INSTRUMENTO PARA DOCUMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À MULHER NO PUERPÉRIO IMEDIATO
INSTRUMENTO PARA DOCUMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À MULHER NO PUERPÉRIO IMEDIATO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal da Paraíba, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Enfermagem, área de concentração: Cuidado em Enfermagem e Saúde.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Miriam Lima da Nóbrega
Instrumento para documentação da assistência de enfermagem à mulher no puerpério imediato
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal da Paraíba, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Enfermagem, área de concentração: Cuidado em Enfermagem e Saúde.
Aprovada em 17 de dezembro de 2012
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________ Profa. Dra. Maria Miriam Lima da Nóbrega
Universidade Federal da Paraíba - UFPB
_____________________________________________________ Profa. Dra. Rosineide Santana de Brito
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
___________________________________________________ Profa. Dra. Claudia Maria Ramos Medeiros Souto
Universidade Federal da Paraíba - UFPB
____________________________________________________ Profa. Dra. Solange Fátima Geraldo da Costa
Ao
meu Deus
, pela sua infinita misericórdia e amor incondicional; por ter me
guardado nos seus átrios, por ter renovado as minhas forças nos momentos de
desânimo; por ter me inspirado nos momentos mais difíceis; por ter me dado
muitas oportunidades de crescer como profissional e como pessoa ao longo dessa
longa jornada; por ter iluminado meus passos na direção certa; por ter permitido
o alcance de meus objetivos.
Aos meus pais,
João Bernardino
e
Maria de Fátima
, por terem acreditado em
mim, por se fazerem presentes durante a minha caminhada, sem medir esforços
para me proporcionarem simplesmente o melhor.
À minha irmã
Alana Franco
, pelo apoio e compreensão nos momentos em que
não pude compartilhar as tarefas domésticas; por entender a importância de
minha dedicação ao desenvolvimento deste trabalho.
À minha orientadora e fonte de inspiração, professora Dra.
Maria Miriam
Lima da Nóbrega
, pela receptividade, dedicação e credibilidade depositada em
mim; por me orientar, inspirar e fomentar a construção desse trabalho; por
prestar valiosa contribuição à minha formação profissional.
À professora Dra.
Cláudia Maria Ramos Medeiros Souto
, pela
receptividade, coorientação e solicitude em compartilhar seus conhecimentos e
experiência comigo e pelas parcerias no objetivo de contribuir com a
Enfermagem Obstétrica.
Às
enfermeiras da clínica obstétrica,
por participarem do processo de
Às docentes
Dra. Claudia Maria Ramos Medeiros Souto
,
Dra. Solange
Fátima Geraldo da Costa
e
Dra. Rosineide Santana de Brito
, pela
solicitude em participar como membros da Banca Examinadora.
Aos docentes do Programa de Pós-graduação em Enfermagem, em especial, à
professora Dra.
Marta Miriam Lopes
, que contribuíram para minha formação
acadêmica, profissional e pessoal.
Aos
membros
do GEPFAE, por partilharem seus conhecimentos e pelas
oportunidades que pudemos vivenciar.
Às colegas de sala de aula, parceiras nas publicações científicas e amigas
chegadas
Danielle Martins do Nascimento Oliveira
,
Lidiane Lima de
Andrade
e
Eva Porto Bezerra
, pela amizade construída e fortalecida durante a
pós-graduação; pelo companheirismo e apoio recíproco durante nossa vivência
em cada etapa da pós-graduação, nos momentos alegres, estressantes e tristes;
nas derrotas e nas vitórias que permearam nossa caminhada.
Aos integrantes da equipe docente da Escola Técnica de Enfermagem Ômega, em
especial às coordenadoras do Curso Técnico de Enfermagem
Maria Rosemar
do Nascimento
e
Maria José Nunes da Cruz
, pelo apoio e compreensão ao
longo de minha jornada na pós-graduação; pela flexibilidade de horários e pelo
incentivo.
A todos, que direta ou indiretamente, contribuíram para minha formação
profissional e para a construção deste trabalho.
Àqueles que acreditaram e torceram por mim.
[...] Foi como usar óculos depois de muito tempo de visão limitada. Quando colocamos óculos pela primeira vez, estranhamos, sentimo-nos incomodados, não enxergamos muito bem; enfim, parece que eles atrapalham. Mas, aos poucos, nos habituamos com eles, as coisas ganham colorido e formas diferentes, ficam mais claras, e nos perguntamos: como pudemos ficar tanto tempo na “cegueira”? Sim, meu processo de “enxergar melhor” foi timidamente esboçando meu pensamento, procurando reforçá-lo e tentando ver com meu novo olhar.
SILVA, Aline Franco. Instrumento para documentação da assistência de enfermagem à mulher no puerpério imediato. 2012. 141f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, 2012.
Introdução: A sistematização da assistência de enfermagem às mulheres no puerpério imediato é uma forma de organizar o cuidado e reduzir a ocorrência de complicações durante a internação hospitalar. Para tal, o enfermeiro deve aplicar os conhecimentos científicos de Enfermagem e de outras ciências na organização e estruturação dessa assistência, utilizando como ferramenta o processo de enfermagem. Desse modo, garantirá uma assistência individual, qualificada e direcionada às reais necessidades da puérpera. E, por meio da documentação desse processo dará visibilidade às suas ações, caracterizando sua prática profissional na atenção puerperal. A área de Enfermagem Obstétrica carece de estudos direcionados à pesquisa e ao desenvolvimento de instrumentos que favoreçam o registro dos elementos essenciais do processo de cuidar. Compreendendo a documentação da assistência de enfermagem como elemento essencial do processo de cuidar, é imprescindível o desenvolvimento de pesquisas que contribuam para preencher essa lacuna. O presente estudo visa colaborar para documentação da prática profissional no puerpério imediato a partir da elaboração de um instrumento integrando as seguintes ferramentas: o processo de enfermagem consubstanciado no Modelo Teórico das Necessidades Humanas Básicas; o conceito do Internacional Nursing Minimum Data Set; e a linguagem padronizada da
estruturaram a primeira versão do instrumento. Na segunda fase, participaram cinco enfermeiras para validação dos itens que compuseram essa primeira versão. Os resultados mostraram a concordância dos juízes em todos os itens apresentados, embora tenham sido sugeridas a inclusão e a exclusão de alguns itens. Na terceira fase, agruparam-se os indicadores empíricos de modo que favorecessem a seleção dos diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem propostos em estudos anteriores, utilizando a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem. Desse modo, selecionou-se 17 diagnósticos/resultados de enfermagem, elaborou-se uma afirmativa diagnóstica (totalizando 18 afirmativas) e sugeriu-se 52 intervenções de enfermagem. O instrumento final foi estruturado em três partes: dados de identificação da puérpera; avaliação das necessidades humanas básicas; e planejamento, prescrição e avaliação de enfermagem. Conclusão: Embora o objetivo proposto tenha sido alcançado, faz-se necessário a realização de novos estudos direcionados a testagem operacional do instrumento, validação das afirmativas de diagnósticos por enfermeiras experts e validação clínica do instrumento. Espera-se que este
instrumento seja aplicado na prática assistencial e no ensino. E contribua para melhoria da qualidade da assistência, favoreça a documentação da enfermagem e, consequentemente, proporcione visibilidade à prática profissional na atenção às mulheres no puerpério imediato.
SILVA, Aline Franco. Instrument for documentation of nursing care to women immediately postpartum. 2012. 141f. Dissertation (Masters in Nursing) - Center for Health Sciences, Federal University of Paraíba, João Pessoa, 2012.
and 52 selected nursing interventions. The final instrument was structured in three parts: data identification postpartum; assessment of basic human needs, and planning, prescription and evaluation of nursing. Conclusion: Although the proposed objective has been achieved, it is necessary to conduct further studies to operational testing of the instrument, validation of affirmative diagnosis by expert nurses and clinical validation of the instrument. It is expected that this instrument is applied in care practice and teaching. E contributes to improved quality of care, supports the documentation of nursing to give visibility to professional practice in attention to women immediately postpartum.
SILVA, Aline Franco. Instrumento para la documentación de los cuidados de enfermería a la mujer inmediatamente después del parto. 2012. 141f. Disertación (Maestría en Enfermería) - Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Federal de Paraíba, João Pessoa, 2012.
validación de los elementos que componen la primera versión. Los resultados muestran el acuerdo de los jueces en todos los artículos presentados, a pesar de que se han sugerido para la inclusión y La exclusión de algunos artículos. En la tercera fase, los indicadores empíricos se agruparon con el fin de favorecer la elección de diagnósticos/resultados y las intervenciones de enfermería propuestas en estudios anteriores, utilizando la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería. Se seleccionaron 17 diagnósticos/resultados de enfermería, elaborado una declaracióndiagnóstica (por un total de 18 declaraciones) y 52 intervenciones de enfermerías seleccionados. El instrumento final se estructuró en tres partes: identificación de los datos post-parto, la evaluación de las necesidades humanas básicas, y la planificación, la prescripción y la evaluación de la enfermería. Conclusión: Si bien el objetivo propuesto se ha logrado, es necesario llevar a cabo más estudios para pruebas de funcionamiento del instrumento, la validación del diagnóstico afirmativo por enfermeras expertas y validación clínica del instrumento. Se espera que este instrumento se aplica en la práctica de la atención y de la enseñanza. E contribuye a mejorar la calidad de la atención, apoya la documentación de enfermería para dar visibilidad a la práctica profesional en la atención a las mujeres inmediatamente después del parto.
Figura 1 Itens das categorias do NMDS propostos por Werley; Lang (1988) e
Werley et al. (1991)... 59
Figura 2 Itens que compõem as categorias do i-NMDS propostos pelo ICN... 60
Figura 3 Sequência de atividades da técnica Delphi... 65
Figura 4 Trajetória metodológica da pesquisa. ... 68
Figura 5 Técnica Delphi para validação de conteúdo da primeira versão do instrumento proposto... 70
Figura 6 Primeira versão do instrumento para documentação da assistência de enfermagem no puerpério imediato... 78
Figura 7 Primeira versão corrigida do instrumento para documentação da assistência de enfermagem no puerpério imediato. ... 85
Figura 8 Anverso da segunda versão do instrumento para documentação da assistência de enfermagem no puerpério imediato. ... 93
Quadro 1 Distribuição das Necessidades Humanas Básicas do estudo a partir das classificações apresentadas por Horta e Benedet e Bub. ... 27 Quadro 2 Seleção dos indicadores empíricos de necessidades humanas básicas
afetadas no puerpério imediato... 73 Quadro 3 Concordância dos juízes quanto à pertinência e ao conteúdo dos itens
que compõe a primeira versão do instrumento... 80 Quadro 4 Concordância dos juízes quanto à sugestão de inclusão e exclusão de
itens do instrumento. ... 81 Quadro 5 Seleção dos diagnósticos/resultados de enfermagem de acordo com os
indicadores empíricos validados no estudo... 88 Quadro 6 Intervenções de enfermagem selecionadas para compor o instrumento
CCC Clinical Care Classification
CIE Conselho Internacional de Enfermeiros
CIPE® Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem DHEG Doença Hipertensiva Específica da Gestação
FR Frequência respiratória
GEPFAE Grupo de Estudos e Pesquisas em Fundamentos da Assistência de Enfermagem
ICN Internacional Council of Nurses
IMIA NI-SIG International Medical Informatics Association Nursing Informatics Special Interest Group
i-NMDS Internacional Nursing Minimum Data Set
NANDA-I NANDA Internacional
NHB Necessidades Humanas Básicas NIC Nursing Intervention Classification
NMDS Nursing Minimum Data Set
NOC Nursing Outcomes Classificacion
RN Recém-nascido
APRESENTAÇÃO ... 17
INTRODUÇÃO ... 18
1 REFERENCIAL TEÓRICO ... 23
1.1 MODELO TEÓRICO DAS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS E A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO IMEDIATO ... 25
1.2 INDICADORES EMPÍRICOS DAS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS AFETADAS NO PUERPÉRIO IMEDIATO ... 29
1.2.1 Necessidades psicobiológicas ... 30
1.2.1.1 Oxigenação ... 30
1.2.1.2 Hidratação ... 31
1.2.1.3 Nutrição ... 32
1.2.1.4 Eliminação ... 32
1.2.1.5 Sono e repouso ... 34
1.2.1.6 Sexualidade ... 36
1.2.1.7 Cuidado corporal ... 37
1.2.1.8 Integridade física e cutaneomucosa ... 38
1.2.1.9 Regulação ... 40
1.2.1.9.1 Regulação térmica ... 40
1.2.1.9.2 Regulação vascular ... 41
1.2.1.9.3 Regulação hormonal ... 42
1.2.1.10 Percepção dolorosa ... 43
1.2.2 Necessidades psicossociais ... 44
1.2.2.1 Segurança emocional ... 44
1.2.2.2 Amor e aceitação ... 46
1.2.2.3 Educação para saúde/aprendizagem ... 47
1.2.2.4 Gregária ... 48
1.2.2.5 Autoestima e autoconfiança ... 48
1.2.3 Necessidades psicoespirituais ... 49
1.3 DOCUMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ... 50
1.3.1 Processo de Enfermagem... 53
1.3.2 Internacional Nursing Minimum Data Set e a Classificação Internacional para a Prática de enfermagem ... 58
2 MÉTODO ... 64
2.1 TIPO DE ESTUDO ... 64
2.2 PARTICIPANTES DA PESQUISA ... 66
2.3 COLETA E ANÁLISE DOS DADOS ... 66
2.4 ASPECTOS ÉTICOS ... 71
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 72
3.1 RESULTADOS DA 1° FASE: ... 72
3.2 RESULTADOS DA 2° FASE: ... 79
3.3 RESULTADOS DA 3° FASE ... 86
4 CONCLUSÃO ... 97
REFERÊNCIAS ... 99
APÊNDICES ... 117
APRESENTAÇÃO
Esta dissertação insere-se na linha de pesquisa “Fundamentos teórico-filosóficos do cuidar em saúde e em Enfermagem”, que estuda as correntes filosóficas, as teorias, os conceitos, as habilidades e as atitudes que norteiam o processo de cuidar do ser humano sadio ou doente, no âmbito individual ou coletivo, à luz de referenciais teóricos próprios da Enfermagem.
É fruto de um subprojeto que vem sendo desenvolvido na clínica obstétrica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) com objetivo de implantar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) no setor. Esse subprojeto recebe apoio do Grupo de Estudos e Pesquisas em Fundamentos da Assistência de Enfermagem (GEPFAE), do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PPGENF), da Universidade Federal da Paraíba (UFPB).
Este trabalho partiu de minhas inquietações acerca da documentação do processo de cuidar na área de Enfermagem Obstétrica e do reconhecimento desse processo como instrumento de trabalho essencial à assistência e à documentação dos cuidados profissionais. Tem como objeto de estudo a construção de um instrumento para o registro da assistência de enfermagem à mulher no puerpério imediato, tendo em vista sua importância no ponto de vista profissional e científico. A problemática está centrada na invisibilidade da Enfermagem Obstétrica neste cenário de atuação, devido à fragilidade da documentação profissional. Apesar de alguns estudos publicados na área e de suas significativas contribuições, ainda há lacunas no tocante a documentação, comprometendo, desse modo, a visibilidade da contribuição da Enfermagem na atenção à saúde da mulher.
INTRODUÇÃO
A Enfermagem moderna iniciou-se a partir de Florence Nightingale. Até aproximadamente a década de 1950, a prática de enfermagem foi baseada em tradições, resultado de tentativas, erros e acertos acumulados ao longo de sua história. A partir de então, as enfermeiras começaram a preocupar-se com a consolidação de sua base científica, trabalhando para elevá-la à condição de ciência. Uma ciência possui um conjunto de conhecimentos sistematizados, empiricamente testáveis, os quais podem ser ensinados de forma cognitiva.
O enfermeiro, ao longo de sua formação profissional, adquire conhecimentos acerca das bases científicas dos cuidados de enfermagem. Assim como um físico necessita estudar as leis e teorias da física, um biólogo necessita estudar as leis e teorias da biologia, os enfermeiros também necessitam conhecer os modelos e teorias de enfermagem, os quais explicam, predizem e orientam a assistência de enfermagem.
A partir dos trabalhos iniciados por Wanda Horta, na década de 1970, enfermeiros brasileiros têm pesquisado estratégias para estruturar e organizar seus conhecimentos na assistência de enfermagem direcionada ao alcance de resultados passíveis de avaliação. Ao introduzir o processo de enfermagem no Brasil, Horta propôs um método científico para sistematizar a assistência de enfermagem.
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é definida na literatura brasileira como um meio através do qual o enfermeiro aplica seus conhecimentos científicos na assistência aos seus clientes e caracteriza sua prática profissional, colaborando para a definição de seu papel na atenção à saúde (SPERANDIO; ÉVORA, 2005). Segundo a Resolução n° 358/2009, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), esta ferramenta organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, tornando possível a operacionalização do processo de enfermagem (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009).
Segundo Truppel et al. (2009), a utilização da SAE possibilita a individualidade da assistência, oportunizando avanços na sua qualidade. Os mesmos autores defendem que sistematizar o cuidado implica em utilizar uma metodologia de trabalho embasada cientificamente, resultando na consolidação da profissão e na visibilidade para as ações desempenhadas pelo enfermeiro. Este instrumento profissional sustenta e caracteriza a Enfermagem enquanto disciplina e ciência, cujos conhecimentos são próprios e específicos.
Nesta perspectiva, a SAE direcionada às mulheres que vivenciam o puerpério imediato é uma forma de organizar o cuidado e reduzir a ocorrência de complicações durante a internação hospitalar, favorecendo o trabalho e a comunicação entre a Enfermagem e outros membros da equipe de saúde. Quando consubstanciado em um modelo teórico, torna-se também um meio de expressão do conhecimento contemporâneo da Enfermagem. Além disso, a operacionalização do processo de enfermagem na atenção à puérpera favorece a qualificação da assistência oferecida.
Vários são os benefícios do uso do processo de enfermagem para alcance da SAE. São eles: continuidade da assistência, meio de comunicação entre profissionais de saúde e de enfermagem, melhoria da qualidade assistencial, visibilidade profissional e aumento do corpo de conhecimentos da Enfermagem. No entanto, para conquistar esses benefícios, faz-se necessário a documentação desse processo. Azevedo et al. (2012) consideram os registros de enfermagem como instrumentos de trabalho e afirmam que a negligência nesta atribuição prejudica a prática de pesquisas na área e o esclarecimento dos conceitos inerentes ao cuidado de enfermagem.
Corroborando a temática, Collière (1989) defende o registro da assistência de enfermagem como um dos elementos essenciais do cuidado. Para isto, o enfermeiro necessita recorrer a instrumentos e técnicas de coleta, análise e registro das informações inerentes ao processo de cuidar. Somado a isto, ainda há o imperativo legal para documentação profissional, preconizado pela Resolução COFEN n° 358/2009. Contudo, esta atividade profissional não deve ser encarada pelos enfermeiros como mera atividade burocrática, e sim como um componente importante da assistência que traz benefícios para o cliente, para o serviço e para a ciência Enfermagem.
não fornecem elementos para fomentar pesquisas, interferindo negativamente na construção da ciência Enfermagem (ANGERRAMI et al., 2003).
Florence Nightingale já demonstrava preocupação com a invisibilidade da Enfermagem quando afirmou que “[...] os verdadeiros elementos da Enfermagem são muitos, porém desconhecidos.” (NIGHTINGALE, 1989, p.6, tradução nossa). Atualmente, três elementos são consagrados na literatura como essenciais à Enfermagem: diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem. É o registro desses elementos que demonstra a aplicação do conhecimento da Enfermagem e coopera para evidenciar a contribuição desta ciência e profissão na atenção à saúde (ALBURQUERQUE; NÓBREGA; GARCIA, 2006; NÓBREGA et al. 2010; KRAUZER; GILBCKE, 2011).
Apesar de representar uma importante ferramenta de trabalho, o registro de informações da prática profissional tem sido negligenciado pelos profissionais de enfermagem (AZEVEDO et al., 2012). Por outro lado, vários pesquisadores têm elaborado e aperfeiçoado instrumentos para facilitar a operacionalização do processo de enfermagem, bem como seu registro de modo objetivo, científico e compreensível (CORREIA et al., 2008; LIMA; SILVA; BELTRÃO, 2009; NICOLAU et al., 2008; PORTO; NÓBREGA, 2008; RIBEIRO; MARIN, 2009; SALVADORI et al., 2008).
Ao analisar os registros profissionais na área de Enfermagem Obstétrica, não é possível identificar a contribuição de sua prática. Os cuidados aparentam ser prestados de modo intuitivo, assistemático e desconectados dos conhecimentos acumulados pela ciência Enfermagem. Nos prontuários obstétricos são documentados dados epidemiológicos, como tipo de parto, valores de Apgar e o peso do recém-nascido, deixando de evidenciar a essência da assistência de enfermagem prestada desde a admissão até a alta dos serviços de enfermagem (SUMITA; ABRÃO; MARIN, 2005).
assistência pós-parto? Estas questões são difíceis de serem respondidas, pois a Enfermagem não documenta sua prática profissional.
Esses questionamentos podem ser respondidos por meio da realização de pesquisas direcionadas à documentação da assistência de enfermagem, principalmente no tocante às estratégias para facilitá-la. E, desse modo, desvendar os fenômenos de interesse para profissão, caracterizando o que os enfermeiros fazem (as ações e intervenções de enfermagem) em face de determinadas necessidades humanas (diagnóstico de enfermagem), para produzir determinados resultados sensíveis à ação ou à intervenção de enfermagem (GARCIA; NÓBREGA, 2000; CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS, 2009).
Pesquisadores da área têm ampliado o interesse pelas questões inerentes à documentação e caracterização da prática na atenção à mulher em diferentes momentos do ciclo gravídico puerperal. Sumita, Abrão e Marin (2005) elaboraram um instrumento para registro dos dados coletados e diagnósticos de enfermagem identificados em parturientes, utilizando a taxonomia da NANDA Internacional (NANDA-I). Abrão, Gutiérrez e Marin
(1997) reestruturaram um instrumento com base na taxonomia da NANDA-I e no modelo teórico de Horta para documentação da consulta de enfermagem. Guerra, Oliveira e Aragão (2011) propuseram um instrumento para implantação da SAE no alojamento conjunto de um hospital pernambucano, enquanto Bispo et al. (2012) desenvolveram um instrumento de coleta de dados para implementação da consulta de enfermagem puerperal na atenção básica. Souza et al. (2012) aperfeiçoaram instrumentos de exame físico direcionados à puérpera e ao recém-nascido (RN), também em alojamento conjunto.
A maioria desses estudos vislumbrou a fase de coleta de dados consubstanciada no modelo teórico das NHB. Alguns pesquisadores direcionaram a coleta de dados para aspectos específicos do puerpério, como o processo de aleitamento materno. Apesar da contribuição desses estudos, a área de Enfermagem Obstétrica ainda carece de estudos orientados para a elaboração de instrumentos, cuja estrutura favoreça o registro dos elementos essenciais da prática profissional no puerpério imediato e que comprove os benefícios oriundos da adoção do processo de enfermagem como instrumento norteador dos cuidados.
Teve-se como objetivo elaborar um instrumento para documentação da assistência de enfermagem à mulher no puerpério imediato. Para seu desenvolvimento, utilizou-se três ferramentas: o processo de enfermagem, fundamentado no modelo teórico das Necessidades Humanas Básicas (NHB); o conceito do Internacional Nursing Minimum Data Set (i-NMDS);
e a linguagem padronizada da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®).
Para atingir o objetivo proposto, desenvolveu-se um estudo metodológico, operacionalizado em três etapas. Inicialmente, realizou-se o levantamento bibliográfico e a seleção dos dados de identificação da puérpera bem como dos indicadores empíricos das NHB afetadas no puerpério imediato. Após esta seleção, os mesmos foram validados pelos enfermeiros da clínica obstétrica do HULW. Com base nos indicadores validados, selecionou-se as afirmativas de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem direcionadas para o puerpério imediato. O instrumento proposto está estruturado em três seções denominadas: dados da puérpera; avaliação das NHB; e planejamento, prescrição e avaliação de enfermagem.
1 REFERENCIAL TEÓRICO
Puerpério ou período pós-parto (do latim, puer, criança e parere, parir) é um evento
fisiológico que corresponde à etapa do ciclo gravídico puerperal em que as modificações gravídicas sofrem involução gradativa ao longo de seis semanas após o parto (CARVALHO, 2007). É categorizado em três períodos: imediato, tardio e remoto. O puerpério imediato inicia-se com a expulsão da placenta (período de Greenberg ou dequitação) e estende-se até o 10° dia após o parto; o tardio estende-se do 11° dia ao 45° dia pós-parto; seguido do puerpério remoto, com término impreciso, que perdura, normalmente, de seis a oito semanas, dependendo da lactação (NEME; 2005; REZENDE, 2011; ZIEGEL; GRANLEY, 1986).
Levando em consideração os rápidos e bruscos ajustes fisiológicos, psicológicos e comportamentais vivenciados no pós-parto imediato, a mulher que vivencia este período deve ser compreendida e visualizada como um ser integral, em seus aspectos fisiológico, psíquico, social, cultural e espiritual. No entanto, a assistência neste período tem sido negligenciada por profissionais de saúde, podendo implicar em complicações para a mãe e o filho (CHAVES NETO; MOREIRA DE SÁ, 2008; FRANCISQUINI et al., 2010).
Para prestar assistência à mulher no puerpério imediato, o profissional enfermeiro necessita adotar uma abordagem assistencial que favoreça a sistematização da assistência de enfermagem. Essa abordagem deve estar consubstanciada no conhecimento científico acerca do cuidar em Enfermagem e do puerpério normal e patológico. O puerpério normal é marcado pelas mudanças fisiológicas e psicológicas consideradas normais como o nível de energia, o grau de conforto da puérpera, os processos de involução uterina e a lactação. Já o puerpério patológico evolui com complicações, tais como hemorragia pós-parto, infecção puerperal, doenças tromboembólicas, alterações nas mamas e depressão puerperal (RECIFE, 2008; ZUGAIB, 2012).
O conhecimento sobre o cuidar acumulado pela Enfermagem contemporânea está estruturado hierarquicamente em cinco níveis denominados: metaparadigma, filosofia, modelos conceituais, teorias e indicadores empíricos, de acordo com grau de abstração. Sendo assim, o metaparadigma é o componente mais abstrato enquanto os indicadores empíricos são o componente mais concreto. Segundo Fawcett (2005), esses componentes são caracterizados da seguinte maneira:
Enfermagem: ser humano, ambiente, saúde e Enfermagem, os quais são em conjunto denominados metaparadigma da Enfermagem;
Filosofia: segundo componente hierárquico da estrutura do conhecimento contemporâneo que corresponde às afirmações ontológicas sobre o fenômeno central de interesse da Enfermagem, às afirmações epistemológicas sobre como o fenômeno vem a ser conhecido e às afirmações éticas sobre os valores aceitos pelos membros da disciplina;
Modelo conceitual: representa um conjunto de conceitos relativamente abstratos e gerais, que identificam o fenômeno central de interesse da disciplina, de proposições que descrevem esses conceitos amplamente e de proposições que identificam, relativamente, as abstrações e as relações gerais entre dois ou mais conceitos;
Teoria: corresponde a uma ou mais conceituações relativamente concretas e específicas, derivadas de um modelo conceitual e de suas proposições, com afirmações concretas e relações específicas entre dois ou mais conceitos. Uma das funções das teorias é limitar e especificar o fenômeno contido num modelo conceitual para orientar a prática de enfermagem;
Indicadores empíricos: quinto e último componente dessa estrutura representam os conceitos específicos, observáveis e mensuráveis de uma teoria. São definidos como um instrumento, uma condição experimental ou um procedimento usado para observar ou mensurar conceitos de teorias de médio porte. A Enfermagem tem desenvolvido uma pletora de indicadores empíricos em forma de instrumentos de pesquisa e da prática. Assim, pode-se afirmar que a informação obtida a partir de um indicador empírico corresponde a uma típica coleta de dados.
Fica evidente que a Enfermagem possui um arcabouço de conhecimentos organizados e sistematizados para nortear as ações dos profissionais de enfermagem no cuidado de indivíduos, famílias e coletividades. No entanto, esse conhecimento só pode ser promovido dessa maneira se os enfermeiros estudarem e utilizarem as teorias de enfermagem para orientar a assistência, o ensino e a pesquisa.
pressupostos e os conceitos do metaparadigma de Enfermagem, no intuito de analisar a pertinência dos mesmos à clientela assistida e à filosofia de trabalho da instituição.
Diante disso, o modelo teórico de Horta será descrito a seguir, evidenciando seu grau de utilidade na orientação da prática de enfermagem na assistência à mulher que vivencia o puerpério imediato.
1.1 MODELO TEÓRICO DAS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS E A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO IMEDIATO
A preocupação em estabelecer a Enfermagem enquanto ciência, diante do contexto em que os cuidados estavam centrados na doença, motivou Horta a desenvolver seu modelo teórico para explicar a natureza da Enfermagem, definir seu campo de ação específico e sua metodologia científica (HORTA, 1979; 2011).
O desenvolvimento do núcleo central de seu trabalho iniciou-se em 1959, na Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, que culminou na organização e sistematização dos conhecimentos científicos acumulados pela Enfermagem. Com intuito de atrair atenção sobre a importância do assunto, Horta esforçou-se para divulgar o conhecimento das teorias, publicando e traduzindo trabalhos de enfermeiras norte-americanas, ministrando cursos pelo país e aulas sobre o tema nos cursos de pós-graduação de diversas instituições.
Seu modelo teórico foi formulado a partir das leis da homeodinâmica, da adaptação e do holismo. Baseou-se na Teoria da Motivação Humana, que se fundamenta na hierarquia das necessidades humanas de Maslow. Contudo, escolheu a nomenclatura proposta por João Mohana (1963) para hierarquizar as necessidades humanas em três níveis: psicobiológicos, psicossociais e psicoespirituais. Buscou criar e transmitir um conceito de Enfermagem que englobasse os aspectos, muitas vezes conflitantes, de arte humanitária, ciência e profissão.
Em seu modelo teórico publicou seus próprios conceitos do metaparadigma da Enfermagem (HORTA, 2011):
Enfermagem: ciência e a arte de assistir o ser humano em suas necessidades básicas, de ensinar o autocuidado para torná-lo independente desta assistência, de recuperar, manter e promover a saúde numa perspectiva multiprofissional;
Ser humano:“[...] indivíduo, família ou comunidade [...] parte integrante do universo
(p.28), estando em “[...] constante interação com o universo, dando e recebendo energia.” (p.5);
Ambiente: “[...] universo dinâmico [...] no qual o ser humano está [...] sujeito a todas as leis que o regem no tempo e no espaço.” (p.28);
Saúde: “[...] estar em equilíbrio dinâmico no tempo e no espaço.”(p.29). Este estado de equilíbrio dinâmico refere-se ao período de latência das necessidades, deste modo, dependendo do desequilíbrio instalado, as necessidades são afetadas em maior ou menor grau.
Além dos conceitos metaparadigmáticos da Enfermagem, outros conceitos foram elaborados por Horta (2011):
Assistência de enfermagem: aplicação do processo de enfermagem para prestar o conjunto de cuidados e medidas que visam atender às necessidades básicas do ser humano;
Cuidado de enfermagem: ação planejada, deliberada ou automática do enfermeiro, resultante de sua percepção, observação e análise de comportamentos, situação ou condição do ser humano;
Ser-cliente: indivíduo, família ou comunidade que necessitam de cuidados de outros seres humanos;
Ser-enfermeiro: “o ser humano, com todas as suas dimensões, potencialidades e restrições [...]; é aberto [...] para vida, e nela se engaja pelo compromisso assumido com a enfermagem.” (p.3);
Ser-Enfermagem: ser abstrato que surge do encontro entre cliente e ser-enfermeiro, e tem como objeto assistir as NHB;
Necessidades humanas básicas: estado de tensão consciente ou inconsciente que motiva o comportamento do ser humano na busca de satisfação de tal necessidade para manter seu equilíbrio dinâmico.
Quadro 1 - Distribuição das Necessidades Humanas Básicas do estudo a partir das classificações apresentadas por Horta e Benedet e Bub.
Classificação de Horta Classificação de Benedet e Bub Classificação adotada no estudo Psicobiológicas
Oxigenação Oxigenação Oxigenação
Hidratação Hidratação Hidratação
Nutrição Alimentação Nutrição
Eliminação Eliminação Eliminação
Sono e repouso Sono e repouso Sono e repouso
Exercício e atividade física Atividade física (Mecânica corporal, Motilidade e Locomoção)
Atividade física (Mecânica corporal, Motilidade e Locomoção)
Sexualidade Sexualidade Sexualidade
Abrigo ********* **********
Mecânica corporal ********** **********
Motilidade ********** **********
Cuidado corporal Cuidado corporal Cuidado corporal Integridade cutaneomucosa ********** ********** Integridade física Integridade física (Integridade
cutaneomucosa) Integridade física (Integridade cutaneomucosa) Regulação: térmica, hormonal,
neurológica, hidrossalina, eletrolítica, imunológica, crescimento celular e vascular
Regulação térmica Regulação vascular Regulação neurológica
Regulação: crescimento vascular
Regulação térmica Regulação vascular Regulação hormonal
Locomoção ********** ***************
Percepção: olfativa, visual, auditiva, tátil, gustativa e dolorosa
Percepção dos órgãos dos
sentidos Percepção dolorosa
Ambiente Segurança física e meio ambiente
(abrigo e ambiente) **************
Terapêutica Terapêutica **************
Psicossociais
Segurança Segurança emocional Segurança emocional
Amor Amor, aceitação Amor, aceitação
Liberdade Liberdade e participação *************
Comunicação Comunicação *************
Criatividade Criatividade *************
Aprendizagem (educação em
saúde) Educação para saúde/aprendizagem Educação para saúde/aprendizagem
Gregária Gregária Gregária
Recreação Recreação e lazer *************
Lazer ************* *************
Espaço Espaço *************
Orientação no tempo e no
espaço ************* *************
Aceitação ************* *************
Autorrealização Autorrealização *************
Autoestima Autoestima, autoconfiança,
autorespeito Autoestima, autoconfiança
Participação ************* *************
Autoimagem ************* *************
Atenção ************* *************
Psicoespirituais Religiosa ou teológica, ética
Na perspectiva do modelo teórico de Horta, os fenômenos inerentes ao puerpério imediato (normal e patológico) podem gerar desequilíbrios no estado homeodinâmico da puérpera, afetando uma ou mais necessidades básicas, as quais não sendo atendidas ou atendidas de modo inadequado interferem no conforto e no estado saúde doença. As necessidades afetadas manifestam-se por meio de sinais e sintomas, denominados problemas de enfermagem (HORTA, 2011). Neste sentido, a prática profissional deve estar direcionada para o atendimento das NHB afetadas pelo puerpério imediato, a partir da identificação e resolução dos problemas de enfermagem. Além disso, é necessário compreender como os fenômenos puerperais, as modificações locais, sistêmicas e emocionais podem afetar a satisfação das necessidades da puérpera.
Desse modo, os cuidados de enfermagem são prestados à puérpera para atender às suas necessidades afetadas, e não à sua doença ou desequilíbrio. Assisti-la em suas NHB e estimular o autocuidado constituem a função específica da Enfermagem. Nessa área específica, são atribuídas as ações de Fazer (F) - o que ela não pode realizar sozinha; Ajudar (A) - quando há limitações parciais; Orientar (O) - para a tomada de decisões sobre sua saúde; Supervisionar (S) - as atividades de manutenção ou recuperação da saúde e; Encaminhar (E) - para outros profissionais quando os problemas detectados não puderem ser resolvidos pela Enfermagem (HORTA, 2011; LEOPARDI, 2006).
Na perspectiva de Horta, a assistência de enfermagem tem uma característica processual que permite a organização do cuidar por meio do processo de enfermagem. Esta organização dos cuidados e de medidas para satisfazer as NHB da puérpera dá-se por meio da integração e inter-relação das seguintes fases estabelecidas:
Histórico de enfermagem– fase em que é realizado o levantamento sistemático dos dados da puérpera, de modo a permitir a identificação dos problemas de enfermagem, que constituem os indicadores de necessidades humanas afetadas;
Diagnóstico de enfermagem – compreende duas dimensões: identificação das necessidades e a determinação do grau de dependência (total, parcial) da puérpera em relação aos cuidados de enfermagem. Naquelas totalmente dependentes, a Enfermagem faz por ela o que esta não pode fazer por si mesma. Já nos casos de dependência parcial, a assistência de enfermagem será organizada em termos de ajuda (A), orientação (O), supervisão (S) e/ou encaminhamento (E);
baseada nos diagnósticos de enfermagem identificados, no exame dos problemas de enfermagem, necessidades afetadas e grau de dependência;
Prescrição de enfermagem– também denominado plano de cuidados, corresponde à enumeração dos cuidados prioritários para puérpera, prescrevendo ações correspondentes ao nível de dependência;
Evolução de enfermagem– indica a avaliação contínua e global do plano de cuidados implementados à puérpera, indicando modificações nos diagnósticos de enfermagem ou identificação de novos;
Prognóstico de enfermagem– corresponde a uma avaliação e estimativa do processo de enfermagem no atendimento das necessidades humanas básicas da puérpera.
O processo de enfermagem é uma ferramenta de trabalho baseado no método científico, composto por etapas dinâmicas e inter-relacionadas que visam estruturar a assistência à mulher no puerpério imediato. Sua utilização na prática assistencial, além de favorecer a sistematização da assistência, corrobora a aplicação dos conceitos dos modelos teóricos de enfermagem para direcionar e embasar as ações assistenciais, evidenciando as bases científicas dos cuidados de enfermagem (BRANDALIZA; KALINOWSKI, 2005; PAUL; REEVES, 2000).
No entanto, uma característica marcante do modelo teórico de Horta é a ausência de indicadores empíricos das necessidades humanas afetadas, o que muitas das vezes dificulta a identificação dos problemas de enfermagem e a elaboração de diagnósticos de enfermagem, segundo este referencial (ABRÃO; GUTIERREZ, MARIN, 1997). Para preencher esta lacuna, foi necessário realizar uma revisão da literatura com objetivo de identificar os principais problemas de enfermagem que afetam a satisfação das NHB da mulher no puerpério imediato, a qual será apresentada a seguir.
1.2 INDICADORES EMPÍRICOS DAS NHB AFETADAS NO PUERPÉRIO IMEDIATO
assistencial. Para substanciar a construção do instrumento proposto, foi realizada uma revisão da literatura da área de Enfermagem Obstétrica com objetivo de correlacionar os fenômenos puerperais com cada subcategoria das NHB, no sentido de identificar os indicadores empíricos dessas necessidades.
1.2.1 Necessidades psicobiológicas
1.2.1.1 Oxigenação
A necessidade de oxigenação caracteriza-se pelo processo de utilização do oxigênio nos fenômenos de oxirredução das atividades vitais (HORTA, 2011). Para atender esta necessidade, o ser humano utiliza o processo de respiração que engloba três fenômenos: ventilação, difusão e perfusão. A ventilação ocorre em duas etapas: inspiração e expiração. Na inspiração, o ar é inalado a fim de extrair o oxigênio e na expiração, o resíduo dos processos celulares, o dióxido de carbono, é expelido. Vários fatores podem afetar essa necessidade, inclusive as alterações estruturais, funcionais ou processuais do sistema respiratório, ansiedade, estresse, fumo, poluição e alergias respiratórias (HILTON, 2004).
Durante o período gestacional, o sistema respiratório da mulher sofre modificações. Há elevação do diafragma pelo aumento do volume uterino. No entanto, essa elevação não interfere na capacidade pulmonar, pois há alteração do diâmetro anteroposterior da caixa torácica. A frequência respiratória (FR) e a quantidade de ar movimentado em cada ciclo respiratório aumentam, resultando numa discreta diminuição de CO2 no sangue. O aumento da
FR, do volume-minuto e do volume corrente favorece a hiperventilação (CARVALHO, 2007). Imediatamente após o parto, a capacidade vital diminui. O padrão respiratório é restabelecido e o diafragma passa a exercer funções que haviam sido limitadas pelo aumento do volume abdominal (BRASIL, 2001).
Essa necessidade humana, apesar de vital, não é afetada pelo puerpério normal. Quando afetada, pode ser evidenciada pelos seguintes indicadores empíricos: cianose, dor ao respirar, frequência respiratória, ruídos adventícios, tosse e uso dos músculos acessórios.
A hidratação é a necessidade de manter em nível ótimo os líquidos corporais, os quais são compostos basicamente por água, com objetivo de favorecer o metabolismo corporal (BENEDET; BUB, 2001).
O corpo humano é composto por cerca de 70% de água. A fim de trabalhar de forma eficiente, as células do corpo dependem de uma quantidade adequada de água. Constitui o principal sistema de transporte e é a base componente do fluido extracelular, sangue, linfa e urina. Essa água está divida em três compartimentos distintos dentro do corpo: conteúdo intracelular, líquido extracelular e conteúdo vascular. Todos esses compartimentos precisam de um teor de água estável para trabalhar de forma eficiente. Se um dos compartimentos apresentar baixo teor de água, o corpo pode desidratar. Além disso, os compartimentos desidratam em uma ordem específica. O sistema vascular é sempre o primeiro, seguido pelo compartimento extracelular, sendo o compartimento celular o último a ser afetado (HILTON, 2004).
Durante o ciclo gravídico puerperal ocorrem mudanças no volume hídrico corporal. O volume de líquidos intravascular pode extrapolar os vasos sanguíneos e acumular-se nos tecidos. Dependendo da localização, esse acúmulo estará associado a uma resposta humana diferente: quando localizado nos membros inferiores, está relacionado à diminuição do retorno sanguíneo; quando localizado na região perineal, evidencia a resposta inflamatória ao trauma decorrente do processo de parturição.
No período puerperal, vários fatores contribuem para alterar a homeostase dos líquidos corporais. A perda excessiva de líquidos orgânicos e eletrólitos pode ser ocasionada por desidratação vascular, intersticial ou intracelular associado ao parto, sangramento pós-parto, febre, jejum prolongado e diminuição da ingestão hídrica (BRASIL, 2001; CARPENITO-MOYET, 2008). O aumento da sobrecarga de líquido intravascular e intersticial relaciona-se a: comprometimento dos mecanismos reguladores, retenção de sódio, baixa ingestão de proteína, estase venosa, falta de ar e ganho de peso (CARPENITO-MOYET, 2007).
Considerando esses aspectos, são indicadores empíricos da necessidade de hidratação: ingestão de líquidos, língua seca, pele seca, polidipsia, sede e turgor da pele diminuído.
A necessidade de nutrição está relacionada ao processo metabólico do organismo para obtenção de nutrientes, controle da digestão e do armazenamento desses para manter a vida do indivíduo (BENEDET; BUB, 2001). Vários fatores podem interferir na satisfação dessa necessidade, incluindo as alterações de apetite após o parto associadas à fadiga e à grande perda de energia durante o trabalho de parto (MENEGHIN; TAPIA, 2012). O aumento dos níveis de prolactina e do gasto energético secundário à lactação também influenciam o apetite. Estudo realizado em mulheres no puerpério imediato e tardio evidenciou que 75% das entrevistadas apresentavam alteração no padrão nutricional associado a fatores culturais, psicológicos e econômicos. No entanto, cerca de 5% apresentou aumento do consumo de alimentos (LACERDA; LEAL, 2004; VIEIRA et al., 2010).
Outro importante problema relacionado à necessidade de nutrição é a retenção de peso pós-parto devido ao aumento de peso excessivo durante o período gestacional (KAC et al., 2004; LACERDA; LEAL, 2004). Esta retenção de peso também está associada ao aumento dos níveis plasmáticos de insulina, leptina e prolactina. A leptina é um hormônio secretado pelos adipócitos, regulado pela insulina, que reduz o consumo energético através de ação no sítio de regulação do apetite no hipotálamo. A insulina e a prolactina têm efeito lipogênico, contribuindo para o acúmulo de tecido adiposo. Desse modo, o aumento dos níveis desses hormônios no plasma sanguíneo favorece o ganho de peso excessivo na gestação e a retenção de peso pós-parto (AUWERX; STAELS, 1998; STEIN et al., 1998; SCHOLL; CHEI, 2002).
A necessidade de nutrição afetada pode ser evidenciada pelos seguintes indicadores: alterações dentárias, disfagia, distensão abdominal, dispepsia, dor epigástrica, fome, inapetência, intolerância alimentar, náuseas, pirose e vômito.
1.2.1.4 Eliminação
impedem ou causam alterações nessa necessidade auxilia no julgamento crítico necessário ao planejamento e implementação dos cuidados de enfermagem junto à cliente (POTTER; PERRY, 2009).
A eliminação urinária é regulada por meio da ingestão de líquidos, de alimentos e da regulação hormonal (ATKINSON; MURRAY, 1989). No puerpério imediato, a mulher elimina os líquidos acumulados na gestação, sendo comum a eliminação de 1.500 a 2.500 ml de urina, nas primeiras seis horas pós-parto. Aproximadamente até o quinto dia pós-parto completa-se a eliminação de 2 a 3 litros (BURROUGHS, 1995). Mulheres submetidas a parto cirúrgico tendem a permanecer com sonda vesical de demora em sistema fechado no pós-operatório imediato, o que interfere no restabelecimento da micção espontânea. No entanto, é esperado que a puérpera apresente eliminação vesical espontânea dentro de 6 a 8 horas após a cesariana (CABRAL, FIGUEIREDO, 2005). Caso isto não ocorra, suspeita-se de retenção urinária.
A retenção urinária é um fenômeno inerente ao puerpério imediato, caracterizado pelo acúmulo involuntário de urina na bexiga. É decorrente de efeitos pós-anestésicos, ação hormonal da progesterona no músculo liso, aumento da capacidade vesical e/ou traumatismo da uretra durante a sondagem vesical pré-cesariana, causando desconforto à micção, situação essa atenuada pelo aumento da capacidade vesical que ocorre no período puerperal (BURROUGHS, 1995). É definido como a ausência de micção espontânea depois de seis horas após o parto vaginal ou da remoção da sonda vesical de demora posteriormente ao parto cirúrgico (ZUGAIB, 2012).
Já a eliminação intestinal é regulada por meio do controle nervoso do plexo mioentérico e pelos sistemas simpáticos e parassimpáticos (ATKINSON; MURRAY, 1989). No pós-parto, espera-se que a puérpera evacue um ou dois dias após o parto normal; após o parto cirúrgico esse tempo tende a ser maior. Este fenômeno é comum devido à diminuição de tônus muscular dos intestinos pela ação da progesterona, falta de alimentos, desidratação e, ainda, ao receio de evacuar devido à episiotomia, a hemorroidas e lacerações. Esses fatores somados aos efeitos pós-anestésicos, estresse, ingestão de fibras e de líquidos insuficiente aumentam o risco de constipação (MENEGHIN; TAPIA, 2008; VIEIRA et al., 2010). A constipação é caracterizada pela diminuição na frequência da defecação acompanhada por dificuldade ou passagem incompleta das fezes ou passagem de fezes excessivamente duras e secas (CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS, 2011).
é resultante da diminuição do ritmo peristáltico, compressão do sigmoide pelo útero puerperal, lesões contusas das vísceras envolvidas nos fenômenos parturitivos, relaxamento das musculaturas abdominal e perineal, episiotomias e longa permanência da puérpera em decúbito dorsal no leito (RETT et al., 2008; REZENDE, 2011). Estudo realizado por Justi e Braz (2008) demonstrou que, dentre as principais alterações gastrointestinais comuns no puerpério, a flatulência foi referida por 87,5% das mulheres em pós-parto normal e por 67,53% das mulheres em pós-parto cirúrgico.
Tratando-se da eliminação de lóquios, esta é um evento inerente ao pós-parto. No puerpério imediato, consiste no principal indicador de hemorragia uterina. Os lóquios são eliminados pela vagina e são compostos de sangue do local da placenta, partículas da decídua necrosada e muco. Resultam do tamponamento dos vasos pela compressão do miométrio e impedem o sangramento. À medida que o local de implantação da placenta cicatriza, os lóquios sofrem alterações na coloração e na quantidade (BURROUGHS, 1995). Inicialmente surgem os lóquios sanguíneos (até o 5° dia), em volume variável, semelhante à menstruação. A partir do 5° dia, torna-se serossanguíneo e por volta do 10° dia, seroso (REZENDE, 2011). Embora o fluxo de lóquios possa estar aumentado com a deambulação e amamentação, a persistência de lóquios hemáticos no puerpério imediato pressupõe a retenção de fragmentos placentários.
Considerando tais aspectos, são indicadores empíricos da necessidade de eliminação: abdômen globoso, bexigoma, débito urinário, dificuldade para defecar, diminuição na frequência da defecação, dor abdominal, dor ao urinar, fezes duras e secas, hemorroidas, lóquios alterados e sonda vesical de demora.
1.2.1.5 Sono e repouso
Sono e repouso representam a necessidade do organismo em manter, durante um período do dia, a suspensão natural, periódica e relativa da consciência; corpo e mente em estado de imobilidade parcial ou completa e as funções corporais parcialmente diminuídas com o objetivo de obter a restauração (BENEDET; BUB, 2001).
aliviar a tensão. O grau de repouso que um indivíduo necessita ou é capaz de atingir depende, em grande parte, de sua idade e do seu nível de estimulação mental, física e relaxamento ao qual está sujeito. Durante o sono, a taxa metabólica diminui, resultando na redução das frequências cardíaca e respiratória, da temperatura corporal e da pressão arterial. A alteração brusca ou contínua do sono e repouso perturba a homeostase, levando à tensão, à irritabilidade e à concentração reduzida (HILTON, 2004).
Durante o ciclo gravídico puerperal, a mulher vivencia alterações significativas no padrão de sono. Durante o primeiro trimestre, gestantes podem apresentar sonolência excessiva, embora no último trimestre possam referir episódios de insônia. Essas alterações estão associadas aos movimentos fetais, à dificuldade de encontrar uma posição confortável para dormir e ao aumento da necessidade de urinar.
No puerpério imediato, esta necessidade, quando não satisfeita, pode gerar ansiedade e preocupação por aspectos de menor importância que, em outras circunstâncias, não seriam suscitados (CARVALHO, 2007). Quando há privação do sono, ocorre uma diminuição no nível de energia, na capacidade de concentração e no nível de atividade, além de uma maior intolerância do corpo à dor e ao desconforto (OKUN et al., 2009).
As horas de sono necessárias para satisfazer essa necessidade variam de indivíduo para indivíduo e é influenciada pelas alterações do sono, pelo estresse e pela doença. Há indivíduos que se satisfazem com quatro ou cinco horas de sono, enquanto outros necessitam de oito horas ou mais. Por outro lado, a insônia pode significar um dos fatores que compõem o quadro de depressão pós-parto quando associado ao humor deprimido, mudanças significativas no peso e no apetite, agitação ou retardo psicomotor, fadiga, sentimento de culpa, com duração de pelo menos duas semanas (RUSCHI et al., 2007).
Vários fatores interferem na satisfação do sono e repouso no puerpério, tais como: calor, sede, higiene inadequada (pessoal e/ou do leito), consumo de cafeína e nicotina, exercício intenso, ruídos, preocupações, fome, dor, medo, barulho, dentre outras (SUMITA; ABRÃO; MARIN, 2005). No entanto, a necessidade de acordar várias vezes para cuidar da criança e amamentá-la é o principal fator que interfere no padrão de sono da puérpera (VIEIRA et al., 2010).
1.2.1.6 Sexualidade
A sexualidade é a necessidade de integrar aspectos somáticos, emocionais, intelectuais e sociais do ser, com o objetivo de obter prazer e consumar o relacionamento sexual com um parceiro ou parceira e procriar (BENEDET; BUB, 2001). Envolve muito mais do que a relação sexual e de gênero. Abrange o desejo, o comportamento, a atratividade, a imagem corporal, os relacionamentos e o caminho que escolhemos para nos socializar. É parte integral do ser humano. No entanto, é uma necessidade, frequentemente negligenciada pelos enfermeiros durante a avaliação das necessidades da cliente. Quando é referida, relaciona-se às queixas de doença específica ou desordem do sistema reprodutivo. Contudo, deixar de abordar esse aspecto na assistência de enfermagem, interfere na satisfação dessa necessidade e pode ser interpretado como omissão de cuidados (HILTON, 2004).
A avaliação da expressão da sexualidade é apenas parte de uma assistência de enfermagem holística e, por isso, não deve ser realizada isoladamente, sem referência ou consideração a outras necessidades básicas da cliente. O atendimento dessa necessidade não deve ser focado apenas nos aspectos ginecológicos e reprodutivos, mas, abranger as percepções do corpo, o prazer, o aspecto emocional que envolve a sexualidade (BELENTANI; MARCON; PELLOSO, 2011). Engloba, além dos aspectos reprodutivos: o alívio de tensão sexual; o aumento da autoestima, por meio de experiências sexuais positivas com outras pessoas; e satisfação das necessidades de amor e gregária (MANN; KATSURANIS, 1975 apud ATKINSON; MURRAY, 1989, p. 489).
Os problemas que afetam a satisfação dessa necessidade são: dispareunia, doenças sexualmente transmissíveis, controle da fertilidade, alteração física do corpo, desejo sexual diminuído, horas não dormidas em decorrência dos cuidados com o filho, problemas emocionais, exigências com o bebê, baixa autoestima, mudanças físicas próprias do pós-parto, espera pela liberação médica, o ato de amamentar, variabilidade emocional e cólicas uterinas (BELENTANI; MARCON; PELLOSO, 2011; CAMIÀ; MARIN; BARBIERI, 2001;WILLIAMSON; MCVEIGH; BAAFI, 2008).
do retorno da função ovariana. Já o alongamento vaginal começa a regressar ao estado pré-gravídico por volta de seis a oito semanas após o parto (REZENDE, 2011).
Estudo realizado por Gouveia (2001) demonstrou que 50% das mulheres que vivenciam o ciclo gravídico puerperal apresentam alterações no padrão da sexualidade, evidenciado por limitações ou mudanças relatadas nos comportamentos ou atividades sexuais. A decisão de interromper as atividades sexuais está vinculada ao medo, à dor, à diminuição do desejo sexual e ao incômodo abdominal (CARRARO et al., 2006). Salim, Araújo e Gualda (2010) constataram que as mudanças corporais em puérperas afetam a autoestima, autoimagem, sexualidade e o relacionamento com o parceiro. No entanto, o curto período de hospitalização da puérpera não é suficiente para avaliar a satisfação dessa necessidade. Além disso, alterações na sexualidade são comumente identificadas no puerpério tardio ou remoto (VEIRA et al., 2010). Por outro lado, cabe ao enfermeiro identificar precocemente os fatores que podem influenciar sua satisfação.
Considerando tais aspectos, a necessidade de sexualidade não constará na estrutura do instrumento proposto, uma vez que existem outras necessidades prioritárias. No entanto, o enfermeiro deve atentar para os fatores que podem influenciar a expressão da sexualidade da mulher após a alta hospitalar.
1.2.1.7 Cuidado corporal
O cuidado corporal é a necessidade do indivíduo para deliberada, responsável e eficaz capacidade de realizar atividades, com o objetivo de preservar seu asseio corporal (BENEDET; BUB, 2001).
O asseio corporal é uma necessidade básica, que extrapola o simples ato físico de limpeza da pele para reduzir o risco de infecção. É importante na promoção do bem-estar físico, psicológico, social e cultural do indivíduo. A manutenção da necessidade de cuidado corporal pode ser satisfeita mediante fornecimento do asseio corporal - quando a cliente é parcialmente ou totalmente dependente da assistência de enfermagem – e/ou prestação de informações necessárias à educação em saúde (HILTON, 2004).
cirúrgica pélvica ou perineal e presença de lóquios justificam a importância de atentar para o cuidado corporal. Burroughs (1995) explica que a sudorese intensa após o parto é evento comum, decorrente da necessidade de eliminar o excesso de líquidos acumulados durante a gestação.
O profissional de enfermagem deve orientar a puérpera quanto à necessidade de manter um padrão de higiene corporal adequado, providenciando o tipo de assistência em função de seu grau de dependência; seja realizando a higiene íntima, acompanhando a mulher no banho de aspersão ou a estimulando para o autocuidado. A higiene perineal é um dos aspectos que inquietam as puérperas, levando-as a expressarem a necessidade de serem avaliadas e orientadas sobre como proceder ao asseio nessa região (ALMEIDA; SILVA, 2008; BRASIL, 2001).
São indicadores empíricos da necessidade de cuidado corporal: cabelos sujos, caspa, cerume, falta de conhecimento, falta de motivação, falta de habilidade, halitose, imobilidade, má higiene do períneo, mau odor, pedículos, quantidade de banhos diários, seborreia e unhas sujas.
1.2.1.8 Integridade física e cutaneomucosa
A necessidade de integridade física e cutaneomucosa consiste na obrigação que o organismo tem em manter suas funções de proteção, de regulação da temperatura, sensação e excreção da pele e das mucosas (BENEDET; BUB, 2001). São fatores que afetam essa necessidade: lesões dos tecidos vaginais e perineais; episiotomia; incisão abdominal; e lesões mamilares (SUMITA; ABRÃO; MARIN, 2005; VIEIRA et al., 2010).
A lesão do períneo é um dos traumatismos mais frequentes em primíparas, durante o trabalho de parto. Na maioria dos casos, as lacerações cicatrizam sem complicações; em outros, como nas lacerações de terceiro grau, pode acarretar consequências mais sérias, como formação de fístulas e incontinência fecal (BRASIL, 2001; LABRECQUE et al., 2000). Como intervenção profilática às lacerações desses tecidos, é comum e rotineira a prática da episiotomia.
cirúrgica promove maior perda sanguínea e dor perineal após o parto. Favorece complicações como infecção, dor, edema, hematoma, deiscência, abscesso e fístula retovaginal, além de afetar negativamente a autoimagem e a autoestima da mulher (CARROLLI; BELIZAN, 2007; LOPES et al., 2012; PEREIRA; PINTO, 2011).
A presença de trauma mamilar é um dos fatores contribuintes para o desmame precoce. É definido como uma solução de continuidade da pele do mamilo e/ou aréola seja por fissura, escoriação, erosão, dilaceração e vesículas, ocasionando dor e desconforto. Essas lesões são decorrentes do posicionamento, pega e sucção inadequadas, utilização de óleos e cremes durante a gravidez, higienização dos mamilos antes ou após as mamadas (ABRÃO; PINELLI, 2002; COCA et al. 2012; SPARKS; TAYLOR, 2007). Esses traumas mamilares, acompanhados de diminuição da elasticidade da pele, são denominados de fissura mamária (CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS, 2011). Geralmente, surgem nos primeiros dias após o início do aleitamento materno, mas seus efeitos são sentidos e observados a partir do segundo e terceiro dias, porém com o ferimento em maiores proporções (ABRÃO; GUTIÉRREZ; MARIN, 2005).
Outro fenômeno que pode afetar essa necessidade é o ingurgitamento mamário fisiológico ou patológico. O primeiro corresponde à retenção de leite nos alvéolos a qual evolui para uma distensão alveolar e compressão dos ductos mamários resultando na obstrução do fluxo de leite. Esse leite acumulado sofre alterações intramoleculares que o torna mais viscoso, popularmente denominado leite empedrado (GIUGLIANI, 2004). Já o ingurgitamento patológico é caracterizado pela distensão tecidual excessiva e aumento no tamanho das mamas com presença de dor, hiperemia local, edema mamário e achatamento dos mamilos, dificultando a pega do recém-nascido (CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS, 2007). Este pode evoluir para mastite, um processo infeccioso agudo das glândulas mamárias, com achados clínicos como inflamação, febre, calafrios, mal-estar geral, astenia, prostração, abscessos mamários e septicemia (JOHNSON, 2012)
Considerando tais aspectos, são indicadores empíricos dessa necessidade humana básica: acesso venoso periférico, deiscência, episiorrafia, hematoma, incisão cirúrgica suprapúbica, lesão perineal, lesões mamilares, mamas dolorosas, mamas hiperemiadas, mucosa hipocorada, pele hipocorada, prurido e sinais flogísticos.
1.2.1.9 Regulação
1.2.1.9.1 Regulação térmica
É a necessidade do organismo de manter a temperatura central entre 36 a 37,3°C, com o objetivo de obter um equilíbrio de temperatura corpórea, representada pela diferença entre a quantidade de calor produzido, por processos do corpo e a quantidade de calor perdido para o ambiente externo (ATKINSON; MURRAY, 1989; BENEDET; BUB, 2001; POTTER; PERRY, 2009).
Nas primeiras horas pós-parto, é comum a mulher apresentar calafrios e tremores. Esses fenômenos estão relacionados à resposta nervosa, às alterações vasomotoras, ao esforço durante trabalho de parto e, consequente desidratação. Se não houver elevação da temperatura corporal, esses fenômenos não tem significado clínico. Nas horas seguintes após o parto, é esperado um ligeiro aumento da temperatura axilar (36,8°- 37,9°), sem necessariamente representar a instalação de um quadro infeccioso, fenômeno denominado hipertermia (BURROUGHS, 1995). Embora essas alterações não representem risco à saúde materna, exigem a cautela ao avaliar a puérpera, pois o calafrio acompanhado de hipertermia pode indicar infecção puerperal (BRASIL, 2001).
Qualquer episódio de hipertermia, com valores acima de 38°C, por mais de duas vezes nos primeiros dez dias após o parto, exceto nas primeiras 24 horas pós-parto é considerado como morbidade puerperal (RECIFE, 2008; REZENDE, 2011; ZUGAIB, 2012). Essa elevação da temperatura corporal comum nas primeiras 24 horas do puerpério está relacionada à apojadura.
