DERIVADAS DE LA LUCHA ANTIMALARICA EN VENEZUELA*
DR. ARNOLDO GABALDON
División de Malariologia, Dirección de Salud Pública, Mhksterio de Sanidad y Asistencia Social, Maracay, Aragua, Venezuela
Venezuela fue el primer país en comenzar una campaña amimalárica de escala nacional por medio del rociamiento intradomiciliar con DgDT (1, 2). Las labores empezaron a fines de 1945, y para 1950 se había alcanzado ya a proteger regularmente cada seis meses, con dos gramos del insecticida por metro cuadrado, al 84% de las casas de la zona malárica. Los últimos datos de estadística vital publicados en este país corresponden a
1950, por lo cual el presente estudio con- sidera hechos hasta ese año. Nuestras bioestadísticas están lejos de ser perfectas, pero sí son suficientes para poder estudiar los beneficios del uso del insecticida nom- brado. Las estadísticas de mortalidad sufren en Venezuela principalmente de dos defectos: (a) diagnóstico médico insufi- ciente, que alcanza aproximadamente a la mitad de las defunciones, y (b) fallas de registro, las cuales en el peor de los casos, tomando áreas amplias, no deben ser mayores de una a dos muertes por 1000 habitantes por año. A pesar de dichos defectos se considera de importancia y significación la revisión de estos datos para averiguar principalmente las tendencias que ellos señalan.
La población venezolana habita dos áreas distintas, una en donde no existió trans- misión de malaria, llamada área no malárka, y otra en donde existió o todavía existe transmisión de dicha enfermedad, deno- minada área malúrica. Esta última com- prende cerca de las dos terceras partes del territorio nacional. En el Cuadro No. 1 se han agrupado los municipios de estas dos áreasde acuerdo con la asistencia que reciben de servicios de medicina preventiva a través de unidades sanitarias, y de acuerdo
*Manuscrito recibido en octubre de 1954.
con la distribución de la población urbana y rural. Puede observarse que la mayor parte de la población venezolana vive en el área makírica, por lo cual los descensos de las tasas de mortalidad observadas en esta área han repercutido en las tasas generales del país. El 58 % de los habitantes del área no malárica residen en municipios que poseen unidad sanitaria. El área makírka se dividió, además, en cuatro grupos de municipios de acuerdo con el porcentaje de habitantes residentes en casas protegidas con DDT. En esta área la población que habita en municipios que cuentan con unidad sani- taria es del 40 al 56%, con excepción del grupo protegido con DDT en más del 75 %, en el cual sólo el 17 % de la población vive en municipios dotados de tales unidades. Es necesario agregar que Caracas, com- puesta por municipios que tienen un mínimo de población rural, es la ciudad de Venezuela con mejor asistencia de medicina preventiva y curativa, y en donde los servicios de saneamiento han alcanzado su mayor desarrollo. Por eso, los progresos sanitarios indicados por las tasas de morta- lidad de Caracas no son comparables con los del resto del país.
En el Cuadro No. 1 figuran además las tasas de mortalidad proporcionada diag- nosticada de cada uno de los diferentes grupos de municipios en que se ha dividido Venezuela para este estudio. Estas tasas indican una mejora de la asistencia médica de la población, por cuanto las cifras de 1950 señalan un porcentaje de defunciones con diagnóstico médico mayor que las correspondientes al quinquenio 1941-1945. Se ve, además, que en aquellos grupos de municipios con alta población rural, la asistencia médica es menor que en los
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CUADRO No l.-Población (Cifras preliminares del Censo de 1960) del Area no Malárica (Con municipios
no protegidos con DDT) y del Area Malárica (Con municipios total o parcialmente protegidos con DDT) para indicar su distribución de acuerdo con su ubicación urbana y rural, su asistencia sanitaria, y la proporción de defunciones con diagnóstico médico.
Area no malárica: Caracas
Otros Municipios con Unidad Sanitaria
Municipios sin Unidad Sanitaria Area Malbrica:
Municipios con Unidad Sanitaria. Municipios sin Unidad Sanitaria Venezuela
Area maldrica:
Municipios protegidos menos del 25%
Municipios protegidos del 25 al 49%
Municipios protegidos del 50 al 74%
Municipios protegidos m& del 75%
- - - .-
-- --
1. -
Población
Urbana Rural Total
- -
Habitantes % Habitantes ‘$& Habitantes % ___I_
606.S02 98,5 9.028 1,5 615.830 12,4
136.813 65,2 72.930 34,s 209 743 4,2 134.808 22,5 463.627 77,5 598.435 12,0
1.031.931 75,7 331.313 24,3 1.363.24-I 27,3 574.537 26,l 1.623.148 73,9 2.197.685 44,l
___- -- __-- -_.-
2.484.891 49,s 2.500.046 50,2 4.984.937100,O
--__--__--- __-- --
321.456 47,9 350.266 52,l 671.722 13,5 360.i97 48,3
478.405 54,3 445.810 35,4
municipios en donde la poblacibn urbana es mas abundante. Esta baja proporción de defunciones diagnósticadas por un médico, a la vez que su cambio en el transcurso de los años, ha requerido estimar las tasas de mortalidad especificada por causa, para lo cual se empleó el procedimiento que un estudio de la mortalidad por malaria en Venezuela de 1904 a 1945, indicó que era apropiado (3).
Una revisión cuidadosa del Cuadro Xo. 2 pone de manifiesto los siguientes hechos: (a) la reducción de la mortalidad general en los municipios del área malárica fué mayor que la observada en los municipios del área no malárica; (b) mientras que en los municipios del área no malárica, aquellos con unidad sanitaria tuvieron una reducción de mortalidad general mayor que los sin unidad sanitaria, en el área malárica no se observó tal diferencia; (c) en los municipios del área malárica la reducción de la mor- talidad general fué mayor en aquellos cuyos
habitantes estaban más protegi do s por DDT; (d) hubo una reducción de la mortalidad por malaria tanto en los municipios del área no malárica como en los municipios del área malárica, pues algunos individuos infectados en la última área nombrada morían en los municipios de la primera; (e) la mortalidad por diarrea y enteritis, que era rasi igual en el período 1941-1945 en los municipios con unidad sanitaria de las áreas no malárica y malárica, se mantuvo constante en la primera, y sí se redujo considerablemente en la segunda; y (f) la reducción observada de la mortalidad por diarrea y enteritis en los municipios del área malárica fué tanto mayor cuanto más alto era el porcentaje de su población protegida con DDT.
- 19 -.
_- _-
Tasas de mortalidad proporcionada diagnosticada
-.- 41-194
6X,0 26,4 5
-
1
l
~-
.-
1950 <
37,7 63,O 33,3
76,4 39,5 55,4
52,4 54,6
57,6 51,0
CUADRO No. 2.-Tasas de mortalidad general, de mortalidad por malaria, y de mortalidad por diarrea y enteritis en distintas áreas de Venezuela de acuerdo con su asistencia sanitaria y grado de proiección antimalárica por medio de rociamientos intradomiciliares con DDT.
ArE%
Area no mdárica: Caracas
Otros Municipios con Unidad Sani- taria
Municipios sin Unidad Sanitaria
drea Malúrica:
Municipios con Unidad Sanitaria Municipios sin Unidad Sanitaria
Venezuela. . . . . . . . . .
Aren malúrica:
Municipios protegidos menos di1
25%
Municipios protegfdos del 25 al 490/, Municipios protegidos del 50 al 74% Municipios protegidos más del 75%
Mortalidad general
I I I I
Mortalidad por malaria Mortalidad por diarrea y enteritis
18.820.117,716,216,516,3 61,S 55,529.123,813,5 8.4274,4373.6247,0215,7286.7254,5 15.717,215,515,014,814,1 28,2 14.3 9.5 2.4 4,4 4,0233,7279,9244,7240,9174,7178,6
16.314.013,012.811,710,6100,3 52,930,015,8 8,3 8,4271,3198,9179,3199,3174,9146,4 16.314,613,212,411,610,5198.7 88,861,628,115,212,8201,2210,6180.0165,2157.7132,7 ---Le---
16,214,613,412,812,011,0110,0 51,932,016,2 8,9 8,0234,9203,5181,7186,0,166.0139,8
--
16.9 16,
16,916.415,114,513,712,3 ,4 15,l 14,5 13.7 12, ,3 89.2 28,115.Z 8.9 4,l 3,4239.8271,5235, .8246.4202,4 188,l 89.2 28,115.Z 8.9 4,1 3,4239.8271,5235,8246.4202,4188,1 15,7 14,
15,714.213,212,511,410,8136.0 ,2 13,2 12,5 ll,4 10, ,S 136.0 46,635,5 13,3 S,7 6,3299,3222,5 1% ,6 188,4 160,9 141,O 46,635,513,3 Ss7 6,3299,3222,51P5,6188,4160,9141,0 15.8 13,
15.813,712,412.211,110,1105.1 ,7 12,4 58,138,721,410,912,5266,0171,9155,5164,1160.3135,6 16,5113, 12.2 11.1 10, ,1 105.1 58,138,721,410,912,5266,0171,9155, .5 164,l 160.3 135,6 16,513,712,511,811,1 ,712,5 Il,8 ll,1 9, ,8231,8 119,871,434,017.515,4207.1185,6164, 9,8231,8119,871,434,017.515,4207.1185,6164,4157,5156,9116,1 .4 157,5 156,9 116,l
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1 I
y diarrea y enterit,is. Esto indica que, fuera de los dos grupos de enfermedades nombra- dos, se verificó también una baja de la mortalidad por otras enfermedades, pro- duciéndose por consiguiente con la aplica- ción del DDT un fenómeno similar al conocido en epidemiología bajo el nombre de Milis-Reinke. Tal decrecimiento adicional de las tasas de mortalidad general se debió: (a) a una reducción de otras enfermedades metaxénicas de control susceptible al rocia- miento intradomiciliar, como se observó con el tifus exantemático murino; y (b) a la sobrevivencia de individuos que, afectados por otras dolencias, antes fallecían debido a que sufrían también de malaria o de en- fermedades diarréicas.
Se ha destacado el hecho de haber dis- minufdo las diarreas y enteritis como efecto colateral de la campaña antimalárica con DDT en Venezuela. Esto se debió natural- mente a la acción del insecticida sobre las moscas. Aunque la transmisión de diferentes bacterias patógenas de la familia Entero- bacteriaceae por medio de moscas era cono- cida desde fines del siglo pasado, y a pesar de que la reducción de dichos insectos había demostrado ya ser beneficiosa para dismi- nuir las enfermedades debidas a tales
gérmenes, el verdadero papel de estos dípteros como vectores de enfermedades diarréicas no vino a valorarse sino después de la introducción del DDT en la lucha ant,imalárica. En efecto, los estudios llevados a cabo en Italia y Venezuela (4, 5) fueron los que indicaron que se estaba obteniendo un efecto colateral de importancia por medio del rociamiento intradomiciliar con DDT, además de la eliminación de la malaria, que era un decrecimiento apreciable de las diarreas y enteritis. Estos resultados, y estudios hechos en otros países, han desper- tado de nuevo el interés por la lucha contra las moscas.
262 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
ejerce un efecto repelente contra M. do- mestica; (d) esta especie reposa de noche frecuentemente en los arbustos de los alrededores de las casas; (e) el índice coli- métrico de M. domestica, es decir, el por- centaje de moscas infect’adas de Escherichia coZi, es menor en las localidades rociadas ron DDT que en las no rociadas; y (f) las letrinas son frecuentemente un criadero prolífico de larvas de los tres géneros nom- brados. Estos puntos sirven de fundamento para interpretar la acci6n del insecticida en el control de las enfermedades diarréiras, y permiten deducir que una reducción de éstas puede deberse a: (a) la mortalidad de moscas de los géneros I)rosophila y Sarcopha- gula que entren en las rasas rociadas con DDT; (h) la mortalidad de M. domestica, o la disminuci6n de su promedio de vida en el caso de que dicha especie se haya hecho resistente al insecticida; (c) el efecto repelente del DDT que impide el acceso de M. domestica en la cantidad acostumbrada a letrinas o a cocinas protegidas por el in- secticida; y (d) que debido al reposo ext,ra- domiciliar nocturno de M. domestica existan en localidades rociadas cepas resistentes y cepas suscept,ibles al DDT, lo cual, por cruce de genes, impida el desarrollo de una resistencia poderosa al insecticida mante- niéndose así un promedio de vida reducido en cepas resistentes de localidades rociadas. Se ignora lo que t,al resistencia pueda signi- ficar en el futuro para el control de las enfermedades diarréiras por insecticidas, pero aunque la resistenria de referencia hiciera inútil su uso, la prueba obtenida de la disminución de dichas enfermedades basta para señalar la importancia que debe darse al combate de las mosras en las labores de salud pública.
En los países más desarrollados de la zona templada el control de las diarreas y enteritis y demás enfermedades entéricas fu6 la consecuencia de dos acciones diferen- tes: (a) obras de saneamiento, consistentes prinripalmente en un suministro adecuado dc agua, una eliminacG5n apropiada de
exrretas, y una mejora de la recolecci6n y eliminación de las basuras; y (b) un cambio en la ecología humana a ronsecuencia de la introduccihn de los vehículos a motor. Este último punto, cuyo efecto parece no haber sido tenido en cuenta por los sanitaristas, y cuyos benefkios se atribuyeron al parecer a los métodos citados en (a), represent6 un papel de gran importJanria en el ronkol de dichas enfermedades. T,a int,roducck’m de los vehírulos a motor produjo una marrada reducción de las moscas, por la eliminaridu de los raballos de tiro de roches y demás carruajes en las ciudades, y por el aleja- miento de los establerimientos produrtores de lerhe, que permitió mantener las varas
lejos de los principales rentros habitados. El olvido del papel de las mosras como vectores ha sido causa de una desconcertante dilaribn del rontrol de las enfermedades diarréicas en la América Lat,ina.
La disminución de las enfermedades diarreicas como ronsecuencia de la lucha contra los insectos en escala nacional, por medio del rociamiento intradomiriliar con DDT, oonst,ituye a juirio del que esrribe, una enseñanza de la lucha antimalárira en Venezuela digna de t,enerse en cuenta, para la acción sanitaria en la Amkrica Latina. En efecto, la redwrión de la malaria y de las enfermedades nombradas ha pro- ducido en muy corto tiempo un gran desrenso de las cifras de mortalidad general, lo rual lleva a meditar sobre la convenienria de revisar los objetivos perseguidos por los programas de salud pública en el medio tropical americano.
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prioridad que debe darse a los objetivos que se desea alcanzar, y consiguientemente, a los métodos que deben emplearse.
Las tasas específicas de mortalidad general por grupos de edad, y la espectativa de vida al nacer, indican que la mayor parte de los países latinoamericanos poseían en la década 1941-1950 condiciones sanitarias semejantes a las que tenían los países más desarrollados de la zona templada entre 1900 y 1910. Las condiciones sanitarias de dichos países estaban entonces dominadas principalmente por los dos problemas siguientes: (a) pobre estado de saneamie&o, indicado por altas tasas de mortalidad por diarrea y enteritis, y en consecuencia, fuerte mortalidad infantil; y (b) bajo nivel de vida, reflejado en las elevadas tasas de mortalidad por tuber- culosis. La prevalencia actual en los países latinoamericanos de esos dos grupos de enfermedades corresponde también apro- ximadamente a la que existió a comienzo; de siglo en los países arriba mencionados. Es natural entonces prestar atención prin- cipal en la América Latina a esos dos grupos de enfermedades. Por supuesto, debido cuidado habrá de darse a determinadas endemias de predominio especial en las zonas tropicales, las cuales requieren una intervención adicional de igual magnitud, o, a veces, como en el caso de la malaria, atención primordial.
La marcada reducción de la mortalidad general en los municipios del área malárica, señalada en el Cuadro No. 2, indica que el rociamiento intradomiciliar con DDT es una medida de saneamiento que aun en el corto espacio de cinco años, es suficiente para producir mejoras de las condiciones sanitarias no obtenidas con métodos de
pura medicina preventiva en más largo tiempo. Tales hechos revelan que las con- diciones sanitarias predominantes en Vene- zuela, probablemente similares a las existen- tes en el resto de la zona tropical de la América Latina, requieren medidas de saneamiento previas a la mayoría de las labores de medicina preventiva puestas
usualmente en práctica. En okas palabras, gran parte de los trabajos de medicina preventiva, que actualmente se llevan a cabo a través del sistema de unidades sanitarias o centros de salud, no produce los beneficios esperados debido a las pobres condiciones de saneamiento en que se encuentran las poblaciones en donde se ejecutan. De aquí se deduce que una acción sanitaria polivalente no debe significar
igualdad de esfuerzos ante pluralidad de objetivos, y que en la formulación de nuestros programas sanitarios debe de tratarse de emplear los métodos que con- duzcan a la solución de los problemas sanitarios en orden similar al conseguido ya por los países más desarrollados. Se está hoy en una situación excepcional para seguir la ruta indicada, pues se dispone en el momento presente de medios mucho más eficientes. Estos nuevos medios permiten quemar etapas, que es lo que corresponde hacer, pues de ninguna manera es legftimo saltar etapas, que es justamente lo hecho en muchos programas en los cuales se ha dado mayor relieve a labores de medicina preventiva que a las de saneamiento.
264 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
cual puede dificultar tremendamente el progreso econc’,miro de estos países, pues, de no t,omarse otras medidas, se producirá un desrenso del nivel de vida.
Lo dicho anteriormente indica la necesidad de dar, en la América Latina, en programas que tengan por miras una política integral de la población, especial importancia a la mejora de la salud de la población eronómi- camente activa y a otros elementos que produzcan un alza del nivel de vida. La campaña contra enfermedades que ocasionan más muertes entre personas mayores de 15 años, como la tuberculosis, o que las debilitan grandemente y les impiden el desenvolvi- mient’o de t,oda la rapacidad física de t’rabajo, como la anquilostomiasis, csquisto- somiasis, buba, et’{‘., son labores sanitarias que deben merecer especial cuidado para mantener en los posible el más alto nivel de producción que permita compensar el aumento de las rargas alltes citadas. Afortu- nadamente exist,en hoy día métodos capaces de reducir en corto t,iempo la incidencia de dichas enfermedades, tales romo la vacuna- ci6n cn masa de la población por el RCG oral, el empleo de los nuevos moluscoridas, los antibióticos, etc. Prestar atención es- perial a la salud de personas mayores de 15 años c*onst,ituye una idea que difiere de los conceptos clásicos de técnica sanitaria, en los cuales generalmente se dedica más interés a los problemas de salud de las edades más jóvenes. Espera quien esto escribe que este criterio merezca alguna meditación de parte de los sanitaristas latinoamericanos.
Como en los países subdesarrollados el incremento de la productividad per cápita, base del aumento del nivel de vida, puede hacerse de manera más rápida mejorando la edwaoión, se llama la atención sobre este herho para señalar la neresidad de mejorar intensamente las labores de educación a la vez que se fomenta la salud. Es posible que en la ilméric*a Latitia (w el present,e, como es el caso de Venezuela, sc esté operando un desarrollo despropowiollado de estas dos actividades. Esto parcw c*iert,o, ya que aun
desde el punto de vista internacional, se está prestando más at,enritin a los problemas. sanitarios que a los rdwativos. De ron- tinuar esta tendencia, al mejorar la salud no habremos hecho otra rosa que agravar los problemas eeoncímicbos dr nuestros países por un aumento dr la poblarióll sin un incremento correlat,ivo dr la producri6n. Las mejoras sanitarias alranzadas en Vene- zuela en el quinquenio 1946-1950 indican que jamás en la historia del mundo ha pasado
un pueblo a tan relativament,c buenas condiciones de salud con un grado de ignoranria tan grande. I,a poblarii,n venezo- lana, en (>fcrt,o, cuyo analfabetismo es de alrededor del 50%, muestra hoy tasas globales dr mortalidad general semejantes a las de los países del sur dr Europa. Mejora] esta situac%Sn, e impidir qur se produzra en otros países, debe ser parte de la política integral de la poblac*icín a que se hizo ant,es referencia. Poner dc manifiesto cstr peligro es otra enseñanza dada por la lwha ant,i- malárica en Veiwzurla a la acrióir sanitaria en la América Latina. Ya cluien esto ewrihe ha hecho menrii>n anteriormente de ést,e y otros puntos colaterales (6).
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SUMARIO
EI~ Venezuela la lucha antimalárica con
DDT ha producido, además de la marcada redurción de la malaria, un efecto colateral de gran importancia: disminución con- siderable de las enfermedades diarréicas, por acción del insecticida sobre las moscas, vectores de tales infecciones en medida mucho mayor de lo que se creía anterior- mente. Al mismo tiempo la mortalidad general del país descendió en un grado mayor al debido al simple decrecimiento de las enfermedades nombradas, señal de haberse producido un fencímeno semejante al de Mills-Reinke.
preventiva, indica la necesidad de destacar las labores de saneamiento. Al disponer para éste de medios mucho más eficientes que los empleados en las primeras décadas de este siglo por los países más desarrollados de la zona templada, se está actualmente en condiciones de recorrer en corto tiempo, para alcanzar beneficios semejantes, el camino seguido por dichos países.
Como las medidas de saneamiento pro- ducen especialmente una reducción de la mortalidad en las primeras edades de la vida, y como hoy pueden ejecutarse con gran rapidez, causan un cambio de estruc- tura de la composición etaria de la pobla- ción. Por ello, en un programa sanitario bien equilibrado, precisa dar atención igualmente a la reducción de enfermedades que afecten en mayor grado a la población económica- mente activa para impedir un descenso del nivel de vida.
Como en los países subdesarrollados uno
de los métodos de mejorar el nivel de vida es el incremento de la educación, se hace hincapié en la necesidad de dar importancia similar a las actividades sanitarias y educa- tivas.
Finalmente, las enseñanzas derivadas de la lucha antimalárica en Venezuela para la acción sanitaria en la América Latina pueden resumirse en los puntos siguientes: (a) haber demostrado la posibilidad de mejorar con rapidez el estado sanitario del país por medio del rociamiento intradomiciliar con DDT; (b) poner de manifiesto el peligro para el desenvolvimiento económico de la nación de la brusca dislocación de la composición etaria de la población; y (c) indicar la orientación que se debe seguir para evitar el peligro mencionado y continuar manteniendo el progreso en la mejora de las condiciones de la salud. Estos problemas obligan a mirar la acción sanitaria como parte de una política integral de la población.
REFERENCIAS
(1) Russell, P. F.: The present status of malaria 10:191-23i, 1946. (Con la asistencia técnica in the world, Am. Jour. Trop. Med. h Hyg., de Gisela Guía de Pérez.
1:111-123, 1952. (4) Missiroli, A.: La lotta eontro l’insetti domes-
(2) Russell, P. F.: “Malaria basic prinriples tici, Bnn. della San. Pul>., 9:4-13, 1948. briefly stated.” Bkckaell Scientific Pub., (5) Gabaldon, A.: The nation-wide campaign
Oxford, xi + 210 pp., 1952. against malaria in Venezuela, Trans. Roy.
