Pág. 1 de 10
PROTOCOLO DE TRASLADO DE HISTORIAS CLÍNICAS
A. INTRODUCCIÓN
A Historia Clínica é o conxunto de documentos nos que se conteñen os datos, as valoracións e as informacións de calquera tipo sobre a situación e a evolución clínica dos pacientes ao longo do seu proceso asistencial, así como a identificación dos médicos e dos demais profesionais que interviñeron neste. Trátase, polo tanto, dun documento fundamental na relación médico-paciente onde se reflicten dereitos recoñecidos na Constitución como fundamentais (dignidade da persoa, vida e integridade física e moral, intimidade, protección da saúde).
Poren, para garantir estes dereitos, faise necesario estandarizar a maneira de trasladar as historias clínicas tanto en centros da nosa área de saúde como a transferencia a centros doutra área ou servizo de saúde, así como a remisión de copias aos xulgados, a inspección sanitaria ou ao propio interesado.
Mediante este protocolo preténdese constituir un procedemento áxil e seguro que cumpra os criterios relativos á custodia, conservación e confidencialidade.
B. ACCESO ÁS HISTORIAS CLÍNICAS.
PACIENTE:
Segundo establece o art. 18 da Lei 41/2002 e o art. 19 da Lei 3/2005 “o paciente ten dereito de acceso á documentación da historia clínica e a obter copia dos datos que figuren nela. Este dereito de acceso poderá exercitarse por representación debidamente acreditada.
Non se poderá dar copia o paciente daqueles documentos que formen parte da súa historia clínica na que conste o nome e apelidos ou calquera outra identificación de terceiros ou a criterio do facultativo anotacións subxectivas deste.
Protocolo nº1/07 Traslado Historias Clínicas Data: 01 novembro de 2007
Número: 1/07 Rev.1ª Área: Dirección Asistencial Departamento: Dirección Médica
PACIENTES MENORES E PACIENTES INCAPACITADOS:
O Dereito de acceso á documentación da Historia Clínica osténtano os represetantes legais, no caso dos incapacitados, e os titulares da patria potestade, no caso de menores.
Nestes casos deberase cubrir a solicitude establecida para os efectos (Anexo IV) e aportar a documentación que en dita solicitude se establece.
Cabe dicir que a maioria de idade, a efectos sanitários, esta establecida nos 16 anos segundo establece a lei básica 41/2002.
OUTROS FACULTATIVOS E PROFESIONAIS SANITARIOS:
O acceso estará xustificado sempre pola asistencia sanitaria dos pacientes e suxeito a un específico deber de segredo. (Art. 16.6 da Lei 41/2002).
PERSOAL DE ADMINISTRACIÓN E XESTIÓN:
Só poderán acceder aos datos da Historia Clínica relacionados coas súas propias funcións.
PACIENTE FALECIDO:
Os centros sanitarios e os facultativos de exercicio individual só lles facilitarán o acceso á Historia Clínica dos pacientes falecidos ás persoas vinculadas a el, por razóns familiares ou de feito, agás que o falecido o prohibise expresamente e así se acredite.
En calquera caso, o acceso dun terceiro a Historia Clínica motivado por un risco para a súa saúde limitarase aos datos pertinentes. Non se facilitará información que afecte a intimidade do falecido nin as anotacións subxectivas dos profesionais, nin que prexudiquen a terceiros.
FINS XUDICIAIS, EPIDEMIOLÓXICOS, DE SAÚDE PÚBLICA, DE INVESTIGACIÓN OU DE DOCENCIA:
O acceso á historia clínica con estes fins obriga a preservar os datos de identificación persoal do paciente, separados dos de carácter clínico-asistencial, de xeito que como regra xeral quede asegurado o anonimato, agás que o propio paciente dera o seu consentimento para non separalos. Exceptúanse os supostos de investigación da autoridade xudicial nos que se considere imprescindible a unificación dos datos.
Todo o persoal que acceda a información contida na historia clínica queda suxeito o deber de segredo profesional.
Constancia de acceso.
Aos efectos de que quede constancia do acceso e o uso a unha historia clínica por parte de terceiras persoas , deberá incluirse unha breve referencia na historia onde se faga constar o motivo que xustifique o acceso.
C. TRASLADO DAS HISTORIAS CLÍNICAS
O traslado das historias clínicas realizarase sempre a través da Xerencia de Atención Primaria (Dirección Médica/ Departamento de Historias Clínicas) agás cando o traslado se produce entre Centros de Saúde dependentes da Xerencia de Atención Primaria de Ourense non sendo necesario neste caso o seu envio a Xerencia.
É obrigatorio a utilización dos seguintes modelos no traslado das historias clínicas co fin de evitar erros: ANEXO I: Petición de Historias Clínicas dende os Centros (galego-castelán).
ANEXO II: Solicitude de Historia clínica dende a Xerencia de Atención Primaria.
ANEXO III: Envío de Historia Clínica dende a Xerencia de Atención Primaria (Recibín). ANEXO IV: Solicitude de copia de Historia Clínica polo paciente ou polo seu representante.
D. NORMATIVA REGULADORA
Convenio do Consello de Europa sobre os dereitos do home e a biomedicina asinado o 4 de Abril de 1977 (Convenio de Oviedo).
Art. 18 e 43 da Constitución Española (“dereito a intimidade” e “dereito a protección da saúde”).
Lei 14/1986, do 25 de abril, xeral de sanidade.
Lei 41/2002, do 14 de novembro, Básica reguladora da Autonomía do paciente e dos dereitos e obrigacións en materia de información e documentación clínica.
Lei Galega 3/2001, reguladora do Consentimento Informado e da Historia Clínica dos pacientes (modificada pola lei 3/2005).
Lei 15/1999 de 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal.
PETICIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
I. Procedemento a seguir para solicitar historias clínicas entre Centros de Saúde pertencentes a Xerencia de Atención Primaria de Ourense por unha nova adscrición ou por un cambio voluntario de facultativo.
O departamento de admisión deberá cumprimentar o Anexo I con todos os datos que nel se piden: - Centro solicitante e facultativo que ten asignado.
- Nome e apelidos, CIP completo (estes datos podense troquelar da tarxeta sanitaria no espazo que hai na parte superior da folla de solicitude).
- Centro o que se solicita e facultativo que tiña asignado.
A solicitude daráselle rexistro de saída e enviarase ao Centro correspondente por valixa (correo interno) ou por fax. Utilizarase unha das dúas opcións para evitar a duplicidade de solicitudes.
II. Procedemento para a solicitude de historias clínicas a Centros do Servizo Galego de Saúde non dependentes da XAP de Ourense:
Os pasos a seguir son basicamente os establecidos no apartado anterior, coa diferenza que as solicitudes nestes casos deberán enviarse, preferentemente por correo interno, a Xerencia de Atención Primaria-Departamento de Historias Clínicas.
III. Procedemento para a solicitude de historias clínicas a un centro de saúde fóra do Servizo Galego de Saúde (fóra de Galicia):
Neste caso será necesario xuntar a documentación que a continuación se reflicte á folla de solicitude (Anexo I) debidamente cumprimentada, na cal figurará claramente o centro de orixe así como o seu enderezo. Documentación requirida:
Fotocopia do DNI do paciente.
No caso de menores de 16 anos ou incapaces: fotocopia do DNI da nai, pai ou titor e fotocopia do libro de familia ou fotocopia do documento polo que se declara a titoría.
Sinatura do paciente (obrigatoria); se o paciente é un menor ou incapaz, sinatura do pai, nai ou titor.
Sinatura e selo do facultativo/a correspondente ou do Xefe/a de Servizo ou unidade.
ENVÍO DE HISTORIAS CLÍNICAS
I. Procedemento a seguir ante as peticións de historias dende un Centro pertencente a X.A.P de Ourense:
Unha vez recibida a solicitude (Anexo I) polo Centro de Procedencia do usuario/a, este comprobará si existe ou non a historia. De non existir, enviará notificación ao Centro solicitante no mesmo modelo de solicitude empregado, marcando no recadro non existe historia, e asemade, poñendo o selo e a data o carón do recadro. Si
existe a historia deberá achegar o orixinal por correo interno ao centro solicitante a maior brevidade posible,
previa revisión por parte do médico de família e enfermeira. Deberá quedar constancia do envío da devandita historia no correspondente rexistro de saídas. (De maneira opcional o Centro pode quedarse cunha copia da Historia).
II. Procedemento para peticións de historias dende a Xerencia de Atención Primaria:
Cando se reciba nun centro de saúde unha solicitude de Historia Clínica procedente da Dirección Médica, mediante o documento establecido ao efecto (Anexo II), deberá enviarse a maior brevidade posible o orixinal da historia clinica ao Departamento de Historias da Dirección Médica- se a petición foi feita dende un Centro pertencente ao Servizo Galego de Saúde-. O Centro quedarase cunha copia da Historia. Se a petición ten a súa orixe nun centro sito fóra de Galicia, enviarase ao departamento de Historias da Dirección Médica copia da historia clínica, quedando neste caso o orixinal no Arquivo de pasivo do Centro. Deberá deixarse constancia do envío no Rexistro de Saída do centro.
En ámbolos casos antes do envío da historia, deberase informar ao facultativo e a enfermeira correspondente para a súa revisión, sempre que o considere necesario. Neste caso, deberase de proceder de forma
De non atoparse a historia no arquivo do centro ou de non existir por calquera outro motivo será comunicado á Dirección Médica sinalando no correspondente Anexo II no recadro non consta historia e poñendo a data e o selo ao carón do devandito recadro.
Se chegara unha petición de historia clínica, directamente ao Centro de Saúde sen que pasara antes pola Xerencia de Atención Primaria, remitirase a petición feita polo centro xunto coa copia ou orixinal da historia clínica segúndo corresponda a Dirección Médica- Departamento de historias clínicas- para axilizar a tramitación.
III. Remisións de copias de historias clínicas ao xulgado.
Naqueles casos en que o destinatario dunha historia clínica sexa un xulgado ou Inspección Médica deberase enviar orixinal e copia, para poder ser cotexada e tramitada dende a Xerencia. Unha vez feito isto, o orixinal reenviarase ao Centro correspondente a maior brevidade posible. Antes do envío deberase informar ao facultativo e a enfermeira correspondente para que proceda a súa revisión, se o considera necesario.
RECEPCIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
Cando unha historia clínica sexa recibida nun centro de saúde procedente da Xerencia de Atención Primaria por mor da súa solicitude anterior, o persoal de admisión dese Centro de Saúde confirmará a súa recepción enviando o “recibín” asinado a Xerencia de Atención Primaria durante a semana seguinte a súa recepción, despois de comprobar que o envío é correcto; de non ser así, deberase notificar por teléfono ao Departamento de Historias da Dirección Médica..
SUBSTITUCIÓN DE CARPETAS DE HISTORIAS CLÍNICA
Naqueles casos en que as carpetas das historias clínicas a trasladar se encontren estragadas o persoal de admisión deberá de proceder a abrir unha nova carpeta cumprimentando os datos administrativos de dita carpeta. A carpeta estragada meterase na carpeta nova e comunicaraselle ao facultativo correspondente este feito para que proceda a cumprimentar os datos clínicos que considere oportunos.
PROCEDEMENTO A SEGUIR ANTE A PETICIÓN DE COPIA DE HISTORIA CLÍNICA POLO PROPIO INTERESADO OU PERSOA AUTORIZADA
Naqueles casos en que o paciente ou o seu representante exerzan o seu dereito de solicitude de copia de historia clínica no propio centro de saúde (Artigo 18 da Lei 41/2002 e o art. 19 da Lei
3/2005), deberán cumprimentar a solicitude establecida ao efecto (Anexo IV) e xuntar a documentación correspondente que figura ao pé de dita solicitude.
ANEXO I.- SOLICITUDE DE TRASLADO DE HISTORIAS CLÍNICAS CENTRO SOLICITANTE:
Centro de Saúde/ Centro de Salud Facultativo
USUARIO/A DO QUE SE SOLICITA HISTORIA CLÍNICA:
Nome e apelidos/Nombre y apellidos C.I.P.
Completo Nº S.S.
D.N.I. e Sinatura/Firma (Si é menor ou incapaz: pai, mai
ou titor)
CENTRO O QUE SE SOLICITA/CENTRO AL QUE SE SOLICITA Centro de
Saúde/Centro de Salud
Enderezo/Dirección Provincia
Facultativo
Non existe Historia neste Centro
No existe Historia en este Centro Historia enviada
AUTORIZACIÓN PERSOAL / AUTORIZACIÓN PERSONAL
Con este documento autorizo ao C.S. de………... a solicitar o meu Historial Clínico ao Centro de Saúde que corresponda para o seu traslado.
En ……….., a ……..de………..de 200….. COORDINADOR ou RESPONSABLE MÉDICO
Troquelar Datos da Tarjxeta Sanitaria
ANEXO II:
FAX
DATA:PARA:
DE: DIRECCIÓN MÉDICA
NÚMERO DE PÁXINAS: TELÉFONO:
Se non recibe todas as páxinas, rogámoslle que nolo indique. Si no recibe todas las páginas, le rogamos que nos lo indique. TEXTO: Petición Historia Clínica
Urxente
Agradecería que nos enviasen a esta Dirección Médica, o antes posible, copias íntegras
X orixinais
da historia clínica do paciente que se indica, solicitada por mor do seu traslado a un novo Centro de Saúde.
Nome CIP Facult. Anterior
Envío Historia Non consta Historia Atentamente,
O DIRECTOR MÉDICO
Asdo.:
SOLICITUDE DE TRASLADO HISTORIA CLÍNICA
ANEXO III: ENVÍO HISTORIA CLÍNICA DENDE A X.A.P. OURENSE
ENDEREZO COMPLETO
Asunto: Remisión Historia Clínica
En relación coa solicitude de data XX/XX/XXXX, achégase copia da historia clínica do seguinte paciente:
Nome CIP Facult. Anterior
Para a súa conformidade, agradeceriamos ENVÍEN ASINADO O ANTES POSIBLE este escrito de remisión de historias clínicas ó seguinte FAX: 988 066 375.
R E C I B Í N Asinado: Atentamente, Ourense, XX de XXXXX de XXXX O DIRECTOR MÉDICO Asdo: Rexistro de saída número:
XXX / 2007
ANEXO IV.-SOLICITUDE DE COPIA DE HISTORIA CLÍNICA DATOS DO PACIENTE APELIDOS E NOME: Nº SS: DATA NACEMENTO:
CENTRO SAÚDE: FACULTATIVO:
ENDEREZO: POBOACIÓN: CP:
PROVINCIA: TELÉFONO:
DATA: SINATURA:
DATOS DO SOLICITANTE SE É DISTINTO DO PACIENTE
APELIDOS E NOME:
DNI: ENDEREZO:
POBOACIÓN: CP: PROVINCIA:
TELÉFONO:
DATA: SINATURA:
Segundo se establece no art. 19 da lei galega 3/2001 reguladora do consentimento informado e da historia clínica dos pacientes (modificada pola lei 3/2005), solicito se me facilite copia da historia clínica arriba indicada, aportando a documentación que se me esixe para cumprir co establecido na Lei orgánica 15/1999, de 13 de decembro, de Protección de datos de carácter persoal.
O PROPIO PACIENTE
Cumprimentar solicitude
Fotocopia DNI
PACI PACENTES FALECIDOS
Fotocopia do DNI do solicitante
Fotocopia do parte de defunción
Fotocopia do libro de familia ou documento polo que se acredite ser he ser herdeiro do falecido.
MENORES DE 16 ANOS OU INCAPACES
Fotocopia do DNI da nai, pai ou titor.
Fotocopia do libro de familia ou documento que acredite titoria.
No caso de incapaces fotocopia do documento
polo que se establece a incapacidade e maila Titoria e o seu DNI
TRASLADO DE HISTORIAS CLÍNICAS
PETICIÓN ENTRE CENTROS DE SAÚDE DA XERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE OURENSE)
Unidade de Admisión Centro de Saúde de destino
do Centro de Saúde de Orixe
PETICIÓN HISTORIAS DENDE OS CENTROS DE SAÚDE DA XERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE OURENSE
A centros dentro do Servizo Galego de Saúde
Centro Saúde XERENCIA DE A.P. DE OURENSE
A centros de fóra de Galicia
PETICIÓN HISTORIAS DENDE A XERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE OURENSE
Anexo I
Original + Anexo I Anexo I (non consta historia)
ANEXO I EXISTE HISTORIA NO ARQUIVO NON EXISTE HISTORIA NO ARQUIVO PETICIÓN HISTORIA ANEXO II HISTORIA PEDIDA FORA DE GALICIA Rexistro saída HISTORIA CCAA Rexistro saída NON CONSTA HISTORIA ANEXO II COPIA ORIXINAL
Unidade de Admisión Anexo I Departamento de Historias Clínicas
Historia + Anexo III
Anexo III( Recibín) asinado (7 días)
CENTRO SAÚDE Anexo I: Fotocopia DNI Sinatura paciente e médico ou
Xefe/a Servizo Se é menor de idade: Fotocopia DNI nai, pai ou titor e
fotocopia libro familia
X.A.P.
Anexo I + documentación
Historia + Anexo III
Recibín asinado (7 días)
X.A.P. Unidade de Admisión do Centro de Saúde
