Pericarditis. Clinical Presentation and Characteristics of a Pediatric Population

(1)

www.revportcardiol.org

Revista

Portuguesa

de

Cardiologia

Portuguese

Journal

of

Cardiology

ARTIGO

ORIGINAL

Pericardite

---

apresentac

¸ão

e

características

numa

populac

¸ão

pediátrica

Catarina

Perez-Brandão

∗

,

Conceic

¸ão

Trigo,

Fátima

F. Pinto

Servic¸odeCardiologiaPediátrica,HospitaldeSantaMarta,CentroHospitalardeLisboaCentral,EPE,Lisboa,Portugal

Recebidoa19denovembrode2017;aceitea13demaiode2018 DisponívelnaInterneta12demarçode2019

PALAVRAS-CHAVE Pericardite; Pericárdio; Crianc¸a; Adolescente; Agentes anti-inﬂamatórios Resumo

Introduçãoeobjetivo: Apericarditeéumadoençainflamatóriaqueocorredeformaisolada ou em contexto de doença sistémica.Neste trabalho pretende-se caracterizar a formade apresentação,orientaçãodiagnóstica eterapêutica,eoseguimentodosdoentesinternados comestediagnóstico.

Métodos: AnálisedescritivaretrospetivadedoentesinternadosnumúnicoServic¸ode Cardio-logia Pediátrica,comodiagnósticodepericardite,entre2003e2015.Ascaracterísticas da populac¸ãosãoexpressasemfrequênciaepercentagemnasvariáveiscategóricaseemmediana epercentisnasvariáveiscontínuas.

Resultados: Identificaram-secinquentadoentes,sendopredominanteosexomasculino(80%)e comumamedianadeidadesde14anos.Apericarditeagudafoiodiagnósticomaisfrequente (80%). Naavaliação inicial,35 doentes(70%) apresentaram toracalgiae 13 (26%)relataram febre. Em11 doentes(22%)verificou-secardiomegálianaradiografiadotórax, em 30(60%) registaram-sealteraçõesdoECGeem44(88%)observaram-sealteraçõesnoecocardiograma transtorácico. Em 17 casos(34%) foi diagnosticadamiopericardite.A etiologiamaiscomum foi ainfeciosa(48%), comagenteidentificado em metade doscasos. Houvecinco casosde SíndromePós-Pericardiotomia.Aprimeiralinhaterapêuticafoioácidoacetilsalicílico(50%).Em 12doentes(24%)realizou-sepericardiocentese.Aduraçãodointernamentoteveumamediana denovedias.Emsetecrianças(14%)houverecorrênciadossintomasapósoepisódioinaugural. Conclusões: Nestacasuísticaverificou-sequeacausamaisfrequentedepericarditefoia infe-ciosa.Emumterçodosdoentesdecorreucomcomponentedemiocarditeearecidivanãoé desprezívelcomaterapêuticaclássica.

∗_Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:catarinaspbrandao@gmail.com(C.Perez-Brandão).

https://doi.org/10.1016/j.repc.2018.05.017

(2)

KEYWORDS Pericarditis; Pericardium; Child; Adolescent; Anti-inﬂammatory agents

Pericarditis--- Clinicalpresentationandcharacteristicsofapediatricpopulation

Abstract

Introduction:Pericarditisisaninﬂammationofthepericardium.Itmaybeinfectiousor secon-darytoasystemicdisease.Theaimofthisstudywastoanalyzetheclinicalﬁndings,course, treatmentandfollow-upofchildrendiagnosedwithpericarditisatourcenter.

Methods:Weperformedaretrospectiveanalysisofallchildrenadmittedtoourpediatric car-diologyunitwithpericarditisbetween2003and2015.Patientcharacteristicsweresummarized usingfrequenciesandpercentagesforcategoricalvariablesandmedianswithpercentilesfor continuousvariables.

Results:Fifty patientswere analyzed (40male,10 female)withamedian ageof14years. Themostcommondiagnosiswasacutepericarditis(80%).Thirty-fivepatients(70%)presented withchestpainand26%reportedfever.CardiomegalywasidentifiedonchestX-rayin11 pati-ents(22%),30patients(60%)hadanabnormalECGand44patients(80%)hadalterationson thetransthoracicechocardiogram.In17cases(34%)therewasmyocardialinvolvement. Forty--eightpercentofpatientspresentedwithinfectiouspericarditisandthepathologicagentwas identifiedinhalfofthem.Postpericardiotomysyndromewasdiagnosedinfivecases.The first--linetherapywasaspirinin50%ofcases.Pericardiocentesiswasperformedin12patients.The medianlengthofstaywasninedays.Therewassymptomrecurrenceinsevenchildren. Conclusions:In this study,acuteinfectious pericarditis was themostcommon presentation andaboutonethirdofpatientsalsohadmyocarditis.Thesymptomrecurrenceratewasnot negligibleandisprobablyrelatedtothetypeoftherapyemployed.

Introduc

¸ão

O pericárdio é constituído por uma dupla membrana que envolveo coraçãoe a raizdos grandesvasose temcomo funções a fixação do coração ao mediastino e a proteção no contexto de infeção1,2_. _A _pericardite _corresponde _ao

processo inﬂamatório que envolve o pericárdio, podendo

ocorrercomaformac¸ãodederramepericárdico.Éuma

enti-dade poucofrequenteem idadepediátrica e corresponde

a cercade 5% das queixas de dor torácicaobservadas no

servic¸ode urgência1,3_._Alguns _episódios _podem_ser

autoli-mitados,peloqueaverdadeiraincidênciaédesconhecida.

Assim,é importantehaverumaltoíndice desuspeic¸ãode

pericarditenascrianc¸as, jáque ossintomas podem,

tam-bém,serinespecíﬁcos4_.

Com este estudo pretende-secaracterizar a populac¸ão

decrianc¸asreferenciadasaumServic¸odeCardiologia

Pediá-tricaeinternadascomodiagnósticodepericardite.

Métodos

Estudoobservacionalquereportaumaanálisedescritivae

retrospetivadosdadosdetodososdoentesinternadoscom

odiagnósticodepericardite(ICD9),noperíodo

compreen-didoentre1dejaneirode2003e31dedezembrode2015,

noServic¸odeCardiologiaPediátricadeumhospital

terciá-rio. Foram analisados dados demográﬁcos, manifestac¸ões

clínicas,examescomplementaresdediagnóstico,bemcomo

terapêutica instituída e seguimento subsequente, obtidos

através dos registos que constam do processo clínico dos

doentesselecionados. Procedeu-seàanálisedescritivadas

variáveis.Asvariáveiscategóricassãoexpressasem

frequên-ciaepercentagemeasvariáveiscontínuassãoexpressasem

medianaepercentis.

Resultados

Foram admitidos 50 doentes no período descrito, nove

através do ambulatório, 14 através do servic¸o de

urgên-cia pediátrica do nosso centro hospitalar e os restantes

foram transferidos de hospitais abrangidos na área de

referenciac¸ão do nosso hospital. Quarenta doentes (80%)

eram do sexo masculino e 10 (20%) do sexo feminino.

A mediana de idadescalculada foi de 14 anos, com uma

amplitude interquartil entreos 9e os 15anos. Dos

ante-cedentes pessoaisrelevantes,destacam-seascardiopatias

congénitas, presentes em sete (14%) casos, a patologia

imunológica, presente em seis (12%) casos, a patologia

metabólica e genética, ambas com três (6%) casos e um

doentecompatologianeoplásica(tabela1).

Aformadeapresentac¸ãomaisfrequentefoiador

torá-cica em 35 doentes (75%), seguida da febre em 13 casos

(26%),docansac¸oemnovecasos(18%)edadispneiaemseis

casos(12%).Prostrac¸ãoe sintomasgastrointestinais, como

recusaalimentarevómitosforamrelatadospontualmente.

Os resultados dos exames complementares realizados

paraorientac¸ãodiagnósticaencontram-seapresentadosnas

tabelas2,3e4.

Na avaliac¸ão laboratorial, 36 doentes (72%) tinham

elevação dos parâmetros de infeção/inflamação e em

(3)

Tabela1 Antecedentespessoais

Patologia Diagnóstico n

Cardiopatia congénita

Atrésiadapulmonarcomsepto intacto

1 Comunicac¸ãointerauricular 2 Corac¸ãouniventriculartipo

direito

1 Comunicac¸ãointerventricular 1 Canalarterialpatente 1 Estenosesubvalvularaórtica 1

Imunológica VIH2 1

Asma 5

Metabólica Mixedema 1

Uremia(lesãorenalcrónica) 1

Anorexia 1

Neoplásica LinfomadeHodgkin 1 Genética Síndromepolimalformativo 1 SíndromeKleine-Levin 1 SíndromedeGreig 1

Tabela2 Radiograﬁadetórax

Resultado n(%)

Normal 34(68%)

Cardiomegália 11(22%)

Derramepleural 7(14%)

Calciﬁcac¸ões 1(2%)

Tabela3 Eletrocardiogramade12derivac¸ões

Resultado n(%)

Normal 20(40%)

Alterac¸õesdarepolarizac¸ão 27(54%) ComplexosQRSdebaixavoltagem 3(6%)

Tabela4 Ecocardiogramatranstorácico

Resultado n(%)

Normal 6(12%)

Derramepericárdico 35(70%) Hiperecogenicidadedopericárdio 13(26%)

miocárdica (troponina I e CK), indicando o envolvimento concomitantedomiocárdionoprocessopatológico.

Da pesquisa etiológica, foiatribuída umacausa infeci-osa em 24 casos (48%), tanto através de uma anamnese detalhada com história de infeção respiratória ou gas-trointestinal recente, bem como através da identificação do microrganismo associado, por exames laboratoriais (tabela 5). Em oito doentes (16%) foi encontrada uma

etiologia não infeciosa, sendo que em cinco crianc¸as foi

diagnosticadaSíndromePós-Pericardiotomia,duascrianc¸as

tinhamcausasmetabólicassubjacenteseemumacrianc¸aa

etiologiafoiatribuídaàdoenc¸aneoplásica.Em18doentes

(36%)foiconsideradoapresentaremumadoenc¸aidiopática.

Quanto àscomplicac¸ões,oitodoentes (16%)

apresenta-ramtamponamentocardíaco,quatrodoentes(8%)evoluíram

Tabela5 Etiologiainfeciosa

Microrganismosidentiﬁcados n Enterovírus 3 VírusParainﬂuenza 2 VírusEpstein-Barr 1 Mycobacteriumtuberculosis 2 Neisseriameningitidis 1 Tabela6 Diagnósticos Diagnóstico n(%) Pericarditeaguda 40(80%) Pericarditecrónica 3(6%) Pericarditerecorrente 7(14%) Miopericardite 17(34%)

com constric¸ão pericárdica e em sete casos (14%) houve recorrênciadossintomasapósoepisódioinaugural.

Aterapêuticamédicainstituídacentrou-senousode fár-macoscomefeitoanti-inﬂamatório,nomeadamenteoácido acetilsalicílicoem25casos(50%)eoibuprofenoem21casos (42%).Em casosselecionados,utilizou-se terapêuticacom corticoides(quatro doentes) e comcolchicina(dois doen-tes).

Em 14 doentes (28%) houve necessidade de recorrer a terapêuticacirúrgica, nos quais foram efetuadas 12 peri-cardiocenteseseduaspericardiectomias.

O diagnóstico de pericardite aguda foi feito na maio-ria dos doentes, 40 (80%), com base na avaliac¸ão global. Nodecorrerdoseguimentodosdoentes alongoprazo,foi estabelecidoodiagnósticodeﬁnitivo,listadonatabela6.

Discussão

Apericarditepodeterumacausainfeciosa,sendoaetiologia

viralamaisfrequenteemidadepediátrica1_._Neste_estudo,

42%dascrianc¸astiveramodiagnósticodepericarditeviral,

comidentiﬁcac¸ãodoagenteinfeciosoemmaisdeumquarto

dosdoentes. Osagentesbacterianos sãoetiologias menos

comuns de pericardite1_. _Nesta _série _{veriﬁcaram-se} _dois

casosdepericarditetuberculosa,sendoqueumocorreuem

contextodeimunodeﬁciênciasecundáriaporinfec¸ãoVIH2.

Apericardite tuberculosa apresentauma forteassociac¸ão

com a infec¸ão por VIH, sobretudo nos países em vias de

desenvolvimento,sendo quea evoluc¸ão paraconstric¸ão é

menoscomumnogrupodedoentesimunodeprimidos5_.

Ape-sardeemambososcasosterocorridoderramepericárdico

comnecessidadedepericardiocentese,nenhumevoluiucom

pericarditeconstritiva.

Em 36% dos casos não foi possível atribuir uma causa,

estandodeacordocomosdadosdeShakti,etal.6_,_em_que

cercade37-68%dosdoentessãoconsideradosdecausa

idi-opática.

Nanossasérie,apericarditeviralouidiopáticafoia

eti-ologiamaisfrequentedurante o períododaadolescência,

compredominância dosexomasculino, sendo estas,

tam-bém,ascausasrelatadascomomaisfrequentespordiversos

(4)

A pericardite pode, ainda, ocorrer em contexto não

infecioso,subjacenteaumadoenc¸asistémica2_ou_em

doen-tescomcardiopatiasubmetidos acirurgiacardíaca6,8_._Dos

sete doentes com cardiopatia congénita, cinco tiveram

o diagnóstico de Síndrome Pós-Pericardiotomia no

pós--operatório. Em idade pediátrica, existe umaprevalência

maiordestaentidaderelativamenteà idadeadulta,

parti-cularmentenoscasosdeencerramentodedefeitosdosepto

interauricular8,9_, _o _que _se _veriﬁcou _em _dois _casos _deste

estudo.A probabilidade derecorrência é, também,

supe-riornestassituac¸ões8,10_,_mas_no_grupo_estudado_apenas_um

doentedesenvolveucronicidade.

A miopericardite ocorre quando existe algum grau de

envolvimento do miocárdio no processo inﬂamatório

sub-jacente à pericardite, uma vez que ambas as entidades

partilham agentes etiológicos comuns, nomeadamente os

vírus cardiotrópicos, como os enterovírus1,11_. _O _quadro

caracteriza-sepelos critérios clínicos da pericardite,com

aumentodosmarcadoresdelesão cardíaca(Ex.troponina

I)1,12_. _A _incidência _de _{miopericardite} _neste _estudo _foi _de

34%,superioraodescritoporImazio,etal.13_que_refere_uma

incidênciade10-15%,oquepodeestar relacionadocomo

aumentodasensibilidadedaanálisedatroponinaIdealta

sensibilidade1_, _ou_com _enviesamento _de_referenciac_¸ão_de

doentesparaumcentroterciáriodecardiologiapediátrica.

Ataxadecomplicac¸õesnãofoidesprezível,com30%das

crianc¸asadesenvolveremalgumtipodeevoluc¸ão

desfavo-rável.Amaioriadoscasosrecorrentesocorreunocontexto

de pericardite idiopática. A incidência de complicac¸ões

variaconsoantea etiologiadapericarditeeexistem

parâ-metros clínicos que predizem pior prognóstico, como a

temperaturasuperior a 38◦C,início subagudo dadoenc¸a,

presenc¸adetamponamentocardíacoeausênciaderesposta

aosanti-inﬂamatóriosnãoesteroides,apósumasemanade

terapêutica14_.

A abordagem terapêutica assenta na causa subjacente

de pericardite. Nos casos de etiologia viral, idiopática e

nãocomplicada,otratamentoé sintomáticoeconsistena

administrac¸ão de anti-inﬂamatórios não esteroides como

fármacosdeprimeira linha1_. _Durante_o _período _que

com-preendeuesteestudo,oácidoacetilsalicílicoeoibuprofeno

foram prescritos em percentagens muito semelhantes e

como primeira linha terapêutica. Dos casos em que foi

prescrito corticoide sistémico, dois foram em contexto

de pericardite aguda e dois no contexto de pericardite

recorrente. A colchicina foi usada num caso de

pericar-dite recorrente e num caso de pericardite crónica, sem

efeito signiﬁcativo.Parece haverevidência deque a

col-chicina,comoterapêuticaadjuvanteaosanti-inﬂamatórios,

diminui a persistência de sintomas a curto-prazo e

dimi-nuioriscoderecidiva,nosdoentescompericarditeaguda

ou recorrente15_. _As _últimas _recomendac_¸ões _pediátricas1

sugeremousodeibuprofenoemdetrimentodoácido

ace-tilsalicílicoparao tratamentode primeiralinhaem idade

pediátrica, bem como a prescric¸ão de colchicina, como

agenteadjuvante, nos casosrefratários ourecorrentes1,2_.

Apesar das recomendac¸ões, a falta de consistência nos

resultados relativamente ao uso da colchicina demonstra

anecessidadedeestudoscontrolados ealeatorizados16_._A

corticoterapiadeveráserevitadaemcrianc¸as,pelosefeitos

secundários,nomeadamenteasalterac¸õesnocrescimento,

ﬁcandorestritaaoscasosassociadosapatologiaautoimune1_.

Comonovaopc¸ãoterapêutica,oanakinra,umantagonista

dorecetorhumanodainterleucina-1,temdemonstrado

eﬁ-cáciaemcasosdepericarditerecorrenteedependentede

corticoide1,17_.

Nos casos complicados com tamponamento cardíaco

ou constric¸ão miocárdica, é necessária uma abordagem

cirúrgica para controlo dos sintomas. Os casos de

tam-ponamento habitualmente resolvem com a realizac¸ão de

pericardiocentese.Relativamenteàpericarditeconstritiva,

estápreconizadaapericardiectomiacomoúnicotratamento

deﬁnitivo18_.

Conclusões

Apericarditeéumaentidadepoucofrequenteemcrianc¸as,

sendoescassososestudospublicadosem idadepediátrica,

peloqueénecessárioumelevadoíndicedesuspeic¸ãopara

fazerodiagnóstico.

Oenvolvimento domiocárdioe aavaliac¸ãodograu de

persistência das lesõesserão importantes para deﬁnirum

valorprognósticonoscasosdemiopericardite.

Aintroduc¸ão dasnovasopc¸õesterapêuticas poderáter

umimpactosigniﬁcativonarecorrênciadosepisódios.

Conﬂito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitodeinteresses.

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