WHALLACE DAIJIRO INOUE
O ACESSO À SAÚDE ENQUANTO GARANTIA CONSTITUCIONAL: A JUDICIALIZAÇÃO DO SUS NO RIO GRANDE DO NORTE NO BIÊNIO 2017/2018 –
UMA ANÁLISE QUANTITATIVA E QUALITATIVA DE CASOS QUE TIVERAM COMO OBJETO A DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELA UNICAT
Natal - RN 2020
WHALLACE DAIJIRO INOUE
O ACESSO À SAÚDE ENQUANTO GARANTIA CONSTITUCIONAL: A JUDICIALIZAÇÃO DO SUS NO RIO GRANDE DO NORTE NO BIÊNIO 2017/2018 –
UMA ANÁLISE QUANTITATIVA E QUALITATIVA DE CASOS QUE TIVERAM COMO OBJETO A DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELA UNICAT
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Farmácia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Farmácia.
Orientador: Prof. Júlio César Mendes e Silva
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Presidente: Prof. Júlio César Mendes e Silva – Orientador, UFRN
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Membro: Me. Sylvia Patrícia Dantas Pereira – SESAP/RN
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Membro: Me. Elanne Karinne de Oliveira Canuto - MJSP
AGRADECIMENTOS
Ao meu pai, Jorge Inoue, in memoriam, a quem dedico os méritos alcançados por mim, baseando-me sempre em seus ensinamentos de caráter e dedicação exclusiva à boa execução do trabalho.
Minha mãe, Dona Vagnória Augusta de Aguiar, exemplo de companheira dedicada e mãe amorosa, sempre presente em minha educação.
Aos meus irmãos, que foram meus primeiros amigos e com quem dividi as felicidades e tristezas da vida. Especialmente Wanessa Inoue que se manteve esperançosa por toda minha jornada de graduação. Isis Augusta de Oliveira, cujo incentivo inicial foi essencial para meu ingresso no curso.
Aos meus professores que muito além de transmitir ensinamentos técnicos, ensinaram o amor pela profissão, dedicação ao ofício que levarei como maior lição aprendida. Se destacando os Professores Dr. Marcio Ferrari, meu orientador acadêmico que me aconselhou por toda a graduação e o professor Dr. Júlio Mendes que defendeu e militou pelo objeto de estudo deste trabalho e que com sua experiência me orientou e indicou melhor trajeto para o êxito. Os meus sinceros agradecimentos.
Agradeço ainda à UNICAT, sua diretoria em especial, pela presteza, solicitude e celeridade com que sempre me atendeu.
Por último, mas não menos importante, agradeço à UFRN, melhor instituição de ensino que passei em minha vida, dotada de um excepcional corpo docente, engajada em promover uma formação não apenas técnica, mas também humana, porque enxerga o discente como parte do todo. Espero um dia poder retribuir ao menos um pouco do que dela recebi.
“Se você nunca encontra razões para agradecer. A falha está em você.” (Atribuída a Buda)
RESUMO
O acesso à saúde é um direito constitucional do cidadão e dever do Estado, eventualmente percebe-se falhas ou áreas não contempladas ou, ainda, demandas não atendidas. Por vezes observa-se a necessidade da intervenção judicial para garantir esse direito. Os dados que alicerçam a pesquisa foram coletados na UNICAT a partir de relatórios internos e processos de controle de estoque nos anos de 2017 e 2018. Os resultados obtidos, após tratamento especifico, demonstraram volumes e valores financeiros compatíveis com o orçamento do Estado para a aquisição e distribuição de medicamentos e insumos médico/hospitalar. Ainda, por amostragem verificou-se compatíveis com as demandas recebidas e julgadas pelo Judiciário do Rio Grande do Norte. Entretanto, observou-se que há um volume considerável de medicamentos já contemplados por outros órgãos e programas específicos que não havia necessidade dessas intervenções judicias. Conclui-se que o farmacêutico se faz necessário, também, nas esferas judicias para melhor aproveitamento dos recursos públicos e melhor atendimento das necessidades individuais dos pacientes.
Palavras-chave: Judicialização. SUS. Demandas. UNICAT. Garantia Constitucional. Saúde
ABSTRACT
Access to health care is a constitutional right of the citizen and a duty of the Government, eventually it is possible to perceive flaws or areas not covered or, still, unmet demands. Sometimes there is a need for judicial intervention to guarantee this right. The data that support the research were collected at UNICAT from internal reports and inventory control processes in the years 2017 and 2018. The results obtained, after specific treatment, showed volumes and financial values compatible with the Government budget for the acquisition and distribution of medicines and medical / hospital supplies. Still, by sampling it was found compatible with the demands received and judged by the Judiciary of Rio Grande do Norte. However, it was observed that there is a considerable volume of drugs already contemplated by other specific agencies and programs that there was no need for these judicial interventions. It is concluded that the pharmacist is also necessary in the judicial spheres for better use of public resources and better meeting the individual needs of patients.
Keywords: Judicialization. SUS. Demands. UNICAT. Constitutional Guarantee. Public
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 8 2 OBJETIVOS ... 8 2.2 OBJETIVO GERAL ... 8 2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 8 3 JUSTIFICATIVA ... 9
4 O ACESSO À SAÚDE NO BRASIL ... 10
4.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE A SAÚDE PÚBLICA BRASILEIRA ... 10
4.2 A SAÚDE ENQUANTO GARANTIA CONSTITUCIONAL ... 14
5 MATERIAL E MÉTODOS ... 15 5.1 TIPO DE PESQUISA ... 15 5.2 AMBIENTE DA PESQUISA ... 15 5.3 COLETA DE DADOS ... 15 6 RESULTADOS ... 17 7 DISCUSSÕES ... 20 8 CONCLUSÃO ... 22 REFERÊNCIAS ... 23
ANEXO I – FOLHA DE AUTORIZAÇÃO DE PESQUISA NA UNICAT ... 26
1 INTRODUÇÃO
Considerando que uma Constituição inaugura um Estado Político e face à normatização da saúde no texto da Carta Magna de 1988, pode-se considerar que a prevalência da cidadania, enquanto marco da dignidade humana no Brasil, tem como parâmetro a assistência à saúde. Ordinariamente considera-se prestação pública de saúde aquela observada nos hospitais e unidades de saúde. Todavia, a saúde pública deve ser avaliada desde os aspectos do saneamento básico até a qualidade de vida.
Tendo como parâmetro as disposições normativas que obrigam a sociedade e o poder público, indiscriminadamente, avalia-se, contudo, a efetividade da prestação pública, tanto sob o prisma da sociedade quanto do Estado, isto porque enquanto fornecedor do bem da vida saúde, a materialização da prestação de modo deficitário nem sempre decorre de ação ou omissão direta do sistema de saúde.
São diversos os métodos de materialização da prestação de saúde, ao passo em que a pesquisa se limita a observar a necessidade ou desnecessidade da dispensação de medicamentos especificamente, considerando a judicialização do SUS no Estado do Rio Grande do Norte num período determinado, posto que nos procedimentos judiciais que antecederam as dispensações de medicamentos não se oportunizou a oitiva de profissionais da farmácia, o que pode contribuir para a deficiência da prestação do serviço público de saúde sob o cerne observado.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a efetividade do direito ao acesso à saúde, tendo como parâmetro a dispensação de medicamentos pelo Estado através de demandas judiciais, devidamente cumpridas pela UNICAT no biênio 2017-2018.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Relacionar o direito à saúde pública ao fornecimento de medicamentos pelo Estado do Rio Grande do Norte, através de determinações judiciais, considerando o custo público das
pretensões judicializadas que foram avaliadas em relação ao custo do fármaco, bem como a existência de substituto de via de dispensação.
Consolidar tese defensiva a respeito da função sócio-política do profissional da farmácia no que diz respeito à economia do erário público, ao alcance da justiça social e prevalência da saúde pública universal através de sua atuação pericial em lides judiciais que objetivam a percepção de medicamentos através do Estado.
3 JUSTIFICATIVA
Comumente a prestação de saúde pelo Estado é avaliada pelo quanto de atendimentos médicos são realizados, e pelo quanto de medicamentos são fornecidos ao povo, e quase nenhuma outra atividade integra os dados públicos a esse respeito. E, portanto, o tratamento medicamentoso se limita equivocadamente à relação entre prescrição e dispensação, ignorando todas as peculiaridades que compõem o tratamento medicamento. Assim, não se computa nesse cálculo a efetividade das intervenções, isto porque não se discute saúde enquanto gênero, e a ciência farmacêutica enquanto espécie desse gênero.
O profissional da saúde não é independente, e sozinho não pode tratar qualquer patologia que seja, porque a capacidade técnica de identificar a patologia não se confunde com a capacidade técnica de ministrar o medicamento e até mesmo de avaliar as interações medicamentosas e reações adversas provenientes do uso, fatores que à exemplo, tornam indispensáveis profissionais como os da enfermagem e da farmácia no complexo conjunto de ações que compõem o tratamento medicamentoso.
Assim, quando a prestação de saúde em seu percurso encontra óbice na dispensação de medicamentos, é cotidiana a ocorrência da intervenção judicial, tendo como parâmetro a prescrição médica, apenas. Ou seja, incumbe ao Poder Judiciário determinar que o Estado através de órgão competente forneça em favor do indivíduo o medicamento determinado e prescrito com base na capacidade técnica de identificar a patologia e tratamento adequado. Ou seja, o profissional da farmácia é excluído dessa relação, como se não integrasse espécie do gênero saúde.
Portanto, a pesquisa em apreço busca avaliar em casos concretos, judicializados no Estado do Rio Grande do Norte, a possibilidade de adequação da prescrição objetivando a redução de custos ou até um tratamento mais efetivo à saúde do indivíduo, considerando a capacidade técnica do profissional da farmácia. Neste cerne, busca-se demonstrar a
necessidade de integração do profissional ao procedimento que antecede a dispensação de medicamentos.
4 O ACESSO À SAÚDE NO BRASIL
4.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE A SAÚDE PÚBLICA BRASILEIRA
A Constituição Federal de 1988, em seu artigo 196, demonstra claramente a tendência organizacional das instituições brasileiras no que concerne à saúde pública, que avaliza a cidadania e os deveres do Poder Público a partir da atuação protecionista da sociedade com base na formulação de políticas públicas tendentes a efetivar os ditos direitos provenientes da garantia constitucional à saúde pública, vejamos: “Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
A saúde pública no Brasil é materializada através de instituições e organismos, preponderantemente governamentais. Conforme a Constituição Federal de 1988, a “Saúde é direito de todos e dever do Estado”. Objetivando garantir esse direito, foi criado em 22 de Setembro de 1988 através da publicação da Constituição Federal, artigo 196 operacionado pela lei 8.080/1990, o Sistema Único de Saúde, doravante denominado apenas por SUS. Conforme consta no sitio oficial do Ministério da Saúde:
O Sistema Único de Saúde, (SUS) é um dos maiores e mais complexos sistemas de saúde pública do mundo, abrangendo desde o simples atendimento para avaliação da pressão arterial, por meio da Atenção Primária, até o transplante de órgãos, garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país. Com a sua criação, o SUS proporcionou o acesso universal ao sistema público de saúde, sem discriminação. A atenção integral à saúde, e não somente aos cuidados assistenciais, passou a ser um direito de todos os brasileiros, desde a gestação e por toda a vida, com foco na saúde com qualidade de vida, visando a prevenção e a promoção da saúde.
A gestão das ações e dos serviços de saúde deve ser solidária e participativa entre os três entes da Federação: a União, os Estados e os municípios. A rede que compõe o SUS é ampla e abrange tanto ações quanto os serviços de saúde. Engloba a atenção primária, média e alta complexidades, os serviços urgência e emergência, a atenção hospitalar, as ações e serviços das vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental e assistência farmacêutica.
A lei nº 8.080/90 regulamenta e define o SUS como: "Conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da
administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público [...]”. Sendo estruturado, conforme constituição federal: Ministério da saúde, no âmbito federal, secretarias estaduais de saúde, nível estadual e secretarias municipais de saúde nos municípios. De forma que. a cada nível hierárquico da administração pública compete um conjunto de responsabilidades para com a saúde pública coletiva. Este mesmo entendimento é defendido por Núñez (2019).
Como destacado por Fabio Batalha (2011), a saúde é um direito social, direito humano universal. Neste mesmo sentido, é importante compreender as lições de Pires et DEMO (2006): “A implementação das políticas públicas de saúde do Brasil, orientado por princípios universais, equânimes e democráticos após a institucionalização do sistema único de saúde, insere-se no escopo da discussão sobre conformação das políticas sociais no capitalismo.”
A lei nº 8.080/90, ainda estabelece diretrizes gerais para o SUS que devem ser observados por todos os gestores e profissionais envolvidos no cuidado da saúde pública, como esclarecido no Artigo 7: "As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal[...]"
Notadamente, no mesmo dispositivo legal, em seus incisos estabelece-se quais princípios devem ser observados com rigor, sendo: Universalidade, integralidade de assistência, autonomia das pessoas, igualdade da assistência, direito a informação, divulgação de informações, epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, participação da comunidade, descentralização, integração executiva, conjugação de recursos, resolução dos serviços e, por fim, evitar duplicidade de meios para fins idênticos. Convém considerar mais detalhadamente os princípios da integralidade, como esclarecido por Fabiola Sulpino (2009), dirimindo um possível equívoco na interpretação semântica
O termo ‘assistência terapêutica integral’ não possui definição legal. Está associado à ideia de cuidado por meio da oferta de tratamentos aos doentes [...] No SUS, ‘integral’ diz respeito à atuação articulada das ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde, considerando três níveis de complexidade para essas ações e serviços. Implica em analisar e suprir as necessidades de cuidados de saúde aos indivíduos desde aquelas mais básicas até as mais complexas.
Da universalidade como dever do Estado de garantir e promover à todos o acesso a saúde, como descrito por Yamaguchi (2017), e o princípio da equidade prevê que indivíduos e coletivos em condições especiais ou diferentes sejam tratados de forma especial ou diferenciada para que se tenha, enfim, igualdade. A equidade deve ser vista como política
adotada que promova atendimento especial e diferenciado para indivíduos e ou coletivos especiais ou diferentes, considerando fatores epidemiológicos e estratégicos, como observado por Selma Maffei de Andrade (2017, p. 53): “A equidade é interpretada como maior oferta de serviços a pessoas e populações que mais necessitam.” Porque a equidade vislumbra o alcance de uma justiça de fato, concreta, e não meramente teórica.
Objetivando evitar duplicidade de meios para fins idênticos, estabeleceu-se protocolos e diretrizes a serem seguidos e obedecidos de forma que todos recebam a mesma atenção do diagnostico ao tratamento, considerando uma cadeia logica de eventos, cuja padronização possa diminuir custos e manter disponibilidade de oferta dos serviços, Selma Maffei de Andrade ensina (ano, p. 53): “Dessa forma, para efetiva implantação do sus, segue-se um processo de elaboração e aprovação da legislação infraconstitucional, denominada de ‘leis orgânicas gerais da saúde’ (lei n 8.080 e lei n 8.142), que detalhou princípios, diretrizes gerais e condições para organização e funcionamento do sistema”.
O Ministério da Saúde, em seu sítio oficial na rede mundial de computadores estabelece as diretrizes terapêuticas:
Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são documentos que estabelecem critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados, quando couber; as posologias recomendadas; os mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos, a serem seguidos pelos gestores do SUS. Devem ser baseados em evidência científica e considerar critérios de eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade das tecnologias recomendadas.
José Manuel Lopes dos Santos, em Protocolos Clínicos e de Regulação (2012), detalha as diretrizes, onde esclarece como deve ser a padronização do acesso inicial no mais baixo nível hierárquico da assistência médica até a mais alta complexidade, vejamos:
Os PCRs são sugeridos com base nos cenários clínicos mais frequentes que aparecem nas unidades Básicas de Saúde, nas Unidades de Pronto Atendimento e nas Centrais de regulação e estabelecem critérios e os recursos que serão utilizados para manejo inicial dos pacientes e encaminhamento, quando necessário, entre os serviços da rede assistencial. [...] o CR [Complexo Regulador], previsto na Politica Nacional de regulação do SUS, na sua função assistencial, avalia as necessidades do usuário e, por meio dos recursos de comunicação, ordena o acesso, especialmente a partir da atenção básica, aos diferentes pontos da rede assistencial, como ambulatórios especializados e hospitais. [...] A lógica que deve orientar o acesso aos serviços se sustenta no conceito da atenção básica como porta de entrada para as necessidades eletivas e como coordenadora dos encaminhamentos para outras instâncias da rede assistencial.
Embora haja padronização protocolar, elaborado para contemplar os casos de maior prevalência na população, ainda existem enfermidades raras, de baixa incidência ou agravos peculiares cujos tratamentos específicos padronizados não são capazes de sanar. Nestes casos, no Estado de São Paulo, sabidamente adota-se uma abordagem própria e fora do comum, a gestão de saúde contempla esses casos com medicamentos excepcionais, que é melhor definido pela sociedade Saúde Direta:
Os medicamentos de dispensação excepcional são, geralmente, de uso contínuo e de alto custo. São usados no tratamento de doenças crônicas e raras, e dispensados em farmácias específicas para este fim. Por representarem custo elevado, sua dispensação obedece a regras e critérios específicos.” [...] Para a dispensação dos Medicamentos Excepcionais são utilizados alguns critérios, como diagnóstico, esquemas terapêuticos, monitorização/acompanhamento e demais parâmetros, contidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, estabelecidos pela Secretaria de Assistência à Saúde (SAS), do Ministério da Saúde. Os protocolos também relacionam os medicamentos que são fornecidos pelo programa. As regras referentes aos medicamentos excepcionais são definidas pelo Ministério da Saúde, sendo que o principal documento exigido para o Programa é o Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos de Dispensação Excepcional (LME).
Ainda, em decorrência do aumento de pesquisa, desenvolvimento e produção de novas tecnologias no tratamento medicamentoso, creditou-se a diminuição da mortalidade aos novos métodos e/ou medicamentos, sem contudo avaliar sua relação custo/efetividade e seu impacto no erário público e sua capacidade de arcar com a demanda por novas alternativas de tratamento, de acordo com Cutler e McClellan, 2001 APUD Letícia Krauss Silva:
O extraordinário aumento do número de tecnologias produzidas e incorporadas nas últimas duas décadas tem sido associado à queda na mortalidade, claramente evidenciada em áreas como a perinatal e a cardiovascular, e ao aumento do volume de conhecimento/informação produzido sobre tecnologias médicas e do custo da assistência médica (Cutler e McClellan, 2001; Lichtenberg, 2001).
Com o crescimento exponencial da oferta de produtos e serviços para a saúde, ocasionado pelo aumento da tecnologia nas últimas décadas. Tem-se a elevação da busca por novas soluções para problemas antigos e já assistidos pela gestão de saúde pública, tornando-se necessário uma melhor avaliação do custo-efetividade dos mesmos como destacado por Letícia Krauss Silva (2019):
Por outro lado, problemas na utilização das tecnologias vêm sendo há muito mostrados, tanto por aqueles estudos que não encontraram evidência
científica para procedimentos larga e longamente utilizados quanto por aqueles que mostraram grande variação no uso de tecnologias sem variação no resultado (GAO, 1992; Garber, 2001; Wennberg, 1985; 1988). Em outros casos, mostrou-se que tecnologias comprovadamente sem efeito, ou com efeito deletério, continuavam sendo amplamente utilizadas, ao passo que aquelas comprovadamente eficazes apresentavam baixa utilização (Antman et al., 1992). Outra questão bastante freqüente é a utilização de tecnologias fora das condições nas quais se mostraram eficazes (Banta e Luce, 1993; Panerai e Mohr, 1989).
Entendendo que nem toda inovação tecnológica/terapêutica incorre em benefícios reais para os pacientes e para o Estado, torna-se necessário uma observação mais efetiva das diretrizes e protocolos terapêuticos, já apresentados, normalizados pela gestão nacional do SUS, por parte dos prescritores e gestores locais da saúde coletiva.
4.2 A SAÚDE ENQUANTO GARANTIA CONSTITUCIONAL
O Estado é o mantenedor das políticas públicas voltadas para o bem-estar social e garantias sociais, no que demanda para a saúde individual, tem o Estado a obrigação de garantir acesso aos serviços de saúde por meio de políticas públicas que atendam demandas coletivas de forma representativa para os mais diversos grupos e coletivos de indivíduos, conforme bem explicado pela Doutora Sylvia Patrício Dantas Pereira (2017):
Para tanto, evoca-se continuamente, as funções sociais do estado democrático de direito, as quais se ligam, peremptoriamente, à implementação de políticas públicas que respondem a essas demandas. [...] Depreende-se, portanto, que o estado deve ter, como pressuposto, atender à função social de ser o representante do povo e, nesse sentido, as políticas públicas devem ser direcionadas no sentido de inserir os cidadãos e erradicar as desigualdades existente, sob pena de ser responsabilizado pelo não cumprimento dessa função social.
Visando atingir seu objetivo de atender a sociedade com políticas públicas de saúde, o Ministério da Saúde, através do SUS, mantém programas como: Estratégia Saúde da Família (ESF) - Projeto que se propõe a reorganizar a atenção básica da saúde, com acesso simplificado, aperfeiçoamento de pessoal, expansão e consolidação; Força Nacional do SUS (FN-SUS) - Programa de cooperação que atua na prevenção, assistência e repressão a epidemias, desastre e desabastecimento de estados e municípios; Melhor em Casa - Atendimento domiciliar que objetiva estender os cuidados aos pacientes em recuperação, tratamento contínuo ou dificuldade de locomoção.
No Estado do Rio Grande do Norte, a Secretaria Estadual de Saúde, mantém programas como: Combate permanente à Zika, Dengue e Chikungunya; Conselho Estadual de
Saúde, objetivando identificar e sanar agravos e males próprios de cada região e coletivos do estado; Coordenação de Promoção à Saúde (CPS) – Que coordena as politicas de atenção primaria e de vigilância em saúde em cooperação com as unidades regionais de saúde pública; Hemocentro Dalton Barbosa Cunha (HEMONORTE) – que executa, localmente, a politica nacional de sangue e hemocomponentes, sendo responsável por bancos de sangue, unidades transfusionais, coleta e incentivo a doação voluntária de sangue pela população geral; Unidade Central de Agentes Terapêuticos (UNICAT) – Unidade responsável por promover a assistência farmacêutica do estado do Rio Grande do Norte, reunindo em si um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, viabilizando o acesso aos medicamentos e promovendo o uso racional.
5 MATERIAL E MÉTODOS
5.1 TIPO DE PESQUISA
Foram coletados dados qualitativos e quantitativos referentes à dispensação de todos os medicamentos fornecidos pelo setor de “Demandas Judiciais” da UNICAT nos anos de 2017 e 2018 abrangendo todo o estado do Rio Grande do Norte. Foram analisados dados oriundos dos relatórios emitidos pelo Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica, HÓRUS. Os dados coletados dizem respeito ao tipo de remédio, destinatário, dispensações, valor unitário, valor anual, classe e categoria.
5.2 AMBIENTE DA PESQUISA
A UNICAT é responsável pela aquisição de todos os medicamentos e insumos médico, hospitalar, terapêutico e farmacêutico do estado do Rio Grande do Norte, portanto a pesquisa ambientou-se em toda a extensão do território potiguar, limitando-se ao biênio de 2017 e 2018.
5.3 COLETA DE DADOS
Os dados foram obtidos a partir das planilhas e tabulações de controle interno do setor de “Demandas Judiciais” da UNICAT e pelo Sistema Nacional de Controle de Dispensação
de Medicamentos Hórus, serviço que controla todo o estoque de medicamentos adquiridos e dispensados pela UNICAT.
6 RESULTADOS
De acordo com os dados coletados sobre a dispensação de medicamentos por meio de Ordens Judiciais no curso do biênio 2017-2018 pela UNICAT, deve-se incluir utilidades terapêuticas, como fraldas geriátricas e infantis, bem como gaze, o que denota um caráter generalista ao Órgão. A relação de dispensação é feita por medicamento (incluindo-se utilidades terapêuticas), porém, pela discriminação é possível identificar a quantidade de pessoas atendidas, ou seja, a quantidade de demandas judiciais que o fornecimento daquele fármaco ou utilidade impôs.
Neste cerne, importa destacar inicialmente que o ano de 2017 a UNICAT desprendeu de seu orçamento a importância de R$ 3.888.780,51 (três milhões oitocentos e oitenta e oito mil setecentos e oitenta Reais e cinquenta e um Centavos) para atender as demandas judiciais, conquanto que o ano de 2018 foi necessário o desprendimento de R$ 5.235.690,25 (cinco milhões duzentos e trinta e cinco mil seiscentos e noventa Reais e vinte e cinco Centavos)
Ocorre que o atendimento às ordens judiciais de dispensação não passa pelo crivo da competência em razão da complexidade e custo do fármaco, ou seja, o Estado do Rio Grande do Norte, através da UNICAT, simultaneamente dispensou por via judicial medicamentos de alta e baixa complexidades e custos.
Numa amostragem de 50 remédios, observa-se a dispensação de medicamentos como ácido acetilsalicílico e trastuzumabe, e ambas as classes de medicamentos dispensados pela via judicial impactam o orçamento do Órgão, embora sejam medicamentos de custos extremos. Assim, enquanto o ácido acetilsalicílico representou um custo anual no ano de 2017 de R$ 14,40 (quatorze Reais e quarenta Centavos) para todas as dispensações, a dispensação de Transtuzumabe no mesmo ano representou R$ 758.551,96 (setecentos e cinquenta e oito mil, quinhentos e cinquenta e um Reais e noventa e seis Centavos).
Considerando o tratamento da amostragem de 50 remédios, no ano de 2017 ela representou a importância de R$ 1.233.857,71 (um milhão duzentos e trinta e três mil oitocentos e cinquenta e sete Reais e setenta e um Centavos) e em 2018 R$ 1.155.680,54 (um milhão cento e cinquenta e cinco mil seiscentos e oitenta Reais e cinquenta e quatro centavos). Neste cerne, a amostragem de 50 remédios é apta a evidenciar o caráter dissonante das classes de medicamentos dispensados, tanto no que concerne ao custo quanto à complexidade. A análise dos dados parte da premissa quantitativa e depois valorativa, assim tem-se o gráfico abaixo, que demonstra, isto porque antes de mensurar o valor individualizado
do fármaco dispensado é fundamental quantificar as demandas judiciais dentro do grupo de amostragem.
Para a dispensação de uma variedade de 50 remédios, dos mais variados, a UNICAT atendeu 420 demandas judiciais em 2017 e 472 em 2018. E, dentro da amostra, 41% das demandas requereram o fornecimento de medicamentos cuja dose custou menos de R$ 1,00 (um Real) no ano de 2017 e 33% no ano de 2018.
Portanto, 41% dos remédios dispensados em 2017 custavam menos de R$ 1,00 (um Real) a unidade, como se observa no custo da dose de Carvedilol 25 MG cuja dose custou R$ 0,24 (vinte e quatro Centavos), que é indicado para o tratamento da insuficiência cardíaca congestiva severa, e ao longo de todo o ano de 2017 teve um custo total de R$ 129,60 (cento e vinte e nove Reais e sessenta Centavos), com todas as dispensações e usuários.
41% 59%
DEMANDAS JUDICIAIS PARA O FORNECIMENTO DE REMÉDIOS DE CUSTO INFERIOR A R$ 1,00 - 2017
Remédios de dose inferior a R$ 1,00 Remédios de dose superior a R$ 1,00
A soma de todos os remédios dispensados em 2017 cuja dose custou menos de R$ 1,00 atingiu a monta de R$ 23.569,04 (vinte e três mil quinhentos e sessenta e nove Reais e quatro Centavos), considerando a amostra tratada num universo de R$ 1.233.857,71, ou seja, 1.91% do custo anual com demandas judiciais recaiu sobre remédios de custo inferior a R$ 1,00. A médica estatística é confirmada pela similitude com o ano seguinte, cujas dispensações de remédios de custo inferior a R$ 1,00 representou R$ 21.660,42 (vinte e um mil seiscentos e sessenta Reais e quarenta e dois Centavos) no orçamento de R$ 1.155.680,54 (um milhão cento e cinquenta e cinco mil seiscentos e oitenta Reais e cinquenta e quatro Centavos), ou seja, 1.87% do custo orçamentário daquele ano.
Neste contexto, discute-se a natureza da prestação estatal, isto porque na relação de dispensação consta medicamentos complexos e de alto custo, bem como, medicamentos módicos e destinados ao controle da pressão arterial, por exemplo, e ainda mais genérico, a dispensação de fraldas, seringas, agulhas, gaze e sondas, utilidades que comportam uma análise apartada, isto porque apesar de função terapêutica acessória, não se enquadra na classificação de medicamentos. Entretanto, tem assim sido tratado pela gestão de farmacêutica, interferindo necessariamente no orçamento do Órgão.
33%
67%
DEMANDAS JUDICIAIS PARA O FORNECIMENTO DE REMÉDIOS DE CUSTO INFERIOR A R$ 1,00 - 2018
Remédios de inferior a R$ 1,00
Remédios de dose superior a R$ 1,00
7 DISCUSSÃO
O volume de dispensações em razão da judicialoização que objetiva o recebimento de remédios de baixo custo e amplamente atendidos pela atenção básica de saúde gera quantidade de trabalho e atendimentos nas esferas do judiciario e, principalmente, no sistema estadual de distribuição de remédios que poderia, e deveria ser atendidos de forma sinples, barata e direta pela atenção basica de saúde. Cumpre frisar que a atenção básica é a porta de entrada do paciente ao sistema de saúde, o não atendimento e/ou a não informação adequada desta disponibilidade, gera demandas judiciais desnecessárias, honeroas, além de um desgaste fisico e emocional ao paciente, que em nada contribui para seu estado de plena saúde.
Desloca-se efetivo humano especializado e material para atender essas demandas que melhor seriam empregadas em outras atividades pertinentes à saúde coletica e ao bem estar social, considerando o profissional farmaceutico atuante no já sobrecarregado setor de demandas judicias da UNICAT. Estes profissionais poderiam desempenhar seu papel magistral e exclusivo na assistencia farmacêutica, como por exemplo, orientar os pacientes sobre melhores e mais convenientes formas de administrar medicamentos e proceder com o tratamento aos agravos que o levaram a buscar atendimento médico.
Assim, observa-se um desvirtuamento do emprego da mão de obra extremamente qualificada do profissional farmacêutico numa carga de trabalho majoritariamente evitável e previamente atendida na atenção basica de saúde, haja vista que em 2017 41% das demandas judicias atendidas pertinem a remédios de custo por dose inferior a R$ 1,00 (um Real). Vê-se aqui a duplicidade da atividade fim, dispensação de medicamentos de baixa complexidade e baixo custo, pela atenção básica de saúde e pelo ente especializado em atender todos os hospitais de média e alta complexidade do Estado do Rio Grande do Norte. Configuração que atenta contra a diretriz do SUS que estabelece “Principios Organizativos – Regionalização e Hierarquização; Descentralização e Comando unico”, visto que se pratica por níveis de competências diferentes a atenção básica de saúde por via judicial.
O desprendimento de mão de obra extremamente qualificada, o desgaste organizacional, funcional e econômico inflingido à UNICAT para a dispensação por forçca de ordem judicial de Acido Acetilsalicilico, é notadamente dissociada da própria razão de existir da instituição, até porque o fármaco em comento é amplamente distribuído pelas redes municipais de atenção primária, inclusive por meio de programas próprios, como o HIPERDIA, além é claro, do pragrama “Aqui Tem Farmácia Popular” do Governo Federal
que descentraliza suas funções e às distribui por todo o País via convênios com Farmácias e Drogarias privadas.
O presente estudo consegue evidenciar a desproporcionalidade entre os custos processuais, conforme divulgado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) em seu site oficial, e o custo unitário do remédio fornecido que majoritariamente fica na ordem dos centavos de real por dose. Em termos de comparação por similitude (considerando que o levantamento do CNJ paira sobre Execuções fiscais), cada ação judicial custa em torno de R$ 4.300,00 (quatro mil e trezentos Reais) aos cofres públicos. Ao passo em que no estudo em apreço a demanda judicial tem como objeto de litigio um remédio que custa em torno de R$ 400,00 (quatrocentos Reais) por ano, e que já é previamente atendido em programas próprios como o já citado Ácido Acetilsalicilico.
Sob a ótica do juizado que recebe este tipo de demanda, observa-se um desprendimento de recursos públicos para no fim resultar na duplicidade de responsabilidade à atenção primária de saúde. Mal que poderia ser plenamente evitado apenas observando a hierarquia lógica do SUS, notadamente, compreendendo que a cada nível de assistência compete uma atribuição específica e especializada.
Neste sentido, frisa-se que o profissional farmacêutico, pela natureza de sua formação acadêmica, é sabidamente bastante competente para no exercício da gestão de saúde pública, compreender e viabilizar a melhor rota de acesso aos remédios em seus mais variados níveis de complexidade e custo, nada obsta a inclusão deste profissional no processo de avaliação da necessidade e cabimento das ordens de dispensações. Na prática, como se constatou na pesquisa, o parecer técnico especializado sequer é considerado no ambiente do juízado e essa ausência gera custos, carga de trabalho, duplicidade de entes responsáveis e diminuição da boa percepção dos serviços prestados pelo SUS à população geral e em último caso, talvez, agravamento do estado de saúde do paciente em função do tempo de resposta entre decisão judicial e cumprimento da decisão, além, é claro, do desgaste pessoal do paciente.
Em 2008 o então ministro do Supremo Tribunal Federal (STF), em Ação Direta de Inconstituicionalidade – ADIn número 3.510 (que julgou a compatibilidade da pesquisa com células troncos com o texto da Constituição Federal de 1988), Ministro Carlos Ayres Brito, deixa claro a necessidade de um diálogo interdisciplnar entre o Poder Judiciário e os diversos ramos da Ciência, entre eles o da Ciência Médica:
À derradeira, confirmo o que já estava suposto na marcação da audiência em que este Supremo Tribunal Federal abriu suas portas para dialogar com cientistas não pertencentes à área jurídica: o tema central da presente ADIn é
lasientemente multidisciplinar, na medida em que objeto de estudo de numeros setores do saber humano formal, como o Direito, a filosofia, a religião, a ética, a antropologia e as ciencias medicas e biologicas (...) vimos debates tão subjetivamente empenhados quanto objetivamente valiosos, porem de conclusões descoincidentes não só de um para o outro ramo de conhecimento, como no proprio interior de cada um deles.
Em oposição ao posionamento do então ministro, observa-se a inexistência do profissional, sabidamente, especialista em remédios e seus detalhes técnicos nas Instâncias Judicias, que se seu saber técnico fosse considerado evitaria desperdício de recursos públicos, evitaria carga de trabalho desnecessário entre órgãos públicos de niveis diferentes. Evitaria ainda a desnecessária demanda judicial e aperfeiçoaria o emprego dos escassos recursos públicos destinados à assistência de saúde coletiva. Asssim, a interdisciplinariedade seria capaz de promover melhorias ao sistema de saúde coletiva, e desafogaria setores diversos da gestão pública. Isso tudo simplesmente ouvindo-o como especialista nos juizados.
Em função do baixo custo dos remédios litigiados, o estado de pobreza é sugestivo aos receptores, assim, salutar seria também a inclusão de profissionais farmacêuticos no corpo técnico especializado das Defensorias Públicas. Ademais, a inclusão do farmacêutico no corpo técnico das Defensorias já seria plenamente capaz de alcançar objetivos sociais de melhora da qualidade de vida da população geral, prevenir ações judiciais desnecessárias ou ainda uma adequada orientação para a aquisição de tratamentos medicamentosos.
8. CONCLUSÃO
Considerando todo o exposto, percebe-se a importância de um farmacêutico na alçcada judicial e nas Defensorias Públicas, pois o custo módico de parcela significativa dos remédios, presune-se pessoa carente, evitando assim a própria judicialização, bem como a orientação do cidadão quanto ao gozo de seu direito à saúde. Em analise simples dos compnentes curriculares na formação acadêmica do farmacêutico, torna-se fácil concluir que este profissional é suficientemente preparado para conciliar demandas individuais ao acesso à saúde com a oferta previamente estabelecida pelo Estado em seus diferentes níveis. Nota-se também que este profissional goza de capacitação técnica alusiva ao direito constitucional à saúde bem como conhecimento especifico das leis que regem toda a saúde coletiva. Ainda, é plenamente capaz de decidir pelo melhor custo versus beneficio sem prejuízos à saúde do paciente e em conformidade com a boa gestão dos recursos publicos, de modo a melhor alocá-los no ambiente da farmacoeconomia.
A pertinente observação das relações de medicamento, RENAME, CEAF E REMUME, é capaz de suprir a maioria absoluta dos agravos à saúde, bem como indicar o correto orgão dispensador, sem que haja custos adicionais ou cumprimento de prazos legais viabilizando o tratamento imediato. Considerando os rituais protocolares de tratamentos médicos, pode-se evitar que seja ajuizado pedido de uso de medicamento que conste da reserva terapêutica, sem que antes se tenha utilizado a primeira escolha de medicamento para mal específico. Assim, garantindo segurança terapêutica e preservação da saúde coletiva, como é observado em casos de infecções por bacterias.
Portanto, torna-se evidente que a incorporação de profissional farmacêutico no corpo técnico fixo do âmbito judicial traria benefícios diretos à saúde financeira de todos os órgãos envolvidos na dispensação de medicamentos por meio de determinação judicial. Ainda, seria possível uma efetiva melhora a despeito da garantia legal de acesso à saúde, e principalmente uma evolução no que pertine à gestão dos recursos públicos, beneficiando o paciente com parecer técnico eficiente e objetivo, a fim de reduzir etapas desnecessárias no acesso à saúde, direcionar adequadamente as demandas a partir de suas complexidades, tornando o serviço público mais eficiente.
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