Deiscências em anastomoses gastrointestinais

(1)

Orlando Jorge M. Torres Orlando Jorge M. Torres

Deiscências em anastomoses gastrointestinais

Jornada de Cirurgia do Hospital João de Barros Barreto

Bel

(2)

(3)

Deiscência

AUR

É

LIO

Vazamento

Leak

Afastamento, após terem sido estes unidos artificialmente, dos planos anatômicos atingidos por

uma incisão cirúrgica ou uma ferida.

(4)

Deiscência

,

_,

vazamento

_vazamento

…

_…

O

que

vazou

?

Suco

g

á

strico

?

Fezes

?

Quanto

vazou

?

5 ml

500 ml

Para

onde

vazou

?

Para um

recesso

ou inter

-

al

ç

a

,

formando

uma

cole

ç

ão

?

Para a

cavidade

abdominal, com

peritonite

generalizada

?

(5)

Importância

Mortalidade

F

í

stula

enterocutânea

20%

Berry et al, Surg ClinBerry et al, Surg Clin North Am, 1996, 76:1009North Am, 1996, 76:1009--10181018

Peritonite

p

ó

s

-

operat

ó

ria

50%

NathensNathens et al, Surg et al, Surg ClinClin North Am, 1994, 74:677North Am, 1994, 74:677-- 692692

(6)

É

a comunica

ç

ão anormal entre o epit

é

lio

intestinal e a pele (f

í

stula externa) ou em outro

epit

é

lio (f

í

stula interna).

F

(7)

Representa 75% a 85% das f

í

stulas

Riscos espec

í

ficos para o paciente

Radioterapia prRadioterapia prééviavia

DesnutriDesnutriçção (peso; albumina <3,0gão (peso; albumina <3,0g--dl;transferrina<200mgdl;transferrina<200mg--dl) dl)

InfecInfecçção ou sepseão ou sepse

OperaOperaçção de emergência (hipotensão, hipotermia, anemia)ão de emergência (hipotensão, hipotermia, anemia)

________

Evenson AR, Fischer

Evenson AR, FischerJEJE––J Gastrointest SurgJ Gastrointest Surg, , 10:45510:455--464, 2006464, 2006

F

(8)

(9)

(10)

________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Fase Objetivo

Fase Objetivo MomentoMomento

________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Reconhecimento e

Reconhecimento e RessuscitaRessuscitaçção (colão (colóóideide--cristalcristalóóideide--sangue) sangue) 24-24-48hs48hs

Estabiliza

Estabilizaççãoão Controle da sepse (drenagemControle da sepse (drenagem--antibiantibióótico)tico) Reposi

Reposiçção eletrolão eletrolíítica, promover nutritica, promover nutriççãoão Prote

Proteçção da peleão da pele

Investiga

Investigaççãoão Fistulograma (caracterizar a fFistulograma (caracterizar a fíístula)stula) 7-7-10 dias10 dias

Decisão

Decisão Avaliar fechamento espontâneo, etiologia,Avaliar fechamento espontâneo, etiologia, anatomia,d

anatomia,déébito da drenagem ebito da drenagem e

tempo de tratamento conse

tempo de tratamento conservador rvador 10dias-10dias-6semanas6semanas

Terapia definitiva

Terapia definitiva Planejar abordagem operatPlanejar abordagem operatóória ria 4-4-6 semanas6 semanas Refuncionalizar o int

Refuncionalizar o intestinoestino Ressecar e anastomosar f

Ressecar e anastomosar fíístulastula Fechamento abdomina

Fechamento abdominall Gastrostomia

Gastrostomia--jejunostomiajejunostomia

Cicatriza

Cicatrizaçção ão Suporte nutricional contSuporte nutricional contíínuo nuo 5-5-10dias p10dias póós fechars fechar Suplementa

Suplementaçção de zincoão de zinco

________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________ ____________

____________

Evenson AR, Fischer JE. J Gastrointest Surg 10:455

Evenson AR, Fischer JE. J Gastrointest Surg 10:455--464, 2006464, 2006

Fases do manuseio

(11)

________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Fator Favor

Fator Favoráável Desfavorvel Desfavoráávelvel

________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Ó

Órgão de origem rgão de origem Esôfago, coto duodenal Estômago, Duodenal lateralEsôfago, coto duodenal Estômago, Duodenal lateral pâncreas,v.biliar,jejuno,c

pâncreas,v.biliar,jejuno,cóólon Ligamento Treitz, Ileolon Ligamento Treitz, Ileo

Etiologia

Etiologia ppóóss--op,apendicite,diverticulite Neoplasia, D.inflamat.intest.op,apendicite,diverticulite Neoplasia, D.inflamat.intest.

D

Déébitobito Baixo dBaixo déébito (<200bito (<200--500ml500ml--dia) Alto (>500mldia) Alto (>500ml--dia) dia)

Estado nutricional

Estado nutricional Bem nutrido (transf >200mgBem nutrido (transf >200mg--dl) Desnutrido (transf<200)dl) Desnutrido (transf<200)

Sepse

Sepse Ausente PresenteAusente Presente

Estado do intestino

Estado do intestino Continuidade DoenContinuidade Doençça intestinala intestinal Ausência de obstru

Ausência de obstruçção Obstruão Obstruçção distal,Abscessoão distal,Abscesso

Intestino irradiado

Alt. funcionamento intestinal

F

Fíístula stula Trajeto> 2cm Trajeto<1cmTrajeto> 2cm Trajeto<1cm

Miscelânea

Miscelânea OperaOperaçção na mesma instituião na mesma instituiçção outra instituião outra instituiççãoão corpo estranho corpo estranho ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ____________ ____________

Evenson AR, Fischer JE. J Gastrointest Surg 10:455

Evenson AR, Fischer JE. J Gastrointest Surg 10:455--464, 2006464, 2006

Fatores preditivos para fechamento espontâneo e mortalidade

(12)

(13)

________

Alanezi K, et al.

Alanezi K, et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg 10:71Ann Thorac Cardiovasc Surg 10:71--75,200475,2004

Esôfago

(14)

ANASTOMOSE ESÔFAGO

-

G

Á

STRICA

INTRATOR

Á

CICA

“

LEAK

”

(

Sutura

mecânica

)

Relatos

de

s

é

ries

Autor

Ano

%

Vazamentos

Kaplan

1988

03%

Griffin

1995

1,4%

Mueherke

1989

2,1%

(15)

ANASTOMOSE ESÔFAGO

-

G

Á

STRICA

INTRATOR

Á

CICA

“

LEAK

”

Estudos não

-

randomizados comparativos

Autor

Ano

N

Mec

.

Man

.

Fok

1991

580

580 3,8%

3,8%

05

05 %

%

Lee

1994

352

352 13%

13%

33%

McManus

1989

221

221 7,1%

7,1%

17

17 ,2%

,2%

Wong

1987

174

174 3,5%

3,5%

3

3 %

%

(16)

________

Blewett CJ, et al.

Blewett CJ, et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg 7:75Ann Thorac Cardiovasc Surg 7:75--78,200178,2001

Esôfago

(17)

ANASTOMOSE ESÔFAGO-JEJUNAL

GASTRECTOMIA TOTAL

(18)

(19)

ANASTOMOSE ESÔFAGO

-

JEJUNAL

GASTRECTOMIA TOTAL

“

LEAK

”

Estudo

s

n

ão

Randomizado

s

Autor

Ano

N

Mec

.

Man

.

Fujimoto

1991

379

379 03%

03%

03

03 %

%

Celis

(20)

Ressuscita

ç

ão

Col

Colóóide, cristalide, cristalóóide, sangueide, sangue

Controle da sepse

Drenagem (percutânea, cir

Drenagem (percutânea, cirúúrgica)rgica) Antibi

Antibióóticotico

Repouso

intestinal

Reposi

ç

ão hidroeletrol

í

tica

Promover nutri

ç

ão

Prote

ç

ão da pele

Suporte emocional

Estabiliza

ç

ão

________

Evenson AR, Fischer

(21)

Cl

í

nica

Hist

ó

ria

Exame f

í

sico

d

é

bito

caracter

í

stica da secre

ç

ão

lesão da

pele

Endoscopia /colonoscopia

Investiga

(22)

(23)

Imagem

Azul de metileno via enteralAzul de metileno via enteral

Fistulografia Fistulografia fluoroscfluoroscóópica pica (origem, (origem, natureza, natureza, trajeto, trajeto,

continuidade intestinal, obst

continuidade intestinal, obstááculo distal, estenose, abscesso)culo distal, estenose, abscesso)

Trânsito de Trânsito de delgadodelgado

Clister opacoClister opaco

UltrassonografiaUltrassonografia

Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada

Investiga

(24)

Seriografia

(25)

(26)

________

Aranha GV, et al. Surgery 2006;140:561

Aranha GV, et al. Surgery 2006;140:561--569569

Duodenopancreatectomia

(27)

________

Kazanjian KK, et al. Arch Surg 140: 849

Kazanjian KK, et al. Arch Surg 140: 849--855,2005855,2005

Duodenopancreatectomia

(28)

Controle da sepse

Primeiro objetivo (com ressuscita

ç

ão)

Tomografia computadorizada

Deriva

ç

ões proximais (ostomias)

Drenar abscessos

Material para microbiologia

Antibioticoterapia emp

í

rica

(29)

Mortalidade

_____________________________________________________ _____________________________________________________ N Mortalidade % N Mortalidade % pp _____________________________________________________ _____________________________________________________ Sepse 13 8 6 Sepse 13 8 61,51,5 Sem sepse 26 1 3, Sem sepse 26 1 3,8 < 0,058 < 0,05 _____________________________________________________ _____________________________________________________

Sepse

________ ________ Torres OJM, et al

(30)

________

Sriussadaporn S, et al Asian J Surg 2006;29:1

Sriussadaporn S, et al Asian J Surg 2006;29:1--77

Controle da sepse

(31)

Suporte nutricional

Desnutrido

Falta de ingesta alimentarFalta de ingesta alimentar

Hipercatabolismo da sepseHipercatabolismo da sepse

Perda de contePerda de conteúúdo entdo entéérico rico em proteinasrico rico em proteinas

Avalia

ç

ão do estado nutricional

AvaliaAvaliaçção subjetiva global ão subjetiva global àà beira do leitobeira do leito

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

AnAnáálise antropomlise antropoméétricatrica

AnAnáálise de impedância bioellise de impedância bioeléétrica de mtrica de múúltipla frequêncialtipla frequência

________

Evenson AR, Fischer

(32)

Suporte nutricional

Tipo de nutri

ç

ão

Parenteral como parte integrante do manuseioParenteral como parte integrante do manuseio

Enteral primEnteral primáária isolada ou em combinaria isolada ou em combinaççãoão

20% do total de calorias via enteral mant20% do total de calorias via enteral mantéém integridade da m integridade da

barreira mucosa, bem como a fun

barreira mucosa, bem como a funçção imunolão imunolóógica e humoral gica e humoral do intestino

do intestino

Demora em alcanDemora em alcanççar o objetivo de calorias por via enteralar o objetivo de calorias por via enteral

Prudente iniciar com parenteral e enteralPrudente iniciar com parenteral e enteral

Novas fNovas fóórmulas:Glutamina, arginina, rmulas:Glutamina, arginina, áácidos graxos ômegacidos graxos ômega--3, 3,

nucleot

nucleotíídeos podem melhorar resposta imunedeos podem melhorar resposta imune

Vitaminas e minerais (vitamina C e zinco;Vitaminas e minerais (vitamina C e zinco;áácido fcido fóólico e B12)lico e B12)

________

Evenson AR, Fischer

(33)

_____________________________________________________

Exame

Exame Grupo I Grupo C Grupo DGrupo I Grupo C Grupo D _____________________________________________________ _____________________________________________________ Albumina (g/dl) Albumina (g/dl) 3,01 (0,26) 2,56 (0,50) 2,08(0,34) 3,01 (0,26) 2,56 (0,50) 2,08(0,34) Glicemia (mg/dl) Glicemia (mg/dl) 102,85 (5,38) 133,62 (2,28) 50,12 (3,70)102,85 (5,38) 133,62 (2,28) 50,12 (3,70) Leuc

Leucóócitos (N/dl)citos (N/dl) 17174 (917) 14309 (458) 12263 (616)17174 (917) 14309 (458) 12263 (616) Linf

Linfóócitos (N/dl)citos (N/dl) 8651 (356) 6091 (579) 4685 (494)8651 (356) 6091 (579) 4685 (494) Hemoglobina (g/dl)

Hemoglobina (g/dl) 13,92 (0,83) 15,97 (0,91) 13,52 (1,07)13,92 (0,83) 15,97 (0,91) 13,52 (1,07) _____________________________________________________

_____________________________________________________

Exames laboratoriais nos ratos do estudo

________

Torres OJM, Campos AC, et al

(34)

Controle da drenagem

Sonda nasog

á

strica

Supressão

á

cida (Bloqueador H2 ou protônico)

Octreotide

Inibe Inibe secresecreçção ão exexóócrina crina e e endendóócrina crina de de hormôios hormôios

gastrointestinais (gastrina, secretina, colecistocinina, insulin

gastrointestinais (gastrina, secretina, colecistocinina, insulina, a, glucagon e VIP)

glucagon e VIP)

Inibe secreInibe secreçção ão áácida gcida gáástrica, pancrestrica, pancreáática extica exóócrina, intestinal, crina, intestinal,

motilidade e contratilidade da ves

motilidade e contratilidade da vesíícula biliar cula biliar

Efeito rebote quando descontinuado, hiperglicemia, infusão Efeito rebote quando descontinuado, hiperglicemia, infusão

venosa cont

venosa contíínuanua

________

Evenson AR, Fischer

(35)

(36)

(37)

Perda de peso > 10%

em

pouco tempo (3

-

4

4 meses)

meses)

Albumina

s

é

rica

<

3g/dl

Transferrina

s

é

rica

< 220

mg/dl

__________

Fischer et al. Curr Probl Surg, 1994.

Pacientes de risco elevado

(38)

________

Csendes A, et al. Rev M

Csendes A, et al. Rev Mééd Chile 2006;134:849d Chile 2006;134:849--854854

Obesidade

(39)

________

Draus JM, et al. Surgery 140:570

Draus JM, et al. Surgery 140:570--578,2006578,2006

Tratamentos atuais

(40)

Intestino

sadio

Suprimento

vascular

adequado

Preparo

intestinal

mecânico

Antibi

ó

tico

Anastomose

sem

tensão

Drenos

longe da

anastomose

Evitar

hipotensão

Preparo

nutricional pr

é

-

operat

ó

rio

Princ

(41)

Obrigado! Obrigado!