No que se refere a essa esfera de análise, registra-se a prevalência de desempenho no estrato “satisfatório” nos três domínios avaliados pelos facilitadores, conforme apresentado na tabela 3.
Tabela 3. Avaliação dos participantes pelos facilitadores utilizando DOPS. Domínios do DOPS Resultados Insatisfatório N (%) Satisfatório N (%) Acima do esperado N (%) Conhecimento prévio 25% 63% 12% Habilidade técnica 12% 76% 12% Habilidade geral (conjunto) 7% 84% 9%
A autoavaliação mostrou predomínio desta avaliação no estrato satisfatório, exceto para o domínio “Habilidade técnica”, em que houve baixa prevalência do estrato “insatisfatório”. Chama atenção o percentual, algumas vezes elevado, no estrato “Acima do esperado” durante a autoavaliação, diferente do observado na avaliação pelos facilitadores (tabelas 4 e 3, respectivamente).
Tabela 4 – Autoavaliação dos participantes utilizando DOPS. Domínios do DOPS Resultados Insatisfatório N (%) Satisfatório N (%) Acima do esperado N (%) Conhecimento prévio 21% 67% 12% Habilidade técnica 7% 53% 40% Habilidade geral (conjunto) 0% 37% 63%
Em relação ao desempenho global dos residentes durante o curso prático, foi considerado que 74,4% (32 dos 43) dos médicos participantes necessitam de supervisão na sala durante o procedimento do acesso venoso guiado por ultrassom, enquanto que cinco (11,6%) participantes restantes não necessitam de supervisão presencial, ainda que seja recomendado um supervisor experiente no hospital; entretanto, seis (13,9%) participantes – dois preceptores e quatro intensivistas – não necessitam de supervisão.
Figura 9. Análise do preceptor quanto ao domínio desempenho global, considerando a
necessidade de supervisão durante o procedimento. Fonte: figura elaborada pelos autores, 2019. Necessita Supervisão 74,4% Não necessita supervisão presencial 11,6% Não necessita supervisão 13,9% DESEMPENHO GLOBAL - SUPERVISÃO
Os resultados coletados em relação aos escores de desempenho conhecimento prévio, avaliadas pelos preceptores e atribuídas aos 43 participantes, mostraram que 11 deles obtiveram um desempenho considerado insatisfatório (representados pelos escores 1, 2 ou 3), 27 participantes alcançaram um desempenho considerado satisfatório e apenas 5 atingiram um desempenho considerado acima do esperado (escores 7,8 ou 9). A figura abaixo atesta percentualmente os resultados.
Figura 10. Análise do preceptor quanto ao domínio conhecimento prévio dos
participantes. Fonte: figura elaborada pelos autores, 2019.
Em relação ao domínio Habilidades técnicas os resultados da análise mostraram que cinco participantes obtiveram um desempenho considerado insatisfatório, 34 participantes alcançaram um desempenho considerado satisfatório (notas 4,5 ou 6) e cinco participantes apresentaram um desempenho considerado acima do esperado, conforme apresentado na figura abaixo (figura 11).
INSATISFATÓRIO 25% SATISFATÓRIO. 63% ACIMA DO ESPERADO 12%
Análise Preceptor
Domínio - Conhecimento prévio
Figura 11. Análise do preceptor quanto ao domínio habilidades técnicas dos participantes.
Fonte: figura elaborada pelos autores, 2019.
Em relação ao domínio habilidade geral - conjunto, constatou-se que três (7%) participantes obtiveram um desempenho considerado insatisfatório, 36 participantes um desempenho considerado satisfatório e 4 (9,3%) participantes conseguiram um desempenho considerado acima do esperado.
Figura 12. Análise Preceptor quanto ao domínio habilidade geral. Fonte: figura elaborada
pelos autores, 2019. INSATISFATÓRIO. 7% SATISFATÓRIO 84% ACIMA DO ESPERADO 9% Análise do Preceptor Domínio - Habilidade geral INSATISFATÓRIO 12% SATISFATÓRIO. 76% ACIMA DO ESPERADO 12%
Análise Preceptor
Domínio - Habilidade Técnica
Em contrapartida, a autoavaliação dos participantes do estudo, em relação ao Domínio Conhecimento prévio, revelou que nove participantes consideraram seus desempenhos insatisfatórios, 29 participantes um desempenho considerado satisfatório, e apenas cinco se atribuíram um desempenho considerado acima do esperado (escores 7,8 ou 9). Os percentuais abaixo o confirmam.
Figura 13. Autoavaliação dos participantes – Domínio Conhecimento prévio. Fonte: figura
elaborada pelos autores, 2019.
Em relação ao domínio habilidade técnica apenas dois participantes julgaram ter um desempenho insatisfatório, 23 participantes um desempenho considerado satisfatório e 18 participantes um desempenho considerado acima do esperado. Eis abaixo na fig.14, sua confirmação por meio de dados percentuais.
21% 67% 12% Autoavaliação ParRcipantes Domínio - Conhecimento Prévio
Figura 14. Autoavaliação dos participantes quanto ao Domínio Habilidade técnica. Fonte:
figura elaborada pelos autores, 2019.
Em relação ao domínio habilidade geral – conjunto, 5 participantes declararam ter um desempenho considerado insatisfatório, 16 participantes um desempenho considerado satisfatório e 22 participantes julgaram ter um desempenho considerado acima do esperado, conforme constatam os resultados percentuais seguintes, destacados na fig.15.
Figura 15. Autoavaliação dos participantes quanto ao domínio habilidade geral. Fonte: figura
elaborada pelos autores, 2019.
Apesar de uma parcela significativa dos participantes considerar seu desempenho acima do esperado, esta não foi a percepção dos três preceptores; tal expectativa pode ser justificada por uma tendência de superestimação e confiança
5%
53% 42%
Autoavaliação dos ParRcipantes Domínio - Habilidade técnica.
INSATISFATÓRIO SATISFATÓRIO ACIMA DO ESPERADO
0% 37% 63%
Autoavaliação participantes Domínio - Habilidade geral.
do residente quanto à sua habilidade técnica. Significa que a percepção do desempenho de uma habilidade geral em nível satisfatório, ou acima do satisfatório, conforme suas concepções, não se coadunam com a percepção dos preceptores, que interpretam um resultado como sendo inferior, haja vista este aspecto estar vinculado ao primeiro contato prático dos residentes em punção guiada por ultrassom.
A comparação entre os desempenhos de residentes agrupados pelos programas ao qual pertencem, bem como de preceptores, mostrou que apenas o “Nível de Supervisão” teve diferença estatística, trata-se de um dado esperado, uma vez que havia uma maior experiência dos cinco intensivistas em relação aos demais residentes, por já desenvolverem atividade profissional em ambiente de UTI. Cumpre frisar que não houve significância estatística entre os grupos conforme o Programa de Residência Médica em outros itens avaliados, a exemplo de conhecimento prévio e ou habilidade técnica.
Na sequência das respostas à pesquisa, dos 43 (quarenta e três) participantes, 19 (dezenove) homens e 24 (vinte e quatro) mulheres foram comparados quanto à existência de diferença no resultado do questionário DOPS. Para essa análise foi utilizado o teste Mann Whitney (tabela 5), em que ficou evidenciada a existência de diferença estatística nos itens 4 (habilidade técnica) e 10 (habilidade geral/ conjunto) do questionário DOPS dos residentes, com p-valor igual a 0,013 e 0,041, respectivamente, em que as mulheres se deram notas menores do que os homens.
O questionário DOPS dos residentes (apêndice 7) finaliza com um item para autoavaliação; de acordo com a quase totalidade dos participantes, o curso foi classificado de forma positiva, salientando-se a sua importância para o aprendizado de uma habilidade que produz uma maior segurança ao realizar o procedimento. Ainda foram registradas afirmações de que o curso contribuiu para o aperfeiçoamento das habilidades teórico-práticas, ajudando principalmente a desmistificar possíveis inseguranças em relação à técnica guiada por US, concorrendo inclusive para estabelecer certa familiaridade com essa ferramenta. Não obstante, seis participantes citaram a necessidade de mais práticas e treinamentos para aprimorar a técnica.
Um participante citou ainda a importância de mais cursos como o realizado para o treinamento de competências médicas.
Tabela 5- Análise comparativa entre os resultados da avaliação segundo o gênero.
Masculino Feminino P-valor
Autoavaliação DOPS: Conhecimento 0,176
N 13 14 -
Postos de média 16,12 12,04
Autoavaliação DOPS: Habilidade 0,012
N 13 15
Postos de média 18,62 10,93
Autoavaliação DOPS: Conjunto 0,034
N 13 15 Postos de média 17,92 11,53 DOPS_Preceptor_ Conhecimento 0,393 N 16 23 Postos de média 18,19 21,26 DOPS_Preceptor_ Habilidade 0,264 N 16 23 Postos de média 22,31 18,39 DOPS_Preceptor_ Conjunto 0,141 N 16 23 Postos de média 23,06 17,87
DOPS_Nível de supervisao do residente 0,539
N 14 20 Postos de média 18,71428571 16,65 DOPS_Residente_ Conhecimento 0,707 N 16 22 Postos de média 20,28 18,93 DOPS_Residente_ Habilidade 0,110 N 16 23 Postos de média 23,44 17,61 DOPS_Residente_ Conjunto 0,108 N 16 22 Postos de média 22,78 17,11
* Teste Mann Whitney
5.
DISCUSSÃO
Retomando os passos empreendidos durante a realização deste estudo, ratifica-se que a ultrassonografia tem sido cada vez mais incorporada ao ensino médico, mesmo na graduação58,59, em virtude dos benefícios que proporciona no diagnóstico e avaliação anatômica das estruturas, e, nos últimos anos, devido à segurança que proporciona na monitorização de procedimentos invasivos.O acesso venoso central guiado por marcos anatômicos é uma competência exigida em alguns cursos de Residência Médica nos Estados Unidos, e certificada pelo American Board of Internal Medicine (ABIM) 60.
Por sua vez, o acesso venoso central guiado por ultrassom está sedimentado em diversos trabalhos na literatura e o ensino dessa competência tem sido recomendado para profissionais, no sentido de que realizem este procedimento, a fim de que se possa proporcionar maior segurança ao paciente, minimizando riscos, reduzindo complicações, diminuindo o tempo de procedimento e os custos19,61, quando comparado ao acesso guiado por marcos anatômicos. Considerando estes dados, a United States Government Agency for Health Quality and Research62, a UK National Institute of Clinical Excellence21,63-65, e várias outras instituições internacionais recomendam o uso do ultrassom para guiar o acesso venoso central, tal como pode ser conferido no apêndice 13.
Em muitos serviços, dentro e fora do país, mesmo com todas as evidências de redução dos riscos e com as recomendações de diversas instituições, no ano de 2008 apenas 27% dos anestesistas britânicos utilizavam o US para guiar o acesso venoso central8; por sua vez, em um estudo publicado em 201264 envolvendo mais de 500 anestesiologistas nos Estados Unidos, foi revelado que mais da metade deles consideravam equivocada, ou discordavam da recomendação de utilização do US para guiar o acesso para a punção.
A literatura faz menção à resistência de alguns profissionais em aprender esta nova habilidade – envolvendo o uso do aparelho ultrassom – mesmo cientes de que as taxas de complicação do procedimento de punção baseada nos marcos anatômicos variam de 2 a 15%, na dependência da experiência do médico, urgência do procedimento e as variações anatômicas do pescoço e do posicionamento da veia jugular interna em relação à artéria carótida comum11,66 e como são
minimizados com a utilização do ultrassom11,21,64,66,67.
Por sua vez, o ensino desta competência – traduzida no acesso venoso guiado por US – não é realizado de forma sistemática, mesmo nas dependências das Unidades de Terapia Intensiva, adulto ou pediátrica, ou ainda nos serviços de emergência médica. Na tentativa de produzir um modelo de treinamento sistemático e duradouro que promova o aprendizado significativo desta habilidade, aumentem a segurança do paciente e minimizem os erros, diversos serviços têm implementado vários modelos de treinamento11,21,65,67.
O processo de ensino de habilidades na área médica, sobretudo em procedimentos invasivos, baseava-se na premissa “to see one, do one, tech one” – ver um, fazer um, ensinar uma vez – mas evoluiu em muitos serviços para o ensino através da aplicação em modelos de simulação antes do emprego no mundo real em pacientes vivos, por questões éticas e de segurança do paciente. Desse modo, os modelos de simulação estão cada dia sendo mais incorporados no ensino médico, mostrando melhoria nos resultados e na performance do profissional23–28,68.
Existem vários modelos para o treinamento de simulação38-44,65,66,69-78, entre os quais se podem citar: cadáver, manequim-phantom, tecidos não humanos (a exemplo do frango), queijo tofu, gelatina simples e balística; igualmente, existem os modelos em realidade virtual, todos com suas vantagens e desvantagens, que envolvem custo, acessibilidade, compatibilidade e fidelidade ao ultrassom, em comparação ao tecido humano. O modelo escolhido foi o peito de frango resfriado, devido ao preço relativamente baixo (em média – 13,00R$ a carcaça de 2 peitos com osso), além da facilidade de manuseio, acessibilidade e similaridade com a ecotextura dos tecidos humanos.
Outro aspecto fundamental aqui estudado se refere ao instrumento avaliativo. O processo avaliativo de competências tem experimentado modificações na graduação, mas, sobretudo, na avaliação do exercício profissional após o término da atividade escolar/acadêmica. As transformações ocorridas na base curricular apregoam que o conhecimento adquirido venha associado a uma metodologia formativa e construtiva, que contemple diversas competências, habilidades e atitudes; neste sentido, os métodos ativos de ensino e aprendizagem têm se destacado.
envolvem procedimentos invasivos, ou de complexidade maior – necessita de ferramentas de avaliação mais rigorosas que considerem todos os passos do conhecimento – o saber, o saber como fazer, mostrar com faz e, por fim, o fazer, confirmando a autenticidade profissional e que por motivos éticos e morais devem ser antecedidos por treinamento em modelo experimental antes da sua aplicação com o paciente. Em virtude da elevada exigência de desempenho profissional no mercado de trabalho, cada vez mais o acadêmico do curso médico tem antecipado a aprendizagem de habilidades que até décadas passadas eram ensinadas apenas na especialização ou na residência.
Um dos achados que se destacou neste trabalho foi a tendência de superestimação do desempenho pelos participantes em relação a avaliação. Este tipo de comportamento já foi observado em outros estudos79, e mesmo relacionado
como uma das causas de erro médico80.
Outro aspecto encontrado neste estudo foi que as residentes mulheres avaliaram o seu desempenho com notas inferiores aos residentes do sexo masculino (Tabela 5, destacado em vermelho); esta tendência de subestimar o próprio desempenho pelas mulheres neste trabalho foi também relatado em outros estudos81-83, e pode estar relacionado a baixa autoconfiança e ansiedade, fatos que
têm sido associado a uma menor eficácia de desempenho em mulheres com baixa autoconfiança82.
Uma vez que não houve diferença estatística significativa segundo o gênero
quanto à avaliação dos preceptores, e apenas na autoavaliação dos residentes, pode-se inferir que as mulheres participantes do estudo foram mais críticas quanto ao seu desempenho, visto que esta não foi a interpretação dos preceptores.
Este estudo, identificando a necessidade de ensino sobre a habilidade do acesso guiado por ultrassom, empreendeu a construção de uma matriz de ensino em modelo experimental, para que os residentes de clínica médica, residentes da cardiologia e médicos intensivistas possam ter o domínio de tal habilidade, podendo em seguida aplicar de forma sistemática em pacientes do Hospital Universitário Onofre Lopes, aumentando a segurança do procedimento e minimizando os riscos para o paciente.
O treinamento teórico-prático utilizando um instrumento avaliativo diferenciado, o DOPS, foi inserido como objeto de pesquisa do presente estudo sob
o entendimento de que não bastava apenas o ensino do procedimento técnico, qual seja, o da utilização do ultrassom para guiar o acesso venoso central; era preciso sobretudo a aplicação de algo mais amplo, que ultrapassasse os detalhes técnicos do procedimento, que incluísse o ensino dos cuidados pré e pós acesso venoso, a importância da relação médico-paciente e do profissional médico com os demais componentes do serviço. Além das qualidades que ele dispõe ao avaliar vários domínios, um aspecto extremamente relevante é o forte feedback e debriefing pós- procedimento que ele incorpora, com uma melhoria do ensino-aprendizagem do aluno e seu tutor, de forma a alcançar os indicadores de excelência da Instituição. Neste sentido, o método avaliativo DOPS45-49 analisa diversos elementos para a autenticidade profissional.
Ao contrário deste, os meios avaliativos existentes analisam apenas o aspecto técnico da punção, com o percentual de êxito no acesso84,85. Entre as complicações, mesmo infrequentes, que se destacam no acesso venoso central, encontra-se o pneumotórax, a embolia aérea, a canulação arterial e as complicações infecciosas relacionadas ao cateter, sendo as duas últimas as principais relacionadas ao aumento da mortalidade7,8,19,23-30,86,87, e que podem ser minimizadas por um ensino supervisionado adequado a essa competência. 30,33, 72,74,75,77,82,83.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir deste estudo, verifica-se a possibilidade de criação de um modelo de ensino teórico e prático associado a um método avaliativo adequado para futuros alunos da graduação, residentes e intensivistas, a fim de que os mesmos possam ter segurança no acesso venoso central guiado por ultrassom.
Ao associar um método avaliativo mais rigoroso no ensino de uma competência que discute, através de feedback, as falhas cometidas durante o treinamento e todos os cuidados que devem existir para reduzir as complicações, este trabalho tenciona, por meio dos satisfatórios e efetivos resultados alcançados ao longo da pesquisa, oferecer elementos que promovam uma melhor formação ao residente. Cumpre ressaltar que o DOPS, como instrumento avaliativo, está devidamente validado na literatura45-49,79; entretanto, não foi encontrado como método avaliativo em modelo inanimado para o acesso venoso central guiado por ultrassom 9,11,69-68,85.
A análise da competência dos residentes para punção mediada pelo ultrassom mostrou que 74,41% dos médicos participantes necessitam de supervisão na sala durante esse procedimento.
Nesse contexto, a instituição do método de avaliação de competência para acesso venoso central utilizando o Direct Observation of Procedural Skills – DOPS é factível, bem aceito pelos participantes e pode ser utilizado de forma sistemática para a avaliação de desempenho como parte do modelo de formação teórico-prático adotado neste estudo.