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O impacto potencial da atual estrutura
de financiamento da gestão descentralizada
do SUS na redução de desigualdades regionais
The potential im pact of the current financing
structure of the SUS decentralized m anagem ent
in the reduction of local inequalities
C&SC As atuais modalidades de financiamen -to da gestão descentralizada do Sistema Único de Saúde (valores per capitanacionais, incenti-vos financeiros) tem potencial para reduzir sigualdades inter-regionais? Que aspectos de-vem ser revistos e/ou aperfeiçoados?
FMJr Sem dúvida, a adoção de um per capita para o Piso da Atenção Básica, previsto na NOB/ 96, foi um dos grandes incentivadores da am -pliação da m unicipalização da saúde e, conse-qü en tem en te, respon sável pela am pliação da cobertura do SUS. Até então só havia possibili-dade de recebimento de recursos pelos municí-pios através da produção de serviços, o que não favorecia a am pliação da rede, pois era neces-sário produção anterior para a garantia de re-cebimento de recursos.
Entretanto, mesmo reconhecendo a impor-tância, em determ inado m om ento, da adoção desse critério, en ten do que já poderíam os ter avan çado n a direção do cum prim en to do art. 35 da lei 8.080/90, aliando ao per capitaoutros critérios que perm itissem reconhecer as pecu -liaridades locais. A princípio a lógica foi de dis-seminar a cobertura mínima, que hoje já não é suficiente para as necessidades do SUS, sendo preciso a instituição de outros critérios que re-conheçam as diversidades regionais.
Qu an to aos in cen tivos fin an ceiros, esses têm sido utilizados para a indução de estraté-gias de atenção pensadas de form a
centraliza-da, sem reconhecer a possibilidade de remune-rar in iciativas locais qu e m u itas vezes têm se mostrado exitosas na qualificação e ampliação do acesso. Parece-me necessário que se comece a pensar em incentivar políticas e propostas de organização de sistemas de saúde e não progra-mas verticais que, na maioria das vezes, desco-nhecem as características locais.
AMAS Houve na realidade dois passos impor-tantes na redução das desigualdades entre esta-dos e m un icípios: o PAB, sobretudo o fixo, e uma emenda ao orçamento da União, salvo en-gano em 2000, puxada pela bancada da Bahia, que alocou recursos adicionais nos tetos esta-duais in versam en te ao per capita existen te. O PAB ampliado, e sobretudo o per capitapara o M1 (primeiro nível da média complexidade) te-ria esse papel, mas o nível irrisório do PAB am-pliado desestimulou os municípios a assumirem a con dição de gestão. Por outro lado, o FAEC reforçou as desigualdades, e o que é pior, além de reforçar, ocultou as desigualdades, pois ao contrário dos tetos, só o MS sabe quanto vai pa-ra cada Estado ou município. Já os incentivos, estes viraram uma colcha de retalhos tão com-plexa que m esm o o MS tem dificuldade de sa-ber qu an to vai para cada local. Acho qu e há um a grande diferença entre o incentivo a um a estratégia estruturante como o PSF, que somente por m arketin g m an tém a "grife" com o n om e program a, e os in cen tivos ou tros para cada 1 Médico. Coordenador
de Regulação das Ações e Serviços de Saúde e Secretário Substituto de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul. 2 Coordenador de Políticas de Saúde da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará. 3 Secretário Municipal da Saúde de Vitória da Conquista (BA) 4 Coordenador do Conselho Nacional de Saúde.
Fernando Martins Júnior 1
Alexandre Mont’Alverne Silva 2
Jorge Solla 3
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ação. Além disso, a falta de atualização do PAB, a criação de inúmeros subtetos, a falta de atua-lização dos valores das tabelas e outras iniciati-vas voltaram a concentrar recursos no nível fe-deral com prejuízo tanto da redução das desi-gualdades, mas sobretudo da transparência. Va-le lembrar que a EC 29 pode reforçar desigual-dades, pois ao reduzir o percentual de gasto fe-deral na saúde, e aumentar o gasto estadual, já que estados têm capacidade m uito distinta de arrecadar, porque a riqueza nacional está dis-tribuída de forma muito desigual, na realidade, reforça as desigualdades
JS Con sideram os qu e a im plan tação de n o-vas modalidades de financiamento, superando parcialm en te o repasse de recu rsos com base na produção de serviços condicionada pela sé-rie histórica e capacidade instalada cadastrada, cria possibilidades para redu ção de desigu al-d aal-des in tra e in ter-region ais. Con tu al-do, estas ainda estão limitadas ao campo da atenção bá-sica. A exten são para os patam ares in iciais da m édia com plexidade am bu latorial defin idos pela NOAS ain da n ão tiveram efetividade em função do atraso para a habilitação de municí-pios pela NOAS. Acredito que am pliar a utili-zação de valores per capitanacionais para toda a m édia com plexidade am bulatorial seria um avanço significativo no estágio atual. Cabe res-saltar que o cálculo de valores per capitaa par-tir de médias nacionais cria limitações para sua im plan tação, n a m edida em que represen ta-riam um a am pliação de recursos em determ i-nados municípios e regiões e uma retração em outros, especialm ente nos grandes centros ur-ban os. Para tan to, seriam n ecessários ajustes, com o os qu e foram feitos n a ocasião de im -plan tação do PAB, quan do se optou por um a faixa de valores de R$10,00 a R$18,00. É bom lem brar que o im pulso dado com a im plan ta-ção do PAB em 1998 representou uma melho-ria do financiam ento da atenção básica na maioria dos municípios brasileiros. Mas, o que se cu steava com R$10,00 em 1998 era m uito mais do que é possível hoje de ser pago com es-tes valores; se já era pouco em 1998 (lem brar qu e o valor estu dado para 1996 seria de R$12,00), quatro anos depois sem correção le-vou a um progressivo desfinanciamento. Os va-lores per capitan ão podem ficar con gelados! Quan to aos in cen tivos fin an ceiros, acho um a política que pode obter sucesso, como tem sido evidenciado em certa medida, especialmente no tocan te à im plan tação do Program a de Saúde da Fam ília. Acho legítim o que o Ministério da
Saúde pratique políticas de indução financeira. Todavia, diversos aspectos precisam de refor-m ulação urgente. Entre eles destacarefor-m -se: a) o valor do incentivo – valores m uito baixos não são estímulos reais para a implantação adequa-da adequa-das ações, levan do a distorções em m uitos m unicípios, onde se pratica um rebaixam ento das ações propostas, redução de carga horária de profissionais e outras maneiras de viabilizar o recebimento do recurso sem viabilizar os ob-jetivos propostos; e b) o comprometimento de financiam ento dos três níveis – propostas co-mo a negociada para a assistência farmacêutica com estabelecim en to de con trapartidas esta-duais e municipais poderiam ser praticadas pa-ra as outpa-ras políticas de incentivo financeiro.
N R Já teve m ais e está n o fim . As atuais m o-dalidades, incluindo os repasses federais, esgo-taram-se. Diretrizes para novas modalidades
C&SC Que papel as in stân cias colegiadas de formulação e gestão das políticas do SUS (Co-m issões In tergestoras e Con selhos de Saú de) vêm desem penhando efetivam ente no proces-so de form u lação das in ovações n o fin an cia-mento da gestão descentralizada?
FMJr Acredito que tanto as Comissões Inter-gestores como os Conselhos de Saúde já foram bem mais atuantes em relação à formulação de políticas de saúde. H oje, com exceção de al-guns estados em que o processo de descentralização e participação popular conseguiu avan -çar, o que se tem visto são Bipartites voltadas ao in teresse de gestores de saúde e n ão da n e-cessidade dos usuários e conselhos desarticula-dos e com dificuldade de formulação de políti-cas.
No cenário nacional o que se observa é um completo desrespeito do gestor com os órgãos de Controle Social e de Pactuação. O Conselho Nacion al de Saúde vem sen do descon hecido pelo m in istério qu an do se trata de discu tir a form ulação de políticas, e a Tripartite tem -se tornado cada vez mais um fórum de apresenta-ção de propostas do m in istério, as quais m esm o seesm aprovação dos gestores têesm sido iesm -plementadas de forma unilateral.
AMAS O CNS, através da Cofin, tem acompa-n hado algu m as qu estões ligadas ao fiacompa-n aacompa-n cia-m en to, sobretudo o cia-m on tan te do Orçacia-m en to Federal, o desem penho por program a, a regu -lamentação da EC 29, mas não tem discutido a distribuição regional nem a execução descen -tralizada.
CO-NASSEMS n ão têm con seguido form ular. Na CIT, geralm en te o MS, além de fazer a pauta, com o se arvora em "dono do dinheiro", chega m uitas vezes apenas para com unicar portarias já n o prelo. E m u itas vezes tem im plan tado m edidas sem a con cordân cia dos dem ais par-ceiros. A "radicalização" da gestão plena, com a obrigatoriedade de municípios em Gestão Ple-n a assum irem a gestão da alta com plexidade, por um lado pulveriza recursos, mas, na verda-de, os con cen tra, pois cria subtetos que se o m un icípio n ão gasta ficam retidos, e se ultra-passa, en tão, tem de usar recursos da m édia complexidade. Ora, na prática, voltamos à ges-tão incipiente, pois o município apenas autori-za um teto que fica no governo federal.
JS A Comissão Intergestores Tripartite tem si-do palco de debates sobre essas questões, inclu-sive nos últimos dois anos com a discussão so-bre a NOAS. Acredito que o Conselho Nacio-nal de Saúde precisa ser mais ouvido neste de-bate. Grandes m udanças no financiam ento da gestão descen tralizada en con tram resistên cia forte especialmente por parte das gestões esta-du ais. É exem plar o debate acerca da PPI, quando foi proposto que esta estabelecesse não apenas a alocação dos recursos federais, com o tam bém dos estadu ais e dos m u n icipais. Isso foi in viabilizado pela posição dos secretários estaduais de saúde. Na maioria absoluta dos es-tados n ão existem repasses fin an ceiros de re-cursos do Tesouro estadual para financiar a as-sistência à saúde nos m unicípios. Os recursos hu m an os con tratados pelas SES qu e estavam cedidos aos m unicípios vão progressivam ente se afastan do e aposen tan do sem serem repos-tos. Em casos extremos, como o da Bahia, todo o pessoal cedido teve perdas até superior a me-tade de seu s ven cim en tos, o qu e dem an dou que os municípios tivessem de assumir comple-mentações e em alguns municípios foram reti-rados para cobrir lacunas de pessoal em servi-ços qu e estejam ain da sob gerên cia estadu al. Essas dificuldades de relação entre os níveis de governo dificilm ente serão superadas exclusi-vamente pelas comissões intergestores, deman-dan do u m papel m ais ativo dos con selhos de saúde.
N R Até agora, insuficiente para superar e/ou contornar a hegem onia dos con vênios, da re-muneração por produção e do “fundo a fundo” induzido para reprodução da remuneração por produção e para o fracion am en to dos gastos por program as e atividades padron izadas na-cion alm en te e in cen tivadas localm en te. OS
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conselhos de Saúde só recentemente iniciaram priorização da sua atribuição de formulação de estratégias. Vide Conselho Nacional de Saúde através do site <http//conselho.saúde.gov.br>
C&SC É possível avaliar o im pacto das estra-tégias para a descentralização da gestão do sis-tem a, im plem en tadas n o âm bito das Norm as Operacionais Básicas do SUS, sobre a situação da saúde local? Que m udanças podem ser ob-servadas ou evidenciadas?
FMJr O tema da avaliação em saúde é uma das prin cipais discussões que devem ser feitas n o próximo período. Apesar de termos um proces-so de im plantação do SUS em substituição ao antigo “modelo do Inamps”, a avaliação continua sendo feita apenas em cima de procedimen -tos “médicos”, levando em conta o quantitati-vo produzido e o valor gasto, sem incluir análi-ses de cu stos desanáli-ses procedim en tos e, prin ci-palmente, não medindo impacto sobre a saúde da população, qualidade e satisfação dos usuá-rios, questão im prescin dível para um sistem a que tem entre suas diretrizes o controle social.
En tretan to, m esm o com a dificu ldade de formulação de uma avaliação embasada em cri-térios cientificam ente testados, é inegável que houve uma grande ampliação do acesso nos úl-tim os an os, prin cipalm en te devido à m un ici-palização da saúde.
AMAS As NOBs têm sido, n a realidade, u m cam in har len to n o processo de descen traliza-ção, a meu ver, positivo. Houve redução de de-sigualdades, e onde a gestão local é comprome-tida com mudanças, elas ocorrem. Onde os es-tados atuam catalisando as iniciativas m unicipais, há u m processo m ais am plo de m u dan -ças. On de os estados n ão atu am , acon tecem ilhas de prosperidade. Aliás, este é um proble-m a qu e soproble-m en te a atu ação dos estados pode atenuar: o surgimento de uma "casta" de muni-cípios em gestão plena, que consegue m ais recursos, e, com uma boa gestão, avança na mu -dança, enquanto outros, com lideranças políti-cas atrasadas, e sem o Estado para exercer o pa-pel de atividade su plem en tar ao m u n icípio, perdura com situações de saúde deprimente.
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zação, m as os aspectos já m en cion ados refe-ren tes ao fin an ciam en to (falta de atualização dos valores, e concentração de recursos no MS) im pediram su a Im plan tação. PABA (Piso de Atenção Básica Ampliada) de R$0,50 é brinca-deira de mau gosto.
JS Considero, como já comentei anteriormen-te, que a implantação da NOB/96 com a intro-dução do PAB e a entrada massiva dos municí-pios na gestão do SUS, mesmo que na absoluta m aioria apen as n o âm bito da aten ção básica, teve u m im pacto en orm e n a am pliação da oferta de serviços e uma melhoria do acesso da população à rede SUS. Em muitos municípios, serviços foram im plan tados, profission ais fo-ram con tratados, ações fu n dam en tais fofo-ram desen volvidas ou tiveram sua cobertura am pliada. Além de im pactos relacion ados à am -pliação da atenção básica, pode-se observar di-versos m unicípios em gestão plena do sistem a m un icipal de saúde apresen tan do m udan ças significativas na ampliação do acesso e da ofer-ta dos ou tros níveis de atenção, na correção de distorções an teriorm en te existen tes (fraudes, duplas cobranças, etc.), na implantação de no-vas m odalidades assisten ciais, n a m elhoria da articulação en tre serviços e n íveis de aten ção, na implantação de ações de regulação, contro-le, avaliação e auditoria, entre outras áreas.
N R É possível, m esm o qu e por estim ativas. Significativa elevação da cobertura da atenção básica e in ício do con trole de desperdícios n a m édia com plexidade. Elevação do acesso n a AB e monos na MAC.
C&SC A gestão descentralizada do SUS é uma realidade nacional? O que poderia ser apontado com o a principal m udança nas relações inter-govern am en tais desen cadeada pelo processo de descen tralização da gestão do sistem a de saúde?
FMJr Sem dúvida, a principal modificação tá na responsabilização dos gestores locais e es-tadu ais com as con dições de saú de dos cida-dãos de seus municípios e estados. Entretanto, o gestor federal continua exercendo, de form a importante, um papel de tutela sobre as
políti-cas locais e region ais de saúde, o que in ibe a ação dos dem ais en tes federados, im pedin do um processo de descentralização real, baseado não apenas na transferência da execução de ta-refas planejadas centralm ente, m as principal-mente na autonomia de cada ente federado.
AMAS Sim , em bora com todas as dificulda-des mencionadas. A transferência dos recursos fu n do a fu n do com base popu lacion al m u da radicalmente o que havia inicialmente, e o que a atu al gestão recriou : u m m on te de critérios que têm de ser discutidos um a um com cada pedaço do m in istério, é as cham adas tran sfe-rências "convênio-like". Os secretários voltaram a ser gerentes de contas, onde sobra em uma (e aí fica para o FAEC), e falta noutra, sem que elas possam se comunicar entre si.
JS Apesar das dificuldades que ainda existem, a área de saú de, sem som bra de dú vida, foi a que m ais avan çou n as relações in tergovern a-m en tais. Nen hu a-m a ou tra criou coa-m issões ou câm aras in tergestores com o as existen tes n o SUS. A descentralização da gestão do SUS é uma realidade n acion al, m esm o apresen tan do dis-paridades regionais. Existem ainda com issões intergestoras Bipartites, em que a disparidade de poder entre a representação do Estado e as municipais leva a que as decisões aprovadas se-jam sempre, ou na maioria absoluta das vezes, aquelas defendidas pela Secretaria Estadual. Já tivem os situações em que o govern o estadual chegou a organizar e fazer campanha para ele-ger u m a chapa de secretários m u n icipais de saú de de su a "con fian ça" para a direção do Con selho Estadual de Secretários Mun icipais de Saúde com vistas prin cipalm en te a ter sob controle a representação dos municípios na Bi-partite.
