrínseca composta pelos circuitos simpático e parassimpático11_.

O circuito parassimpático ao nível do aparelho gastrointestinal é constituído pelos nervos vago (X par craniano) e pélvico) e o circuito simpático possui os gânglios celíaco, mesentérico superior e inferior. As fibras eferentes pré-ganglionares originam-se na medula espinal e terminam no gânglio pré-vertebral, as fibras pós-ganglionares continuam a transmissão do impulso inervando os plexos do SNE com inervações para músculos, mucosa e vasos sanguíneos. As fibras aferentes transmitem a informação sensorial para a medula espinal. O principal neurotransmissor libertado pelos neurónios eferentes pós-ganglionares simpáticos é a norepinefrina, enquanto que a acetilcolina é o principal neurotransmissor secretado pelos neurónios eferentes parassimpáticos13_.

Resumindo, os neurónios sensoriais intrínsecos suprem o SNE com informação necessária para o seu próprio controlo, independente da digestão, enquanto que os aferentes extrínsecos conduzem ao SNC informações que são relevantes para o controlo de energia do corpo, de fluídos e eletrólitos, da integridade dos tecidos, das sensações de desconforto e dor, promovendo uma interação via SNS entre o SNE e o SNC13_.

Um importante neurotransmissor envolvido nesta interação é a 5-HT, que atua na ativação e condução da informação ao SNC, que por sua vez responde com estímulos para a realização de movimentos gastrointestinais16,23.

3. ANATOMIA E FUNÇÃO OCULAR

A simplicidade do sistema motor envolvido no controlo da musculatura do olho torna-o ideal para demonstrar os mecanismos neurovegetativos. Este sistema envolve a ação de poucos músculos e circuitos neurais bem definidos.

O olho é muitas vezes referido como “o espelho da alma”. Surgem cada vez mais estudos que relacionam a função pupilar com estados emocionais específicos como medo, agressividade, desejo sexual, deceção, entre outros. O diâmetro pupilar é controlado pelo SNA e mudanças na sua dilatação tem sido demonstrado estar associado a esforços emocionais e cognitivos24_.

3.1. O olho

A principal função do olho é a monitorização do ambiente externo e constante informação para o SNC.

A esclerótica, porção branca do olho, é uma camada de tecido conectivo que dá forma ao olho. A córnea é uma camada transparente à frente da esclerótida onde a luz entra no olho em direção à retina. A coróide é a camada média do olho que contém vasos sanguíneos para a sua irrigação. Os corpos ciliares possuem os músculos que mantém a lente do olho no seu devido lugar para que, em conjunto com a córnea, consigam projetar a luz na retina. Em frente a esta lente estão a íris e a pupila.

A íris é a parte colorida do olho, que em grego significa arco-íris.

A pupila é a abertura dentro da íris pela qual atravessa a luz ambiental. A pupila dilata ou contrai de acordo com a quantidade de luz que chega ao olho.

A retina faz parte da camada interna do olho e é até considerada parte do cérebro devido à sua capacidade de processamento de informação. Esta absorve luz e contém os fotorreceptores.

Imagem 7. Anatomia do olho humano

A área mais posterior, onde fica o nervo ótico, é conhecida como “blind spot” ou “ponto cego”. Esta é uma área do olho que não tem fotorreceptores e por isso que não tem capacidade visual.

Olhe para a imagem abaixo para ver como esta “área cega” funciona. Primeiro, tape o olho direito e foque o olho esquerdo na cruz rodeada pelo círculo (à direita), depois chegue devagar mais próximo da imagem até a cruz da esquerda desaparecer!

A partir do disco ótico, os impulsos que foram convertidos da luz pela retina, vão até ao cérebro para serem processados. O nervo ótimo viaja através do quiasma ótico, onde metade das fibras de cada lado cruzam para o lado oposto do cérebro e para o lobo occipital, para a área da visão.

O sistema motor ocular controla o fecho das pálpebras, a quantidade de luz que entra nos olhos e chega à retina, as propriedades refratárias do olho, e os movimentos do próprio olho1,3,24_.

3.2. Função pupilar

As mudanças no tamanho do diâmetro da pupila são moduladas por dois músculos com funções antagónicas, influenciados por atividade neurovegetativa oposta4,7,6,25_{. A íris}

contém dois pares de músculos que controlam o tamanho da pupila:

- o esfíncter da íris, composto por fibras musculares que forma um anel à volta da margem da pupila de modo que quando o esfíncter contrai, este diminui o diâmetro (constrição). Este é controlado pelo SNP.

- o músculo dilatador da íris, com fibras musculares a irradiar da abertura da pupila para que, aquando da sua contração, o diâmetro da pupila aumenta (dilatação). Tem o controlo feito pelo SNS.

3.3. Reflexo pupilar à luz - Pupillary Light Reflex

O reflexo pupilar à luz (PLR) permite ao olho o ajuste da quantidade de luz que chega à retina e protege os fotorreceptores de luzes fortes.

Durante o PLR há uma dominância do esfíncter da íris para a constrição da pupila. Este reflexo é consensual, ou seja, a luz direcionada para um olho produz constrição pupilar nos dois olhos.

O circuito neuronal implícito neste reflexo envolve1_:

a retina → nervo ótico → quiasma ótico → fibras do trato ótico (porção nasal) que se juntam ao colículo superior → área pré-tetal do cérebro médio → axónios bilaterais da comissura posterior → núcleo Edinger-Westpahl que contém neurónios pré-ganglionares parassimpáticos → eferências para o nervo oculomotor → gânglio ciliar → nervo ciliar curto (axónios pós-ganglionares parassimpáticos) → esfíncter da íris → constrição pupilar

Imagem 10. Reflexo pupilar à luz (LPR) e seu trajeto nervoso1

3.4. O olho e as emoções

Desde a antiguidade que os olhos foram considerados “o espelho da alma”.

A pupilometria (medição do diâmetro da pupila) pode ser eficazmente utilizada como um marcador indireto do comportamento cognitivo. Apesar de as diferenças de diâmetro pupilar mais significativas estarem associadas a mudanças na luminosidade do ambiente, psicólogos e fisiologistas conseguiram provar que as emoções ou a realização de uma tarefa que implique esforço cognitivo produz também variação do diâmetro pupilar5,26,27,28,29_.

Hess et al3 realizaram um famoso estudo em que os resultados apontaram que a pupila contraía quando os sujeitos observavam imagens desagradáveis e dilatavam quando viam imagens agradáveis. Hess realizou ainda outro estudo31 _{onde era medido o tamanho}

pupilar de homens e mulheres adultos enquanto viam fotografias de semi-nus de adultos de ambos os sexos, assim como fotografias de bebés. Como podemos prever, as pupilas de homens e mulheres dilataram (cerca de 20% em comparação com o repouso) quando viam imagens semi-nuas do sexo oposto, enquanto que só as mulheres registaram diferenças significativas perante a visualização de imagens de bebés.

A própria arte pode induzir uma dilatação pupilar, na medida em que há relação significativa entre a resposta pupilar e o prazer estético28_.

Kojima et al32 _{provaram que mesmo em pacientes com historial de ataques de pânico}

remisso há uma disfunção na regulação do PLR.

A dilatação pupilar evocada por estímulos psicológicos relevantes ocorre como resultado de um mecanismo inibitório neural no complexo oculomotor parassimpático (núcleo Edinger-Westphal) pelo sistema noradrenérgico do Locus Coeruleus36,33,34_{. Este é um}

pequeno núcleo que produz norepinefrina, a hormona que modela tanto a atividade autonómica como cognitiva. De um modo resumido, a norepinefrina interage com ∝1-adrenoreceptores que excitam o sistema simpático e ∝2-adrenorepetores que inibem a ativação parassimpática34_{. O Locus Coeruleus é ativado pelo stress e responde a este}

4. EMOÇÕES

A regulação emocional é essencial para a adaptação comportamental e a saúde mental35_.

De acordo com Gross35 _{a regulação emocional refere-se a todos os processos fisiológicos,}

comportamentais e cognitivos implícitos ou explícitos que podem ser usados para alterar a ocorrência, intensidade, duração ou expressão de uma emoção.

Segundo António Damásio36_{existem dois tipos de emoções: as emoções primárias e as}

emoções secundárias. As emoções primárias (inatas, pré-organizadas) dependem do sistema de circuitos do sistema límbico, em especial da amígdala e cíngulo, enquanto que as emoções secundárias ocorrem com o desenvolvimento dos sentimentos do indivíduo, as suas vivências e experiências e da formação de ligações sistemáticas entre as categorias de objetos e os diferentes contextos, tendo em conta as emoções primárias. Nestas intervém não só o sistema límbico, mas também o córtex pré-frontal e somatossensorial37.

4.1. Emoções e a atividade neurovegetativa

Foi comprovado que a presença de determinadas emoções, como o stress por exemplo, pode afetar o funcionamento do aparelho gastrointestinal e provocar disfunção visceral38,39,40_.

Tendo o sistema digestivo como principal rede neuronal o SNA, alterações no seu funcionamento devido a estímulos como o stress ou a ansiedade, que afetam o “estado de alerta” do organismo, influenciam diretamente o funcionamento visceral. Assim, padrões específicos de resposta ao stress emocional, por exemplo, podem originar um desequilíbrio na resposta neurovegetativa, onde a ativação simpática é dominante. Existem dois tipos de resposta ao stress agudo: o primeiro é caracterizado por um aumento da resposta de cortisol e diminuição do tónus vagal em resposta ao stress e aumento da resposta da amígdala. Este perfil pode estar relacionado a sujeitos impulsivos41_{. O segundo é caracterizado por um comportamento menos auto-destrutivo,}

com menor linha basal de cortisol, aumento do tónus vagal e diminuição da função da amígdala em resposta ao stress, relacionado com indivíduos mais introvertidos ou apáticos, menos impulsivos41_.

4.3. Impulsividade

A impulsividade faz parte do comportamento humano e tem vindo a ser definida de vários modos ao longo do tempo: Hinslie et al42 _{determinam em 1940 a impulsividade como uma}

ação rápida sem pensamento prévio ou consciência. Foi ainda definida como uma tendência para agir sem cálculo do risco ou consequências e falta de planeamento. Darma et al42 definiram a impulsividade como: “ações que são pobremente concebidas, expressas prematuramente, de risco mal calculado ou uma ação inapropriada para o contexto da situação, que resultam frequentemente em consequências indesejadas”43_.

Patton et al42 _{separam a impulsividade em três componentes ou ordens: 1) “motor}

activation”: agir no calor do momento; 2) “attentional”: não focar na tarefa que está a desempenhar; 3) “lack of planning”: não planear nem pensar cuidadosamente na ação. De um modo geral, a impulsividade pode ser definida como uma predisposição para agir rápido ou de forma não planeada como reação a estímulos internos e/ou externos, sem pensar nas consequências negativas destas ações para o próprio sujeito ou para outros. Estas ações acontecem antes do sujeito ter oportunidade de, conscientemente, fazer um julgamento dos seus atos42.

Estudos sugerem que vários mecanismos neuroquímicos influenciam a impulsividade, sendo que o mais conhecido e o mais estudado é a produção/inibição de produção de 5-HT pelo SNC43,45,46_{. Foi provado que quando no fluído cérebro-espinal as concentrações}

do metabólito de 5-HT estão mais baixas, os sujeitos tendem a ter mais comportamentos impulsivos. O córtex pré-frontal e estruturas subcorticais, cooperam na inibição de respostam indesejadas.

4.4. BIS-11, quantificando a impulsividade

Um dos autores que mais se dedicou ao estudo da impulsividade foi Barrat. Este desenvolveu a sua própria escala em 1959, denominada Escala de Impulsividade de Barrat47, que tem vindo a ser revista sistematica e periodicamente e é hoje em dia a ferramenta mais utilizada na avaliação da impulsividade enquanto emoção48_{. Esta escala}

surgiu com o objetivo de desenvolver um questionário para avaliar características da personalidade que influenciavam o desempenho de testes psicomotores. Após estudos mais aprofundados, Barrat criou novas versões. A versão atual deste instrumento é a décima primeira (BIS-11) e foi desenvolvida em 1995 (anexo 4).

A BIS-11 é uma escala de auto-relato e é composta por 30 perguntas relacionados com comportamentos que possam demonstrar ou não (reversed itens) a presença de impulsividade nas ações.

O sujeito tem que analisar cada um dos itens e descrever como age perante essas situações, classificando-os de acordo com uma escala do tipo Likert de quatro pontos: 1 = raramente ou nunca; 2 = de vez em quando; 3 = com frequência; 4 = quase sempre/sempre. A pontuação da escala varia entre 30 a 120 pontos, com os resultados a apontarem maior grau de impulsividade.

Esta escala dá-nos o nível global de impulsividade do sujeito mas permite ainda o cálculo de resultados parciais relativos aos três fatores de primeira ordem constituintes da impulsividade e aos fatores de segunda ordem de acordo com a tabela abaixo mencionada.

Patton et al.

(2nd order) Significance Patton et al. (1st order)

Items contributing to

each subscale

Atencional “falta de foco na tarefa”

Atencional 5, 9*, 11, 20*, 28 Instabilidade

cognitiva 6, 24, 26

Motor “agir sem pensar”

Motor 2, 3, 4, 17, 19, 22, 25 Perseverança 16, 21, 23, 30* Não planeamento “orientação para o presente em detrimento do futuro” Auto-controlo 1*, 7*, 8*, 12*, 13*, 14 Complexidade cognitiva 10*, 15*, 18, 27, 29*

Tabela 1. Barrat Impulsivity Scale (BIS-11)

* Reservsed items

5. MEDICINA TRADICIONAL CHINESA (MTC)

5.1. Definição de MTC segundo o Modelo de Heidelberg51

A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) teve origem á cerca de 5 mil anos atrás na China e é utilizada em todo o mundo como forma de tratamento e/ou equilíbrio corporal.

A Organização Mundial da Saúde (OMS), ainda não tem uma definição específica. A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) será incluída pela primeira vez na 11a _{versão do}

compêndio global. O documento categoriza milhares de doenças e diagnósticos e oferece a agenda médica para mais de 100 países. A informação aparecerá no Capítulo 26 do documento, que estabelece a categorização da medicina tradicional. O capítulo será implementado pelos países membros da OMS em 202252_.

Segundo o Modelo de Heidelberg (MH), esta é definida como um sistema de achados e sensações designados para estabelecer um estado vegetativo funcional do corpo.

Esta assenta em 6 tipos de técnicas: acupuntura, tui na, fitoterapia, dietética, Qi Gong e psicoterapia baseada na MTC (PTTCM).

O princípio básico da MTC é a existência da dualidade yin/yang. Todas as coisas no ecossistema encaixam nesta dualidade: por exemplo, uma montanha tem o seu lado sombrio (yin) e o lado em que bate o sol (yang). Yin refere-se a “escuro”, menos atividade, frio, depleção, interior e yang refere-se a “claro”, luminoso, atividade fervilhante, quente, calor, exterior.

Este modelo de yin/yang consegue descrever a regulação do nosso organismo através de 4 fases. Uma fase corresponde a uma direção vetorial e é definida como parte de um processo circular, cibernético (regulatório), que se refere ao homem como tendências funcionais vegetativas.

No centro deste círculo, está um quinto movimento, o movimento Terra, para o qual todos os vetores de direcionam e tentam alcançar, para atingir o máximo de equilíbrio e, por isso, homeostase.

As manifestações destas fases são denominadas orbes, manifestações clínicas da fase, nomeadas de acordo com a região do corpo a que se referem. As fases podem ser representadas por um esquema tipo “bússola”, como a imagem acima demonstra, ou podem ser transformadas em vetores numa curva sinusoidal, com um eixo central a representar o “target value”, o valor alvo de harmonia corporal.

Imagem 12. Curva sinusoidal da homesotase em MTC51

Ao dizermos que as fases fazem parte de um circuito regulatório e cibernético, estamos a admitir que há movimento neste circuito, o que em termos práticos indica a direção vegetativa do organismo em dado momento.

Às fases são alocadas orbes de acordo com a “body Island” que representam. À Madeira as orbes Hepática (fígado) e Feleal (vesicula biliar), ao Fogo as orbes Cardeal (coração) e Tenuintestinal (intestino delgado), juntamente com a Pericárdica (mestre do coração) e Tricalorica (triplo aquecedor), ao Metal as orbes Pulmonar (pulmão) e Crassintestinal (intestino grosso ) e à Água as orbes Renal (rim) e Vesical (bexiga). Anatomicamente, podemos ver uma sobreposição destes órgãos com as orbes.

Imagem 13. Projeção anatómica dos órgãos nas fases de MTC51

5.2. Conceitos básicos e diagnóstico pela MTC53 Segundo o MH, os três tesouros ou pilares da MTC são:

- Qi: capacidade vegetativa para funcionar de um tecido ou órgão, que pode causar uma sensação de pressão, puxar ou fluir;

- Xue: capacidade funcional ligada aos fluídos corporais com funções como aquecer, nutrir tecidos, humudificar e criar qi.

- Shen: capacidade funcional de colocar ordem em associações mentais e emoções, criando por isso “presença mental”.

O diagnóstico em MTC é feito com o recurso a quatro componentes principais: 1) a constituição do indivíduo

2) o agente patogénico 3) a orbe afetada

4) os “Guiding Criteria” ou critérios-guia

A constituição define a natureza interna do sujeito através do seu comportamento. É a tendência para expressar sinais de uma orbe predominantemente, tanto, que podemos ver essa expressão nos seus comportamentos ou expressão física (fenótipo). Podemos ter indivíduos cardeais (orbe cardeal mais pronunciada) que normalmente são indivíduos

emoções. Os indivíduos pulmonares (orbe pulmonar mais pronunciada) são mais introvertidos, retraídos, melancólicos. Os renais (orbe renal mais pronunciada) são indivíduos que racionalizam todas as suas ações, têm os “pés assentes na terra”, calculam o risco de tudo e não agem de ânimo leve. Os indivíduos hepáticos (orbe hepática mais pronunciada) são indivíduos muito impulsivos, iráticos, revoltados. No entanto, nós somos a soma de todos estes vetores, ou seja, não temos uma definição única nem seguimos um único caminho, não existem extremos e, por isso, reagimos de maneira diferente a diferentes situações.

Um agente patogénico é um fator interno ou externo que despelota sinais e sintomas específicos. Existem os agentes externos (ventus, algor, humor, ariditas, aestus, e ardor) que são nomeados segundo fatores ambientais ou climáticos e dão sintomatologia no organismos “como se estivéssemos expostos” a esse fator. Por exemplo, uma agressão por algor (frio) faz com que tenhamos reações idênticas às que teríamos se tivéssemos expostos a um ambiente muito frio, ou seja, pele fria e rigidez muscular. Os agentes internos, por sua vez, correspondem às emoções e serão melhor descritos no próximo ponto. Existem ainda agentes neutros, o excesso de trabalho ou má nutrição, trauma ou infeções.

Em MTC é importante definir a orbe afetada. Esse conduto, apesar de sintomático, está intrinsecamente ligado com a possível origem da disfunção.

Os “Guiding criteria” ou critérios-guia, são uma matriz de sintomas em MTC baseados nos 4 modelos regulatórios fisiológicos. São eles: 1) repleção/depleção – “quantidade” de qi no organismo; 2) calor/algor – descreve a atividade do xue e estado de microcirculação local; 3) extima/intima – descreve o percurso e localização do agente patogénico que invade o organismo, se se localiza num nível mais superficial ou profundo; 4) yin/yang – descreve se existe uma deficiência estrutural (yin) ou uma desregulação primária energética (yang).

A patologia em MTC pode aparecer por quatro motivos principais: 1) problema de transição entre uma fase e a seguinte; 2) a própria fase pode estar excitada por excesso de estimulação por um agente patogénico (interno ou externo); 3) problema na fase antagonista (eixo madeira-metal ou eixo fogo-água); 4) instabilidade de regulação por deficiência de yin.

5.3. Emoção e agentes internos

A MTC define a emoção como um movimento interno vetorial para fora do estado emocional equilibrado, para fora do centro (Terra). Cada movimento tem uma emoção associada:

- Movimento Madeira: “ira”, aumento da irritabilidade, impulsividade - Movimento Fogo: “voluptas”, emocionalidade exagerada, teatralidade - Movimento Metal: “maeror”, melancolia, simbiose, sofrimento

- Movimento Água: “timor”, medo profundo, racionalidade, estruturação As emoções podem ainda ser alocadas às diferentes orbes:

- Orbe hepática: raiva, ira - Orbe feleal: ira suprimida

- Orbe cardeal: ansiedade, hiper-excitação

- Orbe tricalórica: mau compromisso na vida, insatisfação - Orbe do estômago: digestão, assimilação das emoções - Orbe lienal: congitatio, pensamentos ruminantes, em rotunda

Imagem 14. Agentes internos e agentes externos em MTC53

mais facilmente os condutos internos. Isto é compatível com a neurofisiologia da emoção, na qual emoções básicas como o medo ou a impulsividade tem origem nas mesmas estruturas de controlo neurovegetativo dos órgãos.

5.4. Sistema Neurovegetativo e MTC

Há uma relação íntima entre a regulação neurovegetativa do organismo descrita pela Medicina Ocidental e a interpretação pela MTC. Na imagem seguinte apresenta-se uma sobreposição de ambas as visões acerca da atividade neurovegetativa humana.

Na parte superior da imagem consegue ver-se a representação do Homem no seu estado funcional, com os seus sintomas-chave (sinais diagnósticos), enquanto que na parte inferior é vista uma seleção de atividades e padrões neurovegetativos que estão na base de tais sintomas ou comportamentos.

Assim sendo, se explorarmos melhor cada fase podemos ver uma tendência neurovegetativa associada a cada movimento:

- Fase Madeira: aumento de potencial (over-potential), produzir energia para agir. Há uma ativação do SNS e todos os seus neurotransmissores, como a dopamina. O corpo prepara-se para “a luta”. No aparelho gastro-intestinal, dá-se a iniciação dos movimentos peristálticos e esvaziamento do estômago pela ação da orbe Feleal. Uma disfunção deste movimento geralmente resulta em hiperatividade e espasticidade, especialmente na zona do abdómen.

- Fase Fogo: o potencial é transformado em ação. A tensão muscular e a pressão arterial transformam-se em movimento do corpo e agilidade. O intestino delgado (orbe tenuintestinal) é conhecida como o “cérebro abdominal” pela sua relação próxima entre emoção e reação vegetativa intestinal. Um excesso de atividade da orbe tenuintestinal pode provocar espasticidade, hiperatividade abdominal e por isso alterações nos movimentos peristálticos.

- Fase Metal: relaxamento funcional ou falta de energia. Todo o potencial energético passou e o corpo está a relaxar. O SNA é menos ativado, o indivíduo está mais vulnerável e a respiração é acelerada. Este movimento é responsável pelo “ritmo do dia” e as suas diferentes atividades, ou seja, é responsável, entre outras coisas, pelo ritmo peristáltico. - Fase Água: fase de regeneração da energia e restabelecimento funcional. Corresponde normalmente à fase do dia em que estamos a dormir, a “repor energias”. A fase água gere a zona inferior do abdómen (calórico inferior), pela sua alocação em termos anatómicos, e acredita-se que domina o ânus. Disfunção neste movimento apresenta frequentemente intestinos “flácidos, quietos, quase mortos”, ou seja, muito pouco movimento peristáltico. O movimento Terra compreende a orbe do Estômago e a orbe Lienal (baço). Esta fase é responsável pela assimilação: o processo através do qual o corpo assimila a energia proveniente dos alimentos.

A orbe do estômago tem um vetor descendente, com ativação parassimpática (vagal) para estimulação dos movimentos peristálticos, para contra-balancear a ativação simpática feita pelo movimento madeira. Uma disfunção desta orbe provoca sintomas como sensação de enfartamento abdominal.

A orbe lienal tem um vetor ascendente que “eleva o essencial” para ser absorvido. Em Medicina Ocidental pode ser interpretado como a captação dos nutrientes como glucose, aminoácidos e outros pela corrente sanguínea para chegar ao cérebro.

5.5. Os cinco Pontos G e sua região anatómica53

Uma das formas de descobrir a orbe afetada (ponto 3 do diagnóstico em MTC) é através da observação da zona abdominal. Aqui, existem dois teste importantes:

1) Teste do “dedo termómetro”

Simplesmente coloca-se o dedo em cima do percurso do conduto (meridiano) e procura-se por zonas “frias” no seu trajeto. Essas regiões indicam zonas onde não existe uma microcirculação sanguínea tão ativa e, por isso, tendem a apresentar disfunção.

2) Teste dos Pontos G

Palpação abdominal em que se faz pressão localizada nas “body islands” ou alocações anatómicas das orbes, com o objetivo de ver o seu estado de repleção.

Existem 5 Pontos G abdominais: G1, G2, G3, G4 e G5.

Imagem 16. Os 5 Pontos G abdominais53

duodeno, em relação próxima com a saliva pancreática. Está frequentemente associada a uma hiper-estimulação da orbe Feleal. Quando este ponto está doloroso, o tratamento deverá incidir na orbe Feleal. Em termos emocionais, este ponto está associado a “ira suprimida” ou até “emoção suprimida”.

O Ponto G2 está localizado a 2 cun (medida referência em MTC que corresponde a duas vezes o tamanho da ponta do polegar) acima do umbigo. Anatomicamente esta região é a região pré-pilórica, responsável pelo envaziamento do estômago. Dor neste ponto significa que o estômago não iniciou o seu esvaziamento e poderá ocorrer uma contraveção (vómito). O tratamento deste ponto passa por tratar a orbe do Estômago. O ponto G3 está localizado 4 cun acima do umbigo, na região do piloro e dor neste ponto indica também repleção da orbe do estômago.

O ponto G4 localiza-se anatomicamente por cima da vesicula biliar. Se estiver sensível indica uma repleção da orbe Feleal.

O ponto G5 localiza-se na zona do plexo solar, na zona gastro-esofágica e está relacionado com a atividade da orbe cardeal e pericárdica. A emoção por detrás deste ponto acredita-se ser o “timor”.

CAPÍTULO II – PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO

6. METODOLOGIA

Neste capítulo apresenta-se a metodologia utilizada neste estudo, assim como a equipa de investigação, os objetivos, as hipóteses de investigação, os parâmetros avaliados, o desenho do estudo, os critérios de inclusão e exclusão, a caracterização da amostra, os instrumentos utilizados, o procedimento de recolha de dados e analises estatísticas efetuadas.

6.1. Equipa de investigação Investigador principal:

Vera Patrícia Monteiro Ferreira Fisioterapeuta e Osteopata

Estudante do Mestrado de Medicina Tradicional Chinesa no Instituto de Ciência Biomédicas de Abel Salazar, Universidade do Porto

Orientador da investigação:

Professor Doutor Henry Johannes Greten

Categoria: Professor Associado Convidado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto

Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto

Co-orientador:

Professor Doutor Jorge Machado Professor associado

Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto

6.2. Objetivo do estudo

Este estudo pretende fazer uma análise objetiva e subjetiva das emoções e perceber se existe relação entre as respostas neurovegetativas da emoção e o subsistema abdominal que reflete as emoções, os Pontos G segundo o Modelo de Heidelberg em MTC.

Assim sendo, foram definidos os seguintes objetivos específicos: - Determinar o Ponto G mais doloroso através de algometria.

- Aplicar o Questionário de Impulsividade BIS-11 e verificar se há relação entre grau de impulsividade com algum Ponto G.

- Analisar a resposta neurovegetativa da função pupilar durante um estímulo luminoso e o seu estado em repouso (baseline).

- Verificar se G1, G2, G3, G4 e G5 têm um estado de contração pupilar em repouso homogénea em cada grupo.

- Verificar se G1, G2, G3, G4 e G5 têm uma resposta da função pupilar específica, em termos de tempo de contração após estímulo luminoso e variação percentual de diâmetro da pupila homogénea em cada grupo.

- Estabelecer uma ponte entre o conhecimento Ocidental e Oriental em termos de avaliação diagnóstica dos sinais neurofisiológicos e agentes internos.

6.2.1. Hipóteses de investigação

Uma vez estabelecidos os objetivos, foram definidas as seguintes hipóteses: (i) Há relação entre um Ponto G específico e a emoção “impulsividade”. (ii) Cada Ponto G tem uma variação percentual do diâmetro pupilar semelhante entre os indivíduos.

(iii) Cada Ponto G tem um diâmetro pupilar semelhante entre os indivíduos.

6.2.2. Parâmetros

Os parâmetros avaliados neste estudo foram: - Pressão máxima tolerável por algometria; - Emoções - Nível de impulsividade (BIS-11); - Função pupilar a estímulo luminoso;

6.3. Desenho do estudo

Foi desenvolvido um estudo observacional analítico transversal para verificar a existência de uma relação entre os agentes internos alocados aos Pontos G abdominais e as respostas neurovegetativas da função pupilar e determinar se é possível uma alocação da emoção “impulsividade” a algum ponto G.

6.3.1. Amostra

Os indivíduos da amostra são voluntários saudáveis com idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos ao qual foi aplicado um teste de algometria para identificar o ponto que aguenta menos pressão, ou seja, mais sensível à dor. Foi feita a divisão em 5 grupos, G1, G2, G3, G4 e G5 de acordo com a localização do ponto mais sensível segundo o Modelo de Heidelberg em MTC.

6.3.2. Critérios de Elegibilidade Critérios de inclusão

Voluntários saudáveis com idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos.

Critérios de exclusão:

História de doença cardio-vascular, cérebro-vascular, psiquiátrica, respiratória, neurológica, gastro-intestinal, musculo-esquelética e/ou ocular e período de gravidez. São ainda excluídos os indivíduos cujo tratamento de dados não seja viável pelas ferramentas utilizadas.

6.3.3. Instrumentos do estudo

Os instrumentos utilizados para a recolha de dados segundo os objetivos estabelecidos foram:

A. Questionário de Estado de Saúde – SF-36 B. Algómetro analógico

C. Escala de Impulsividade – BIS-11 D. Câmara de vídeo HD de iPhone 8 Plus

®

F. Programa editor de imagem Gimp para Macbook G. Programa de tratamento de dados estatísticos SPSS

A. Questionário de Estado de Saúde – SF-36

O SF-36 (Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey) é um instrumento genérico de avaliação da qualidade de vida, de fácil administração e compreensão. Consiste num questionário multidimensional formado por 36 items, englobados em 8 escalas ou domínios, que são: capacidade funcional, aspetos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspetos sociais, aspetos emocionais e saúde mental. O seu score pode ir de zero (pior estado de saúde) a 100 (melhor estado de saúde).

Foi devidamente traduzido e validado para a população portuguesa50_.

B. Algómetro analógico – Dolorímetro analógico

O algómetro, também designado por dolorímetro, é um dispositivo que permite quantificar a pressão exercida num ponto de contacto, com o objetivo de medir a pressão máxima tolerável.

Imagem 17. Algómetro analógico

O algómetro utilizado foi o modelo analógico 12-1443 da marca Baseline

®

, que faz a medição da pressão exercida num ponto desde 1Kg até o máximo de 30Kg.

O ponto mais doloroso foi definido pela utilização da EVA (Escala Visual Analógica da Dor).

C. Escala de Impulsividade de Barrat – BIS-11

A Escala de Impulsividade, desenvolvida em 1995 por Barrat foi devidamente validada em Português49_{. É, atualmente, o instrumento psicométrico mais utilizado.}

Foi desenhada para avaliar a personalidade e tendência para a impulsividade do indivíduo. São descritos 30 items que descrevem situações comportamentais de impulsividade e não-impulsividade (reversed items), onde o sujeito tem que dar um score de acordo com a frequência com que se comporta dessa maneira:

1- Raramente/nunca 2- Ocasionalmente 3- Frequentemente 4- Quase sempre/sempre

O estudo de Patton et al (1995)44 incluiu uma amostra de 248 paciente psiquiátricos internados e 412 estudantes universitários e os resultados permitiram fazer a divisão em duas ordens:

Patton et al.

(2nd order) Significado Patton et al. (1st order)

Items que

contribuem para cada sub-escala

Attentional ”falta de foco na tarefa corrente”

Attention 5, 9*, 11, 20*, 28

Cognitive instability 6, 24, 26

Motor “acting without

thinking” Motor 2, 3, 4, 17, 19, 22, 25 Perseverance 16, 21, 23, 30* Non-planning “orientation to the presente rather then to the future”

Self-control 1*, 7*, 8*, 12*, 13*, 14

Cognitive complexity 10*, 15*, 18, 27, 29*

Tabela x. Barrat Impulsiviness Scale 11 (BIS-11) – Factor Structure and Scoring

* Reverse scored items

D. Câmara de vídeo HD de iPhone 8 Plus®

Foi utilizada a câmara HD do iPhone 8 Plus

®

para a recolha de vídeo durante o estímulo luminoso.

Vários estudos comprovaram a efetividade de avaliação da função pupilar através do recurso a um smartphone com câmara HD54,55,56_.

E. Software editor de vídeo Wondershare Filmora 9

O programa Wondershare Filmora 9 permite fazer análise e edição de vídeo profissional.

Imagem 18. Software Wondershare Filmora 9

F. Software editor de imagem Gimp

O programa de edição de imagem Gimp permitiu determinar o diâmetro pupilar em cada momento.

6.3.4. Tratamento estatístico de dados

A análise estatística foi efetuada com software IBM SPSS Statistics v.25

®

.

Seguindo a amostra uma distribuição normal em todos os parâmetros avaliados, foram utilizados testes paramétricos. Outra razão para a escolha dos testes paramétricos foi o n amostral. Os grupos G2, G3 e G4 apresentam um n amostral muito baixo, pelo que seria impossível calcular o desvio interquartis, sendo utilizado um teste paramétrico esse problema matemático fica resolvido.

Os grupos G1 e G5, grupos com n amostral maior, são independentes, por isso foi utilizado um Teste t para duas amostras independentes.

Todos os grupos foram avaliados utilizando estatística descritiva (média e desvio padrão).

6.3.5. Procedimentos

Aos participantes foi-lhes apresentado o estudo e explicado o modo de recolha dos dados. Foi assinado o consentimento informado (anexo 1) e preenchido o questionário de caracterização da amostra (anexo 2).

A recolha foi efetuada num momento único para cada participante.

Aplicou-se o Questionário de Estado da Saúde – SF-36 (anexo 3) e verificaram-se os critérios de inclusão e exclusão. Após serem apurados todos os indivíduos qualificáveis para o estudo, foi-lhes pedido para preencher a Escala de Avaliação de Impulsividade BIS-11 (anexo 4), validada para a população portuguesa, para a qual possuía autorização prévia para o seu uso (anexo 5).

O participante deitou-se depois numa marquesa em decúbito dorsal, com uma almofada em forma de rolo debaixo dos joelhos para seu conforto e aplicado o teste de pressão com o algómetro em cada um dos Pontos G na região abdominal segundo o Modelo de Heidelberg em MTC. Foi aferida a pressão máxima tolerável e feitas três repetições em cada ponto. O participante levantava a mão esquerda quando não tolerasse mais pressão abdominal e nesse mesmo momento era aplicada a EVA para aferição da dor percebida. A partir deste teste os indivíduos foram divididos nos grupos G1, G2, G3, G4 e G5 de acordo com o ponto mais doloroso na EVA.

Como não foi possível o uso de software específico de avaliação da função pupilar, tivemos o cuidado de fazer a recolha de dados numa sala escura e iluminada sempre com

fechadas, iluminada por luz artificial e sentado numa cadeira. O investigador ficava sentado imediatamente à sua frente e a câmara do iPhone 8 Plus era colocada num suporte à altura do olho esquerdo do participante e a 20 cm de distância. Foi gravado um vídeo com 40 segundos de duração, em que a cada 10 segundos era dado um estímulo luminoso forte de encandeamento diretamente perpendicular ao olho. Os vídeos foram analisados com o software Wondershare Filmora 9. Neste software, cada segundo é dividido em 30 frames e foi determinado o frame exacto do momento em que incidiu o estímulo luminoso e pupila começou a contrair. Esse frame foi comparado com o frame do momento exato em que a pupila atingiu a contração máxima.

Após um “print screen” do frame, a imagem foi descarregada para o software Gimp e aí foi desenhada uma circunferência à volta do olho (linha roxa) e outra circunferência à volta da irís (linha verde).

Uma linha horizontal (linha vermelha) entre a circunferência do olho (linha roxa) e a circunferência da irís (linha verde) determina a diferença entre o olho e a pupila.

A comparação do comprimento da linha vermelha no frame do estímulo luminoso com o frame da contração pupilar máxima determina a variação percentual entre estado de repouso e contração máxima.

Imagem 19. Estudo da função pupilar através da medição da diferença de diâmetro entre a íris e a pupila

Para determinar o rácio pupila-iris foi escolhido um frame do olho em repouso e delineadas a linha vermelha os bordos da iris e pupila. Uma linha azul foi colocada no diâmetro da pupila e uma vermelha no diâmetro da iris. O rácio pupila-iris foi calcula pela divisão simples: diâmetro da pupila/diâmetro da iris.

CAPÍTULO III – APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS

7. RESULTADOS

7.1. Análise descritiva da amostra

Foram incluídos 37 indivíduos saudáveis com idades compreendidas entre os 18 e os 60 anos, 15 do sexo masculino e 22 do sexo feminino.

De acordo com o ponto de máxima pressão tolerável e com a EVA, os participantes foram divididos em 5 grupos:

- G1 (mais dor sentida no ponto G1): 12 indivíduos - G2 (mais dor sentida no ponto G2): 4 indivíduos - G3 (mais dor sentida no ponto G3): 3 indivíduos - G4 (mais dor sentida no ponto G4): 3 indivíduos - G5 (mais dor sentida no ponto G5): 8 indivíduos

Houveram indivíduos que obtiveram, em média, o mesmo valor na EVA em múltiplos pontos, pelo que, na impossibilidade de ser definido um ponto, foram retirados da amostra. Ficámos por isso com uma amostra reduzida a 30 indivíduos.

0 2 4 6 8 10 12 14 G1 G2 G3 G4 G5 n amostral = 30

A distribuição de idades dos participantes pelos diferentes grupos foi a seguinte:

O preenchimento da Escala de Impulsividade de Barrat (BIS-11) foi feito corretamente por todos os participantes, pelo que o n amostral se manteve o mesmo nesta variável.

Durante a análise de vídeo da função pupilar, 6 participantes tiveram que ser excluídos por impossibilidade de análise dos vídeos devido a artefactos, o que resultou num n amostral de 24. G1 G2 G3 G4 G5 Idade n amostral 12 4 3 3 8 Média 31,25 32,25 28,67 40,00 36,88 Desvio Padrão 5,05 12,63 3,21 4,36 15,65

Os resultados das diferentes varáveis foram os seguintes: G1 G2 G3 G4 G5 Score total BIS-11 n amostral 12 4 3 3 8 Média 65,67 65,00 66,33 61,33 63,38 Desvio Padrão 4,89 7,48 4,04 4,51 5,60 Rácio pupila/irís n amostral 11 3 2 2 6 Média 0,40 0,33 0,34 0,35 0,36 Desvio Padrão 0,07 0,05 0,06 0,08 0,05 Variação do diâmetro pupilar (%) n amostral 11 3 2 2 6 Média 8,66 5,93 15,52 5,82 12,55 Desvio Padrão 5,12 2,62 2,35 8,23 7,55

Gráfico 2. Score total do BIS-11 em cada grupo (valor médio)

Gráfico 3. Rácio pupila/iris em cada grupo (valores médios)

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 Score BIS-11 G1 G2 G3 G4 G5 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 Rácio pupila/iris G1 G2 G3 G4 G5 0 5 10 15 20 Variação do diâmetro pupilar G1 G2 G3 G4 G5