PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO NA SAÚDE
DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIA PARA O USO DA
ULTRASSONOGRAFIA COMO GUIA PARA REALIZAÇÃO DE ACESSO VENOSO CENTRAL NA RESIDÊNCIA MÉDICA
CÍCERO TIBÉRIO LANDIM DE ALMEIDA
NATAL/RN 2019
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DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIA PARA O USO DA
ULTRASSONOGRAFIA COMO GUIA PARA REALIZAÇÃO DE ACESSO VENOSO CENTRAL NA RESIDÊNCIA MÉDICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde – Mestrado Profissional em Ensino na Saúde (MPES), da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para defesa e obtenção do título de mestre em ensino na saúde.
Linha de pesquisa: Ensino-Aprendizagem e Tecnologias Educacionais na Saúde.
Orientadora: Profª. Dra. Rosiane Viana Zuza Diniz.
NATAL/RN 2019
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Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde – CCS
Almeida, Cícero Tibério Landim de.
Desenvolvimento de competência para o uso da ultrassonografia como guia para realização de acesso venoso central na residência médica / Cícero Tibério Landim de Almeida. - 2019.
84f.: il.
Disertação (Mestrado Profissional em Ensino na Saúde) -
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde. Natal, RN, 2019.
Orientadora: Profª. Dra. Rosiane Viana Zuza Diniz.
1. Educação médica - Dissertação. 2. Ensino baseado em
competências - Dissertação. 3. Residência médica - Dissertação. 4. Acesso venoso central - Dissertação. 5. Ultrassom - Dissertação. I. Diniz, Rosiane Viana Zuza. II. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 61:378
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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO NA SAÚDE
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde. Curso de Mestrado Profissional em Ensino na Saúde
Profª. Dra.Ana Cristina Pinheiro Fernandes
NATAL/RN 2019
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DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIA PARA O USO DA
ULTRASSONOGRAFIA COMO GUIA PARA REALIZAÇÃO DE ACESSO VENOSO CENTRAL NA RESIDÊNCIA MÉDICA.
Aprovada em: ___/___/___
Banca examinadora:
Presidente da Banca:
Profª. Dra. Rosiane Viana Zuza Diniz – UFRN Presidente
______________________________
Membros da Banca:
______________________________
Prof.Dr. Paulo José de Medeiros – UFRN (Titular)
______________________________ Prof. Dr. Cléber de Mesquita Andrade - UERN
(Titular externo – UERN)
______________________________
Profa.Dra. Marta da Silva Menezes – Escola Bahiana (Suplente )
______________________________
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Aos meus filhos Caroline, Camila e Felipe, e minha esposa Vera Lúcia.
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Aos meus pais Almeida e Neuza (in memoriam), cujos esforços e determinação, em meio a todas as adversidades, me impulsionaram os rumos da educação e da busca do sucesso através do trabalho.
Aos meus filhos Caroline, Camila e Felipe, e à minha esposa Vera – pelos quais tenho muito orgulho – agradeço o estímulo contínuo, ajuda e carinho. São eles que me ajudam a trilhar os caminhos desta vida.
Aos colegas Ademar Morais e Ricardo Medeiros, pela ajuda nas aulas práticas.
A todos os colegas do corpo clínico do setor de ecocardiografia do Centro de Imagem, bem como aos intensivistas do Hospital Universitário Onofre Lopes, que acreditaram na importância deste estudo, agradeço pelas valiosas contribuições.
Em especial, agradeço à minha orientadora, Professora Doutora Rosiane Viana Zuza Diniz, exemplo de dedicação e de valorização aos novos métodos de ensino, centrados no aprendizado do aluno. Sua paciência, serenidade, sabedoria, disponibilidade e entusiasmo foram essenciais em manter-me em foco e desenvolver este estudo.
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ABIM American Board of Internal Medicine CNRM Comissão Nacional de Residência Médica
DCN Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina DOPS Direct Observation of Procedural Skills
EBSERH Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes
MPES Mestrado Profissional no Ensino na Saúde PRM Programa de Residência Médica
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
US Ultrassom
UTI Unidade de Terapia Intensiva VJI Veia Jugular Interna
VJID Veia Jugular Interna Direita
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para acesso venoso central... 17 Quadro 2. Resultado do balizamento dos domínios do DOPS com os
preceptores da UTI... 29 Tabela 1. Análise global da consistência interna dos instrumentos... 33 Tabela 2. Análise da consistência interna considerando os itens de
cada um dos dois instrumentos... 34 Tabela 3. Avaliação dos participantes pelos facilitadores utilizando
DOPS... 36 Tabela 4. Autoavaliação dos participantes utilizando DOPS... 37 Tabela 5. Análise comparativa entre os resultados da avaliação
x Figura 1. Figura 2. Figura 3. Figura 4. Figura 5. Figura 6. Figura 7. Figura 8. Figura 9. Figura 10. Figura 11. Figura 12. Figura 13. Figura 14. Figura 15.
Linha do tempo metodológica... Modelos para acesso venoso guiado por ultrassom... Estação de treinamento prático... Acesso em corte transverso em modelo peito de frango (dois vasos em paralelo)... Acesso utilizando o corte longitudinal... Motivação de residentes para participação no treinamento sobre punção guiada por ultrassom...
Motivação dos preceptores para participação no treinamento sobre punção guiada por ultrassom... Fatores que desmotivam os residentes e preceptores para participação no treinamento sobre punção guiada por ultrassom... Desempenho global – Supervisão... Análise Preceptor – quanto ao domínio 1 – Conhecimento Prévio... Análise Preceptor quanto ao domínio 4 – Habilidades técnicas... Análise Preceptor quanto ao domínio 10 – habilidades gerais... Autoavaliação participantes quanto ao domínio 4 – Conhecimento prévio... Autoavaliação participantes quanto ao domínio 4 – Habilidade técnica... Autoavaliação participantes quanto ao domínio 10 – habilidade geral... 20 22 24 25 26 30 31 31 37 38 39 39 40 40 41
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comumente em pacientes graves internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Vários estudos demonstram que a utilização do ultrassom (US) como guia no acesso venoso central aumenta a taxa de sucesso, reduz o número de complicações e melhora a segurança do paciente. Nas últimas décadas, observa-se um número crescente de estudos apontados para a necessidade da formação por competências no âmbito da residência médica. Objetivo: Elaborar um modelo de treinamento com métodos ativos de ensino-aprendizagem para o desenvolvimento de competência para utilização do aparelho de ultrassom como guia para as punções de veia jugular interna. Método: Estudo tipo pesquisa-ação, de caráter exploratório, prospectivo, envolvendo 43 participantes, sendo 31 residentes médicos, nove preceptores do programa de terapia intensiva e três do programa de cardiologia do Hospital Universitário Onofre Lopes. Foram realizados quatro cursos teórico-práticos utilizando um modelo de peito de frango resfriado para punção central guiada por ultrassom. Todos realizaram teste pré e pós-treinamento, avaliação de desempenho pelo Direct Observation of Procedural Skills (DOPS) nos domínios: domínio 1: Conhecimento prévio; domínio 4: habilidade técnica e domínio 10: Conjunto (habilidade geral) e avaliação do curso. Além da análise descritiva dos dados foi utilizado o teste do coeficiente alfa de Cronbach para avaliação da confiabilidade das respostas entre os participantes. Para comparação de desempenho entre residentes e preceptores utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis e o teste de Mann-Whitney para comparação entre gêneros. Resultados: Os modelos de avaliação aplicados apresentaram boa consistência e confiabilidade, tanto na avaliação da atividade (α=0,894) quanto no DOPS (α=0,719), sendo a consistência e confiabilidade quase perfeita e substancial, respectivamente. O modelo de treinamento prático foi considerado adequado por 100% dos participantes. A avaliação com DOPS mostrou desempenho predominante no estrato satisfatório dos participantes, sendo 63%, 76% e 84% para conhecimento, habilidade técnica e habilidade geral, respectivamente. Conclusão: O modelo de treinamento utilizando o peito de frango é exequível, bem aceito e permitiu desenvolver a competência na utilização do aparelho de ultrassom como guia para as punções. A utilização do DOPS mostrou-se confiável e relevante como ferramenta de avaliação que confira autenticidade profissional.
Palavras-chave: Residência Médica; Educação Médica; Educação baseada em competência; Ensino; Acesso Venoso; Veia Jugular Interna; Ultrassom.
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studies have demonstrated that the use of ultrasound (US) to guide venous access increases the success rates of catheter placement, reduces the number of complications and improves the patient safety. In the last decades there has been an increase in the number of studies directed towards the importance of the professional competence formation in medical residency. Aim: To create a training program with active teaching-learning methods in order to develop the competence to perform ultrasound-guided internal jugular punctures. Methods: Prospective exploratory action research study involving 43 participants, 31 medical residents, nine intensive care preceptors at Onofre Lopes University Hospital and three preceptors of the cardiology discipline.. Four theoretical-practical courses were taken using a chicken breast model to simulate an ultrasound-guided venous access. All underwent pre and post-test, performance assessment by Direct Observation of Procedural Skills (DOPS) in the domains: domain 1: previous knowledge; domain 4: technical skills; and domain 10: general skills, and course evaluation. In addition to descriptive data analysis, the Cronbach’s alpha coefficient test was used to assess the reliability of responses among participants. To compare performance between residents and preceptors, we used the Kruskal-Wallis test and the Mann-Whitney test for gender comparison. Results: The evaluation models applied presented good consistency and reliability, both in the activity evaluation (α=0,894) and the DOPS (α=0,719) being the consistency and reliability almost perfect and substantial, respectively. The training model was considered adequate by 100% of the participants. There was performance predominance within the satisfactory stratum in the three domains of DOPS evaluation. Conclusion: The training model using chicken breast is feasible, well accepted and allowed to develop competence in using the ultrasound device as a guide for punctures. The DOPS evaluation was reliable and relevant and can be used to check professional authenticity in medical residency.
Key-words: Medical Residency; Medical Education; Competency-based Education; Teaching; Venous Access; Internal Jugular Vein; Ultrasound.
xiii 2. OBJETIVOS... 19 2.1. Objetivo geral... 19 2.2. Objetivos específicos ... 19 3. MÉTODOS... 3.1. Primeira etapa – Planejamento da atividade educacional para os residentes e desenvolvimento docente e de preceptores para avaliação utilizando DOPS... 3.2. Segunda etapa – Elaboração do modelo de treinamento simulado... 3.3. Terceira etapa – Treinamento dos residentes e preceptores... 3.4. Análise estatística... 3.5. Aspectos éticos... 20 20 22 23 28 28 4. RESULTADOS ... 4.1. Desenvolvimento docente e preceptores para o uso do DOPS... 4.2. Treinamento teórico-prático de residentes e preceptores... 4.3. Análise de desempenho com o DOPS e Autoavaliação... 29 29 30 36 5. DISCUSSÃO... 44 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 7. APLICAÇÕES PRÁTICAS NA FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ... 48 49 8. REFERÊNCIAS... 52 9. ANEXOS... 60 10. APÊNDICES... 64 11. PRODUTOS FUTUROS... 84
1 INTRODUÇÃO
O acesso venoso central é um procedimento realizado em pacientes graves internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) ou em centros cirúrgicos para intervenções de grande porte, que necessitam da infusão de líquidos ou fármacos após a punção de uma veia profunda calibrosa, entre elas a veia femoral comum, a veia subclávia ou a veia jugular interna direita ou esquerda1,2,3.
Um dos acessos mais frequentemente utilizados é a veia jugular interna, cuja punção é tradicionalmente realizada apenas por análise dos marcos anatômicos do paciente, entre eles o músculo esternocleidomastóideo e a palpação da artéria carótida comum que está próxima da veia jugular interna. Entretanto, não é infrequente a ocorrência de insucesso na punção às cegas, devido a variações anatômicas da veia jugular interna, diferentes posições, calibre da veia ou mesmo cicatrizes e trombos4-22. Esse insucesso leva a um maior número de punções venosas e aumento na taxa de complicações, a exemplo de hematomas, punção arterial, hemotórax e pneumotórax, que podem agravar as condições clínicas destes pacientes, associado ao aumento de custos e prolongamento da internação hospitalar4-16 ou levando a desfechos mais graves como o óbito.
Estima-se que nos Estados Unidos a cada dia hajam implantados 15 milhões de cateter central ao ano, somente em unidades de terapia intensiva (UTI)23. A incidência de complicações destes implantes oscilam entre 2 a 19%3,5,7-10,17-19,21,23-31. As complicações relatadas podem ser mecânicas, via de regra imediatas, como hematoma subcutâneo, punção arterial, fístula arteriovenosa, hemotórax, hidrotórax ou quilotórax (trauma no ducto torácico), pneumotórax, dano no nervo e embolismo aéreo venoso ou arterial para árvore arterial pulmonar ou cerebral (Acidente Vascular cerebral), arritmias e tamponamento cardíaco. Em relação às complicações tardias, os relatos mais frequentes são a infecção relacionada ao cateter, erosão vascular, trombose venosa, mau funcionamento do cateter, fragmentação e/ou migração do cateter e encapsulamento calcificado em torno do acesso venoso.
As taxas de sucesso variam de acordo o site de anatômico de acesso (veia jugular, subclávia ou femoral), a experiência do operador e o uso de ultrassom como guia para o acesso24-30. A incidência de complicações podem ocorrer mais frequentemente com operadores menos experientes, alterações na anatomia do
paciente (obesidade, caquexia, distorções da região cervical, vasos tortuosos ou trombosados, anomalias congênitas como hipoplasia da veia ou persistência de veia cava superior esquerda, posicionamento da veia em relação ao vaso arterial adjacente), punções em situações adversas como ventilação mecânica ou emergência e na presença de comorbidades (coagulopatia, enfisema) e o número de tentativas realizadas. Um dos trabalhos relata que o número de complicações aumenta em até seis vezes quando mais do que 3 tentativas são feitas pelo mesmo operador25.
Em um estudo observacional28 envolvendo 385 acessos venosos centrais consecutivos em um período de seis meses foi relatado uma taxa de complicações mecânicas em 33% das tentativas: falha de colocação de cateter (22%), punção arterial (5%), mal posicionamento do cateter (4%), pneumotórax (1%), hematoma subcutâneo (1%), hemotórax (menos que 1%), parada cardíaca em assistolia (menos que 1%).
O trauma iatrogênico da artéria carótida comum ou da artéria subclávia pode ser devastador, ocasionando sangramento severo, hematoma, dissecção arterial, embolismo ou trombose arterial. Há relatos de complicações como obstrução aérea por hematoma cervical e choque hipovolêmico.
As evidências têm mostrado de forma clara e consistente que a punção venosa guiada por ultrassom aumenta a segurança no procedimento, reduz o número de complicações e consequentemente melhora os indicadores de qualidade do serviço de terapia intensiva10,11,13,17,19. Baseados nesta experiência, muitos serviços utilizam de forma sistemática o ultrassom (US) como instrumento de ajuda para o acesso venoso central.
A literatura registra, ao longo das duas últimas décadas, que várias sociedades médicas20,21, entre elas a sociedade de terapia intensiva10,11,13,17 e sociedade de anestesiologia4,8,17,18, têm elaborado diretrizes baseadas em estudos clínicos controlados, que fortemente recomendam que a punção de veia jugular interna seja guiada por ultrassom e não apenas por marcos anatômicos do paciente.
Mesmo cientes dos benefícios decorrentes desse procedimento, muitos serviços ainda não o realizam em suas atividades de rotina. Em um estudo prospectivo na França, Bélgica e Suíça, somente 54% dos acessos venosos foram
colocados guiados por ultrassom16. Os motivos alegados são a disponibilidade do aparelho de US e, sobretudo, a falta de treinamento para realizar o acesso guiado por ultrassom 13,17. Em trabalho multicêntrico realizado na França15, envolvendo 65 médicos residentes e 125 médicos seniors de 32 UTIs – todos eles já capacitados para realizar o acesso venoso guiado por US – consta o registro de que apenas 18% dos participantes declararam que sempre utilizam o US, enquanto que 50% afirmaram que utilizam o aparelho de ultrassom para guiar o acesso venoso, quase sempre. A principal razão alegada pelos que não usaram o instrumento foi o fato de acharem este recurso desnecessário, ou porque nem sempre a máquina de ultrassom está disponível.
Por outro lado, considerando a importância do treinamento para o desempenho satisfatório do profissional no uso do aparelho de ultrassom como guia, foi demonstrado que o treinamento sistemático dessa ferramenta reduz complicações mecânicas e infecções relacionadas à inserção de cateter venoso central9. Dessa forma, o ganho de experiência por meio do treinamento repetido e ensino do acesso venoso central possuem um papel fundamental para reduzir essas possíveis complicações e melhorar a taxa de sucesso durante o procedimento e a consequente segurança do paciente.
Por sua vez, o ensino envolvendo a punção de um acesso venoso central continua indefinido9. Apesar de constituir um dos procedimentos mais realizados na prática médica e de sua execução compor uma importante competência em muitos programas de residência32,33,34, a maioria dos programas não possui um plano de ensino definido ou padronizado. Tal fato pode estar relacionado a algumas dificuldades para o ensino desse procedimento, a exemplo do menor número de professores habilitados e com confiança para ensinar32,33, a preocupação com os riscos para o paciente e a relutância dos próprios pacientes em serem puncionados pelo profissional em processo de treinamento. Nesse contexto, cada vez mais os residentes se apresentam com menos confiança para desempenhar o procedimento33-36.
Em meio a tal cenário, o ensino baseado em simulação apresenta-se como uma estratégia de auxílio no processo de aprendizagem dos procedimentos médicos, configurando uma oportunidade de ensino sob supervisão e livre de
possíveis riscos para pacientes37,38. Essa forma de ensino tem sido utilizada em vários programas, como o de cirurgia, sendo seu uso crescente para o desenvolvimento das mais diversas competências médicas28, inclusive em procedimento de acesso venoso central, tendo sido demonstrado redução da taxa de complicações e infecções iatrogênicas23,26,27,30,37,38. Foi evidenciado também melhoria na habilidade de inserção do cateter e habilidade aperfeiçoada na simulação que foi demonstrada ser transferida para a prática real38.
Em relação aos modelos para o treinamento de simulação entre os quais se podem citar: cadáver, manequim-phantom, tecidos não humanos (a exemplo do frango), queijo tofu, gelatina simples e balística, e modelos em realidade virtual, todos com suas vantagens e desvantagens, que envolvem custo, acessibilidade, possibilidade de feedback imediato, compatibilidade e fidelidade ao ultrassom, em comparação ao tecido humano, 7, 38-44, resumidos no Quadro 1.
Quadro 1. Vantagens e desvantagens dos vários tipos de modelos de simuladores para cateterização venosa central. Adaptado de Soffler et.al43
Tipos de
Simuladores Vantagens Desvantagens
Manequim (Phantom)
• Fidelidade dos modelos • Compatível com ultrassom • Facilidade de ser adaptável a simulação híbrida • Custo (*) • Fidelidade dependente do modelo • Frequentemente não pode dilatar ou cortar sem provocar dano permanente ao modelo
Tecido não humano (frango, porco, queijo, gelatina **) • Baixo custo • Compatível com o ultrassom • Fidelidade alta, comparável ao modelo de manequim • Potencial contaminação Bacteriana
Cadáver • Alta fidelidade • Potencialmente
compatível com ultrassom • Baixa disponibilidade Realidade virtual • Feedback preciso • Facilmente acessível ao
trainee para prática
• Baixa fidelidade
• Compatibilidade limitada ao ultrassom
O ensino do acesso venoso central com simulação, utilizando o aparelho ultrassom como guia para punção enfrenta, entretanto, alguns empecilhos, como a falta de consenso quanto à necessidade de treinamento, pouca disponibilidade do aparelho e um número reduzido de instrutores capacitados. Ao mesmo tempo, cumpre salientar que o treinamento com o uso da simulação configura uma importante ferramenta de aprendizagem para o uso do aparelho, inclusive com treinamento hands-on com modelos inanimados7,38-42
O Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) é referência na atenção terciária à saúde de adultos e crianças no Estado do Rio Grande do Norte, contendo 247 leitos de internação hospitalar, dentre os quais 19 são destinados à Unidade de Terapia Intensiva. No ano de 2018, foram realizados no HUOL 3712 procedimentos cirúrgicos de média e alta complexidade. Além da relevância no âmbito assistencial, o HUOL representa um dos principais cenários de formação de profissionais da saúde, como parte do Complexo Hospitalar da UFRN, sendo desde 2013 gerido em parceria com a EBSERH. Neste contexto, é atualmente responsável pela formação de graduação, residências em saúde e pós-graduação.
Nos dias atuais, entre os diversos programas de residência médica, o HUOL abriga 95 novos residentes anualmente, dentre os quais, quatro residentes de anestesiologia, 15 residentes de clínica médica, quatro residentes de cardiologia, 10 residentes de cirurgia e três residentes de nefrologia, profissionais estes que devem ser capacitados para realizar o acesso venoso central. A despeito de sua relevância para a formação e assistência no Estado, observa-se ainda que muitos procedimentos de acessos venosos não são guiados por ultrassom.
Nessa perspectiva, este estudo foi desenvolvido visando a capacitar residentes médicos para o acesso venoso guiado por US, utilizando métodos ativos de ensino-aprendizagem e fazendo uso do método avaliativo Direct Observation of Procedural Skills (DOPS), que analisa, além do conhecimento técnico-habilidade, outros aspectos essenciais na formação do residente, de forma a contribuir para a redução de riscos e aumentar a segurança dos pacientes que necessitam deste procedimento.
2 OBJETIVOS
2.1 Geral:
• Elaborar um modelo de treinamento com métodos ativos de ensino-aprendizagem para o desenvolvimento de competência na utilização do aparelho de ultrassom como guia para as punções de veia jugular interna. 2.2 Específicos:
• Instituir um método de avaliação de competência para acesso venoso central utilizando o Direct Observation of Procedural Skills – DOPS.
• Propor um modelo de formação para treinamento sistematizado de residentes visando institucionalizar o protocolo de acessos de punções venosas centrais. • Analisar a competência dos residentes para punção guiada por ultrassom em
3. MÉTODOS
Trata-se de um estudo do tipo pesquisa-ação, de caráter exploratório, prospectivo, envolvendo residentes da área de Cardiologia e Clínica Médica, bem como preceptores da UTI do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), desenvolvido nas seguintes etapas:
Figura 1. Linha do Tempo Metodológica. Fonte: figura elaborada pelos autores, 2019
3.1 Primeira etapa – Planejamento da atividade educacional para os residentes e desenvolvimento docente e de preceptores para avaliação utilizando DOPS.
Inicialmente foi feita uma análise do corpo clínico da Unidade de Terapia Intensiva do HUOL para identificação do quantitativo de profissionais que realizam o acesso venoso guiado por US, observando se esta habilidade já era praticada entre os residentes da instituição.
Em seguida, foi realizada uma oficina para apresentação do Direct Observation of Procedural Skills (DOPS)45-49 e capacitação de preceptores e/ou docentes envolvidos no ensino de residentes nos programas de residência médica em cardiologia, clínica médica e terapia intensiva, dentre eles a chefia da UTI e os intensivistas diaristas. A oficina visou à apresentação do projeto e construção coletiva dos objetivos de aprendizagem a serem alcançados quanto à competência, com balizamento dos descritores, relacionada ao uso do ultrassom como guia para acesso venoso central (apêndice 1).
O Direct Observation of Procedural Skills é um instrumento validado, desenvolvido pelo The Royal College of Physicians que se refere à avaliação através
da observação direta de uma habilidade prática, realizada pelo médico em treinamento, em um paciente real, dentro de sua rotina de trabalho. O DOPS avalia 10 domínios: o conhecimento prévio, a solicitação do consentimento informado, a preparação pré-procedimento, a habilidade técnica, técnica de assepsia, vigilância para complicações, conduta pós-procedimento, comunicação, profissionalismo e relação médico/paciente, além da habilidade geral (conjunto) 45-48,56.
Para o treinamento dos residentes foi planejada uma intervenção no formato de curso de atualização, cadastrado como curso de extensão na Pró-Reitoria de Extensão (apêndice 2), utilizando métodos ativos de ensino-aprendizagem. Os temas elencados para abordagem no treinamento incluíram o conhecimento adequado do aparelho de ultrassom, desde aspectos simples como voltagem requerida do aparelho, escolha do melhor transdutor e ensino básico sobre princípios físicos do Doppler; igualmente, foram ressaltadas a necessidade de coleta de informações sobre os aspectos clínicos do paciente (idade, sexo, doença existente, indicação da punção venosa e estabilidade hemodinâmica), avaliação dos aspectos anatômicos da veia jugular interna (calibre, localização e perviedade) e da punção venosa propriamente dita (número de punções, tempo do procedimento e surgimento de complicação).
Um dos pontos verificados foi se o médico que realiza o procedimento modificou o local de punção ou posicionamento da cabeça após a avaliação do ultrassom em relação à avaliação baseada apenas nos marcos anatômicos (punção venosa às cegas)5,14,25, bem como o diagnóstico de complicações inerentes ao procedimento.
Cabe ressaltar que tais aspectos clínicos são itens obrigatórios coletados para realização de acessos venosos centrais, uma vez que orientam o planejamento da punção às cegas, que é a forma de punção habitualmente realizada na instituição. De forma semelhante, as questões relacionadas aos aspectos anatômicos são também registradas após a realização do procedimento, pois esclarecem quanto a eventuais dificuldades durante o mesmo.
3.2 Segunda etapa – Elaboração do modelo de treinamento simulado.
Com base nos produtos obtidos na primeira etapa, foi elaborado um modelo de treinamento teórico-prático para o desenvolvimento da nova competência esperada. Os modelos similares experimentais elaborados e testados foram o modelo de queijo coalho, modelo em carne bovina, modelo em gelatina simples, modelo de gelatina balística39 e o modelo de peito de frango resfriado40,41, todos eles com canudo plástico ou bexiga de látex, repleto de corante vermelho ou azul, no centro do modelo, para simulação de punção arterial ou venosa, respectivamente. Os modelos elaborados e testados podem ser observados na figura 1. Dentre eles, o modelo de peito de frango resfriado, elaborado com base na publicação de Miranda RB e cols40. e Nachshon A41, foi escolhido de forma unânime pelos participantes do 1º encontro, sendo adotado para os demais cursos. Esse modelo, além de seu baixo custo, apresentou a textura sonográfica dos tecidos que mais se assemelha ao tecido humano41.
Figura 2. Modelos para acesso venoso guiado por ultrassom. A= Modelo de peito de
frango; B = Modelo de carne bovina; C= Modelo de gelatina simples; D= Modelo de gelatina balística; E= Modelo de queijo coalho e minas. Fonte: figura elaborada pelos autores, 2019
A B
3.3 Terceira etapa – Treinamento dos residentes e preceptores.
Nessa etapa foram convidados para o treinamento todos os residentes dos programas de residência médica em cardiologia (8), clínica médica (30) e terapia intensiva (1), além de 22 médicos intensivistas. Como critério de inclusão foi utilizada a comprovação de vínculo regular na instituição tanto para residentes quanto para preceptores. Foram excluídos aqueles que deixaram de participar de alguma etapa de treinamento.
Considerando a dificuldade em conciliar os horários dos participantes e a natureza teórico-prática do curso, foram realizados quatro cursos, dispostos nas datas 16/06/2018, 20/07/2018, 20/10/2018 e 30/03/2019, envolvendo 43 participantes (apêndice 3). Em cada curso o treinamento ocorreu conforme planejado na etapa um, sendo iniciado com a identificação da motivação e ou desmotivação para participar do treinamento. Todos os presentes responderam à avaliação cognitiva, composta por perguntas do tipo múltipla escolha ou resposta curta, sobre o ultrassom e o acesso venoso central, antes e após o treinamento.
Após a avaliação diagnóstica (pré-teste), foi ministrada aula expositiva dialogada, sendo a ferramenta plickers50 utilizada como estratégia para reforçar os aspectos relevantes da exposição, sobretudo questões de segurança para o paciente. O plickers38 é uma ferramenta utilizada em ambiente web, smartphones e similares, que permite a elaboração de questionários de múltipla escolha, sendo útil para qualificações de caráter formativo, à medida que permite respostas em tempo real e o consequente e instantâneo feedback. As questões formuladas e discutidas no feedback objetivam reforçar, no procedimento, o enfoque de segurança para o paciente.
Durante a aula expositiva dialogada foi exposto vídeos demonstrativos (https://www.youtube.com/watch?v=v7dFD3Os6vo) do acesso venoso da veia jugular interna (VJI) guiado com o ultrassom, sendo explicados os cuidados com a assepsia, o uso de material protetivo (máscaras e luvas), o invólucro estéril que envolve o transdutor, posicionamento do médico e do paciente e o ato coordenado das mãos (uma que vai realizar a punção e a outra que manipula o transdutor do ultrassom).
Um dos vídeos demonstra o acesso por meio transverso (visão denominada fora do plano do ultrassom: out-plane-view); o outro vídeo demonstra um acesso
longitudinal e oblíquo (visão denominada in-plane-view), em que se visibiliza toda a extensão da agulha. Os vídeos revelam as vantagens e desvantagens de cada forma de acesso21,51,52,53 a saber: como utilizar o princípio matemático de Pitágoras para se atingir o vaso54,55, a confirmação do guia metálico no interior da VJI e seu posicionamento e somente após isto a introdução do cateter e a sua fixação na pele.
Em seguida os participantes cumpriram a etapa prática, subdivididos em três grupos. O treinamento foi realizado no setor de Ecocardiografia do Centro de Imagem do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), utilizando 3 aparelhos de ultrassom da marca Philips (Koninklijke Philips N.V) com transdutores linear multifrequencial de alta frequência: aparelho iE33 com transdutor L11-3, aparelho Affinit 50 com transdutor L12-4, e o aparelho HD11XE com o transdutor L12-3. Igualmente, foi disponibilizado o material contendo 1 unidade para cada um dos 3 tutores segundo o modelo escolhido, a saber, peito de frango resfriado, e material para o acesso para a punção (figura 3).
Figura 3. Estação de Treinamento Prático. Fonte: figura elaborada pelos autores, 2019.
Metodologicamente, o facilitador de cada grupo explicava individualmente ao participante, utilizando um voluntário, os detalhes técnicos do aparelho, a seleção do preset adequado para o exame vascular – como otimizar a imagem, o posicionamento do transdutor, como diferenciar a veia da artéria, como identificar se
a veia jugular está pérvia –, igualmente explicando a utilização do Doppler, a simulação do acesso transverso, longitudinal e oblíquo da punção, e as vantagens e desvantagens de cada forma de acesso; competiu também, ao facilitador, explicar o posicionamento adequado do aparelho de ultrassom e do médico em relação ao paciente, e como utilizar de modo coordenado ambas as mãos durante a obtenção da imagem do ultrassom e a punção venosa. (figuras 4 e 5).
Ao tutor (facilitador) coube detalhar os aspectos técnicos da seleção do material e os cuidados de assepsia, a necessidade de realizar o ultrassom antes do procedimento, de forma a escolher o local adequado de acesso venoso, os exames necessários antes da punção, a importância do termo de consentimento e da relação médico-paciente e o registro no prontuário médico.
Figura 4. Acesso em corte transverso em modelo peito de frango (dois vasos em paralelo)
Figura 5. Acesso utilizando o corte longitudinal. Fonte: figura elaborada pelos autores, 2019.
Após a demonstração prática pelo tutor, da punção no peito de frango resfriado utilizando o ultrassom como guia, é solicitado que cada participante realize o passo a passo, repetindo todos os aspectos como se o modelo escolhido fosse um paciente real; o tutor observa as falhas e através de feedback, corrige-as, esclarecendo, inclusive, possíveis dúvidas existentes; por fim, solicita que o participante realize todo o procedimento. Ao final desta etapa, faz a análise através do instrumento avaliativo escolhido, o DOPS. Todos os participantes receberam feedback de sua atuação e também preencheram o DOPS como forma de autoavaliação de seu desempenho.
Foi aplicado um modelo de avaliação que analisasse os quatro passos da pirâmide de Miller56, quais sejam, o saber, o saber fazer, dizer como faz e fazer, sendo este último o ponto máximo da autenticidade profissional; esses itens foram analisados pela observação direta durante a realização do procedimento ensinado e para isto o modelo escolhido foi, conforme mencionado, o DOPS45-49.
O treinamento foi avaliado pelos participantes através de um questionário semiestruturado, incluindo a segurança do residente em realizar o acesso venoso guiado por ultrassom. As questões eram fechadas – do tipo Likert – com escala de cinco pontos, além de questões abertas para que o participante pudesse expressar os enfoques positivos, as fragilidades e as sugestões para o treinamento. Vale salientar que durante o curso foram aplicados dois questionários: o primeiro realizado no início, denominado Avaliação Diagnóstica (apêndice 4), e o segundo, Avaliação Pós-Intervenção (apêndice 5), este ao final do curso. O objetivo com a
análise comparativa entre os dois questionários foi identificar se após a realização do curso teórico-prático houve mudança nas respostas dos residentes em questões relacionadas ao procedimento, como o local de sua preferência para o acesso, o passo a passo do procedimento de punção venosa e a importância do uso do US para guiar o acesso venoso central.
Após o curso prático, foi realizada avaliação através de dois questionários modelo DOPS: Questionário DOPS Preceptor (apêndice 6) e, para a autoavaliação, foi empregado o DOPS Residente-Intensivista (apêndice 7), com o objetivo de apresentar o instrumento também aos participantes, destacando seu caráter formativo. Para efeito deste estudo foram utilizados três domínios do instrumento, conforme seguem:
- Conhecimento prévio (domínio 1); - Habilidade técnica (domínio 4); e
- Habilidade geral – conjunto de todos (domínio 10).
Todos os itens foram avaliados numa escala que variava de 1 a 9, sendo as pontuações 1, 2, e 3 denominadas desempenho Insatisfatório; pontuações 4, 5 e 6 definidas como desempenho satisfatório e as pontuações 7, 8 e 9 denominadas desempenho acima do esperado.
Cada preceptor ficou responsável por até quatro residentes na etapa prática do curso. O último questionário aplicado foi denominado Avaliação da Atividade (apêndice 8), cujo intuito foi privilegiar o feedback de cada residente, ou seja, sua avaliação sobre o curso, incluindo o modelo de treinamento utilizado, mediante análise dos itens que seguem:
1- Localização do workshop no que respeita às esferas teórica e prática;
2- Análise da Aula Teórica sobre punção guiada por Ultrassom: textos (bibliografia adotada), material didático e vídeos;
3- Análise sobre a aula prática – Hands On, avaliando a adequação e o medelo de treinamento;
4- Autoavaliação, em que o residente reflete sobre o seu desempenho e facilidade na primeira e após a segunda prática;
5- Análise do feedback dado ao residente e sua relevância para melhorar o seu desempenho;
6- Atuação dos Palestrantes quanto a apresentação de forma clara e objetiva e os estímulo a participação e integração dos participantes e disponibilidade para os esclarecimentos de dúvidas.
3.4 Análise estatística
Todos os dados foram armazenados em planilha Excel®. Além da análise descritiva dos dados, foi realizada análise inferencial utilizando a medida do coeficiente alfa de Cronbach57, que avalia a confiabilidade-consistência das respostas entre os participantes do grupo para cada item dos questionários.
O coeficiente alfa de Cronbach avalia a variabilidade intra e interobservador para todos quesitos de um determinado questionário, sendo essencial que todos os quesitos sejam respondidos por todos os participantes. Os valores de alfa maiores que 0,80 são considerados “Quase perfeitos”, enquanto entre 0,61 e 0,80 e entre 0,41 e 0,60, são “Substanciais” e “Moderados”, respectivamente. Já os valores de alfa entre 0,21 e 0,40, e os abaixo de 0,21 são considerados “ de consistência interna “Razoável” e “Pequena”, respectivamente. Foram considerados adequados os resultados com alfa de moderado à quase perfeito.
Para comparação entre os grupos (residentes de clínica médica, residentes de cardiologia e médicos intensivistas) foi realizada análise estatística através do teste de Kruskal-Wallis. O teste não paramétrico de Mann-Whitney foi utilizado para análise das respostas entre o sexo masculino e feminino, sendo considerados significantes os valores de p ≤ 0,05 ou 5%.
As respostas abertas referentes às motivações e desmotivações foram analisadas pelo software livre wordle® para elaboração da nuvem de palavras.
3.5 Aspectos éticos
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP-HUOL), sob CAEE de número 81813518.0.0000.5292 e aconteceu mediante anuência dos participantes, segundo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme apresentado no anexo 1 e apêndice 9.
4.
RESULTADOS
4.1 – Desenvolvimento docente e de preceptores para o uso do DOPS
Participaram da etapa de desenvolvimento docente/preceptor 100% dos convidados.
Durante a capacitação de docentes e preceptores, primeira etapa do estudo, foram definidos coletivamente os descritores para avaliação de cada um dos domínios da avaliação pelo DOPS, como observado no quadro 1.
Quadro 2- Resultado do balizamento dos domínios do DOPS com os preceptores da UTI.
Conhecimento prévio
Havia pelo residente conhecimento:
§ - Das indicações e contraindicações do procedimento, riscos, complicações possíveis e como trata-las? § - Escolha do sítio de punção baseado em “pontos de referência anatômicos” e após o uso do Ultrassom?
§ - Familiaridade com o kit de punção, invólucro plástico asséptico, o check-list da UTI para o procedimento de punção e o passo a passo da técnica de punção?
§ - O conhecimento do aparelho de ultrassom (US), a escolha do transdutor adequado, deferência a VJI da artéria carótida comum, como confirmar a sua perviedade e seu calibre? Havia o conhecimento sobre a utilização do doppler? Já presenciou a realização de um acesso de VJI guiado por ultrassom?
§ - Conhece a técnica de punção por Seldinger, por punção por acesso transverso, longitudinal ou oblíquo, o procedimento realizado apenas por um médico ou com ajuda de outro colaborador?
Consentimento informado
§ Verificou a existência do TCLE (conforme o código de Ética da Instituição e aprovação do Comitê de Ética – CEP, do HUOL) se estava devidamente assinado antes do procedimento seja pelo paciente ou representante legal e em casos de urgência descreve no prontuário a impossibilidade de obtê-lo.
§ Tem a ciência e permissão do preceptor para realizar o acesso venoso central?
§ Em pacientes conscientes explica de forma adequada ao paciente o motivo e procedimento que vai ser realizado?
Preparação pré-procedimento
Após explicar ao paciente o procedimento que vai ser realizado:
§ Solicita o aparelho do Ultrassom, confirma a pervierdade da veia jugular interna, seu calibre e melhor local para a punção? § Solicita o cateter adequado, o kit de punção e o invólucro estéril, com o formulário de material de alto custo?
§ Checa os exames de coagulação do paciente e estabilidade hemodinâmica do paciente? § Verifica a monitorização cardíaca e oxiometria?
§ Posiciona o paciente de forma adequada e adota os procedimentos de antissepsia e assepsia conforme os padrões cirúrgicos: capote, máscara, touca, luvas e campos cirúrgicos?
§ Protege adequadamente o transdutor com o invólucro plástico estéril e tem o cuidado do gel não contaminar o campo cirúrgico e o invólucro de plástico?
§ Analgesia apropria e/ou sedação segura?
Habilidade técnica
§ Antecipa de forma proativa um potencial de dificuldade técnica da punção pelas características físicas e clínicas do paciente e se já houve acesso venoso na região cervical?
§ Uso prévio do Ultrassom antes de escolher o acesso venoso central?
§ Escolha do posicionamento da cabeça do paciente e se foi necessário manobra de trendelemburg, identificou a veia nos cortes transverso e longitudinal, o local de maior cablibre da VJI e de maior afastamento lateral da artéria carótida comum?
§ Segue as normas recomendadas pelo check list da UTI punciona a VJI e utiliza o US sem ajuda, vialibiliza a entrada da agulha nos tecidos e na VJI com o US; verifica o posicionamento da ponta do cateter?
Técnica de assepsia
§ Segue as práticas de prevenção de infecção de forma correta, utilizando os métodos de barreira preconizados (capote, gorro, luvas, máscara, invólucro plástico asséptico).
§ Lavagem das mãos com clorexdine alcoolico (deixa secar por dois minutos antes da punção)?
§ Recobriu o transdutor com o invólucro asséptico sem contaminação do campo com o gel. Cuidado asséptico com o(s) cateteres? Vigilância para
complicações § Verifica se surgiu hematoma, sangramento, enfisema subcutâneo, aumento de volume da região cervical, frêmitos ou queixas do paciente logo após a punção? Conduta
pós-procedimento
§ Solicita o Rx de tórax após o procedimento para confirmar o posicionamento do cateter e sua extremidade e eventuais complicações como pneumotórax, hemotórax?
§ Verifica a perviedade do cateter antes de fixa-lo na pele com curativo asséptico?
§ Checa a necessidade de assinar algum documento e registra no prontuário o dia e o horário do procedimento realizado e se ocorreu alguma intercorrência?
Comunicação § § Informa o paciente o término do procedimento? Informa ao preceptor a conclusão do procedimento e se houve alguma intercorrência? § Registra no prontuário o dia e horário do procedimento realizado?
Profissionalismo
§ Relação interprofissional para realização do procedimento/Postura ética com toda a equipe da UTI.
§ Relação médico-paciente adequada informando o que foi realizado, preservando a integridade e sem exposição desnecessária? § Mantém o contato com o preceptor de forma a estabelecer um feedback bidirecional, reconhecendo e corrigindo suas limitações e eventuais
erros? Habilidade geral
4.2. Treinamento teórico-prático de residentes e preceptores
Dentre os 55 convidados, 31 residentes (os da clínica médica e da cardiologia) e 24 preceptores intensivistas, foram incluídos 43 participantes (78,2%); 31 residentes e 12 preceptores, sendo nove intensivistas da Unidade de Terapia Intensiva e três da cardiologia do HUOL, sendo 24 mulheres e 19 homens. Dentre os residentes, 21 eram residentes da Clínica Médica e 10 residentes da Cardiologia.
Em relação às ausências no curso, a maioria dos residentes ausentes alegou conflitos entre o dia da semana (sábado) e outras atividades. Quanto aos intensivistas, apesar de conceberem a capacitação como importante, não registraram justificativas para suas ausências.
Com o intuito de compreender os motivos que atraíram o participante para o curso teórico-prático, foi utilizada uma estratégia de método ativo denominada Panorama Sobe e Desce (figuras 6 e 7); entre as respostas coletadas, predominaram as que faziam referência ao aprendizado de uma nova técnica, a oportunidade de atualizar os conhecimentos, a consequente aquisição de um novo conhecimento, a valorização profissional e o fator segurança, a fim de que iatrogenias fossem evitadas. As figuras abaixo resumem tais respostas.
Figura 6. Motivação de residentes para participação no treinamento sobre punção guiada
Figura 7. Motivação dos preceptores para participação no treinamento sobre punção guiada
por ultrassom. Fonte: figura elaborada pelos autores, 2019.
Por sua vez, as respostas atribuídas a outro Panorama Sobe e Desce utilizado, questionando sobre o que dificultava e ou desmotivava os pretendentes a realizarem o curso (figura 8), variaram entre a falta de tempo devido ao trabalho, a falta de tempo devido às atribuições como residentes e questões relacionadas a agenda.
Figura 8. Fatores que desmotivam os residentes e preceptores para participação no
treinamento sobre punção guiada por ultrassom. Fonte: figura elaborada pelos autores, 2019.
Em se tratando do processo avaliativo, é interessante lembrar o primeiro item do questionário intitulado Avaliação Diagnóstica (apêndice 4) e Avaliação pós-intervenção (apêndice 5) – aplicados respectivamente antes e após o curso, cuja indagação se reportava à pratica do profissional em relação aos acessos centrais, conforme segue: “Como você costuma realizar os acessos centrais? ”. Dentre os 43 médicos participantes, dois residentes informaram que não tinham experiência com acesso venoso central e três médicos (um residente e dois intensivistas) utilizavam o aparelho ultrassom quando disponível, para guiar a punção venosa. O item seguinte do questionário indagava sobre a via de acesso preferencial dos participantes; as respostas revelaram que 68,29% (28 participantes) optam pela Veia Jugular Interna Direita, 21,9% (9) pela Veia Subclávia Direita e apenas um participante indicou a Veia Subclávia Esquerda como sua veia de acesso preferencial.
A Avaliação Diagnóstica, pré-teste aplicado antes do curso teórico-prático, seis participantes não responderam ao terceiro quesito, que abordava a sequência de ações do procedimento. Observou-se que a quase totalidade, 41 (95,3%), não mencionou a necessidade da realização de coagulograma prévio ao acesso venoso e 51,16% não fez menção à solicitação de raio-x de tórax após o procedimento.
Após a realização do curso, 18 residentes (41,8%) responderam de forma perfeita às etapas requeridas no passo a passo do procedimento (abordagem ao paciente, solicitação do TCLE, pormenores técnicos do procedimento, solicitação de coagulograma, raio-x de controle e registro no prontuário). Todavia, 14 participantes não mencionaram a requisição do TCLE e 13 sobre o registro no prontuário médico; 65,11% não fizeram menção ao coagulograma (26 de 43 participantes) e 39,5% sobre a realização de Radiografia de tórax pós-procedimento (17 de 43).
O quarto e o quinto quesitos do questionário abordaram a importância da punção guiada por ultrassom. No questionário pré-curso, 27,8% responderam que o ultrassom é importante após a primeira tentativa de punção sem sucesso; já 37,2% responderam que o US é importante antecedendo a primeira punção; por sua vez, dois participantes declararam que o US é importante após a segunda tentativa. Sobre essa questão, apenas um participante não respondeu a este quesito, limitando-se a emitir a opinião de que “com certeza melhora a técnica e a segurança do procedimento”.
Após a realização do curso, a totalidade dos participantes afirmou a importância do treinamento do ultrassom guiando o acesso venoso para identificar variações anatômicas, aumentar taxa de sucesso, reduzir riscos e complicações, entre outros benefícios, como identificações de trombos e posicionamento do cateter.
Para a avaliação da consistência interna dos instrumentos, DOPS e avaliação da atividade, foi empregado o teste Alfa de Cronbach. Ambos apresentaram coeficiente superior a 0,7, o que demonstra a consistência das respostas dos participantes, sendo os valores 0,719 e 0,894, (tabela 1).
Tabela 1. Análise global da consistência interna dos instrumentos.
Instrumento Alfa de Cronbach com base em itens padronizados
Avaliação da Atividade 0,894
Avaliação DOPS 0,719
A tabela 2 evidencia a consistência das respostas dos participantes no questionário de avaliação da atividade, com o coeficiente alfa de Cronbach acima de 0,9 em todos os quesitos.
Tabela 2. Análise da consistência considerando os itens de cada um dos dois instrumentos.
Fonte: Tabela elaborada pelo autor, 2019.
Itens/Domínios Média Padrão Desvio
Correlação de item total corrigida Alfa de Cronbach DOPS Nível de supervisão do residente 2,07 1,27 0,00 0,62
Avaliac dops conhecimento 5,00 1,82 0,35 0,44
Avaliac dops habilidade 6,11 1,93 0,67 0,15
Avaliacao dops conjunto 6,41 1,62 0,83 0,07
Dops_foco 2,59 0,93 -0,34 0,69 Avaliação da atividade Local_teórica 4,73 0,45 0,33 0,92 Local_prática 4,73 0,45 0,48 0,91 Teor_material didático 4,37 0,61 0,60 0,91 Teor_texto legível 4,07 1,01 0,54 0,92 Teor_figuras 4,53 0,57 0,78 0,91 Teor_videos 4,57 0,57 0,48 0,91 Teor_tempo de aula 4,57 0,57 0,55 0,91
prática após a teórica 4,43 0,63 0,33 0,92
Material de prática (simuladores
e material de suporte) 4,37 0,81 0,32 0,92
Tempo de prática 4,57 0,68 0,63 0,91
Refletir desempenho 4,53 0,57 0,50 0,91
Fácil identificar onde não
desempenhei bem 1ª prática 4,37 0,72 0,60 0,91
Fácil identificar onde não
desempenhei bem 2ª prática 4,40 0,72 0,62 0,91
Autoavaliação - acrescentou
informações 4,57 0,50 0,71 0,91
Autoavaliação - feita de forma
apreciativa após 1ª prática 4,53 0,51 0,68 0,91 Autoavaliação - feita de forma
apreciativa após 2ª prática 4,53 0,51 0,65 0,91 Feedback- apresentação de conteúdos relevantes 4,67 0,48 0,75 0,91 Feedback- apresentação didática e objetiva 4,57 0,57 0,81 0,91 Feedback- estimularam a interação 4,60 0,56 0,65 0,91
Feedback- disp. p/dúvidas 4,73 0,45 0,77 0,91
No questionário sobre a Avaliação da Atividade, 100% dos participantes “concordaram totalmente”, ou (apenas) “concordaram” com o local de realização do workshop. Em relação à aula teórica, sete dos 43 participantes (do 1º e 2º cursos) responderam que o texto não estava legível ou de fácil entendimento. Os demais
quesitos referentes a esse item obtiveram 100% de respostas favoráveis, sob a configuração de “concordo totalmente” ou “concordo”.
A maioria dos participantes concordou/concordou totalmente (88,4%) que a estratégia didática utilizada, com teoria seguida de práticas e avaliação, contribuiu para o aprimoramento da habilidade na realização das manobras. Foi perguntado também aos participantes se a teoria seguida de duas aulas práticas teria concorrido para o aprimoramento da habilidade na realização das manobras. Nesse quesito, cinco participantes (11,5%) declararam que não concordaram, nem discordavam. Quanto a avaliação (modelo para punção) - representado pelo frango resfriado, por agulhas de punção, fios-guia, aparelho de ultrassom, sala de exame – foi considerado adequado por 97,7% dos mesmos.
Em relação à autoavaliação, um participante não respondeu a nenhum dos três quesitos, enquanto um respondeu que discordava em relação ao item “foi fácil identificar onde não havia desempenhado bem a habilidade após a primeira prática”. Os demais 41 participantes responderam “concordo totalmente”, ou “concordo” a todos os quesitos restantes.
Em relação aos quatro quesitos do item denominado Feedback (impressão dos avaliadores) apenas um participante respondeu “Não concordo e não discordo” ao quesito “ foi feito de forma apreciativa após a segunda prática”. Os demais 42 participantes responderam “concordo totalmente”, ou “concordo” a todos os quesitos. Por fim, no item Atuação dos Palestrantes, do Questionário Avaliação da Atividade, 100% dos participantes responderam aos quatro quesitos: “Concordo totalmente ou concordo”.
Os participantes destacaram a parte prática como um dos aspectos relevantes do curso, dada à possibilidade de adquirirem uma nova habilidade e capacitação no aprendizado de uma técnica que traz mais segurança para o procedimento, para o médico e o paciente, com menos riscos de complicações e menos punções sem sucesso.
Assim sendo, os resultados foram considerados positivos por 100% dos integrantes, com base na medida do coeficiente de alfa de Cronbach – que mede a confiabilidade e consistência das respostas dos participantes, incluindo autoavaliação e avaliação do treinamento –, com predomínio de desempenho satisfatório de todos os 43 participantes. Isto ratifica a unanimidade referente à
aceitação do modelo educacional de treinamento de simulação aplicado – o peito de frango resfriado – sendo este enfaticamente escolhido pelos próprios participantes, por atingir o objetivo do treinamento.
Em relação aos elementos frágeis do workshop (“o que pode melhorar”), foi citado o dado relacionado a mais tempo para a parte prática, a demonstração de casos clínicos e o acesso para outros vasos, como a veia subclávia e femoral. Um dos participantes sugeriu a melhora de alguns slides, sob a alegação de que os que foram usados se apresentavam “muito brancos”; já outro participante solicitou que fosse fornecido material didático antes do curso. As sugestões feitas para o próximo workshop sintetizaram três principais expectativas: que as qualificações sejam extensivas a todos, que se repitam mais vezes e, particularizando o conteúdo ministrado, que abranjam também outros acessos como a veia subclávia e femoral.
4.3 Análise de desempenho com o DOPS e Autoavaliação
No que se refere a essa esfera de análise, registra-se a prevalência de desempenho no estrato “satisfatório” nos três domínios avaliados pelos facilitadores, conforme apresentado na tabela 3.
Tabela 3. Avaliação dos participantes pelos facilitadores utilizando DOPS. Domínios do DOPS Resultados Insatisfatório N (%) Satisfatório N (%) Acima do esperado N (%) Conhecimento prévio 25% 63% 12% Habilidade técnica 12% 76% 12% Habilidade geral (conjunto) 7% 84% 9%
A autoavaliação mostrou predomínio desta avaliação no estrato satisfatório, exceto para o domínio “Habilidade técnica”, em que houve baixa prevalência do estrato “insatisfatório”. Chama atenção o percentual, algumas vezes elevado, no estrato “Acima do esperado” durante a autoavaliação, diferente do observado na avaliação pelos facilitadores (tabelas 4 e 3, respectivamente).
Tabela 4 – Autoavaliação dos participantes utilizando DOPS. Domínios do DOPS Resultados Insatisfatório N (%) Satisfatório N (%) Acima do esperado N (%) Conhecimento prévio 21% 67% 12% Habilidade técnica 7% 53% 40% Habilidade geral (conjunto) 0% 37% 63%
Em relação ao desempenho global dos residentes durante o curso prático, foi considerado que 74,4% (32 dos 43) dos médicos participantes necessitam de supervisão na sala durante o procedimento do acesso venoso guiado por ultrassom, enquanto que cinco (11,6%) participantes restantes não necessitam de supervisão presencial, ainda que seja recomendado um supervisor experiente no hospital; entretanto, seis (13,9%) participantes – dois preceptores e quatro intensivistas – não necessitam de supervisão.
Figura 9. Análise do preceptor quanto ao domínio desempenho global, considerando a
necessidade de supervisão durante o procedimento. Fonte: figura elaborada pelos autores, 2019. Necessita Supervisão 74,4% Não necessita supervisão presencial 11,6% Não necessita supervisão 13,9% DESEMPENHO GLOBAL - SUPERVISÃO
Os resultados coletados em relação aos escores de desempenho conhecimento prévio, avaliadas pelos preceptores e atribuídas aos 43 participantes, mostraram que 11 deles obtiveram um desempenho considerado insatisfatório (representados pelos escores 1, 2 ou 3), 27 participantes alcançaram um desempenho considerado satisfatório e apenas 5 atingiram um desempenho considerado acima do esperado (escores 7,8 ou 9). A figura abaixo atesta percentualmente os resultados.
Figura 10. Análise do preceptor quanto ao domínio conhecimento prévio dos
participantes. Fonte: figura elaborada pelos autores, 2019.
Em relação ao domínio Habilidades técnicas os resultados da análise mostraram que cinco participantes obtiveram um desempenho considerado insatisfatório, 34 participantes alcançaram um desempenho considerado satisfatório (notas 4,5 ou 6) e cinco participantes apresentaram um desempenho considerado acima do esperado, conforme apresentado na figura abaixo (figura 11).
INSATISFATÓRIO 25% SATISFATÓRIO. 63% ACIMA DO ESPERADO 12%
Análise Preceptor
Domínio - Conhecimento prévio
Figura 11. Análise do preceptor quanto ao domínio habilidades técnicas dos participantes.
Fonte: figura elaborada pelos autores, 2019.
Em relação ao domínio habilidade geral - conjunto, constatou-se que três (7%) participantes obtiveram um desempenho considerado insatisfatório, 36 participantes um desempenho considerado satisfatório e 4 (9,3%) participantes conseguiram um desempenho considerado acima do esperado.
Figura 12. Análise Preceptor quanto ao domínio habilidade geral. Fonte: figura elaborada
pelos autores, 2019. INSATISFATÓRIO. 7% SATISFATÓRIO 84% ACIMA DO ESPERADO 9% Análise do Preceptor Domínio - Habilidade geral INSATISFATÓRIO 12% SATISFATÓRIO. 76% ACIMA DO ESPERADO 12%
Análise Preceptor
Domínio - Habilidade Técnica
Em contrapartida, a autoavaliação dos participantes do estudo, em relação ao Domínio Conhecimento prévio, revelou que nove participantes consideraram seus desempenhos insatisfatórios, 29 participantes um desempenho considerado satisfatório, e apenas cinco se atribuíram um desempenho considerado acima do esperado (escores 7,8 ou 9). Os percentuais abaixo o confirmam.
Figura 13. Autoavaliação dos participantes – Domínio Conhecimento prévio. Fonte: figura
elaborada pelos autores, 2019.
Em relação ao domínio habilidade técnica apenas dois participantes julgaram ter um desempenho insatisfatório, 23 participantes um desempenho considerado satisfatório e 18 participantes um desempenho considerado acima do esperado. Eis abaixo na fig.14, sua confirmação por meio de dados percentuais.
21% 67% 12% Autoavaliação ParRcipantes Domínio - Conhecimento Prévio
Figura 14. Autoavaliação dos participantes quanto ao Domínio Habilidade técnica. Fonte:
figura elaborada pelos autores, 2019.
Em relação ao domínio habilidade geral – conjunto, 5 participantes declararam ter um desempenho considerado insatisfatório, 16 participantes um desempenho considerado satisfatório e 22 participantes julgaram ter um desempenho considerado acima do esperado, conforme constatam os resultados percentuais seguintes, destacados na fig.15.
Figura 15. Autoavaliação dos participantes quanto ao domínio habilidade geral. Fonte: figura
elaborada pelos autores, 2019.
Apesar de uma parcela significativa dos participantes considerar seu desempenho acima do esperado, esta não foi a percepção dos três preceptores; tal expectativa pode ser justificada por uma tendência de superestimação e confiança
5%
53% 42%
Autoavaliação dos ParRcipantes Domínio - Habilidade técnica.
INSATISFATÓRIO SATISFATÓRIO ACIMA DO ESPERADO
0% 37% 63%
Autoavaliação participantes Domínio - Habilidade geral.
do residente quanto à sua habilidade técnica. Significa que a percepção do desempenho de uma habilidade geral em nível satisfatório, ou acima do satisfatório, conforme suas concepções, não se coadunam com a percepção dos preceptores, que interpretam um resultado como sendo inferior, haja vista este aspecto estar vinculado ao primeiro contato prático dos residentes em punção guiada por ultrassom.
A comparação entre os desempenhos de residentes agrupados pelos programas ao qual pertencem, bem como de preceptores, mostrou que apenas o “Nível de Supervisão” teve diferença estatística, trata-se de um dado esperado, uma vez que havia uma maior experiência dos cinco intensivistas em relação aos demais residentes, por já desenvolverem atividade profissional em ambiente de UTI. Cumpre frisar que não houve significância estatística entre os grupos conforme o Programa de Residência Médica em outros itens avaliados, a exemplo de conhecimento prévio e ou habilidade técnica.
Na sequência das respostas à pesquisa, dos 43 (quarenta e três) participantes, 19 (dezenove) homens e 24 (vinte e quatro) mulheres foram comparados quanto à existência de diferença no resultado do questionário DOPS. Para essa análise foi utilizado o teste Mann Whitney (tabela 5), em que ficou evidenciada a existência de diferença estatística nos itens 4 (habilidade técnica) e 10 (habilidade geral/ conjunto) do questionário DOPS dos residentes, com p-valor igual a 0,013 e 0,041, respectivamente, em que as mulheres se deram notas menores do que os homens.
O questionário DOPS dos residentes (apêndice 7) finaliza com um item para autoavaliação; de acordo com a quase totalidade dos participantes, o curso foi classificado de forma positiva, salientando-se a sua importância para o aprendizado de uma habilidade que produz uma maior segurança ao realizar o procedimento. Ainda foram registradas afirmações de que o curso contribuiu para o aperfeiçoamento das habilidades teórico-práticas, ajudando principalmente a desmistificar possíveis inseguranças em relação à técnica guiada por US, concorrendo inclusive para estabelecer certa familiaridade com essa ferramenta. Não obstante, seis participantes citaram a necessidade de mais práticas e treinamentos para aprimorar a técnica.
Um participante citou ainda a importância de mais cursos como o realizado para o treinamento de competências médicas.
Tabela 5- Análise comparativa entre os resultados da avaliação segundo o gênero.
Masculino Feminino P-valor
Autoavaliação DOPS: Conhecimento 0,176
N 13 14 -
Postos de média 16,12 12,04
Autoavaliação DOPS: Habilidade 0,012
N 13 15
Postos de média 18,62 10,93
Autoavaliação DOPS: Conjunto 0,034
N 13 15 Postos de média 17,92 11,53 DOPS_Preceptor_ Conhecimento 0,393 N 16 23 Postos de média 18,19 21,26 DOPS_Preceptor_ Habilidade 0,264 N 16 23 Postos de média 22,31 18,39 DOPS_Preceptor_ Conjunto 0,141 N 16 23 Postos de média 23,06 17,87
DOPS_Nível de supervisao do residente 0,539
N 14 20 Postos de média 18,71428571 16,65 DOPS_Residente_ Conhecimento 0,707 N 16 22 Postos de média 20,28 18,93 DOPS_Residente_ Habilidade 0,110 N 16 23 Postos de média 23,44 17,61 DOPS_Residente_ Conjunto 0,108 N 16 22 Postos de média 22,78 17,11
* Teste Mann Whitney
