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Revista
Portuguesa
de
Cardiologia
Portuguese
Journal
of
Cardiology
ARTIGO
ORIGINAL
Pericardite
---
apresentac
¸ão
e
características
numa
populac
¸ão
pediátrica
Catarina
Perez-Brandão
∗,
Conceic
¸ão
Trigo,
Fátima
F.
Pinto
Servic¸odeCardiologiaPediátrica,HospitaldeSantaMarta,CentroHospitalardeLisboaCentral,EPE,Lisboa,Portugal
Recebidoa19denovembrode2017;aceitea13demaiode2018 DisponívelnaInterneta12demarçode2019
PALAVRAS-CHAVE Pericardite; Pericárdio; Crianc¸a; Adolescente; Agentes anti-inflamatórios Resumo
Introduc¸ãoeobjetivo: Apericarditeéumadoenc¸ainflamatóriaqueocorredeformaisolada ou em contexto de doenc¸a sistémica.Neste trabalho pretende-se caracterizar a formade apresentac¸ão,orientac¸ãodiagnóstica eterapêutica,eoseguimentodosdoentesinternados comestediagnóstico.
Métodos: AnálisedescritivaretrospetivadedoentesinternadosnumúnicoServic¸ode Cardio-logia Pediátrica,comodiagnósticodepericardite,entre2003e2015.Ascaracterísticas da populac¸ãosãoexpressasemfrequênciaepercentagemnasvariáveiscategóricaseemmediana epercentisnasvariáveiscontínuas.
Resultados: Identificaram-secinquentadoentes,sendopredominanteosexomasculino(80%)e comumamedianadeidadesde14anos.Apericarditeagudafoiodiagnósticomaisfrequente (80%). Naavaliac¸ão inicial,35 doentes(70%) apresentaram toracalgiae 13 (26%)relataram febre. Em11 doentes(22%)verificou-secardiomegálianaradiografiadotórax, em 30(60%) registaram-sealterac¸õesdoECGeem44(88%)observaram-sealterac¸õesnoecocardiograma transtorácico. Em 17 casos(34%) foi diagnosticadamiopericardite.A etiologiamaiscomum foi ainfeciosa(48%), comagenteidentificado em metade doscasos. Houvecinco casosde SíndromePós-Pericardiotomia.Aprimeiralinhaterapêuticafoioácidoacetilsalicílico(50%).Em 12doentes(24%)realizou-sepericardiocentese.Adurac¸ãodointernamentoteveumamediana denovedias.Emsetecrianc¸as(14%)houverecorrênciadossintomasapósoepisódioinaugural. Conclusões: Nestacasuísticaverificou-sequeacausamaisfrequentedepericarditefoia infe-ciosa.Emumterc¸odosdoentesdecorreucomcomponentedemiocarditeearecidivanãoé desprezívelcomaterapêuticaclássica.
©2019SociedadePortuguesa deCardiologia.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Todosos direitosreservados.
∗Autorparacorrespondência.
Correioeletrónico:[email protected](C.Perez-Brandão).
https://doi.org/10.1016/j.repc.2018.05.017
KEYWORDS Pericarditis; Pericardium; Child; Adolescent; Anti-inflammatory agents
Pericarditis--- Clinicalpresentationandcharacteristicsofapediatricpopulation
Abstract
Introduction:Pericarditisisaninflammationofthepericardium.Itmaybeinfectiousor secon-darytoasystemicdisease.Theaimofthisstudywastoanalyzetheclinicalfindings,course, treatmentandfollow-upofchildrendiagnosedwithpericarditisatourcenter.
Methods:Weperformedaretrospectiveanalysisofallchildrenadmittedtoourpediatric car-diologyunitwithpericarditisbetween2003and2015.Patientcharacteristicsweresummarized usingfrequenciesandpercentagesforcategoricalvariablesandmedianswithpercentilesfor continuousvariables.
Results:Fifty patientswere analyzed (40male,10 female)withamedian ageof14years. Themostcommondiagnosiswasacutepericarditis(80%).Thirty-fivepatients(70%)presented withchestpainand26%reportedfever.CardiomegalywasidentifiedonchestX-rayin11 pati-ents(22%),30patients(60%)hadanabnormalECGand44patients(80%)hadalterationson thetransthoracicechocardiogram.In17cases(34%)therewasmyocardialinvolvement. Forty--eightpercentofpatientspresentedwithinfectiouspericarditisandthepathologicagentwas identifiedinhalfofthem.Postpericardiotomysyndromewasdiagnosedinfivecases.The first--linetherapywasaspirinin50%ofcases.Pericardiocentesiswasperformedin12patients.The medianlengthofstaywasninedays.Therewassymptomrecurrenceinsevenchildren. Conclusions:In this study,acuteinfectious pericarditis was themostcommon presentation andaboutonethirdofpatientsalsohadmyocarditis.Thesymptomrecurrenceratewasnot negligibleandisprobablyrelatedtothetypeoftherapyemployed.
©2019SociedadePortuguesadeCardiologia.PublishedbyElsevier Espa˜na, S.L.U.Allrights reserved.
Introduc
¸ão
O pericárdio é constituído por uma dupla membrana que envolveo corac¸ãoe a raizdos grandesvasose temcomo func¸ões a fixac¸ão do corac¸ão ao mediastino e a protec¸ão no contexto de infec¸ão1,2. A pericardite corresponde ao
processo inflamatório que envolve o pericárdio, podendo
ocorrercomaformac¸ãodederramepericárdico.Éuma
enti-dade poucofrequenteem idadepediátrica e corresponde
a cercade 5% das queixas de dor torácicaobservadas no
servic¸ode urgência1,3.Alguns episódios podemser
autoli-mitados,peloqueaverdadeiraincidênciaédesconhecida.
Assim,é importantehaverumaltoíndice desuspeic¸ãode
pericarditenascrianc¸as, jáque ossintomas podem,
tam-bém,serinespecíficos4.
Com este estudo pretende-secaracterizar a populac¸ão
decrianc¸asreferenciadasaumServic¸odeCardiologia
Pediá-tricaeinternadascomodiagnósticodepericardite.
Métodos
Estudoobservacionalquereportaumaanálisedescritivae
retrospetivadosdadosdetodososdoentesinternadoscom
odiagnósticodepericardite(ICD9),noperíodo
compreen-didoentre1dejaneirode2003e31dedezembrode2015,
noServic¸odeCardiologiaPediátricadeumhospital
terciá-rio. Foram analisados dados demográficos, manifestac¸ões
clínicas,examescomplementaresdediagnóstico,bemcomo
terapêutica instituída e seguimento subsequente, obtidos
através dos registos que constam do processo clínico dos
doentesselecionados. Procedeu-seàanálisedescritivadas
variáveis.Asvariáveiscategóricassãoexpressasem
frequên-ciaepercentagemeasvariáveiscontínuassãoexpressasem
medianaepercentis.
Resultados
Foram admitidos 50 doentes no período descrito, nove
através do ambulatório, 14 através do servic¸o de
urgên-cia pediátrica do nosso centro hospitalar e os restantes
foram transferidos de hospitais abrangidos na área de
referenciac¸ão do nosso hospital. Quarenta doentes (80%)
eram do sexo masculino e 10 (20%) do sexo feminino.
A mediana de idadescalculada foi de 14 anos, com uma
amplitude interquartil entreos 9e os 15anos. Dos
ante-cedentes pessoaisrelevantes,destacam-seascardiopatias
congénitas, presentes em sete (14%) casos, a patologia
imunológica, presente em seis (12%) casos, a patologia
metabólica e genética, ambas com três (6%) casos e um
doentecompatologianeoplásica(tabela1).
Aformadeapresentac¸ãomaisfrequentefoiador
torá-cica em 35 doentes (75%), seguida da febre em 13 casos
(26%),docansac¸oemnovecasos(18%)edadispneiaemseis
casos(12%).Prostrac¸ãoe sintomasgastrointestinais, como
recusaalimentarevómitosforamrelatadospontualmente.
Os resultados dos exames complementares realizados
paraorientac¸ãodiagnósticaencontram-seapresentadosnas
tabelas2,3e4.
Na avaliac¸ão laboratorial, 36 doentes (72%) tinham
elevac¸ão dos parâmetros de infec¸ão/inflamac¸ão e em
Tabela1 Antecedentespessoais
Patologia Diagnóstico n
Cardiopatia congénita
Atrésiadapulmonarcomsepto intacto
1 Comunicac¸ãointerauricular 2 Corac¸ãouniventriculartipo
direito
1 Comunicac¸ãointerventricular 1 Canalarterialpatente 1 Estenosesubvalvularaórtica 1
Imunológica VIH2 1
Asma 5
Metabólica Mixedema 1
Uremia(lesãorenalcrónica) 1
Anorexia 1
Neoplásica LinfomadeHodgkin 1 Genética Síndromepolimalformativo 1 SíndromeKleine-Levin 1 SíndromedeGreig 1
Tabela2 Radiografiadetórax
Resultado n(%)
Normal 34(68%)
Cardiomegália 11(22%)
Derramepleural 7(14%)
Calcificac¸ões 1(2%)
Tabela3 Eletrocardiogramade12derivac¸ões
Resultado n(%)
Normal 20(40%)
Alterac¸õesdarepolarizac¸ão 27(54%) ComplexosQRSdebaixavoltagem 3(6%)
Tabela4 Ecocardiogramatranstorácico
Resultado n(%)
Normal 6(12%)
Derramepericárdico 35(70%) Hiperecogenicidadedopericárdio 13(26%)
miocárdica (troponina I e CK), indicando o envolvimento concomitantedomiocárdionoprocessopatológico.
Da pesquisa etiológica, foiatribuída umacausa infeci-osa em 24 casos (48%), tanto através de uma anamnese detalhada com história de infec¸ão respiratória ou gas-trointestinal recente, bem como através da identificac¸ão do microrganismo associado, por exames laboratoriais (tabela 5). Em oito doentes (16%) foi encontrada uma
etiologia não infeciosa, sendo que em cinco crianc¸as foi
diagnosticadaSíndromePós-Pericardiotomia,duascrianc¸as
tinhamcausasmetabólicassubjacenteseemumacrianc¸aa
etiologiafoiatribuídaàdoenc¸aneoplásica.Em18doentes
(36%)foiconsideradoapresentaremumadoenc¸aidiopática.
Quanto àscomplicac¸ões,oitodoentes (16%)
apresenta-ramtamponamentocardíaco,quatrodoentes(8%)evoluíram
Tabela5 Etiologiainfeciosa
Microrganismosidentificados n Enterovírus 3 VírusParainfluenza 2 VírusEpstein-Barr 1 Mycobacteriumtuberculosis 2 Neisseriameningitidis 1 Tabela6 Diagnósticos Diagnóstico n(%) Pericarditeaguda 40(80%) Pericarditecrónica 3(6%) Pericarditerecorrente 7(14%) Miopericardite 17(34%)
com constric¸ão pericárdica e em sete casos (14%) houve recorrênciadossintomasapósoepisódioinaugural.
Aterapêuticamédicainstituídacentrou-senousode fár-macoscomefeitoanti-inflamatório,nomeadamenteoácido acetilsalicílicoem25casos(50%)eoibuprofenoem21casos (42%).Em casosselecionados,utilizou-se terapêuticacom corticoides(quatro doentes) e comcolchicina(dois doen-tes).
Em 14 doentes (28%) houve necessidade de recorrer a terapêuticacirúrgica, nos quais foram efetuadas 12 peri-cardiocenteseseduaspericardiectomias.
O diagnóstico de pericardite aguda foi feito na maio-ria dos doentes, 40 (80%), com base na avaliac¸ão global. Nodecorrerdoseguimentodosdoentes alongoprazo,foi estabelecidoodiagnósticodefinitivo,listadonatabela6.
Discussão
Apericarditepodeterumacausainfeciosa,sendoaetiologia
viralamaisfrequenteemidadepediátrica1.Nesteestudo,
42%dascrianc¸astiveramodiagnósticodepericarditeviral,
comidentificac¸ãodoagenteinfeciosoemmaisdeumquarto
dosdoentes. Osagentesbacterianos sãoetiologias menos
comuns de pericardite1. Nesta série verificaram-se dois
casosdepericarditetuberculosa,sendoqueumocorreuem
contextodeimunodeficiênciasecundáriaporinfec¸ãoVIH2.
Apericardite tuberculosa apresentauma forteassociac¸ão
com a infec¸ão por VIH, sobretudo nos países em vias de
desenvolvimento,sendo quea evoluc¸ão paraconstric¸ão é
menoscomumnogrupodedoentesimunodeprimidos5.
Ape-sardeemambososcasosterocorridoderramepericárdico
comnecessidadedepericardiocentese,nenhumevoluiucom
pericarditeconstritiva.
Em 36% dos casos não foi possível atribuir uma causa,
estandodeacordocomosdadosdeShakti,etal.6,emque
cercade37-68%dosdoentessãoconsideradosdecausa
idi-opática.
Nanossasérie,apericarditeviralouidiopáticafoia
eti-ologiamaisfrequentedurante o períododaadolescência,
compredominância dosexomasculino, sendo estas,
tam-bém,ascausasrelatadascomomaisfrequentespordiversos
A pericardite pode, ainda, ocorrer em contexto não
infecioso,subjacenteaumadoenc¸asistémica2ouem
doen-tescomcardiopatiasubmetidos acirurgiacardíaca6,8.Dos
sete doentes com cardiopatia congénita, cinco tiveram
o diagnóstico de Síndrome Pós-Pericardiotomia no
pós--operatório. Em idade pediátrica, existe umaprevalência
maiordestaentidaderelativamenteà idadeadulta,
parti-cularmentenoscasosdeencerramentodedefeitosdosepto
interauricular8,9, o que se verificou em dois casos deste
estudo.A probabilidade derecorrência é, também,
supe-riornestassituac¸ões8,10,masnogrupoestudadoapenasum
doentedesenvolveucronicidade.
A miopericardite ocorre quando existe algum grau de
envolvimento do miocárdio no processo inflamatório
sub-jacente à pericardite, uma vez que ambas as entidades
partilham agentes etiológicos comuns, nomeadamente os
vírus cardiotrópicos, como os enterovírus1,11. O quadro
caracteriza-sepelos critérios clínicos da pericardite,com
aumentodosmarcadoresdelesão cardíaca(Ex.troponina
I)1,12. A incidência de miopericardite neste estudo foi de
34%,superioraodescritoporImazio,etal.13querefereuma
incidênciade10-15%,oquepodeestar relacionadocomo
aumentodasensibilidadedaanálisedatroponinaIdealta
sensibilidade1, oucom enviesamento dereferenciac¸ãode
doentesparaumcentroterciáriodecardiologiapediátrica.
Ataxadecomplicac¸õesnãofoidesprezível,com30%das
crianc¸asadesenvolveremalgumtipodeevoluc¸ão
desfavo-rável.Amaioriadoscasosrecorrentesocorreunocontexto
de pericardite idiopática. A incidência de complicac¸ões
variaconsoantea etiologiadapericarditeeexistem
parâ-metros clínicos que predizem pior prognóstico, como a
temperaturasuperior a 38◦C,início subagudo dadoenc¸a,
presenc¸adetamponamentocardíacoeausênciaderesposta
aosanti-inflamatóriosnãoesteroides,apósumasemanade
terapêutica14.
A abordagem terapêutica assenta na causa subjacente
de pericardite. Nos casos de etiologia viral, idiopática e
nãocomplicada,otratamentoé sintomáticoeconsistena
administrac¸ão de anti-inflamatórios não esteroides como
fármacosdeprimeira linha1. Duranteo período que
com-preendeuesteestudo,oácidoacetilsalicílicoeoibuprofeno
foram prescritos em percentagens muito semelhantes e
como primeira linha terapêutica. Dos casos em que foi
prescrito corticoide sistémico, dois foram em contexto
de pericardite aguda e dois no contexto de pericardite
recorrente. A colchicina foi usada num caso de
pericar-dite recorrente e num caso de pericardite crónica, sem
efeito significativo.Parece haverevidência deque a
col-chicina,comoterapêuticaadjuvanteaosanti-inflamatórios,
diminui a persistência de sintomas a curto-prazo e
dimi-nuioriscoderecidiva,nosdoentescompericarditeaguda
ou recorrente15. As últimas recomendac¸ões pediátricas1
sugeremousodeibuprofenoemdetrimentodoácido
ace-tilsalicílicoparao tratamentode primeiralinhaem idade
pediátrica, bem como a prescric¸ão de colchicina, como
agenteadjuvante, nos casosrefratários ourecorrentes1,2.
Apesar das recomendac¸ões, a falta de consistência nos
resultados relativamente ao uso da colchicina demonstra
anecessidadedeestudoscontrolados ealeatorizados16.A
corticoterapiadeveráserevitadaemcrianc¸as,pelosefeitos
secundários,nomeadamenteasalterac¸õesnocrescimento,
ficandorestritaaoscasosassociadosapatologiaautoimune1.
Comonovaopc¸ãoterapêutica,oanakinra,umantagonista
dorecetorhumanodainterleucina-1,temdemonstrado
efi-cáciaemcasosdepericarditerecorrenteedependentede
corticoide1,17.
Nos casos complicados com tamponamento cardíaco
ou constric¸ão miocárdica, é necessária uma abordagem
cirúrgica para controlo dos sintomas. Os casos de
tam-ponamento habitualmente resolvem com a realizac¸ão de
pericardiocentese.Relativamenteàpericarditeconstritiva,
estápreconizadaapericardiectomiacomoúnicotratamento
definitivo18.
Conclusões
Apericarditeéumaentidadepoucofrequenteemcrianc¸as,
sendoescassososestudospublicadosem idadepediátrica,
peloqueénecessárioumelevadoíndicedesuspeic¸ãopara
fazerodiagnóstico.
Oenvolvimento domiocárdioe aavaliac¸ãodograu de
persistência das lesõesserão importantes para definirum
valorprognósticonoscasosdemiopericardite.
Aintroduc¸ão dasnovasopc¸õesterapêuticas poderáter
umimpactosignificativonarecorrênciadosepisódios.
Conflito
de
interesses
Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.
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