ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E AS SEQÜELAS NEUROLÓGICAS DO SARAMPO
Magda Andrade Rezende*
REZENDE, M. A. Assistência de enfermagem e as seqüelas neurológicas do sa-rampo. Rev.Esc.Enf.USP., São Paulo, 23(2): - , ago. 1989.
As seqüelas neurológicas do sarampo podem ocorrer como conseqüência de encefalites ou constituir o quadro chamado pan-encefalite esclerosante sub-aguda (PEESA).
As encefalites são letais em cerca de 15 a 18% dos casos, causando danos permanentes (motores e/ou mentais) em aproximadamente 25% dos pacientes. A PEESA é sempre letal.
Enfatiza-se as conseqüências sociais e econômicas destes problemas. Sugere-se assistência de enfermagem de acordo com os níveis de prevenção de Leave 11 & Clark.
UNITERMOS: Assistência de Enfermagem. Sarampo.
INTRODUÇÃO
Nosso país tem o grave problema de apresentar incidência elevada de doen-ças preveníveis, dentre as quais avulta o sarampo.
Em nosso meio é doença de extrema gravidade, podendo acarretar graves complicações e seqüelas.
Citam-se como complicações do sarampo: broncopneumonia, encefalite, diarréia, laringotraqueobronquite, etc, podendo inclusive levar à óbito1 1
.
As complicações neurológicas, temporárias ou permanentes, podem ser inca-pacitantes.
Este trabalho se deterá nas seqüelas neurológicas. Optou-se por chamar a atenção sobre este ponto porque:
(1) as seqüelas neurológicas ocorrem independentemente da classe social do acometido, isto é, não estão relacionadas com o seu estado nutrícional1 6.
(2) Algumas sao incapacitantes e permanentes l 3>1' , portanto, o déficit físico
e mental do indivíduo deve ser levado em conta. (3) Podem ser de prognóstico fechado 5'1 7.
(4) A doença é prevenível por imunização (*).
A assistência que deve ser prestada ao indivíduo sadio e ao doente pode ser didaticamente analisada pelo esquema proposto por LEAVELL & CLARK 8:
pre-venção primaria, secundaria e terciaria.
Em qualquer destas a atuação da enfermeira pode ser fundamental, entretan-to, a primaria deve se destacar quanto aos esforços a ela dispensados: além de
evitar maior sofrimento, a relação custo/benefício o justifica.
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEIVDOLÓGICOS DAS SEQÜELAS NEURO-LÓGICAS
Pode-se classificá-las como sendo de dois grandes tipos 5>I 3>1 6:
(1) síndromes encefalopatías em geral; e,
(2) pan-encefalite esclerosante sub-aguda (PEESA).
Os dados sobre incidência das síndromes encefalopáticas, e até mesmo quanto a critério de diagnóstico 1 6 variam de acordo com o autor consultado.
Isto se deve possivelmente à dificuldade de distinguir se o processo se deve ao próprio sarampo ou outra causa clínica associada, como, por exemplo, desi-dratação ou anoxia 1 6.
Entretanto, clínica compatível com encefalomielite costuma atingir 0,35 in-divíduos em cada 100 acometidos pelo sarampo 1 6. Estes dados são inferiores aos
apontados em anos anteriores (1 a 1,5 por 1000)1 6.
O quadro clínico surge por volta do quinto dia do exantema, embora isto possa ser bastante variável 5-1 3. Caracteriza-se por torpor, irritabilidade, febre,
si-nais meníngeos, cefaléia, vômitos 5. Pode evoluir para convulsões e coma em
poucas horas5.
Pode haver comprometimento motor (plegia, e spas tic idade, hipotonia), ou mental, e ainda, alteração de comportamento ou síndrome convulsiva 1 3
.
Cerca de 25% das crianças que desenvolvem quadro de encefalite permane-cem com seqüelas 1 3. A letalidade oscila em tomo de 15 a 18% 1 3 , 1 6.
A PEESA era anteriormente conhecida como encefalite de Dawson ou leu-coencefalite de Van Bogaert9.
E uma doença degenerativa, progressiva, cujo curso já é conhecido 5 , 1 7
(*) D e v e - s e l e v a r e m c o n t a q u e a e f i c á c i a da v a c i n a é d e c e r c a d e 9 8 % , c a s o t e n h a m s i d o o b e d e c i d a s a s s u a s n e c e s s i d a d e s d e a c o n d i c i o n a m e n t o e a p l i c a ç ã o 1 4 .
Há deterioração intelectual gradual sem alteração da personalidade, seguida de comprometimento motor (abalos mioclônicos, incoordenaçâo, convulsões), ce-gueira, decorticaçáo, coma e morte 5 , 1 7. (Acompanhamento de 31 pacientes por
CANELAS 4, quando ainda era desconhecida a etiología da doença, demonstrou
que o primeiro sintoma clínico que surgiu foi alteração psiquiátrica, presente em 55,6% dos casos).
Segundo DIAMENT 5 e SEVER1 7 a evolução da PEESA é sempre fatal,
OSELKA1 3 faz a ressalva que pode haver anos de remissão.
A maioria dos pacientes sobrevive de 12 a 18 meses após o diagnóstico 5 , n.
Apesar de ser conhecido o agente, o vírus do sarampo, ainda não se conhece a patogenia e não há tratamento eficaz5'1 7.
Trabalho realizado nos EUA, com 200 pacientes, demonstrou uma incidência de um caso de PEESA em cada um milhão de habitantes, sendo que na região su-deste havia uma incidência 4 a 5 vezes maior 1 1.
Outro estudo, feito no mesmo país demonstrou uma incidência de 0 3 5 por um milhão de habitantes (entre 1960 e 1976)1 0. Trabalho realizado na França
acu-sou a incidência de 0,38 casos por um milhão de habitantes 1 6, chamando a
aten-ção para a variabilidade regional destes dados: no Líbano, por exemplo, é bem maior 1 6.
Alguns fatos parece que são comuns aos pacientes com PEESA: - infecção por sarampo em tenra idade 1 0 , 1 7;
- infecção simultânea por outro vírus 1 7;
- exposição a pássaros, em geral domésticos 1 1. O início da moléstia pode
coincidir com uma epizootia 4.
- meio-ambiente rural1 7. (Na revisão teita no Brasil4 o mesmo fato foi
en-contrado).
- lesões cefálicas após a ocorrência do sarampo1 7.
- predominância evidente do sexo masculino4 , 1 0 , 1 3.
- maior incidência em b r a n c o s4 , 1 0 , 1 7. Segundo MODLIN1 0 ainda não está
bem determinado até que ponto isto se deve a um fator étnico realmente, podendo ser na verdade econômico. Deve-se ter mente que este autor se refere a dados en-contrados na região sudeste dos EUA (Mississipi).
O período de latência da moléstia costuma ser grande: aproximadamente 7 anos1 7, e não se tem certeza acerca dos motivos desencadeadores dos sintomas1 7.
Como a maior parte dos pacientes está entre 13 e 19 a n o s4 , 1 7, por ocasião do
diagnóstico, talvez as mudanças puberais estejam ligadas ao desencadeamento dos sintomas1 7.
São encontrados níveis elevados e anticorpos no soro e no l i q u o r1 3 , 1 7, por
ocasião do diagnóstico da PEESA. Possivelmente porque, por meses e anos, cé-lulas morrem e descarregam antígenos víricos na corrente sangüínea1 7.
INCIDÊNCIA
A incidência de encefalite e de PEESA deve ser calculada a partir do núme-ro de ocorrências de sarampo, o que acarreta muitas dificuldades extras, além do próprio diagnóstico da complicação (em nosso país).
No caso da encefalite é preciso distinguir se a mesma ocorre pelo sarampo ou por causa associada.
Quanto à PEESA, sabe-se que indivíduos acometidos tiveram sarampo clíni-co cerca de 7 anos antes.
É importante a tomada da história, a qual é confirmada por sorologia no san-gue e líquor5»1 3'1 7. No Brasil, exames sorológicos são caros e difíceis de se fazer
em instituições públicas, sendo esta uma dificuldade a mais.
Considerando nossos baixos índices de vacinação e elevada incidência de sa-rampo é de supor que a ocorrência de encefalite e PEESA sejam elevadas.
No ano de 1983, 4,8% das crianças de 1 a 4 anos acometidas por disfunções tiveram como causa das mesmas o sarampo1 2, tendo sido a quinta causa de
seqüe-las. A quarta foi desnutrição (7,7%). Sarampo e desnutrição são uma dupla arra-sadora na infância, especialmente se juntas1 1 e não podemos esquecer que
saram-po é doença sub-notíficada.
ASPECTOS SOCIAIS
Sabe-se que grande parte da nossa população tem rendimento menor ou igual ao salário rníhimo, o qual atualmente não cobre as despesas para as quais foi cal-culado em 19401. Também é fato conhecido que esta grande camada da
popula-ção, que aufere baixos rendimentos, tem baixa escolaridade e vacina seus filhos com maior dificuldade: geralmente mora em região periférica, a qual dispõe de es-cassos recursos de saúde; necessita usar vários meios de transporte para chegar à unidade básica de saúde mais próxima6'7 e tem pouca, ou nenhuma informação
sobre a importância da vacinação.
Além disso, a baixíssima renda impossibilita nutrição adequada. As crianças são as que mais sofrem as conseqüências1 8.
Isto faz com que as crianças de tais famílias tenham uma taxa de imunização menor do que a das classes abastadas6'7, podemos ver como exemplo as taxas de
vacinação da região sul da cidade de São Paulo (região de Santo Amaro), as quais são mais baixas do que as do restante da cidade. A região é sabidamente muito
pobre, com população constituída basicamente por migrantes nordestinos (*). No país a cobertura vacinai contra o sarampo é também variada, refletindo as condições sòcio-econômicas de cada uma das regiões: 48,6% na região noite; 5 1 % na nordeste; 84,4% na sudeste; 84,4% na sul e 58,4% na centro-oeste. (Dados de
1983, cobertura de crianças de menos de um ano de idade)1 5
.
Ocorre que a criança desta população, já desnutrida, ao contrair sarampo, provavelmente terá complicações1 1, as quais freqüentemente serão pulmonares1 3 e
não raramente desfecharão em óbito1 1.
A encefalite e a PEES A, diferentemente, acometem crianças de qualquer condição nutricional1 6. Seja qual for o estrato do indivíduo acometido, haverá
so-frimento. Além disso o fator econômico é variável importante, alterando sua con-dição de arcar com os custos do tratamento, o qual muitas vezes é paliativo.
Segundo dados da APAE (Associação dos Pais e Amigos dos Excepcionais) de São Paulo, o custo operacional de uma criança com deficiência mental atendida pela instituição, em regime de atendimento/dia, custa aproximadamente US$ 1.500 por ano(**).
O custo da vacina contra sarampo é menor do que um dólar (Laboratorio
A c h e , em 19-7-88, Cz$ 198,80).
Segundo a mesma instituição, no ano de 1985, foram atendidas na instituição 6 crianças, cuja causa da deficiência mental fora sarampo.
Acredito, entretanto, que o número de crianças com deficiência mental e/ou motora decorrente de sarampo deve ser bem maior pelos seguintes motivos:
(1) As 6 crianças atendidas em 1985 representaram 0,54% de toda a deman-da atendideman-da (1091 indivíduos), a qual, por sua vez, havia sido triademan-da a partir de aproximadamente o dobro de candidatos. Suponho que grande parte da demanda não pode ser atendida por morar em local muito distante, ou por não dispor de al-guém que acompanhasse o cliente à instituição diariamente, arcando inclusive com o custo do transporte.
Estas suposições não são infundadas, uma vez que no ano de 1986, a insti-tuição não pôde atender 16,86% da demanda devida à residência distante; e
(*) D a d o s d o s B o l e t i n s d e P r o d u ç ã o d o S U D S - R e g i o n a l 8 ( S a n t o A m a r o ) d e m o n s t r a m q u e a c o b e r t u r a v a c i n a i d e c r i a n ç a s d e 0 a 1 a n o d e i d a d e , n a q u e l a r e g i ã o , c o n t r a o s a r a m p o f o r a m : era 1 9 8 3 , 8 2 , 2 8 % ; e m 1 9 8 4 7 0 , 7 8 % ; e m 1 9 8 5 7 2 , 8 9 % ; e m 1 9 8 6 , 7 5 % , e , e m 1 9 8 7 , 6 5 , 2 3 % . A p ó s c a m p a n h a a c o b e r t u r a v a c i n a i e l e v o u - s e , n o ú l t i m o a n o m e n c i o n a d o , a 9 1 , 9 3 % . A t é m e s m o a c o b e r t u r a da v a c i n a S a b i n m u i t o fácil d e ser a d m i n i s t r a d a , foi b a i x a n o a n o d e 1 9 8 7 : 5 9 , 7 7 % , o m e n o r v a l o r da série d e s d e o a n o d e 1 9 8 3 . E s t e t a m b é m foi a u m e n t a d o a p ó s c a m p a n h a v a c i n a i , c h e g a n d o a 6 7 % .
13,89% devido a problema familiar (falta de companhante e de condições de pa-gar o transporte) (*).
(2) A APAE/SP não atende indivíduos que apresentam exclusivamente difi-dencia motora, a qual pode ser uma das seqüelas do sarampo.
(3) A instituição é ponto de referência para atendimento de crianças com fe-nil-cetonuria, supondo-se que atenda praticamente todos os acometidos por essa doença (*). Ora, em 1985 foram atendidas 7 crianças portadoras de fenil-cetonúria (0,63% da demanda atendida). Chama a atenção, ao se comparar estes dados com os do sarampo o quanto este último deve estar sub-representado na demanda aten-dida, sabendo-se quão elevada é sua incidência. (Segundo o ANUARIO ESTA-TÍSTICO DO BRASIL 1986 3, foram notificados 116.781 casos de sarampo no
Brasil naquele ano, dado esse que é sabidamente sub-notificado. A incidência da doença, segundo a mesma fonte, aumentou de 31 por 100.000 habitantes e em 1982 para 84,3 em 1986. Mesmo que se leve em conta que o sarampo assume pro-porções epidêmicas a cada 2 ou 3 anos, e que, em 1984, houve aumento nas Amé-ricas, países como EUA e Canadá que tem uma excelente cobertura vacinai saíram indenes1 2).
(4) Já pude observar muitas vezes, em famílias do estrato social e econômico mais baixo, que muitas deficiências mentais ou motoras são encaradas como acei-táveis, como desígnio divino, não implicando em procura de recursos para mini-mizá-las. Não se deve perder de vista que esta deve ser a população que tem, pos-sivelmente a maior incidência de sarampo, porque vacinam muito menos do que os estratos melhor aquinhoados. Tem provavelmente, portanto, maior incidência de complicações e seqüelas não tratadas, além de desconhecidas em sua magnitude.
(5) E, finalmente, não podemos esquecer que tanto as encefalites quanto a PEESA podem ser mortais, aquelas a curto ou longo prazo e estas a longo. Só fo-ram atendidas pela APAE/SP crianças com danos causados por encefalites, tendo-se que descartar as que já haviam falecido durante a hospitalização devido às tendo- se-qüelas. Não foram atendidas crianças portadoras de PEESA:
Esta série de motivos faz supor que as 6 crianças atendidas são minúscula parcela das que tiveram seqüelas neurológicas pelo sarampo
CONCLUSÕES
Devemos fazer rotineiramente análise de informações como estas, com vistas à elaboração de planos de assistência. Quanto a esta última julgo proveitoso usar como método a história natural da doença8, por ser abrangente e de fácil
aplica-ção.
No presente caso pode-se fazer o seguinte plano de atuação, que pode ser
(*) D a d o s f o r n e c i d o s p e l o m é d i c o s u p e r v i s o r d o C e n t r o d e H a b i l i t a ç ã o da A P A E / S P , F r a n c i s c o A s s u m p ç ã o Jr.
aumentado, pois não esgota o assunto.
Prevenção Primária
(Promoção da Saúde e Proteção Específica):
(1) Educação do cliente ou paciente sobre imunização, reações, época ade-quada de vacinação, etc.
(2) Educação da comunidade: vizinhos, amigos, colegas, etc. (3) Avaliação da cobertura vacinai.
(4) Elaboração de planos de cobertura vacinal e implantação dos mesmos. (5) Elaboração de campanhas de divulgação sobre importância da
imuniza-ção através de meios de comunicaimuniza-ção de massa.
(6) Aplicação da imunização. Avaliação das condições de estocagem e ad-ministração.
Prevenção Secundária
(Diagnóstico e Tratamento Precoce, e, Limitação da Invalidez):
(1) Encaminhamento de indivíduo com suspeita da doença para diagnóstico. (2) Encaminhamento para hospitaiização, se necessário: desnutrição grave;
acometimento pulmonar ou neurológico.
(3) Prevenção de hospitalismo r^rrnitindo a iivre entrada dos pais ou res-ponsáveis2.
Prevenção Terciaria
(Reabilitação):
(1) Encaminhamento da criança à instituição de doentes mentais e/ou moto-res, para diagnóstico e tratamento. Se necessário é possível fazer treina-mento dos pais ou responsáveis nas atividades de reabilitação da criança. (2) Implantar e implementar programas de reabilitação infantil em
institui-ções de saúde.
(3) Em instituições que trabalham com população infantil realizar atividades com as crianças (tais como dramatização) que as levem a sentir empatia pelos portadores de deficiências. Quanto aos pais e adultos de um modo geral devem ser educados para perceberem tais problemas, após o que poderão tentar resolvê-los ou amenizá-los.
REZENDE, M.A. Nursing care and the neurological sequelaes of
meas-les. Rev. Esc. Enf. USP, São Paulo, 23(2): - , Aug. 1989.
The neurological sequelae after measles can be encephalitis or subacute sclerosing pan-encephalitis (SSPE). The encephalitis is lethal in 15-18% of the patients, that can rest handiccaped at 25%. The SSPE is always lethal. The social and economical consequences of these problems are emphaised. It is suggested nursing care by Leavell & Clark levels of prevention.
UNITERMS: Nursing care. Measles.
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