1) Conhecer o quadro clínico da infecção aguda pelo vírus Herpes Zoster (onde ele se aloja? O que fazer quando ele se manifesta?)
• O vírus varicela-zóster (VVZ) é um herpes vírus causador da varicela, que persiste de forma latente no sistema nervoso por toda a vida do indivíduo após a infecção primária.
• O herpes-zóster é uma doença infecciosa relativamente comum provocada pela reativação do vírus, caracterizada por manifestações cutâneas dolorosas. A doença pode evoluir para a cura espontânea em poucas semanas ou a dor pode persistir durante meses ou anos, desenvolvendo um quadro de
neuralgia pós-herpética.
• Clinicamente, a dor é o fator que mais incomoda o paciente, sendo que sua persistência causa um importante comprometimento na qualidade de vida do indivíduo.
a) Etiologia e quadro clínco
• O herpes zoster é causado pela reativação do VVZ nos nervos cranianos e nos gânglios das raízes espinhais dorsais, geralmente deflagrada décadas após a infecção primária, quando a imunidade celular específica para VVZ fica comprometida (câncer, SIDA, imunossupressão e quimioterapia). • Quadro clínco:
o Dor em queimação leve a moderada na pele de um determinado dermátomo
o Febre, calafrios, cefaleia e mal-estar o Em estágios avaçados à lesão de pele
§ Eritema cuâneo eritematoso maculopapular que posteriormente evoluem para crostas § Geralmente seguem uma distribuição
periférica nos trajetos dos nervos
envolvidos, unilateralmente e circunscrita a um dermátomo.
§ Lesões predominam na face e tórax.
o Alguns pacientes podem apenas apresentar a dor radicular, sem lesões, desenvolvendo a
forma herpes sine herpete, a qual pode ser mais grave que as manifestações usuais, afetando níveis distintos do SN.
§ Essa forma da doença pode ser diagnosticada por PCR, para amplificar o DNA do VZV.
• Quando atinge os nervos cranianos, pode levar a complicações graves o Nervo trigêmeo: alterações na face, boca, olhos ou língua.
o Nervo Facial: otalgia e paralisia facial (síndrome de Ramsay-Hunt) b) Tratamento
• O tratamento se dá com fármacos antivirais que aceleram a cura das erupções cutâneas e previnem a ocorrência de neuralgia pós-herpética (pode não funcionar em todos os pacientes).
o Atua inibindo a replicação viral quando nas doses adequadas.
• Os efeitos colaterais mais comuns desses fármacos são: dor abdominal, náuseas, vômitos, cefaleia e tontura.
• A terapia antiviral é de especial importância nos pacientes imunocomprometidos, visto que esses apresentam risco aumentado de disseminação cutânea e visceral e de complicações neurológicas. • Como a dor é o sintoma mais comum, geralmente utilizam-se analgésicos comuns para o controle da
• Geralmente, é uma doença autolimitada, evoluindo para a cura na maioria dos casos, sendo a complicação mais frequente a neuralgia pós-herpética.
o Em indivíduos imunocomprometidos pode ocorrer complicações como encefalite, mielite e paralisia de nervos periféricos.
• A recorrência do HZ é extremamente rara, visto que ele estimula uma resposta imune importante, prevenindo episódios subsequentes.
2) Conhecer a fisiopatologia da dor neuropática periférica aguda (inflamação da fibra nervosa pelo vírus H.Z)
• A dor neuropática pode ser definida como aquela originada devido a lesão primária do SNP ou
SNC. Abrangendo-se um pouco a definição, é possível
classifica-la como
o Dor e sintomas sensitivos que persistem além do período de cura.
o Presença de fenômenos sensitivos negativos e positivos.
o Presença também de fenômenos motores positivos e negativos e de fenômenos autonômicos.
• A dor neuropática é um estado de má adaptação provocada por alterações funcionais e estruturais das vias sensitivas centrais e periféricas que produzem modificações e perversões no processamento das informações nociceptivas.
• É presente em doenças como herpes-zoster, neuropatia diabética dolorosa e dor lombar neuropática.
• A dor neuropática é classificada quanto a sua etiologia e anatomia.
o Anatomicamente, classifica-se em central ou periférica. Dentro dessas duas classificações, são englobadas diversas etiologias.
o A dor neuropática pode ser provocada por quaisquer lesões nas raízes e nervos periféricos, na medula espinal, no tronco cerebral e no encéfalo.
• Há diversas similaridades entre os fenômenos fisiopatológicos observados na epilepsia e na dor neuropática, o que justifica o uso de drogas anticonvulsivantes para o tratamento.
a) Achados clínicos
• É um enorme desafio reconhecer os sinais da dor neuropática, pelos seguintes motivos:
o Ausência de sinais e sintomas patognomônicos o Indefinição de correlação entre sintomas, sinais e
mecanismos fisiopatogênicos
o Possível neuroplasticidade variável do SNC e SNP o Eficiencia parcial e limitada das intervenções
terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas que permitam inferir deduções fisiopatológicas.
• Semiologicamente, os descritores da dor neuropática são de grande valor para o diagnóstico. Essa é geralmente descrita
como sensação de choque elétrico, queimação, formigamento, frio, picada e prurido.
o Os pacientes podem queixar-se de sensações espontâneas anormais, como formigamento, dormência prurido e latejamento.
• A dor neuropática apresenta uma terminologia apropriada, que auxilia a definir os sintomas e os consequentes diagnósticos e condutas terapêuticas.
• Foram confeccionadas algumas escalas as quais apresentam como objetivo determinar os sintomas e intensidade da dor, diferenciando a dor neuropática da não neuropática.
• O exame neurológico é de importância fundamental na análise da dor neuropática. Deve-se realizar a comparação de áreas afetadas e não-afetadas, de forma a identificar o local exato e as áreas circunjacentes, no que se refere a fenômenos de hipofunção ou hiperfunção.
o Pesquisar sensibilidade dolorosa, tátil, pressão, frio e calor, posição segmentar, vibração e tato
discriminativo.
o Pesquisar força, tônus muscular, reflexos
osteotendinosos, coordenação, marcha e também funções corticais através do uso do mini-mental. • Alguns exames complementares úteis para a confirmação
do diagnóstico etiológico estão: estudo da velocidade de condução e a eletromiografia, ressonância magnética, teste sensitivo quantitativo e o estudo de potenciais evocados.
b) Patologias associadas à dor neuropática
• São entidades clínicas que comprometem o SNP e SNC.
Etiologia Periférica Etiologia Central
- Dor pós-amputação - Neuropatias periféricas dolorosas
- Neuralgia trigeminal e glossofaríngea (VI e IX) - Síndrome complexa de dor regional
- Radiculopatias e aracnoidite
- Dor central encefálica - Doença vascular cerebral - Esclerose múltipla - Abcesso, tumores - Doenças inflamatórias - Parkinson
- Dor central medular - Traumática
- Siringomielia - Sífilis
• A dor por amputação também é conhecida como dor do membro-fantasma. o Pode surgir na primeira semana de amputação ou meses/anos mais tarde.
o A dor pode ser intermitente ou constante, estando situada na parte distal dos membros e é descrita como penetrante, puriginosa e em queimação.
o Os mecanismos que levam a ela centram-se em alterações neurais que levam a hiperexcitabilidade e neuroplasticidade.
• As neuropatias periféricas dolorosas classicamente são acompanhadas de fraqueza e atrofia muscular, hipoestesia, redução ou ausência de reflexos e distúrbios autonômicos, e classificam-se em:
§ Neuralgia pós-herpética à geralmente ocorre três meses após a fase aguda do herpes, quando também pode ser acompanhada de dor.
§ Mononeuropatia e amiotrofia diabética à geradas pelo envolvimento dos nervi nervorum (Os nervi nervorum são um conjunto de fibras amielínicas ou pouco mielinizadas localizadas nas bainhas dos nervos periféricos que, dentre outras funções, parecem participar da veiculação de informações sensitivas evocadas assim como da regulação do meio ambiente nas estruturas do sistema nervoso periférico). § Neuropatias compressivasà ocorrem em locais estreitados por hérnia discal. A
síndrome do túnel do carpo é um dos principais exemplos. § Neuropatias isquêmicas
§ Neuropatias vasculares
§ Plexopatias dolorosas carcinomatosas: se devem a metástases
§ Tumores de nervos periféricos (schwannomas benignos e neurofibromas benignos e malignos)
§ Radiculopatias: dor nos dermátomos correspondentes, associadas a distúrbios sensitivos e/ou motores. A dor por radiculopatia piora com o esforço ou postura o Polineuropatias à disfunção de vários nervos periféricos. As principais causas de
neuropatias dolorosas estão vinculadas a determinados tipos de fibras nervosas envolvidas e estão também associadas à perda seletiva da sensibilidade à dor. Classificam-se em:
§ Dolorosas
• Perda prevalente de fibras de grande diâmetro • Perda prevalente de fibra fina
• Perda não-seletiva de fibra § Não dolorosas
• Perda prevalente de fibras de grande diâmetro • Perda seletiva de sensibilidade a dor
o As neuralgias trigeminal e glossofaringeana são mononeuropatias de características peculiares, visto que apresentam episódios paroxísticos de dor de curta duração e grande intensidade.
o A síndrome complexa da dor regional é uma condição clínica que reúne sinais e sintomas como: dor, desregulação do fluxo sanguíneo e sudorese, com edema de pele e tecidos
subcutâneos, distúrbios de movimentos ativos e passivos, alterações tróficas da pele e tecidos relacionados. Pode ser considerada como um distúrbio funcional da medula espinal, de forma que pode ser considerada causa de dor neuropática.
c) Mecanismos da dor neuropática
• Os mecanismos da dor neuropática ainda não estão bem elucidados.
Mecanismos Centrais Mecanismos Periféricos
- Sensibilização Central
- Alterações da neuroplasticidade
- Redução ou perda de mecanismos inibitórios
- Sensibilização Periférica - Descargas Ectópicas
- Acoplamento simpático-sensitivo
- Excitação cruzada “efática” e “não efática” - Alterações fenotípicas
• Mecanismos Periféricos
o A sensibilização periférica consiste em uma resposta aumentada dos terminais nociceptivos decorrente da ação de neuromediadores inflamatórios, o que dá origem a alodínia e
hiperalgesia.
§ Redução do limiar de excitabilidade § Indução de descargas ectópicas
§ Aumento na quantidade dos canais de sódio
Diretamente vinculado a dor inflamatória (sobrepostos a lesão de nervos)
o As descargas ectópicas são oriundas de impulsos elétricos anormais espontâneos evocados e repetitivos a partir de locais incomuns e diferentes das terminações nervosas. Manifesta-se clinicamente pelo sinal de Tinel (maneira de se detectar nervos irritados. Ele é realizado
ao se realizar uma percussão sobre o nervo para desencadear uma sensação de formigamento na distribuição dos nervos)
§ Neuroma: formado no coto proximal do axônio lesado por brotamento de fibras tipo A e tipo C.
§ Axônios desmielinizados por trauma: processos desmielinizantes levam ao brotamento de fibras, o que gera descargas
ectópicas.
§ Processos auto-imunes
§ Aferentes adjacentes intactos: expostos a produtos de degeneração e mediadores inflamatórios
§ Gânglios da raiz dorsal
o O acoplamento simpático-sensitivo reflete uma sensibilidade elevada de neurônios
sensitivos por uma expressão anômala de adrenorreceptores na membrana neuronal, ao lado da proliferação de terminais simpáticos.
o A excitação cruzada efática consiste em um mecanismo de “curto circuito” pelo qual, a partir da danificação de uma fibra nervosa, há a propagação de estímulo elétrico por correntes iônicas com fibras nervosas adjacentes intactas.
o A excitação cruzada não-efática consiste em uma difusão anômala de correntes elétricas através de neurotransmissores.
o As alterações no fenótipo de gânglios da raiz dorsal e do corno dorsal da medula são
importantes mecanismos de dor neuropática. Através de modificações na expressão gênica
celular, ocorre uma expressão anômala de neuropeptídios, receptores, canais iônicos, que
consequentemente alteram a condução de impulsos no neurônio afetado.
• Mecanismos centrais medulares: consequentes a lesões
periféricas ou centrais e se expressam pelo desenvolvimento das seguintes alterações:
o A sensibilização central é resultado de ativação dos
receptores NMDA, aumento das concentrações de glutamato, aspartato e cálcio intracelular, além da ativação também de receptores AMPA e metabotrópicos de glutamato.
o As alterações da neuroplasticidade que ocorrem na medula espinal se referem a
modificações dos terminais aferentes sensoriais de neurônios do gânglio da raiz dorsal, além da ativação de células gliais implicadas na liberação de citocinas pró-inflamatórias e perda celular no corno dorsal.
o Ocorre a redução ou perda de mecanismos inibitórios locais (portão da dor) e
descendentes, o que reduz a inibição pré e pós-sináptica, demarcada pela redução da
concentração de GABA.
o Nas lesões medulares, a dor neuropática se desenvolve em 60 a 70% dos indivíduos afetados por lesão medular.
§ Lesão transversal: expansão dos campos receptivos e hiperatividade dos neurônios justapostos aos segmentos lesados do CPME, associado a lesão das vias inibitórias descendentes.
• Mecanismos centrais encefálicos
o Decorre de lesão ou disfunção no SNC. o Apresenta mecanismos variados, dentre eles:
§ Desinibição das vias lemniscais mediais e espinotalâmicas
§ Ruptura da integração termossensitiva e perda da inibição pelo frio de dor em queimação
§ Memória da dor e potencialização de longo prazo
o Há, resumidamente, um aumento de reatividade neuronal das vias somatossensoriais e
um decréscimo dos mecanismos inibitórios descendentes.
Ativação de macrófagos e células de Schwann (mediadores inflamatórios) • Aumento da síntese de neuropeptídeos algiogênicos, levando a sensibilização periférica. Processo de regeneração nervosa (descargas ectópicas) • Modificação da permeabilidade das membranas neuronais e canais iônicos • Desdiferenciação das células de Schwann na regenração (mudança na produção de mielina e fatores de crescimento)
Excitação cruzada por correntes efáticas
• Geradas por fibras degeneradas que induzem despolarização em células vizinhas
Modificações anatômicas e fisiológicas dos gânglios
sensitivos • Maior síntese de proteínas que constituem canais ionicos e receptores (geração de mais descargas ectópicas) • Desenvolvimento de sinapses anormais (inervação aberrante) Alterações fisiopatológicas da dor
neuropática por lesão no SNP
Alterações no corno posterior da medula
• Fruto das lesões dos aferentes periféricos
• Aumento do campo receptivo e veiculação de estímulos discriminativos inócuos por proliferação de fibras A beta em direção a porção superficial da raiz dorsal
• Redução da expressao de receptores opióides e inibitórios (GABAégicos) • Aumento da expressão de receptores estimulatórios (NMDA) • Sensibilização central Sensibilização Central
• Disparo de fibras tipo C repetitivo que leva a somação temporal, induzindo o wind up nos neuronios do SNC Hipoatividade das unidades inibitórias descendentes do tronco • Redução da inibição monoaminérgica da substancia cinzenta periaquidutal (região integradora da informação nociceptiva) e formação reticular bulbar ventral rostromedial. • Redução da ativação de sistemas inibitórios gabaérgicos e glicinérgicos. Componentes Genéticos • Um componente genético provavelmente está envolvido na fisiopatologia dessa dor, o que explica as diferentes sucetibilidades ( vulnerabilidades) a seu desenvolvimento em pacientes diferentes.
o Clinicam ente, o resultado dessas lesões é expresso por hipoestesia, hiperestesia, parestesias e disestesias, dor irradiada, latência prolongada de resposta, pós-sensações e somação temporal, as quais podem configurar a hiperpatia
o Alterações no tálamo, com incremento da atividade neuronal que representa as áreas desaferentadas no núcleo ventral posteromedial, um importante centro integrador somatossensitivo.
o A desaferentação parece ser o processo fisiopatológico mais importante na gênese da
dor central encefálica.
§ Por exemplo, uma lesão na via neoespinotalâmica gera liberação das vias retinoespinotalâmicas.
3) Discutir os fatores de risco para o desenvolvimento da neuralgia pós-herpética.
• A neuralgia pós-herpética é caracterizada como uma dor neuropática crônica, com persistência mínima de um mês no trajeto do nervo afetado e que se inicia entre um e seis meses após a cura das erupções cutâneas, podendo durar anos.
• A incidência varia entre 10 e 20% em adultos imunocompetentes • Não há predominância em relação ao sexo
• A prevalência aumenta acentuadamente com a idade • Essa dor pode ser classificada em 3 categorias:
o Aguda: dor que se instala dentro de 30 dias após o início das erupções cutâneas
o Subaguda: caracterizada pela dor que persiste além de 30 dias, contudo se resolve antes do diagnóstico de NPH.
o Crônica (NPH): dor persistindo por 120 dias ou mais após o exantema. • O diagnóstico dessa condição é feito clinicamente,
o Dor de caráter crônico em queimação, formigamento ou ardor § Associada a hiperalgesia, hiperestesia ou alodínia.
§ Distribuição anatômica idêntica ao dos dermátomos envolvidos, afetando na maioria dos casos a região torácica e a face.
• Fatores de risco
o Idade avançada
o Intensidade da dor e do exantema na fase aguda o Presença de sinais sensitivos negativo
o Apresentação de polineuropatia no HZ ativo o Aspectos psicológicos
• Pacientes com NPH apresentam um grave acometimento biopsicossocial, visto que a doença apresenta envolvimento grave no que se refere ao sono, capacidade para trabalhar e realização de atividade física.
4) Estudar os mecanismos de ação dos anticonvulsivantes
• A epilepsia é uma alteração comum, caracterizada por convulsões, que assumem várias formas e decorrem de despolarizações neuronais episódicas. O tipo de convulsão depende da parte do cérebro afetada.
o Muitas vezes não apresenta etiologia conhecida.
o Seu tratamento é principalmente farmacológico, contudo pode ser utilizado tratamento cirúrgico em casos graves ou especiais.
• Além da epilepsia, esses medicamentos são utilizados para tratar ou impedir convulsões causadas por outras doenças cerebrais.
• O uso desses medicamentos vem sido restringido pela quantidade de efeitos adversos que acompanham o seu uso.
• Com a otimização da terapia farmacológica, as convulsões são completamente controladas em aproximadamente 75% dos pacientes. Pacientes epilépticos costumam usar os medicamentos
continuamente por muitos anos, sendo, portanto, importante estar ciente dos efeitos adversos por trás desses.
• Os anticonvulsivantes apresentam como principal objetivo inibir a despolarização neuronal
anômala, ao invés de corrigir a causa do fenômeno, sem afetar a transmissão fisiológica. Há três
mecanismos de ação principais, sendo que um fármaco pode apresentar mais de um desses. o Portencialização de ação do GABA
o Inibição da função dos canais de sódio o Inibição da função dos canais de cálcio a) Potencialização da ação do GABA
• O fenobarbital e os benzodiazepínicos potencializam a ativação dos receptores GABAa, facilitando a abertura dos canais de cloreto, levando a hiperpolarização
celular.
• A vigabatrina atua inibindo irreversivelmente a enzima GABA transaminase, responsável pela desativação do GABA.
• A tiagabina atua impedindo a captação do GABA por neurônios e células da glia, levando um aumento na concentração extracelular desse e, portanto,
potencializando a sua ação.
b) Inibição da função dos canais de sódio
• Essa classe de antiepilépticos afetam a excitabilidade do neurônio por atuarem sobre os canais de sódio dependentes de voltagem.
o Esse efeito apresenta dependência de uso, ou seja, as células bloqueadas serão aquelas
que estarão disparando repetidamente¸ e, quanto mais alta a frequência de disparos, maior será o bloqueio produzido.
• O “bloqueio seletivo” é importante para manter o disparo em neurônios normais, contudo,
bloqueando os impulsos anômalos e repetidos que acontecem na crise epiléptica. Essa propriedade se deve a capacidade do fármaco de discriminar o receptor em seus estados de repouso, aberto e
inativado. Os fármacos se ligam preferencialmente ao receptor inativado, o qual é presente em
maior frequência nos neurônios que disparam em elevada frequência.
c) Inibição dos canais de cálcio
• Atuam nos canais de cálcio ativados por baixa voltagem do tipo T, sendo especialmente úteis nas crises de ausência.
• A gabapentina atua preferencialmente por agir nos canais de cálcio do tipo P/Q, reduzindo a entrada de cálcio nesses canais, tendo como principal efeito a redução da liberação de diferentes moduladores e NT.
d) Outros mecanismos
• Muitos dos novos fármacos antiepilépticos foram desenvolvidos sem se conhecer seu mecanismo de ação efetivamente, sendo sua elaboração apenas empírica, baseando-se na atividade em modelos animais;
• Levetiracetam à atua na vesícula de liberação de NT
• Fenitoína à bloqueio dependente de uso nos canais de sódio, potencialização pós tetânicas, fosforilação de proteínas intracelulares por quinases ativadas pela calmodulina.
5) Compreender os mecanismos de ação da acupuntura na dor nociceptiva.
• A evolução dos estudos das neurociências no campo biológico tem comprovado a existência de um sistema de interação neural que pode ser acionado, de forma terapêutica, a partir de estímulos na superfície corporal, distante ou não do local patológico
o A acupuntura integra uma medicina única, fundamentada na relação médico/paciente, no diagnóstico nosológico e na ética terapêutica
• A acupuntura se trata de um procedimento que consiste na estimulação de locais específicos da superfície corporal, como a derme, epiderme e tecido subcutâneo (músculos, fáscias, tendões e feixes vasculonervosos), com objetivo terapêutico.
• Existem algumas variações, em que há a passagem de corrente elétrica através da agulha, o uso de corrente elétrica por via transcutânea através de eletrodos, o calor por meio da moxabustão, de laser ou injeções farmacológicas nesses mesmos locais.
• A realização de inúmeras pesquisas constatando que os SNC e SNP interagem e que os estímulos na superfície corporal, de acordo com a sua qualidade e frequência de pulso apresentam a capacidade de ativar um sistema endógeno supressor da dor em diversos segmentos contribuíram para a formulação das principais teorias sobre os mecanismos de ação da acupuntura.
• Os pontos de acupuntura apresentam características únicas no que se refere a sua anatomia e
histologia:
o Concentração maior de terminações nervosas livres e encapsuladas, bem como de vasos sanguíneos e mastócitos.
o Maior concentração de substância P do que as regiões vizinhas.
o Elevada condutância elétrica (além de serem pontos convergentes de corrente) o Baixa resistência elétrica (eletropermeabilidade)
• O uso de anestésicos locais ou a secção da medula suprime os efeitos analgésicos da
acupuntura, visto que, para esses ocorrerem, é necessário a integridade das vias neurais.
• A ativação das fibras A-delta e A-beta deve ocorrer de forma simultânea, de forma a impedir a progressão da informação nociceptiva das fibras C. Portanto, a inserção da agulha não deve provocar estímulos álgicos intensos a ponto de ativar as fibras.
a) Periférico
• Promove a estimulação de receptores das fibras A-delta e A-beta.
• Microtraumatismo que leva a inflamação local controlada, induzindo evolução do processo de cicatrização.
• Liberação de NO periférico. o Vasodilatação local
o Melhora álgica (decorrente da isquemia)
• Estimulação de vias colinérgicas, responsáveis pela redução da liberação de substâncias pró-algiogênicas.
• Ativação de receptores opióides, levando a hiperpolarização da célula nervosa e aumentando seu limiar de excitabilidade, restringem a entrada do cálcio e a consequente liberação de
neurotransmissores.
b) Segmentar
• Liberação de encefalinas nas células pedunculadas na substância gelatinosa, impedindo a progressão dos estímulos nociceptivos provenientes das fibras C (Teoria do Portão).
• A acupuntura exerce ação neuromoduladora sobre o sistema nervoso autônomo segmentar simpático, sendo que essas fibras constituem uma fonte complementar de mediadores pró-inflamatórios e algogênicos.
c) Supra-segmentar
• Ativação da substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo, ativando o sistema inibitório
serotoninérgico, o qual bloqueia, através da liberação de encefalinas, a passagem do estímulo
doloroso aos centros superiores (assim como o locus ceruleus e o núcleo paragigantocelular
lateral por meio de noradrenalina) à controle inibitório difuso por agentes nocivos.
• Liberação de hormônios relacionados ao stress, que acarreta, como efeito final, na liberação de cortisol.
• Liberação de opióides endógenos, que vão atuar na medula, córtex (aspecto cognitivo) e sistema límbico (aspecto emocional)
