Campinas 2007
GERSON DE OLIVEIRA
INFLUÊNCIAS DE UM PROGRAMA DE YOGA NO CONTROLE DO EQUILÍBRIO DE PESSOAS COM ESCLEROSE MÚLTIPLA
Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Educação Física da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do título de Mestre em Educação Física.
GERSON DE OLIVEIRA
INFLUÊNCIAS DE UM PROGRAMA DE YOGA NO CONTROLE DO EQUILÍBRIO DE PESSOAS COM ESCLEROSE MÚLTIPLA
Campinas 2007
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA
PELA BIBLIOTECA FEF - UNICAMP
Oliveira, Gerson de.
OL4i Influências de um programa de yoga no controle do equilíbrio de pessoas com esclerose múltipla. / Gerson de Oliveira. -- Campinas, SP: [s.n], 2007.
Orientador: Maria da Consolação Gomes Cunha Fernandes Tavares. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Educação Física, Universidade Estadual de Campinas.
1. Esclerose múltipla. 2. Yoga. 3. Equilíbrio. I. Tavares, Maria da Consolação Gomes Cunha Fernandes. II. Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Educação Física. III. Título.
(dilsa/fef)
Título em inglês: Influences of a program of Yoga in the control of the balance of people with multiple
sclerosis.
Palavras-chave em inglês (Keywords): Multiple sclerosis; Yoga; Equilibrium. Área de Concentração: Atividade Física, Adaptação e Saúde.
Titulação: Mestrado em Educação Física
Banca Examinadora: Edison Duarte. Elizabeth Maria Aparecida Barasnevicius Quagliato. Maria da
Consolação Gomes Cunha Fernandes Tavares.
INFLUÊNCIAS DE UM PROGRAMA DE VOGA NO CONTROLE DO EQUILíBRIO DE PESSOAS COM ESCLEROSE MÚLTIPLA
Este exemplar corresponde à reda-~
final da Dissertação de Mestr~~
defendida por Gerson de Oliveira e aprovada pela Comissão julgadora em: 19/12/2007
Prol"
D,.~~o
Gomes
Cunha Fernandes Tavares Orientadora
(i--c)'
~
~
<.:J
~
~
Campinas
2007
Prol"
Cunha Fernandes Tavares Orientadora
Prof1DraEliza~~ Aparecida Barasnevicius Quagliato
Dedicatória
Dedico este trabalho à Jane, sem você nada disso seria possível.
Agradecimentos
À Profª.Drª. Maria da Consolação Gomes Cunha Fernandes Tavares, não apenas pela orientação neste trabalho, mas por tudo o que proporcionou de
conhecimentos científicos e outros tantos sobre a vida. Obrigado por compartilhar comigo.
Aos participantes do programa e seus familiares, pela sua inestimável
colaboração, carinho e determinação. Obrigado por participarem da pesquisa, mesmo diante das dificuldades. Com vocês, sempre aprendo muito.
Ao Grupo de Esclerose Múltipla de Campinas, que sempre me acolheu com muito carinho.
A minha esposa Jane, por me incentivar e apoiar. Sendo sempre um porto seguro. Aos meus pais, Jacyro e Maria, que mesmo sem saber, são os meus grandes mestres de Yoga, pela forma ética que me educaram e que vivem suas vidas, algo que pretendo sempre seguir.
Ao meu irmão Edson, à minha cunhada Cristiane e aos meus sobrinhos, Tati e Tiago, que de uma forma muito carinhosa permitem que convivamos como uma família.
Aos meus professores: Marcos Rojo, José Antonio Filla, César Devesa, Daisy, Shimada, Colaço e Laise, por me mostrarem e ensinarem o Yoga.
Ao pessoal da Faculdade de Educação Física da Unicamp: Mari, Maria, Márcia Cézar, Tânia, Dora, Cássia, Simone e Beth; pelo apoio e disponibilidade.
À Vera pela imensurável ajuda em todo este processo. À Elizabeth e Fernanda pela força.
Ao Prof. Dr. Edison Duarte e à Profª. Drª. Elizabeth muito obrigado por terem aceito o convite para participarem da banca e também pelas observações precisas, pertinentes e indispensáveis.
Ao Prof. Dr. José Luiz Rodrigues pelos exemplos de vida.
À Profª. Drª. Maria Helena Baena por ter aceito prontamente o meu convite para participar da banca.
Aos meus colegas Ângela, Renata, Patrícia, Marcos, Mateus e Vagner; obrigado por estarmos juntos e por compartilharmos frustrações e alegrias.
OLIVEIRA, Gerson de. Influências de um programa de Yoga no controle do equilíbrio de
pessoas com esclerose múltipla. 2007. 110 f. Mestrado em Educação Física -Faculdade de
Educação Física. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2007.
RESUMO
As práticas do Yoga são caracterizadas pela permanência numa condição de controle e conforto, onde não se estipula um padrão de execução e metas de desempenho motor. A esclerose múltipla é uma doença crônica desmielinizante que resulta de reações inflamatórias desencadeadas por mecanismos complexos de anormalidade imunorregulatória. É freqüente o acometimento do equilíbrio motor, podendo culminar na queda. Existe uma carência de estudos com relação à influência do Yoga no controle do equilíbrio de pessoas com esclerose múltipla. O objetivo desta pesquisa é avaliar a influência de um programa de Yoga no equilíbrio postural de pessoas com esclerose múltipla. Trata-se de uma pesquisa experimental com N=12 (doze), formado por pessoas com esclerose múltipla pertencentes ao Grupo de Esclerose Múltipla de Campinas e que nunca praticaram Yoga ou estão a pelos menos 01 ano sem praticar. O grupo experimental participou das práticas de Yoga uma vez por semana, com duração de 01 hora, durante o período de seis meses e o grupo controle não realizou as práticas. O equilíbrio foi avaliado através da Escala de Equilíbrio de Berg. Foi coletada também a percepção subjetiva do equilíbrio e o histórico de quedas através de questionário; essas avaliações e a avaliação da Escala de Incapacidade Funcional Ampliada (EDSS) foram realizadas no inicio e final do programa, quando foi oportunizado o programa de Yoga ao grupo controle. Constatou-se através da análise estatística dos resultados obtidos através da escala de Berg, que houve uma melhora significativa do equilíbrio postural dos sujeitos do grupo experimental em relação ao grupo controle, especialmente dos sujeitos com maior escore na EDSS. A percepção subjetiva retratou o que foi avaliado na escala de Berg.
OLIVEIRA, Gerson de. Influences of a program of Yoga in the control of the balance of
people with multiple sclerosis. 2007.110 p. Mestrado em Educação Física -Faculdade de
Educação Física. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2007.
ABSTRACT
The practice of Yoga is characterized by the remaining in a condition of control and comfort, where a standard and targets of performance are not specified. Multiple sclerosis is a chronic demyelinating disease that results of inflammatory reactions triggered by complex mechanisms of immunoregulatory abnormality. Balance is often involved and may culminate in a fall. There is a shortage of studies about the influence of Yoga in the control of the balance of people with multiple sclerosis. The objective of this research is to evaluate the influence of a program of Yoga in the postural balance of people with multiple sclerosis. This is an experimental research with N=12 (twelve), and with people with multiple sclerosis who belong to the Multiple Sclerosis Group of Campinas and who never practiced Yoga or who are at least 01 year without a practice. The research group practiced Yoga once a week with classes of 01 hour during a period of six months while the control group did not practice Yoga. The balance was evaluated by the Scale of Balance of Berg. The subjective perception of the balance and the data of falls were also evaluated by means of a questionnaire; such assessments and the evaluation of the Functional Disability Extended Scale (EDSS) were conducted at the beginning and at the end of the program when the program of Yoga was offered to the control group. A significant improvement in the postural balance of the subjects of the research group, especially those with higher EDSS score, was found by means of statistical analysis of the results obtained by the Berg Scale, when compared to the control group. The subjective perception represented the same that was evaluated on the Scale of Berg.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Dispersão da escala BERG inicial e final em nos grupos controle e experimental... 41
Figura 2
Dispersão do delta (final – inicial) da escala BERG (valor final – valor inicial). Apresenta a média, com o respectivo desvio padrão, de cada grupo...
42
Figura 3 - Diagramas de dispersão entre escalas EDSS e BERG inicial... 44
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Informações sobre os sujeitos de Pesquisa... 40
Tabela 2 - EDSS e escala de Berg inicial e final... 42
Tabela 3 - Comparação dos dois grupos, na avaliação da escala de Berg na avaliação final e inicial... 46
Tabela 4 - Diferença entre as duas avaliações (final – inicial) para a escala de Berg. Valor- p (Mann_Whitney)... 46
Tabela 5 - Incidência de quedas relatadas nas avaliações inicial e final, com o tempo de ocorrência da última queda... 48
Tabela 6 - Comparação das características iniciais entre os grupos estudados da ocorrência da queda mais recente (anos)... 48
Tabela 7 - Auto-avaliação do equilíbrio nas avaliações inicial e final de todos os sujeitos... 49 Tabela 8 -Flutuação do equilíbrio dos grupos nas avaliações inicial e final, apresentando a quantidade de sujeitos que apresentam ou não flutuação... 50
Tabela 9 - Percepção subjetiva e escala de Berg... 51
Tabela 10 - Atividades que sofrem interferência do estado do equilíbrio... 53 Tabela 11 Atividades que são evitadas por conta do estado do equilíbrio mencionadas na avaliação inicial e final... 54
Tabela 12 Distribuição das atividades evitadas por conta do equilíbrio e quantidade de sujeitos dos grupos controle e experimental que relataram, na avaliação inicial... 54
Tabela 13 Distribuição das atividades evitadas por conta do equilíbrio e quantidade de sujeitos dos grupos controle e experimental que relataram, na avaliação final... 55
Tabela 14 Sensações quando o sujeito levanta rapidamente, relatadas nas avaliações inicial e final nos dois grupos... 55
SUMÁRIO
1 Introdução... 14 2 Objetivos... 16 3 Antecedentes da Literatura………... 17 3.1 Esclerose Múltipla………... 17 3.2 Yoga... 20 3.3 Equilíbrio Postural... 243.3.1 Equilíbrio postural e esclerose múltipla... 28
3.3.2 Atividades que contribuem para o equilíbrio postural... 29
4 Casuística e método... 30
4.1 Caracterização dos sujeitos ... 30
4.2 Instrumentos de avaliação ... 31
4.2.1 Escala de Incapacidade Funcional Ampliada (EDSS) ... 31
4.2.2 Escala de Estabilidade de Berg ... 31
4.2.3 Informações pessoais e Questionário Estruturado de Avaliação do Equilíbrio e suas Influências na Vida Diária... 32
4.3 Caracterização das práticas de Yoga ... 33
4.4 Variáveis ... 36
4.5 Procedimentos para coleta de dados ... 37
4.5.1 Critério de divisão dos grupos ... 37
4.5.2 Avaliação final ... 37
4.6 Análise dos dados ... 38
4.6.1 Estatística ... 38
4.6.2 Percepções subjetivas ... 38
5 Resultados... 39
5.2 Escala de Berg ... 40
5.3 Quedas ... 47
5.4 Percepção subjetiva do equilíbrio ... 48
5.5 Outros resultados ... 52
5.5.1 Percepção do grupo experimental sobre as influências doYoga ... 52
5.5.2 Atividades diárias ... 53
5.5.3 Percepção importante do grupo experimental ... 56
6 Discussão ... 57 7 Conclusões ... 67 Referências... 68 Anexos... 76 Anexo 1... 76 Anexo 2... 77 Anexo 3... 82 Anexo 4... 84 Anexo 5... 85 Anexo 6... 86 Anexo 7... 92 Anexo 8 ... 98
1 Introdução
A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica desmielinizante que resulta de reações inflamatórias desencadeadas por mecanismos complexos de anormalidade imunorregulatória. A EM acomete principalmente o adulto jovem, na faixa etária entre 20 e 40 anos. Leva ao aparecimento de diversificados sinais e sintomas neurológicos, e a um quadro clínico que depende da topologia das lesões.
As pessoas com EM freqüentemente têm problemas no controle do equilíbrio, que pode se manifestar por desequilíbrio corporal, culminando, muitas vezes, com o evento da queda. Nas atividades diárias estão presentes muitas condições que envolvem a habilidade de selecionar diversas informações sensoriais, que são fundamentais para a prevenção de quedas.
Os principais fatores que levam ao desequilíbrio postural em pessoas com EM são resultantes, principalmente, de acometimento no cerebelo e tronco cerebral, alteração da sensibilidade na região plantar dos pés, hipotonia e/ou espasticidade dos membros inferiores, e comprometimento da visão (KALB, 2000).
O Yoga vem despertando o interesse de muitas pessoas e apesar da existência de experimentos científicos, existe uma carência de estudos sobre o tema envolvendo pessoas com esclerose múltipla (EM) e suas influências sobre o equilíbrio postural.
As práticas do Yoga são caracterizadas pela permanência numa condição de controle e conforto, onde não se estipula um padrão de execução e metas de desempenho motor. Isto propicia ao praticante a possibilidade de perceber seus limites, bem como suas potencialidades dentro desses limites.
Para a prática do Yoga leva-se em consideração a limitação de cada pessoa, determinadas pela idade, sexo e condições corporais de modo geral. Não exige equipamentos, é simples e pode ser feita diariamente (GHAROTE, 1996).
Durante o projeto desenvolvido no curso de especialização na Faculdade de Educação Física da Unicamp, intitulado: “Percepções de Pessoas com Esclerose Múltipla na Prática do Yoga” (OLIVEIRA & TAVARES, 2005), o Yoga demonstrou ser uma boa prática para essa população. Os sujeitos relataram mudanças no estilo de vida, na forma como vivenciam seu corpo e a EM no cotidiano.
A idéia desta pesquisa surgiu a partir da observação de um grupo de pessoas com EM que pratica o Yoga. Em 03 anos de prática, os participantes relataram melhoras em vários aspectos de suas vidas, sendo o equilíbrio postural um ponto relevante.
Este trabalho pretende verificar a influência de um programa de Yoga no controle do equilíbrio postural em pessoas com EM.
2 Objetivos
2.1 Objetivo Geral:
Estudar a influência de um programa de Yoga no controle do equilíbrio postural em pessoas com esclerose múltipla.
2.2 Objetivos específicos:
1. Verificar através do Teste de Berg se um programa de Yoga influencia o controle do equilíbrio de pessoas com EM.
2. Verificar a ocorrência de quedas relacionada ao desequilíbrio, antes e após um programa de Yoga para pessoas com EM.
3. Verificar a percepção subjetiva das pessoas com EM sobre o equilíbrio antes e após um programa de Yoga.
3 Antecedentes da literatura
3.1 Esclerose Múltipla (EM)
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença progressiva crônica desmielinizante, inflamatória e auto-imune que ataca a substância branca do sistema nervoso central (SNC).
É Caracterizada pela inflamação na bainha de mielina com capacidade de destruição da mesma, prejudicando a condução dos impulsos nervosos. A bainha de mielina é uma estrutura particular do sistema nervoso, que envolve os axônios conferindo-lhes uma separação e isolando-os entre si, sendo sua integridade fundamental para a propagação do impulso nervoso (GREENBERG, 1996).
A presença de grande número de axônios mielinizados confere à substância branca sua coloração característica. A EM é uma doença que tem como substrato anatomopatológico básico um processo inflamatório no nível da substância branca do SNC. Pertence ao grupo das denominadas doenças desmielinizantes do SNC (CALLEGARO, 1991).
A hipótese patogênica mais aceita é que a EM seja fruto da conjunção de uma determinada predisposição genética e um fator ambiental desconhecido que ao se apresentarem num mesmo indivíduo, originariam uma disfunção do sistema imunológico, desenvolvendo uma ação autolesiva dirigida fundamentalmente contra a substância branca, com perda de oligodendrócitos e mielina, o que ocasionaria um defeito na condução dos impulsos nervosos e condicionaria o aparecimento dos sintomas. Esta predisposição genética, combinada a um fator ambiental desconhecido, estabelece ou mantém células T autorreativas que, após um período de latência de cerca de 10-20 anos, seriam ativadas por um fator sistêmico ou local (infecção viral, puerpério, etc). Uma vez ativadas essas células T passam seletivamente pela barreira hemato-encefálica e ao serem expostas novamente ao auto-antígeno iniciam uma reação inflamatória (MOREIRA et al, 2000).
A EM apresenta evolução crônica, geralmente de vários anos de duração. Esta doença é descrita como evolutiva, mesmo quando caracterizada por exacerbações e remissões. A EM pode ocorrer na forma de ataques agudos (surtos), com melhora ou redução dos sintomas (remissão) ou surgir e progredir desde o início (forma progressiva da patologia) (POSER, 1984).
A forma surto-remissão da EM, a mais comum, caracteriza-se pela presença de surtos e remissões, ao passo que as formas progressivas (primárias e secundárias) apresentam-se com quadro neurológico, sem a caracterização clínica clara de surtos e remissões (TILBERY, 1999, p.203).
As perturbações visuais afetam aproximadamente 80% dos pacientes com EM. O envolvimento dos nervos óptico e oculomotor podem acarretar a perda da visão, defeitos de campo e diplopia. Também são comuns nesses pacientes, dificuldade da fala e deglutição, que podem ser causados pela incoordenação do controle da respiração, espasticidade, fraqueza, ataxia e ou fadiga dos músculos orais (SMEDAL et al., 2006; MARTIN et al., 2006).
O quadro clínico depende da topografia das lesões, sendo freqüentes as síndromes medulares, de tronco cerebral, neurite óptica, hemiparesias, paraparesias e monoparesias por acometimento do SNC em vários níveis, síndromes sensitivas, cerebelares, esfincterianas e mentais (MACIEL, 2002).
A EM possui seis formas clínico-evolutivas: surto-remissão, progressão primária, progressão secundária, progressão-surto, benigna e maligna. A diferenciação entre as várias formas clínicas é importante para uma estimativa do prognóstico, realização de estudos e programação do tratamento (LUBLIN, 1996).
A maioria dos pacientes (85%) inicia o seu quadro clínico com a forma surto-remissão e, em cerca de 10 anos, evoluem para forma clínica crônica progressiva secundária (SOHLER et al., 2001).
Segundo Haase et al. (2004), a incidência de transtornos psicopatológicos, principalmente de depressão é alta na EM e pode até mesmo ser mais elevada do que em outras doenças neurológicas crônicas e incapacitantes.
Conforme Mendes (2003), alterações de humor, com euforia, depressão e estado de apatia em portadores de EM são conhecidas desde as primeiras descrições da doença; Charcot os havia referenciado como parte do quadro clínico de EM. Desde então, diversos pesquisadores estudam a prevalência e a fisiopatologia destes sintomas na EM.
A EM apresenta sinais e sintomas muito variáveis, e tem a fadiga como uma de suas principais características. A definição de fadiga pode ser feita de várias maneiras, permitindo interpretações diferentes. Para os fisiologistas, é considerada como uma dificuldade em manter a contração muscular, podendo ser objetivamente analisada e quantificada. Esta definição considera apenas a fadiga muscular, tornando-se muito limitada na prática clínica. A fadiga nos pacientes com doenças neurológicas é diferente daquela relatada pelos demais, levando a um maior comprometimento da qualidade de vida. Para os pacientes com EM a fadiga é um sintoma subjetivo, definido como sensação de cansaço físico ou mental profundo, perda de energia ou mesmo sensação de exaustão, com características diferentes daquelas observadas na depressão ou fraqueza muscular. (PAVAN et al., 2006).
A fadiga é sintoma incapacitante que acomete de 75 a 95% das pessoas com EM, não sendo correlacionada com idade, sexo, depressão ou grau de acometimento neurológico. Sua mensuração usualmente tem sido relatada através de escalas de auto-avaliação, por tratar-se de sintoma subjetivo (MENDES et al., 2000).
As perturbações cerebelares levam a presença de tremores durante a atividade voluntária, podem ser intensos, limitando o desempenho das atividades funcionais, apresentando também dismetria, disdiadococinesia e ataxia.
Segundo Greenberg (1996), a esclerose múltipla (EM) é um dos transtornos neurológicos mais comuns e a sua incidência é mais alta em adultos jovens. Os sintomas iniciais geralmente começam antes dos 55 anos de idade, com um pico de incidência entre os 20 e 40 anos; as mulheres são afetadas mais comumente que os homens.
Na cidade de São Paulo, a prevalência estimada da EM nos anos 1990 e 1997, foi de 4,27 e 15 casos respectivamente por 100.000 habitantes (CALLEGARO, 2001).
Um sintoma muito freqüente é a falta de equilíbrio, que acaba prejudicando a marcha e sendo um dos principais fatores que levam a queda, e pode ocasionar escoriações, edemas, dor e fraturas (SMEDAL et al., 2006; SHABAS & HEFFNER, 2005; KARST et al., 2005; FULK, 2005; WHITE & DRESSENDORFER, 2004; KALB, 2000; WILLIAMS et al., 1997). Geralmente está associada a espasticidade, alteração da sensibilidade na região plantar dos pés, diminuição do tônus muscular das pernas e comprometimento da visão (KALB, 2000).
Existe forte correlação entre o controle do equilíbrio e a autonomia do ser humano, refletindo diretamente na qualidade de vida e na saúde do indivíduo, onde o transtorno deste controle pode gerar a exclusão social.
Ainda não existe uma cura para a EM; o tratamento medicamentoso é feito com imunomoduladores e imunossupressores que retardam a progressão da doença (SMEDAL et al., 2006).
3.2 Yoga
O número de praticantes de Yoga pelo mundo é cada vez maior, mas ainda existe muita confusão com relação ao Yoga, seus benefícios reais, definições e objetivos.
Contemporaneamente muitas formas de Yoga apareceram e muitas delas introduziram conceitos diferentes. Neste capítulo, a proposta é apresentar algumas definições e aspectos importantes da prática do Yoga, para que seja possível caracterizar “Qual o Yoga” utilizado no projeto.
A palavra Yoga é um substantivo masculino de origem sânscrita, deriva do radical yuj, que possui os seguintes significados: juntar, unir ou integrar. O sânscrito é uma língua da família indo-européia, floresceu na Índia antiga, a partir provavelmente do século XX a.C. (GULMINI , 2003). “O vocábulo Yoga serve para designar toda a técnica de ascese e todo o método de meditação” (ELIADE, 1996, p. 20).
A origem da prática do Yoga perder-se no tempo. Estudos arqueológicos datam o Yoga por volta de 3.000 a.C, devido a alguns sinetes de barro encontrados nas escavações arqueológicas no Vale do rio Indo, atualmente Paquistão, que apresenta uma figura sentada em uma postura característica do Yoga, postura de lótus, e que representa Çiva, arquétipo do yoguin (praticante de Yoga) (GULIMNI, 2003).
Patañjali, que compilou o Yoga nos chamados Yogasutras, por volta do ano de 200 a.C., define o Yoga como: Yogaçcittavrttinirodhah - Yoga é a superação dos vórtices da consciência (ELIADE, 1997). Patañjali não é o criador do Yoga e nem o inventor das técnicas do Yoga.
O que o Yoga propõe é a cessação dos movimentos da consciência, através da destruição de todos os condicionamentos ou limitações fenomênicas do Ser (ELIADE, 1997).
A prática sugerida nos Yogasutras de Patañjali compreende várias categorias de práticas fisiológicas e de condutas, chamados angas, ou “membros”, conhecido como Astanga Yoga. Composta por:
1) Yama – refreamentos, composto por cinco princípios: não violência, estar com a Verdade, abstenção do roubo, continência e não acúmulo. 2) Niyama – observações, composto por cinco princípios: purificação,
contentamento, ascese, auto-estudo e auto-entrega.
3) Asana – postura física - meio para atingir os estados meditativos. 4) Pranayama – controle da respiração – ritmar e reter a respiração. 5) Pratyahara – retraimento dos sentidos – abstração dos cinco sentidos. 6) Dharana – concentração – dirigir a atenção a um ponto focal único. 7) Dhyana – meditação – acontece a identificação com o ponto focal.
8) Samadhi – o que coloca junto - um estado de unidade ou concentração plena.
Asana ou postura é a parte mais conhecida do Yoga; ao se pensar em Yoga,
comumente alguém numa posição diferente, talvez muito próximo ao contorcionismo, geralmente, as posturas são encaradas como exercícios físicos ou como uma ginástica.
A tradução literal de asana é “postura”, e em geral estas posturas têm nomes de animais ou de coisas relacionadas à natureza, a proposta é levar o praticante a uma imobilidade, inicialmente física e gradativamente também mental.
“As posturas caracterizam-se pela permanência numa condição de controle e conforto, sugerindo relaxamento e prazer ao praticante” (RODRIGUES, 2003, p.60).
Para que realmente se caracterize uma postura é preciso que se adquira uma condição especial de observação e relaxamento do esforço, relaxando-se as estruturas que não participam do asana. “Numa postura devem-se observar os músculos que podemos relaxar, e não os que temos que contrair” (RODRIGUES, 2003, p.60).
Posturas, portanto, devem ser mantidas em condições de conforto e estabilidade por um tempo razoável, respeitando o limite individual de cada do praticante. Para atingir e
manter a posição final de uma postura leva-se em consideração as limitações de cada pessoa, determinadas pela idade, sexo e condições corporais de modo geral (GHAROTE, 2000).
Nas práticas, algumas posturas possibilitam o fortalecimento muscular, outros o relaxamento e o alongamento.
De acordo com Gharote (2000), quando uma postura é executada e mantida por algum tempo, proporciona o relaxamento muscular. A construção de uma postura deve ser de maneira lenta, evitando todos os movimentos abruptos. A manutenção e a adaptação de uma postura requerem a coordenação neuromuscular entre vários grupos de músculos controlados por meio de um complexo sistema de reflexo tônico, levando a um menor consumo de energia e produzindo um efeito psicofisiológico nos praticantes.
Gharote (2000) sugere uma ordem seqüencial para uma prática de Yoga: prática das posturas, prática de pranayamas, concentração e meditação; podendo incluir ao final dos trabalhos o relaxamento em decúbito dorsal.
Os estudos científicos sobre o Yoga tiveram origem em 1924 em um instituto de pesquisas em Lonavla, Índia, fundado pelo Swami Kuvalayananda. No Instituto Kaivalyadhama, o Swami Kuvalayananda começou a tratar pacientes com vários problemas de saúde utilizando apenas técnicas do Yoga.
Em 1961 é lançado o primeiro livro que trata sobre a questão da yogaterapia, “Yogaterapia: Princípios Básicos e Métodos”, publicado pelo Ministério da Saúde da Índia.
Segundo Santaella & Benedito (2003), as práticas de posturas atuam no funcionamento do sistema nervoso autônomo, proporcionando diminuição dos estados de ansiedade e contribuindo para a homeostase. Podem melhorar a função do sistema nervoso pelo simples fato de otimizarem o suprimento sangüíneo dessas áreas, o que ocorre pela compressão e relaxamento durante a prática.
As práticas do yoga foram criadas para conduzir o praticante a uma situação de conforto físico e mental tão grandes que possibilitem o estado meditativo. Para isso, o tônus muscular deve ser adequado; nem muito alto, nem muito baixo. É esse seu maior efeito no sistema músculo-esquelético. Nas práticas, algumas posturas possibilitam o fortalecimento muscular, outros o relaxamento e o alongamento (SANTAELLA & BENEDITO, 2003).
Segundo Leite (1999), os “exercícios respiratórios” conhecidos como
para a prática do Yoga. Esse controle respiratório das inspirações e expirações envolve, inclusive, o treino de apnéia durante períodos determinados. Por serem movimentos respiratórios voluntários evocam a atenção, a concentração e a habilidade motora.
Durante a prática de meditação obtém-se uma diminuição dos níveis de ansiedade, do consumo de oxigênio, do ritmo respiratório e cardíaco (RODRIGUES, 2003).
Datey et al. (1969), observaram um efeito hipotensor e também melhoras subjetivas nos indivíduos submetidos ao treinamento em relaxamento, como: diminuição de cefaléia, vertigem, ansiedade, irritabilidade e insônia.
A execução da técnica de relaxamento promove o aumento de ondas α (alfa) e
θ (teta) eletroencefalográficas, que resultam no aumento da atividade nervosa parassimpática e na redução da ativação nervosa simpática. Essas modificações levam à redução da taxa metabólica, caracterizada pela redução do consumo de oxigênio e da produção de dióxido de carbono (BENSON et al, 1974).
Estudos realizados por Gauchard (1999) demonstraram que a prática do Yoga contribuiu significativamente para a melhora do controle postural dinâmico em indivíduos idosos.
Para Kalb (2000), a prática do Yoga, feita de forma adaptada às necessidades das pessoas com EM pode contribuir beneficamente; ajudando no relaxamento, promovendo um alongamento suave aos músculos e articulações, e trabalhando integrativamente mente e corpo.
Oken (2004), averiguou a influência da prática de Yoga na função cognitiva, no humor, qualidade de vida e na fadiga de pessoas com EM detectando melhoras significativas na fadiga e na qualidade de vida.
Quando nós, humanos, adotamos a postura ereta bípede, fomos desafiados pela força da gravidade para a manutenção do equilíbrio do corpo sobre os pés.
A realização de qualquer ação motora exige que o corpo esteja o mais estável possível. O controle da postura está relacionado à estabilidade corporal. O sistema de controle postural deve ser capaz de regular o equilíbrio em situações instáveis e também deve ser suficientemente versátil para permitir a rápida iniciação do movimento, atuando durante o andar, por exemplo, e em outras atividades simples e rotineiras.
A manutenção do corpo na postura em pé depende da integração de vários tipos de informações sensoriais e das propriedades passivas e ativas do sistema músculo-esquelético e de parte do sistema nervoso, que formam o sistema de controle postural (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
Para Duarte (2000), dentro de uma abordagem ecolológica/psicológica, a postura ereta natural é mais do que pura tarefa mecânica, ela também envolve interação com o ambiente.
Segundo Vayer (1984), com relação a neuropsicobiologia o equilíbrio tônico-postural constitui o modelo de auto-regulação do comportamento que é coordenada pelo sistema nervoso central (SNC). A organização tônico-postural, que permite a postura em pé, em um plano somático, sintetiza toda a história do indivíduo, e expressa o que é a pessoa num certo momento nas suas comunicações com o seu meio. O equilíbrio tônico-postural é caracterizado pelo mínimo esforço voluntário.
Em algumas situações pode acontecer a diminuição da habilidade do controle da postura ereta, como nos idosos e em algumas patologias, por exemplo, síndromes cerebelares, vestibulopatias, acidente vascular cerebral e patologias neurodegenerativas.
O sistema de controle postural assegura que os músculos apropriados sejam contraídos para suportar o corpo na posição ereta, evitando que aconteça a queda do corpo pela ação da força da gravidade (ROTHWELL, 1996).
Esse sistema é responsável por três funções básicas: suporte, estabilização e equilíbrio. Para realizar estas funções, o sistema de controle postural necessita de informações sobre as posições relativas dos segmentos do corpo em relação à força da gravidade ou outra força externa, que são adquiridas pelos sensores somatossensorial, vestibular e visual. As informações são levadas ao SNC e são integradas ao sistema motor para produzir os movimentos
corporais. Como resultado dessa integração entre os sistemas sensoriais e motores há um maior ou menor grau de controle do equilíbrio (ROTHWELL, 1996).
Os sistemas neurais aferentes enviam as informações sobre a posição do corpo no espaço e ambiente. As informações sensoriais são integradas no SNC e as vias eferentes acessam os músculos esqueléticos, que ao se contraírem de forma diferenciada e específica a cada situação, geram forças que determinam os movimentos e a posição do corpo no espaço (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
Os fusos neuromusculares possuem dois tipos de receptores sensoriais e dois tipos de fibras eferentes diferentes que atuam como mecanismos de feed-back sensorial em estreita comunicação com todo o sistema nervoso central (FONSECA, 1995).
A contração tônica associa-se com as terminações aferentes secundárias, e a contração fásica associa-se com as terminações aferentes primárias, resultando funções estáticas e fásicas interdependentes. A informação aferente oriunda dos fusos neuromusculares assegura os múltiplos circuitos posturais, tanto do tronco cerebral como no neocerebelo, produzindo as co-contrações e sinergias próximo-distais (FONSECA, 1995).
Os sistemas sensoriais visual, somatossensorial e vestibular estão envolvidos no controle do equilíbrio postural. Possuem vários caminhos distintos e são formados anatomicamente e funcionalmente por subsistemas diferentes que realizam tarefas especializadas.
O sistema vestibular caracteriza-se pela convergência polissensorial, indispensável à interação com a força gravitacional. Influencia também as funções emocionais e o comportamento, pelas suas intrincadas conexões com o sistema límbico. A ausência de estimulação vestibular pode provocar reações de agressividade ou de isolamento (FONSECA, 1995).
Possui um papel importante na regulação do equilíbrio e compreende: a orelha interna, alguns nervos e a parte do cérebro que processa as informações da orelha interna responsável pelo controle do equilíbrio. Os órgãos do sistema vestibular responsáveis pelo equilíbrio estão localizados parcialmente dentro do labirinto, que é formado por dois conjuntos principais de estruturas e que são os principais órgãos do equilíbrio: os órgãos otólitos (utrículo e sáculo) e os ductos semicirculares. As células ciliadas vestibulares presentes nestes dois órgãos são capazes de traduzir deslocamentos em sinais neurais, respondendo ao movimento da cabeça ou a mudanças na aceleração resultante de uma alteração na posição da cabeça. Quando existe
movimento da cabeça, os órgãos otólitos detectam a aceleração linear e são importantes para determinar a posição da cabeça em relação à gravidade. A maioria dos otólitos responde aos movimentos lentos da cabeça e os que ocorrem durante a oscilação da postura. A detecção da aceleração angular da cabeça acontece pelos ductos semicirculares, que são particularmente sensitivos aos movimentos rápidos da cabeça, feitos, por exemplo, ao andar, escorregar ou pisar em falso (DUARTE, 2000).
O sistema visual é o mais complexo de todos os sistemas sensoriais. Fornece informações sobre a posição e movimento de um objeto no espaço e a posição e movimento dos membros relativo ao ambiente e ao resto do corpo por meio dos olhos. Dentre os três sistemas sensoriais, os reflexos gerados pela visão são os mais lentos (DUARTE, 2000). Apesar de serem importantes fontes de referência de verticalidade e para manutenção da oscilação natural do corpo dentro dos limites da estabilidade, não são imprescindíveis para o controle postural, uma vez que é possível manter o equilíbrio com os olhos fechados ou em uma sala escura, desde que os outros dois sistemas (vestibular e somatossensorial) estejam íntegros (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
A luz entra na córnea e é projetada na parte de trás do olho, atingindo a retina, onde é transformada em sinal elétrico e conduzida através do sistema nervoso. O movimento da imagem observada e o movimento conjunto da cabeça e dos olhos são base para a detecção do movimento (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
O sistema somatossensorial é responsável pelo fornecimento das informações sobre a posição do corpo no espaço relativo à superfície de suporte e pelas informações da posição e velocidade relativa entre os segmentos do corpo e informações sobre as pressões agindo na comunicação entre segmento e base de suporte (DUARTE, 2000).
Segundo Duarte (2000) o sistema de feedback somatossensorial é o mais efetivo para perturbações rápidas.
Os sensores do sistema somatossensorial compreendem proprioceptores musculares (fusos musculares e órgãos tendinosos de Golgi), tendões, ligamentos, articulares e mecanoreceptores cutâneos; estes são sensíveis a deformações mecânicas na superfície do corpo, estimulando a sensação de toque, e as distorções físicas como alongamento e flexão, fornecendo a posição do corpo no espaço, a direção e a intensidade do movimento (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
O sistema neuromuscular participa do controle do equilíbrio através da coordenação das forças efetivas no controle da posição do corpo no espaço. Basicamente é responsável pela produção das atividades neurais necessárias para manter o tônus muscular e por ativar os músculos antigravitacionais para esta manutenção (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
As atividades neurais podem produzir reflexos ou movimentos voluntários. O principal papel dos reflexos posturais é corrigir qualquer perturbação no equilíbrio, oriundos de forças externas ao corpo. Os distúrbios provocados por movimentos voluntários podem ser corrigidos pela ação postural antecipatória (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
Para Freitas (2005), devido ao grande número de articulações e músculos que compõem o corpo, diferentes respostas motoras podem ser utilizadas para garantir o equilíbrio do corpo na postura ereta. Por meio do uso de padrões de coordenação postural, o sistema de controle postural busca simplificar a atuação do SNC.
Os componentes músculo-esquelético são responsáveis (WIECZOREK, 2003): - pela amplitude do movimento articular;
- pela flexibilidade da coluna;
- pela rigidez passiva dos músculos e articulações;
- pelas relações biomecânicas entre os segmentos corporais articulados.
O sistema motor é responsável pela execução das ações motoras com os seguintes objetivos (FREITAS, 2005):
• Garantir na postura ereta e com os pés imóveis, que a projeção vertical do centro de massa do corpo seja mantida dentro da base de suporte;
• Proporcionar estabilidade ao corpo suportando as forças que estão continuamente sendo aplicadas a ele (por exemplo, a força da gravidade);
• Fornecer estabilidade ao corpo durante a realização de movimentos voluntários com um ou mais segmentos corporais.
A manutenção do tônus muscular, que depende da função do fuso neuromuscular, é fundamental para a regulação do equilíbrio postural. A disfunção tônica sugere uma reduzida aferência neuromuscular, que tende a produzir efeitos na integração proprioceptiva e vestibular. Esta inadequada integração resulta na redução da atividade dos fusos neuromusculares, tornando-se menos eficientes, colocando em risco a implementação de
qualquer reação motora, incluindo os reflexos posturais e os movimentos voluntários. (FONSECA, 1995).
A perda da estabilidade que favorece o desequilíbrio estrutural de todo corpo faz com que o indivíduo perca parte da funcionalidade das atividades de vida diária, apresentando dificuldades nas trocas posturais que é a base para as funções. Esta perda pode ocorrer devido a doenças que são alterações morfológicas onde sua distribuição ocorre em diferentes órgãos ou tecidos, as quais irão influenciar na função normal e determinam as manifestações clínicas (sinais e sintomas), evolução e prognóstico da queda (TORRIANI et al., 2006).
Segundo Ribeiro & Pereira (2005), Shummway-Cook & Woollacott (2003), Wieczorek (2003) e Duarte (2000), pessoas com mais de 60 anos de idade, freqüentemente, apresenta um comprometimento do equilíbrio.
As doenças, portanto, podem afetar o Sistema Nervoso Central (SNC), o Sistema Nervoso Periférico (SNP), e o Sistema músculo-esquelético, prejudicando desta forma o equilíbrio postural do indivíduo. Dentre as doenças que afetam o equilíbrio a mais comum é a esclerose múltipla.
3.3.1 Equilíbrio Postural e Esclerose Múltipla
A debilitação da habilidade de caminhar, equilíbrio e fadiga são problemas comuns para pessoas com esclerose múltipla (SMEDAL et al., 2006; SHABAS & HEFFNER, 2005; KARST et al., 2005; FULK, 2005; WHITE & DRESSENDORFER, 2004; WILLIAMS et al., 1997). Para Onambélé & Degens (2006), a EM é caracterizada pelo comprometimento da coordenação e do equilíbrio, causado pela desmielinização no sistema nervoso central.
Conforme Shabas e Heffner (2005), 84% das pessoas com EM apresentam dificuldades com o equilíbrio e mais da metade, cerca de 70% têm histórico de quedas. Estes desequilíbrios mostram-se ligados ao sistema vestibular e ao sistema visual (ALPINI et al., 2004). Segundo Torriani et al. (2006), a EM pode afetar o conjunto de informações visuais, vestibulares e proprioceptivas do indivíduo.
A desmielinização que ocorre freqüentemente no cérebro e cerebelo pode trazer funcionamentos anormais no sistema vestibular. Cerca de 20% das pessoas com EM apresentam
vertigens oriundas do comprometimento do sistema vestibular, e reportam sintomas relacionados com desordens no sistema vestibular no curso da doença (FROHMAN et al., 2003).
Pessoas com EM exibem déficits somatossensoriais, exibindo um retardo na resposta muscular quando existem estímulos externos e possuem uma incapacidade de modular a amplitude de resposta em relação à intensidade do estímulo (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
3.3.2 Atividades que Contribuem para o Equilíbrio Postural
A atividade física constitui uma forma importante para prevenir e/ou minimizar déficits de equilíbrio em idosos com doença de Parkinson (CHRISTOFOLETTI, 2006).
Lord et al. (2001), constatou que atividades envolvendo exercícios aeróbios e de força, incluindo alongamento e relaxamento contribuem para melhorar o equilíbrio e diminuir a incidência de quedas de idosos.
Estudos realizados por Gauchard (1999) demonstraram que a prática do Yoga e de ginástica suave melhoram significativamente o controle postural dinâmico em indivíduos com idade acima 60 anos.
Pesquisas com Tai Chi Chuan demonstram que esta prática traz benefícios para o equilíbrio, indicando significante redução de quedas entre os idosos praticantes (GILLESPIE et al., 2002; OLIVEIRA et al., 2001; LORD et al., 2001).
Programas de exercício físico mostraram melhorar o equilíbrio de pessoas com esclerose múltipla (WHITE & DRESSENDORFER, 2004; DeBOLT & McCUBBIN, 2004).
Foram investigadas várias formas de exercícios físicos aplicados em pessoas com EM, para a maioria dos indivíduos, os exercícios aeróbios que incorporam um trabalho com o equilíbrio e que proporcionam a socialização obtiveram grande aceitação e demonstraram auxiliar na melhora da marcha (BROWN & KRAFT, 2005).
Segundo Fulk (2005) programa de treinamento de força, caminhada em esteira ergométrica por locais virtuais, mostrou ser uma boa intervenção para melhora da habilidade de caminhar, equilíbrio e resistência física de pessoas com esclerose múltipla.
Trata-se de uma pesquisa experimental (THOMAS e NELSON, 2002), cujo projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médica da UNICAMP em fevereiro de 2006, com o nº 062/2006.
4.1 Caracterização dos sujeitos
O grupo experimental e o grupo controle foram compostos com 06 sujeitos cada, totalizando 12 pessoas com EM que participaram do projeto.
Critérios de inclusão:
• Pessoa com esclerose múltipla pertencente ao Grupo de Esclerose Múltipla de Campinas e região, com escore na escala EDSS até 6,0.
• Ambos os sexos.
• Idade até 55 anos.
• Não esteja em fase de surto no início do programa.
• Nunca praticou Yoga ou que não pratica a mais de 01 (um) ano.
• Esteja apto clinicamente para participar do programa.
• Todos os sujeitos devem estar em acompanhamento médico especializado e terão durante a pesquisa o acompanhamento de uma médica fisiatra.
Critérios de exclusão:
• Aqueles que desistirem do programa de Yoga antes de terem completado 75% de freqüência.
• Caso ocorra surto durante o período do projeto.
• Alteração no tratamento medicamentoso.
• Mudança no nível de terapia ou de atividade física que executava.
Foram utilizados os seguintes testes e questionários:
• Escala de Incapacidade Funcional Ampliada (Expanded Disability Status Scale - EDSS) (Anexo 1).
• Escala de Estabilidade de Berg (Anexo 2).
• Informações Pessoais e Questionário Estruturado de Avaliação do Equilíbrio e suas Influências na Vida Diária (Anexo 3).
4.2.1 Escala de Incapacidade Funcional Ampliada (EDSS)
Para avaliar a deficiência e incapacidade neurológica foi utilizada a escala proposta por Kurtzke, a Expanded Disability Status Scale (EDSS).
A EDSS fornece um grau de incapacidade neurológica constituída por 20 intervalos de 0,5 ponto. Onde a escala é pontuada de 0 (zero) a 10 (dez), sendo que 0 (zero) indica exame neurológico normal, o escore 5,0 caracteriza-se pela deambulação plena até 200 metros com alguma limitação e assistência moderada, e o escore 10 corresponde a morte devido à EM.
Para esta pesquisa o limite máximo de escore no EDSS foi 6,0 (seis) que se caracteriza pela assistência constante, intermitente ou com auxílio de bengala, muleta ou suporte. Este limite foi colocado, pois pessoas com EDSS acima de 6,0 apresentam não deambulação e existe a restrição à cadeira de rodas.
A EDSS é o teste mais utilizado em ensaios clínicos com pessoas com EM (HOBART et al., 2000).
4.2.2 Escala de Estabilidade de Berg
Como a esclerose múltipla pode afetar o conjunto de informações visuais, labirínticas e proprioceptivas do indivíduo é importante investigar o equilíbrio na posição sentada (equilíbrio estático) e durante a marcha (equilíbrio dinâmico) (TORRIANI et al., 2006).
Escala de equilíbrio de Berg (MIYAMOTO et al., 2004) (Anexo 2) é um teste constituído por uma escala de 14 tarefas comuns que envolvem o equilíbrio estático e dinâmico
tais como alcançar, girar, transferir-se, permanecer em pé e levantar-se. A realização das tarefas é avaliada através de observação e a pontuação varia de 0 – 4 totalizando um máximo de 56 pontos. Estes pontos devem ser subtraídos caso o tempo ou a distância não seja atingido, o sujeito necessite de supervisão para a execução da tarefa, ou se o sujeito apóia-se num suporte externo ou recebe ajuda do examinador. De acordo com Shumway-cook & Woollacott (2003), na amplitude de 56 a 54, cada ponto é associado a um aumento de 3% a 4% abaixo no risco de quedas, de 54 a 46 a alteração de um ponto é associada a um aumento de 6% a 8% de chances, sendo que abaixo de 36 pontos o risco de quedas é quase de 100%.
CATTANEO et al. (2006), fizeram um estudo comparativo entre 06 (seis) escalas de equilíbrio, que indicam a tendência de queda: Escala de Equilíbrio de Berg, Timed Up
and Go Test (TUG), Dynamic Gait Index (DGI), Hauser Deambulation Index (DI), Dizziness Handicap Inventory (DHI) e Activities-specific Balance Confidence (ABC). Nesta pesquisa todos
os testes mostraram eficientes na indicação de queda e não-queda em pessoas com EM.
GIESSER et al. (2007) e SMEDAL et al. (2006), em estudos de equilíbrio envolvendo pessoas com EM utilizaram a Escala de Equilíbrio de Berg para verificar o grau de equilíbrio postural.
4.2.3 Informações Pessoais e Questionário Estruturado de Avaliação
do Equilíbrio e suas Influências na Vida Diária
Consiste em um questionário com informações pessoais: nome, data de nascimento, endereço, telefone, telefone para recado, nome da pessoa de contato, nome do médico e número do telefone.
Neste questionário foram abordadas questões relacionadas a percepção do equilíbrio, histórico de quedas e influências do estado do equilíbrio nas atividades da vida diária.
Cada prática teve a duração de 60 minutos, sendo realizada uma vez por semana, durante o período de 06 (seis) meses.
Nesse período de execução do projeto foram promovidos encontros mensais entre os grupos experimental e controle, onde foram proferidas palestras com o tema Yoga. Os objetivos destes encontros foram motivar a permanência do grupo controle no projeto, propiciar a discussão e o esclarecimento de dúvidas do grupo experimental, e facilitar a integração entre os grupos.
As práticas do Yoga foram desenvolvidas em uma sala da Faculdade de Educação Física da Unicamp, conhecida como “salão de dança”. Uma sala ampla com ventiladores instalados nas paredes. O material utilizado foi colchonete, havia também disponível, caso algum sujeito preferisse, bancos e cadeiras. A sala possuía uma barra fixa na parede, que teve uma função importante nas posturas feitas na posição em pé.
Para propiciar acessibilidade adequada, o portão próximo à sala foi aberto nos dias do projeto. Foi disponibilizada uma sala com banheiro ao lado do “salão de danças” para facilitar e possibilitar a troca de roupa e a espera em local mais confortável, além do uso do banheiro, caso necessário durante a prática. A proposta também era propiciar um local para o encontro dos participantes antes e depois das práticas para troca de experiências sobre a prática do Yoga, sensações no tratamento da EM, enfim experiências de vida.
O nível de intensidade era sempre ajustado por cada praticante. Nos dias em que a luminosidade natural não fosse suficiente, as luzes da sala eram ligadas.
As primeiras três práticas do programa tiveram principal objetivo de transmitir os conceitos do Yoga básicos: conforto, estabilidade, relaxamento do esforço e respeito aos próprios limites. Nestas três primeiras as práticas foram desenvolvidas em duas posições: sentada e deitada.
As práticas do Yoga adotadas durante o projeto foram constituídas basicamente de quatro etapas:
- posturas de alongamento - asanas;
- técnicas de controle da respiração - pranayama; - técnicas de meditação - dhyrana;
Durante o programa foram propostas posturas básicas de alongamento com todos os movimentos nos eixos uniaxiais da coluna: inclinações laterais, rotações, extensões e flexões.
Um trabalho realizado em cerca de 90% das práticas, sempre no início, foi o alongamento da região cervical, denominada Brahmamudra, que é executado lenta e conscientemente, sempre dentro da permanência no conforto, nas amplitudes submáximas e solicitado para que interrompessem caso houvesse sensação de vertigem.
O tempo de permanência aproximado nas posturas foi de 30 segundos. Conforme sugere Brandy et al. (1997) e Bhatnaga & Anantharaman (1977), os efeitos das posturas têm início a partir de 15 segundos de permanência. Mas foi bastante enfocada a necessidade de respeitar os limites individuais no tempo de permanência.
As posturas eram feitas em três posições diferentes: sentada, deitada e em pé. Eram realizadas com muita cautela e, havendo qualquer desconforto, solicitava-se a redução da sua amplitude ou retorno a uma condição de relaxamento na posição deitada. Em qualquer das variações, o sujeito era instruído a permanecer na postura sem fazer esforço, procurando uma acomodação gradual do corpo à postura.
Nas posturas feitas na posição em pé era enfatizada a questão da segurança e os sujeitos eram instruídos a permanecerem próximos à barra fixa na parede.
Descrição das posturas utilizadas durante o programa:
1 Postura de inclinação lateral, consistindo em inclinar o tronco para um lado e o membro superior ipsilateral relaxado. Esta postura era realizada nas posições ereta, sentada e decúbito. Na variação sentada, o sujeito era acomodado no colchonete de modo que houvesse o alinhamento antero-posterior com os ísquios na base de apoio.
2 Postura de rotação, consistindo em girar o corpo a partir do quadril, respeitando as amplitudes submáximas pela percepção do grau de conforto. Na variação sentada, após o alinhamento longitudinal da coluna, a mão contra lateral era posicionada no joelho oposto para auxiliar no movimento rotatório do tronco, enquanto a mão ipsilateral era posicionada atrás do quadril.
3 Postura de extensão, consistindo em permitir a extensão da coluna, principalmente no nível torácico.
4 Postura de flexão, consistindo em levar o tronco, os braços e a cabeça adiante, acomodando as regiões posteriores do pescoço, do tronco e dos membros inferiores. Na variação na posição ereta, os joelhos eram mantidos semi-flexionados, os pés eram mantidos paralelos entre si e afastados a uma distância equivalente à largura do quadril do sujeito.
5 Posturas na posição ereta foram realizadas com a intenção de treinar o equilíbrio. Feitas segurando na barra fixa, com os olhos abertos e apoio bipedal. E conforme a possibilidade de cada sujeito era solicitado que segurasse na barra com apenas uma mão, depois deixando apenas o toque do dedo indicador e por último, sem o apoio das mãos na barra, mas sempre com as mãos próximas a ela por questão de segurança. Da mesma forma era proposta a modificação do centro de massa, realizando tarefas com apoio unipedal e com os olhos fechados. Trabalhando flexão plantar, flexão de joelho, flexão do quadril, extensão de quadril, elevação lateral de membros inferiores e andar com passos bem curtos, de maneira que o pé que executou o passo encosta o calcanhar nos artelhos do pé de apoio. Concomitantemente com as práticas das posturas do programa 1, 2, 3 e 4 houve também um foco na flexibilidade dos seguintes músculos e articulações: musculatura posterior da coxa, isquiotibiais, tríceps sural, tornozelos, quadríceps e quadril.
Durante toda a prática havia um acompanhamento muito próximo dos sujeitos por parte do pesquisador, principalmente nas posturas feitas na posição ereta com enfoque no equilíbrio.
A respiração foi um ponto bastante focado durante todas as práticas, onde era solicitado que a respiração fluísse sem alterações no ritmo respiratório, que ocasionasse apnéia ou taquipnéia, isto proporcionou aos sujeitos um processo de conscientização corporal. Utilizando também a respiração como um indicador do grau de conforto presente em cada postura.
Ao encerrar a seqüência de posturas previstas para o dia, os sujeitos eram posicionados sentados para treinar as técnicas de controle da respiração, conforme a metodologia tradicional do Yoga, na qual estas técnicas devem necessariamente suceder a práticas das posturas.
A cada sessão, praticava-se o controle da freqüência respiratória conforme proposto pelo Yoga, denominados pranayamas. Os sujeitos foram orientados a respirar seguindo as premissas descritas por Gharote (2000): onde é previsto uma inspiração uniforme e suave, a expiração lenta e contínua, todo o exercício deve ser feito com facilidade extrema e conforto, e com uma relação entre a inspiração e expiração de 1:2, ou seja, o tempo da expiração deve ser o dobro em relação ao tempo dedicado à inspiração.
Depois da realização das técnicas respiratórias, como é indicado no Yoga tradicional, eram realizadas as técnicas de meditação, os sujeitos eram convidados para sentar de forma confortável e firme seja no colchonete, ou para quem preferisse, sentado em uma cadeira ou banco.
As técnicas de relaxamento eram realizadas no último momento de cada prática. Eram centradas na percepção e no alívio das tensões em cada parte do corpo. Partiam de uma postura denominada çavasana, ou postura do cadáver, caracterizada pela posição em decúbito dorsal. Em seguida os sujeitos eram convidados a permanecerem com os olhos fechados e a seguir uma seqüência ordenada no relaxamento de cada parte do corpo.
Para o relaxamento foi utilizada uma seqüência no sentido crânio-extremidades (FONSECA, 1988), que era conduzido verbalmente sugerindo aos sujeitos a centralização da atenção primeiramente na cabeça e, a partir daí, conscientizando progressivamente as outras regiões do corpo: crânio, região facial, cervical, tórax com cintura escapular e membros superiores, transição tóraco-abdominal (diafragma), abdome, cintura pélvica e membros inferiores até os pés.
4.4 Variáveis
• Variáveis de caracterização: EDSS e Idade.
• Variáveis de dependência: Escala de Equilíbrio de Berg e Percepção Subjetiva do Equilíbrio.
• Variável de independência: Prática do Yoga.
4.5 Procedimentos para a coleta de dados
4.5.1 Critério de divisão dos grupos
No momento das avaliações iniciais do programa, cada sujeito retirou aleatoriamente um número de 1 a 12 e depositou-o em um envelope para posterior sorteio. Como havia 06 sujeitos com EDSS acima de 03 e 06 sujeitos com EDSS abaixo de 03, a divisão dos grupos aconteceu de forma estratificada randomizada (THOMAS e NELSON, 2002), compondo dois grupos de 06 (seis) pessoas cada: um grupo com EDSS < 3,0 e o outro com EDSS > 3,0. O sorteio aconteceu depois que todos os sujeitos foram avaliados e o número depositado no envelope destinado ao sorteio. Houve a divisão em dois envelopes, no envelope 1 ficaram os números dos sujeitos com EDSS > 3,0 e no envelope 2 os números dos sujeitos com EDSS < 3,0. De forma aleatória foram retirados 03 números do envelope 1 e 03 do envelope 2, estes 06 números sorteados compuseram o grupo experimental e os outros 06 restantes, o grupo controle.
Foi entregue para cada sujeito, após as avaliações, um envelope contendo uma via do número destinado ao sorteio, cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 4) assinado pelos pesquisadores e documento explicativo sobre o projeto (Anexo 5).
4.5.2 Avaliação final
No final do programa, os testes de equilíbrio e mobilidade – escala de Berg, o questionário estruturado de avaliação do equilíbrio e suas influências na vida diária, e a verificação do escore da EDSS foram reaplicados nos 12 (doze) sujeitos; neste momento, após o
levantamento dos dados necessários para a pesquisa, foi oportunizado o programa de Yoga para o grupo controle.
No Questionário Estruturado de Avaliação do Equilíbrio e suas Influências na Vida Diária foram adicionadas as seguintes questões:
• “Você percebeu alguma influência da prática do Yoga em sua vida?”, feita ao grupo experimental.
• “Você percebeu alguma alteração do seu equilíbrio neste período (últimos 06 meses) do projeto?”, feita aos dois grupos.
• “Houve alguma mudança no tratamento medicamentoso ou no nível de atividade física e/ou na terapia, durante o período do projeto?”, feita aos dois grupos.
4.6 Análise dos Dados
4.6.1 Estatística
Foi realizada uma análise descritiva das freqüências absoluta e relativa, para variáveis categóricas e medidas de posição e dispersão para variáveis contínuas (Anexo 6).
Foram utilizados os seguintes testes estatísticos (CONOVER, 1971):
• Para comparação de proporções foi utilizado o teste Exato de Fisher.
• Para verificar a significância de mudanças entre proporções nas duas avaliações em cada grupo, foi utilizado o teste de McNemar.
• Para comparação de medidas contínuas ou ordenáveis entre os dois grupos foi utilizado o teste de Mann-Whitney.
• Para comparação de medidas contínuas ou ordenáveis entre as duas avaliações em cada grupo foi utilizado o teste de Wilcoxon para amostras relacionadas.
O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5 %.
Foi utilizado o programa computacional SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 9.1.3 Service Pack 3.
4.6.2 Percepções subjetivas
As percepções subjetivas do equilíbrio, das influências do Yoga para o grupo experimental e outras sensações espontaneamente relatas pelos sujeitos de pesquisa foram registradas. Para estas percepções, quando possível a quantificação das mesmas buscou-se tratamento estatístico visando o cruzamento de algumas informações obtidas na primeira e segunda coletas, e entre os grupos.
5 Resultados
A análise comparativa foi realizada de três formas: comparação das características iniciais entre os grupos estudados (Anexo 6), comparação entre as duas avaliações de cada grupo (Anexo 7) e comparação das características finais entre os grupos (Anexo 8).
Nos anexos 6, 7 e 8 são apresentados todos os dados dos testes estatísticos.
5.1 Resultados iniciais
Houve total adesão dos grupos controle e experimental ao projeto, sendo que a taxa de abandono foi de 0%.
Os sujeitos mostraram interesse pelas práticas do Yoga e também de incorporá-las no dia-a-dia. As ausências durante as práticas aconteceram muito esporadicamente e sempre os sujeitos procuravam avisar com antecedência.
Após a finalização da coleta de dados, as práticas foram oferecidas ao grupo controle e também o convite foi estendido às pessoas sem EM que mostraram interesse em participar das aulas. Apenas um sujeito do grupo controle aderiu às práticas, mas houve bastante participação de pessoas sem EM e todos os sujeitos do grupo experimental continuaram nas práticas de Yoga.
Durante o projeto os sujeitos de ambos os grupos não apresentaram surto. Não houve alterações do tratamento medicamentoso e no nível de terapia e/ou de atividade física que eram executas antes do projeto.
Não houve alteração na EDSS dos sujeitos, ou seja, o escore avaliado no início foi igual ao encontrado na avaliação final.
O maior escore de EDSS avaliado foi 6,0 (seis) e o menor 1,0, sendo a média encontrada igual a 3,12.
A média etária dos sujeitos de pesquisa foi de 45,25 anos, sendo a idade máxima 54 anos e a mínima 27 anos.
Com relação ao gênero, o projeto contou com a participação de 11 (onze) mulheres e apenas um homem.
Na tabela 1 são apresentadas informações sobre idade, gênero, grupo e o escore na EDSS dos sujeitos.
Tabela 1 – Informações sobre os sujeitos de pesquisa
Sujeito Gênero Grupo Idade EDSS
Sujeito 1 Feminino Experimental 52 4,0
Sujeito 2 Feminino Experimental 52 4,5
Sujeito 3 Feminino Experimental 40 4,0
Sujeito 4 Feminino Experimental 54 2,5
Sujeito 5 Feminino Experimental 36 1,5
Sujeito 6 Feminino Experimental 39 2,5
Sujeito 7 Masculino Controle 45 6,0
Sujeito 8 Feminino Controle 53 4,5
Sujeito 9 Feminino Controle 52 3,5
Sujeito 10 Feminino Controle 27 1,0
Sujeito 11 Feminino Controle 45 2,0
Sujeito 12 Feminino Controle 48 1,5
5.2 Escala de Berg
Na avaliação final na escala de Berg houve diferença significativa entre os grupos experimental em relação ao grupo controle. O incremento na escala foi maior no grupo experimental (Figura 1 e Tabela 2).
Na figura 1 é apresentada a dispersão da escala de Berg inicial e final em cada grupo. No grupo controle os valores da escala de Berg na avaliação final permaneceram quase os
mesmos comparados com avaliação final. No grupo controle os valores na escala de Berg tiveram um aumento significativo.
Os sujeitos do grupo experimental, que obtiveram uma maior elevação dos valores na escala de Berg, foram os sujeitos com escore na EDSS maior (Tabela 2) (Figuras 3 e 4).
Figura 1 – Dispersão da escala BERG inicial e final em nos grupos controle e experimental
20 25 30 35 40 45 50 55 60 Experimental Controle final final início início
B
E
R
G
20 25 30 35 40 45 50 55 60A tabela 2 mostra os escores do EDSS, os valores na escala de Berg na avaliação inicial e final, e a diferença entre a escala de Berg final e inicial.
Todos os sujeitos do grupo experimental apresentaram um incremento na escala de Berg, sendo que 50% apresentaram um aumento de mais de 06 pontos. No grupo controle a maior mudança na escala de Berg positiva foi de três pontos e a negativa foi de dois pontos.
Tabela 2 – EDSS e escala de Berg inicial e final
Sujeito EDSS Berg Inicial Berg Final Dif. Berg F - I
Sujeito 1 4,0 32 52 20 Sujeito 2 4,5 36 52 16 Sujeito 3 4,0 45 51 9 Sujeito 4 2,5 48 52 4 Sujeito 5 1,5 53 55 2 Sujeito 6 2,5 49 51 2 Sujeito 7 6,0 34 35 1 Sujeito 8 4,5 41 41 0 Sujeito 9 3,5 42 40 -2 Sujeito 10 1,0 51 54 3 Sujeito 11 2,0 55 54 -1 Sujeito 12 1,5 55 53 -2
A figura 2 mostra a dispersão da diferença entre a escala de Berg final e a inicial, apresentando o valor da média e o respectivo desvio padrão de cada grupo.
As figuras 3 e 4 mostram a dispersão dos escores de EDSS e da escala de Berg nas avaliações inicial e final, respectivamente.
Figura 2 – Dispersão do delta (final – inicial) da escala BERG (valor final – valor inicial). O símbolo vazado (□) representa a média, com o respectivo desvio padrão, de cada grupo.
Controle
Experimental
-5
0
5
10
15
20
25
D
el
ta
(B
ER
G
fi
na
l
B
ER
G
in
ic
ia
l)
-5
0
5
10
15
20
25
Figura 3 – Diagramas de dispersão entre escalas EDSS e BERG inicial.
EDSS inicial
7
6
5
4
3
2
1
0
BE
R
G
in
ic
ia
l
60
55
50
45
40
35
30
Grupo
Experimental
Controle
Figura 4 – Diagramas de dispersão entre escalas EDSS e BERG final.
EDSS final
7 6 5 4 3 2 1B
E
R
G
fin
al
60 55 50 45 40 35 30Grupo
Experimental Controle .Na análise comparativa da escala de Berg na avaliação inicial entre os grupos estudados, não houve diferença significativa entre os grupos (p=0,5745).
No grupo controle a média avaliada na escala de Berg no momento inicial foi de 46,3 e a mediana 46,5, na avaliação final a média 46,2 e mediana 47,0 (p=0,9375); não apresentando mudanças significativas (Tabela 3).
