Propriedades psicométricas do Teste dos Cinco Dígitos para o contexto brasileiro: estudo preliminar com a população adulta.
Psychometric properties of the Test of Five Digits in Brazil: a preliminary study with the adult population.
Thaís Dell’Oro de Oliveira1; Leandro Fernandes Malloy-Diniz¹; Sabrina Magalhães1; Danielle de Souza Costa1; Suelem Renier Lacerda3; Emanuel Henrique Gonçalves Querino1; Hilcéia Stefane Rosa Moreira¹; Nathalia Cheib¹; Henriqueta Bernardes4; Estefânia Gonçalves4; Maene Cristina Campos2; Natália Costa Florêncio2, Mariane Lacerda Silva2, Jonas Jardim de Paula1,2
1 – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), 2 – Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG), 3 – Faculdade Santo André (FASA), 4 – Centro Universitário UNA
Título Abreviado: propriedades psicométricas do teste dos cinco dígitos
Categoria: Relato de Pesquisa apresentado no I Congresso da Sociedade Brasileira de
Neuropsicologia Jovem (2014).
Corresponding Author: Jonas Jardim de Paula. Address: INCT de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais . Avenue Alfredo Balena, 190, Belo Horizonte-MG, CEP 30130-100, Brazil. Telephone/Fax: 55-31-9990-2760. Email: [email protected]
Propriedades psicométricas do Teste dos Cinco Dígitos para o contexto brasileiro: estudo preliminar com a população adulta.
Resumo
Introdução: O Teste dos Cinco Dígitos (Five Digits Test, FDT) é um instrumento utilizado para avaliar o efeito
Stroop utilizando informações conflitantes sobre números e quantidades. Foi desenvolvido por Manuel Sedó como um instrumento de menor susceptibilidade ao efeito de variáveis relacionadas à linguagem, sendo portanto destinado à avaliação neuropsicológica em uma perspectiva transcultural. O instrumento possui quatro etapas: leitura, contagem, escolha e alternância. As duas primeiras são medidas de atenção automática / velocidade de processamento e as duas últimas de atenção controlada/atenção executiva. O presente estudo faz parte de um projeto que visa adaptar e avaliar as propriedades psicométricas do FDT em uma população brasileira. Neste trabalho apresentamos os resultados sobre validade, confiabilidade e as normas preliminares para o uso do teste em adultos e idosos brasileiros. Método: Avaliamos 707 adultos e idosos brasileiros com idade entre 19 e 94 anos e escolaridade variando do analfabetismo pleno a pós-graduação (pós-doutorado). Os participantes eram adultos saudáveis, sem relato de doenças neurológicas ou psiquiátricas e sem limitações sensoriais ou motoras que pudessem comprometer o desempenho no teste. Avaliamos as seguintes propriedades psicométricas do teste na amostra como um todo ou em grupos menores: associação com medidas demográficas (idade, escolaridade e sexo), validade (estrutura fatorial e correlações com outras medidas cognitivas) e confiabilidade (consistência interna e estabilidade teste-reteste). Resultados: Em um modelo linear multivariado encontramos associação da idade (pη²=0.11 a 0.25), escolaridade (pη²=0.06 a 0.11) e sexo (pη²=0.02 a 0.04) com o desempenho nos tempos do FDT, e associações não significativas ou menos intensas para os erros. O teste apresentou uma estrutura fatorial de dois componentes: Velocidade de Processamento (tempos de leitura e contagem) e Atenção Executiva (escores de Inibição e Flexibilidade, erros de seleção e erros de alternância), que juntos responderam por 71% da variância do teste. Encontramos correlações convergentes com medidas de inteligência, atenção/velocidade de processamento e funções executivas (p<0.001) e correlações divergentes (p>0.05) com testes de nomeação, visioconstrução e Memória. A confiabilidade do teste foi avaliada pela sua consistência interna (Guttman:>0.85) e estabilidade teste-reteste com intervalo aproximado de 30 dias (sem diferenças significativas na maior parte das medidas e diferenças com magnitude de efeito pequenas no temo de seleção). Discussão: A adaptação de novos testes neuropsicológicos para o contexto brasileiro é fundamental para a progressão do campo de estudo, tanto na prática acadêmica quanto na prática clínica. O FDT apresenta características que o tornam particularmente útil em nosso meio, visto que pode ser aplicado em indivíduos de diferentes níveis de escolaridade. Os resultados do presente estudo sugerem que o FDT apresenta boas evidências de validade e confiabilidade para o uso em adultos brasileiros. Novos estudos devem investigar outras propriedades psicométricas e sobretudo seu uso na prática clínica.
Palavras chave: neuropsicologia, funções executivas, atenção, velocidade de processamento, avaliação psicológica
Introdução
O Teste dos Cinco Dígitos (FDT) é uma variação do teste de Stroop que utiliza números e quantidades. Estudo objetiva avaliar de forma preliminar sua validade e confiabilidade em 540 adultos brasileiros. A correção do teste apresentou boa concordância entre examinadores e um pequeno efeito de aprendizagem entre duas aplicações. As variáveis do teste apresentam boa consistência interna e intercorrelações. A idade, escolaridade e sexo dos participantes influenciaram o desempenho no teste. As análises de validade sugerem uma estrutura fatorial de três componentes ligados à velocidade de processamento, atenção e funções executivas, com correlações divergentes com testes dessas funções e divergente com outros aspectos cognitivos. Nossos resultados fornecem evidências de confiabilidade e validade para o uso em adultos brasileiros.
O processo de avaliação neuropsicológica envolve o teste de hipóteses clínicas sobre como os sintomas do paciente se relacionam com sua estrutura cognitiva, e por consequência com os correlatos neurobiológicos associados a ela (Salmon & Bondi, 2009). Um dos métodos mais comumente empregados para tal fim é o uso de testes objetivos, padronizados e construídos para a avaliação de um conjunto específico de aspectos cognitivos (Strauss, Sherman & Spreen, 2006). Este método apresenta vantagens e desvantagens, mas em geral permite uma boa aproximação ao aspecto cognitivo avaliado e permite a comparação do sujeito com uma população de referência. Os testes neuropsicológicos devem ser desenvolvidos sob duas perspectivas. A primeira envolve os aspectos psicométricos, desenvolvidos em grande medida no campo da psicologia das diferenças individuais, com foco nas análises de confiabilidade (consistência interna, convergência entre examinadores, estabilidade teste-reteste) e validade (relacionada ao constructo em si, sua associação com outras medidas previamente validadas, estrutura fatorial e outros critérios adotados) (Pasquali, 2011). A segunda decorre da neuropsicologia clássica, calcada na correlação entre estrutura (neuropsicológica) e função (cognitiva). Nessa perspectiva os testes são desenvolvidos e validados com base em suas correlações com o funcionamento do sistema nervoso central e em sua arquitetura cognitiva (Strauss, Sherman & Spreen, 2006).
Um dos processos cognitivos mais comumente avaliados na prática em neuropsicologia são os processos de atenção seletiva. Embora não tenha sido o primeiro a estudar o tema, John Stroop (1935) sintetizou a literatura de sua época envolvendo esse processo em um dos estudos mais conhecidos e citados em psicologia. O autor avaliou de
forma sistemática como ocorre o efeito de interferência no sistema atencional, onde uma rotina automática ou semiautomática deve ser interrompida em favor de uma rotina controlada, processo que requer maior controle top-down e maiores recursos de processamento de informação. Stroop (1935) realizou uma série de experimentos com um procedimento dividido em três etapas: na primeira o sujeito deveria nomear a cor de alguns quadros, na segunda deveria nomear a cor com a qual palavras neutras foram grafadas e uma terceira onde o sujeito deveria nomear a cor com a qual nomes de cores foram grafados (nunca de forma congruente). O aumento do tempo de resposta na terceira condição, assim como na frequência de erros, representa o efeito de interferência. Nesse tipo de teste avalia-se, portanto, a atenção seletiva, onde o sujeito deve manipular seu sistema atencional de forma a se concentrar em um determinado aspecto do estímulo, inibindo os processos atencionais mais automatizados.
Em um teste típico de efeito Stroop, como o cor-palavra utilizado originalmente, os processos atencionais necessários à sua realização podem ser divididos em automáticos (primeira e segunda condições) e controlados (terceira condição), como exposto por Cohen (1993). Os processos mais automáticos envolveriam as redes atencionais de vígila e orientação, relacionadas predominantemente a estruturas do tronco encefálico, tálamo, regiões posteriores do giro do cíngulo e córtices occipital e parietal, sendo muitas vezes denominadas de redes atencionais posteriores (Posner & Rothbart, 2007). Os processos mais controlados envolveriam as redes de atenção-executiva, mais relacionadas ao córtex pré-frontal e regiões anteriores do giro do cíngulo, sendo comumente denominadas redes atencionais anteriores (Poster & Rothbart, 2007). Em um teste de efeito-Stroop esses processos atencionais são representados pela velocidade de processamento e pelas funções executivas (Salthouse, 2012). A velocidade de processamento pode ser definida como a velocidade utilizada para completar uma determinada tarefa de maneira precisa (Jacobson, 2011) e pode ser mensurada por qualquer teste cognitivo cronometrado, independente de sua natureza. Em modelos cognitivos globais quase sempre esses testes avaliam um componente isolado, mas fortemente relacionado com os demais aspectos da cognição (Salthouse, 2003). Seu correlato neurobiológico mais expressivo seriam os feixes de substância branca, que conectam diferentes regiões corticais e subcorticais (Penke et al., 2010). Seu desenvolvimento obedece um padrão em forma de “U-invertido”, com ápice do funcionamento entre a segunda e a terceira décadas de vida (Schaie, 2005). Déficits em velocidade de processamento estão
comumente associados com diversos transtornos associados ao desenvolvimento ou a doenças, tais como TDAH (Jacobson, 2011), Dislexia (Wolf, 1999), Esquizofrenia (Knowles, 2010), demências subcorticais e corticais (Salmon & Bondi, 2009), transtornos do humor (Butters et al., 2008) e quadros vasculares (Román et al., 2004).
As Funções executivas envolvem uma série de processos cognitivos que agem de forma integrada, permitindo o comportamento controlado e direcionado a metas. Apesar de não existir um modelo consensual de organização estrutural, modelos de natureza hierárquica comumente sugerem a existência de funções executivas básicas (controle inibitório, memória operacional e flexibilidade cognitiva) e funções executivas complexas (planejamento, solução de problemas e tomada de decisões) (Miyake et al., 2000; Diamond, 2013). Em um dos modelos mais recentes, Diamond (2013) sugere que o construto “controle inibitório” envolve os processos de atenção-executiva expostos anteriormente. Junto à capacidade de inibição cognitiva ele forma o sistema de “controle de interferência”. Este último, junto ao sistema de inibição de respostas, formariam o “controle inibitório”. Por fim, a associação do controle inibitório, memória operacional, a flexibilidade cognitiva somadas as funções executivas complexas formariam o sistema de controle executivo. As funções executivas apresentam desenvolvimento semelhante ao da velocidade de processamento, com ápice entre a segunda e a terceira década de vida (Zelazo, Craik & Booth, 2004). Alterações nas funções executivas são comuns a transtornos do desenvolvimento como TDAH (Barkley, 1997), Transtornos do Espectro Autista (Hill, 2004); transtornos psiquiátricos como Transtorno Afetivo Bipolar (Martínez-Arán et al., 2004), Transtorno Obsessivo Compulsivo, Esquizofrenia e Depressão (Moritz, 2002) e síndromes demenciais, como Doença de Alzheimer (Lafleche, 1995) e doença de Parkinson (Muslimović, 2005).
Um teste de efeito-stroop, portanto, envolve uma série de componentes cognitivos associados a diferentes regiões do sistema nervoso central, representados pelos processos atencionais e pelos construtos velocidade de processamento e funções executivas. Contudo, uma limitação do paradigma mais comumente adotado para sua avaliação (cor-palavra) é que o mesmo requer que as rotinas de leitura do sujeito sejam automatizadas: caso o indivíduo demande maiores recursos cognitivos para a leitura, o efeito de interferência é reduzido ou anulado. Sendo assim, a validade desse tipo de instrumento depende em grande medida da capacidade de leitura (Cox et al., 1997) e da escolarização formal (Ardila et al., 2001). A
tarefa é influenciada também pela capacidade de percepção e discriminação de cores, geralmente menos eficaz após a quinta década de vida (Wijk, Berg & Steen, 1999).
Visando contornar algumas limitações do teste de Stroop, Sedó (2004) propôs o Teste dos Cinco Dígitos - Five Digits Test na nomenclatura original (FDT). Ele seria uma tarefa numérica que dependeria menos da capacidade individual de leitura, escolarização formal e capacidade de descriminação de cores. Na primeira etapa (Leitura), o examinando deve ler o algarismo contido dentro de cada um dos cinquenta quadrados estímulo em uma condição congruente (ex.: 3-3-3 lê-se três). Na segunda etapa (Contagem), é necessária a contagem de asteriscos (ex.: “***” lê-se três). A terceira etapa (Escolha) envolve componentes executivos controlados, como controle inibitório, pois requer que o indivíduo conte a quantidade de números no quadrado alvo enquanto inibe a resposta de ler os mesmos (ex.: “5-5-5” responde-se três, ao invés de cinco). A quarta etapa (Alternância) responde-se asresponde-semelha a etapa de escolha, com a adição de que dentre os cinquenta quadrados estímulos, dez se diferenciam por apresentar uma borda escura e adicionar uma nova condição ao teste: nestes estímulos o indivíduo deverá reverter a regra, ao invés de contar a quantidade de número, deverá nomear o algarismo. Registra-se o tempo necessário à execução da tarefa e os erros cometidos pelo indivíduo. Como comumente adotado nos testes de Stroop cor-palavra, calcula-se também escores de interferência ao subtrair o tempo de Leitura do tempo de Escolha e do tempo de Alternância, criando os escores de Inibição e Flexibilidade.
Em resumo, as duas primeiras etapas do Teste dos Cinco Dígitos são consideradas tarefas que envolvem processamento atencional mais automático (redes atencionais de vigília e orientação), demandando apenas a leitura dos algarismos de 1 a 5 e a percepção das quantidades entre um e cinco, dependendo primariamente da velocidade de processamento. A terceira e quarta parte do teste envolveriam os processos atencionais controlados (rede de atenção-executiva), dependendo mais fortemente das funções executivas.
O FDT foi desenvolvido primeiramente na Espanha, então foi rapidamente adotado em outros países com características culturais distintas, como os Estados Unidos (Lang, 2002) e China (Hsieh & Tori, 2007), e em estudos preliminares com a população brasileira (de Paula et al., 2011;2012; Costa et al., 2014). Contudo, suas propriedades psicométricas ainda não foram investigadas de forma sistemática nesta população. O presente estudo visa investigar de forma preliminar as características psicométricas do FDT relacionadas à confiabilidade e à validade.
Métodos
Participantes
Participaram desse estudo 540 adultos brasileiros com idades entre 19 e 92 anos, que formaram uma amostra de conveniência. Os participantes eram predominantemente da região sudeste (n=330) e sul (n=202), com poucos participantes das demais regiões (n=8). Os participantes não relataram, em um questionário de cadastro sociodemográfico, transtornos psiquiátricos ou doenças neurológicas, tampouco dificuldades sensoriais ou motoras que poderiam limitar a realização do FDT, e não estavam em uso de medicações diretamente associadas a alterações cognitivas. A escolaridade dos participantes variou entre o analfabetismo e a educação superior. O perfil demográfico dos participantes pode ser observado na Tabela 1. Todos os participantes realizaram o FDT, aplicado por psicólogos ou graduandos em psicologia treinados em sua aplicação. Registramos os tempos e os erros de cada etapa da tarefa, além de calcular os escores de interferência descritos anteriormente. Os resultados do FDT são expostos na Tabela 2.
Tabela 1. Descrição dos participantes do estudo
n % Sexo Homens 234 43.30% Mulheres 306 56.70% Grupo idade 19 a 34 195 36.10% 35 a 59 167 30.90% 60 a 75 127 23.50% >76 51 9.40% Educação Formal <8 75 13.90% >=8 465 86.10%
Tabela 2. Desempenho da amostra no FDT
FDT - Componentes Média DP Min Max
FDT - Leitura (Tempo) 23.68 6.02 10 39 FDT - Contagem (Tempo) 26.71 6.51 14 45 FDT - Escolha (Tempo) 40.95 11.37 18 70 FDT - Alternância (Tempo) 53.44 16.77 22 96 FDT - Inibição (Tempo) 17.27 8.14 -2 44 FDT - Flexibilidade (Tempo) 29.76 13.17 2 70 FDT - Leitura (Erros) 0.05 0.28 0 4 FDT - Contagem (Erros) 0.05 0.19 0 4 FDT - Escolha (Erros) 0.59 0.92 0 13 FDT - Alternância (Erros) 1.29 1.63 0 16
FDT: Teste dos Cinco Dígitos, DP: Desvio-Padrão, Min: valor mínimo observado na amostra, Max: valor máximo observado na amostra
Análise Estatística
Visando avaliar as caraterísticas psicométricas relacionadas à confiabilidade e validade realizamos uma série de análises para cada um desses aspectos. Foram avaliadas a concordância entre juízes para a correção, intercorrelações das medidas do teste, consistência interna e estabilidade teste-reteste como estimativas de confiabilidade. Para analisar a validade, verificamos a associação do teste com a idade, escolaridade e sexo, sua estrutura fatorial e correlações com outras variáveis cognitivas. De forma a facilitar a exposição dos resultados, as características específicas de cada procedimento serão expostas junto a seus resultados na próxima seção.
Resultados
Confiabilidade: Concordância entre examinadores na correção da tarefa
Para explorar esta propriedade psicométrica, em dois examinadores experientes na aplicação do teste, envolvidos no processo de concepção, coleta e análises de dados do
manual brasileiro desta tarefa que aplicaram simultaneamente dez protocolos de testagem em indivíduos diferentes, cursando os cursos de graduação em psicologia ou medicina. O examinador 1 instruía o participante sobre o Teste dos Cinco Dígitos, seguindo as recomendações do manual, e então tanto o examinador 1 quanto o 2 registravam de forma independente o tempo de aplicação e os erros cometidos pelos participantes. Devido ao pequeno tamanho amostral, comparamos os tempos e erros dos participantes através do teste não-paramétrico de Wilcoxon. Encontramos boa convergência na cotação dos tempos e nenhuma divergência na cotação dos erros. Os resultados estão apresentados na Tabela 3.
Tabela 3. Concordância entre examinadores na cotação de 10 protocolos do FDT
Mediana Teste de Wilcoxon
FDT Examinador 1 Examinador 2 Δ Z p Leitura (t) 20 20 0 -0.38 0.705 Contagem (t) 20 21 1 -1.63 0.102 Escolha (t) 33 34 1 -0.38 0.705 Alternância (t) 40 40 0 -0.69 0.492 Leitura (e) 0 0 0 0 1.000 Contagem (e) 0 0 0 0 1.000 Escolha (e) 0 0 0 0 1.000 Alternância (e) 0 0 0 0 1.000
FDT: Teste dos Cinco Dígitos, t: Contagem, e: erros.
Confiabilidade - Consistência interna:
Para a análise da consistência interna do teste, aplicamos o método das metades (split half), visto que o Alpha de Cronbach, medida mais comumente adotada, pode ser enviesada em testes cronometrados. Dividimos as metades da seguinte forma: Tempo e Erros de Leitura, Tempo e Erros de Escolha, Escore de Interferência Inibição como a primeira metade e Tempo e Erros de Contagem, Tempo e Erros de Alternância, Escore de Interferência Flexibilidade na segunda metade. As análises apresentaram boa consistência interna, com coeficiente final 0.883.
Confiabilidade - Estabilidade teste-reteste
Para analise de estabilidade Teste-Reteste, avaliamos uma amostra de 15 universitários com o FDT em um intervalo que variou de 28 a 35 dias. Comparamos então os resultados através do teste de Wilcoxon. Os resultados são expostos na Tabela 4. As análises sugerem diferenças significativas para os tempos de execução entre o teste e reteste, mas não para erros. Como descrito pela diferença entre as medianas, houve melhora de aproximadamente um segundo entre as etapas de Leitura e Contagem, e de cinco e seis segundos entre Escolha e Alternância. Os escores de Interferência sugerem um padrão similar, com melhora de aproximadamente três segundos em Inibição e cinco segundos em Flexibilidade.
Tabela 4. Valores de teste-reteste do FDT com intervalo de 28 a 35 dias
Variáveis do FDT Mediana Wilcoxon
Teste Reteste Δ Z p Leitura (t) 23 22 1 -1.44 0.151 Contagem (t) 26 25 1 -1.96 0.050 Seleção (t) 36 31 5 -2.48 0.013 Alternância (t) 44 38 6 -1.78 0.074 Inibição (t) 13 10 3 -2.14 0.033 Flexibilidade (t) 22 17 5 -1.36 0.173 Leitura (e.) 0 0 0 -1.00 0.317 Contagem (e.) 0 0 0 0.00 1.000 Escolha (e.) 0 0 0 -0.58 0.565 Alternância (e.) 0 0 0 -1.04 0.301
FDT: Teste dos Cinco Dígitos, t: Contagem, e: erros.
Confiabilidade - Correlações entre as medidas do teste
Calculamos correlações de Pearson entre as seis medidas de tempo o teste (Leitura, Contagem, Escolha, Alternância, Inibição e Flexibilidade) e correlações de Spearman entre as quatro medidas de erros encontradas (Leitura, Contagem, Escolha e Alternância). Como muitas correlações foram computadas simultaneamente, adotamos um valor de significância mais conservador (p=0.01). Além das correlações, computamos também o coeficiente de determinação (r²) das medidas, como uma medida da variância explicada entre os componentes do teste.
Tabela 5. Intercorrelações entre os tempos do FDT Variáveis do FDT 1 2 3 4 5 6 Leitura (1) 1.00 (100%) Contagem (2) 0.837 (70%) 1.00 (100%) Escolha (3) 0.725 (53%) 0.828 (69%) 1.00 (100%) Alternância (4) 0.713 (51%) 0.801 (64%) 0.861 (74%) 1.00 (100%) Inibição (5) 0.274 (8%) 0.537 (29%) 0.861 (74%) 0.675 (46%) 1.00 (100%) Flexibilidade (6) 0.451 (20%) 0.637 (41%) 0.764 (58%) 0.947 (90%) 0.734 (54%) 1.00 (100%) FDT: Teste dos Cinco Dígitos
Validade - Associação do teste com variáveis sociodemográfico
Analisamos a influência da idade, do sexo e da escolaridade no desempenho do FDT por meio de um modelo linear geral multivariado, adotando estas medidas como fatores (categóricos ou ordinais) fixos. Com base no manual original do FDT (Sedó, 2007) e em estudos com a população adulta em diferentes culturas (Sedó & DeCristoforo, 2001; Hsieh & Tori, 2007; Magalhães, 2013) dividimos os participantes em quatro grupos etários: 19 a 34 anos (n=195), 35 a 59 anos (n=167), 60 a 75 anos (n=127) e 76 anos ou mais (n=51). Quanto a escolaridade, dividimos os participantes entre aqueles com ensino fundamental incompleto (<8 anos, n=75) e escolaridade fundamental, média ou superior (n=465). Por fim, participaram da pesquisa 234 homens e 306 mulheres. O design da análise conta, portanto, com 10 variáveis dependentes (todos os tempos e erros) e três fatores. Os resultados são expostos na tabela 6. Configuramos o modelo para apresentar apenas os efeitos principais. Todos os efeitos do modelo foram significativos a p<0.01. Encontramos uma pequena contribuição do sexo para o desempenho na tarefa (com homens apresentando tempos mais rápidos e cometendo menos erros). O efeito dos grupos etários apresentou magnitude de efeito maior nos tempos, sobretudo na escolha, inibição e flexibilidade. O padrão encontrado sugere menor velocidade de resposta e maior frequência de erros nos participantes mais velhos frente aos participantes mais jovens. O efeito da escolaridade foi próximo ao da idade nos processos automáticos, mas inferior nos processos controlados. A comparação entre os dois grupos de escolaridade sugere tempos mais lentos e maior número de erros nos participantes com menor escolaridade.
Tabela 6. Efeitos principais do sexo, da idade e da escolaridade sob o desempenho do FDT
Variável do FDT Sexo Idade Escolaridade Modelo Final
F ηp² F ηp² F ηp² F ηp² FDT - Leitura (Tempo) 4.19 1% 18.72 10% 43.61 8% 35.13 25% FDT - Contagem (Tempo) 15.07 3% 16.59 9% 82.73 13% 48.43 31% FDT - Escolha (Tempo) 24.89 5% 27.79 14% 53.22 9% 52.39 33% FDT - Alternância (Tempo) 25.79 5% 49.29 22% 83.97 14% 85.15 44% FDT - Inibição (Tempo) 24.13 4% 14.14 7% 21.10 4% 26.54 20% FDT - Flexibilidade (Tempo) 26.30 5% 40.29 19% 60.47 10% 67.69 39% FDT - Leitura (Erros) 0.02 0% 2.49 1% 13.86 3% 3.82 3% FDT - Contagem (Erros) 1.28 0% 6.58 4% 21.90 4% 6.73 6% FDT - Escolha (Erros) 8.57 2% 5.45 3% 7.89 2% 10.30 9% FDT - Alternância (Erros) 8.13 2% 9.75 5% 13.17 2% 16.29 13%
Validade - Estrutura Fatorial
Para esse procedimento adotamos os tempos e erros de Leitura, Contagem, Escolha e Alternância. Com base nos construtos associados ao FDT esperamos encontrar ao menos dois fatores, um mais relacionado à velocidade de processamento e um mais relacionado às funções executivas. Foi realizada uma análise fatorial exploratória com as medidas selecionadas, por meio de uma fatoração por eixos principais com rotação oblíqua (direct oblimin). Como critério para extração dos fatores consideramos autovalores superiores a 1. Os resultados sugerem uma divisão envolvendo três fatores. O primeiro com todas às medidas de tempo da tarefa, possivelmente representando a velocidade de processamento, e respondendo pela maior parte da variabilidade dos resultados (R²=47%). O segundo envolveu os erros de natureza atencional mais automática, respondendo por 18% da variabilidade dos dados. Por fim, os erros de Escolha e Alternância formaram um fator a parte, respondendo por mais 13% da variância encontrada. Em síntese os achados sugerem uma estrutura relacionada à velocidade de processamento e erros em processos atencionais automáticos e controlados. Os resultados são expostos na tabela 7:
Tabela 7
Matrizes de padrões do FDT na amostra estudada
Variáveis do FDT Comunalidades Matriz de Padrões
Inicial Extração 1 2 3 Contagem (t) 1 0.90 0.95 0.05 0.04 Escolha (t) 1 0.86 0.94 0.00 0.12 Alternância (t) 1 0.85 0.88 -0.02 -0.12 Leitura (t) 1 0.82 0.86 -0.03 -0.16 Leitura (e) 1 0.73 0.08 0.85 0.10 Contagem (e) 1 0.69 -0.09 0.81 -0.12 Escolha (e) 1 0.76 -0.03 -0.03 -0.89 Alternância (e) 1 0.67 0.10 0.07 -0.77 Autovalor - - 3.78 1.45 1.05 Variância Explicada - - 47% 18% 13%
FDT: Teste dos Cinco Dígitos
Validade - Correlações com outros testes cognitivos
Esse procedimento foi realizado em uma amostra menor, composta por idosos (idade superior a 60 anos). Em 91 participantes (58 mulheres) com idade média de 72(±6) anos e escolaridade média de 8(±5) anos correlacionamos os escores de tempo do FDT com testes de Inteligência, um de Funções Executivas, um de Velocidade de Processamento, de forma a testar sua validade convergente. Selecionamos para esse fim o Teste de Matrizes Progressivas de Raven Escala Especial (Raven, 1984), com o teste de Fluência Verbal (Brucki, Malheiros, Olamoto & Bertolucci, 1997) e Nine Hole-Peg Test (Grice et al., 2003), respectivamente. Nessa última medida usamos a soma do tempo de execução com cada mão. Como estimativas de validade divergente adotamos as subescalas de construção, memória e conceituação da Escala Mattis para Avaliação de Demências (Porto et al., 2005), tarefas relacionadas respectivamente às habilidades visioespaciais, memória episódica e linguagem. As correlações e o coeficiente de determinação são expostos abaixo. O padrão de associações indica correlações mais fortes com as medidas de inteligência, funções executivas e velocidade de processamento, e mais modestas com os demais testes. As correlações são sintetizadas na Tabela 8.
Tabela 8. Matriz de Correlações entre o FDT (tempos) e outras Medidas Cognitivas em uma
Subamostra (N=91) de Participantes com Idade Superior a 60 anos
Variáveis do FDT Raven FV Animais 9HPT Construção Memória Conceituação
r r² r r² r r² r r² r r² r r² FDT - Leitura -0.35 12% -0.32 10% 0.36 13% 0.00 0% -0.10 1% -0.15 2% FDT - Contagem -0.39 15% -0.24 6% 0.33 11% -0.15 2% -0.13 2% -0.13 2% FDT - Escolha -0.61 38% -0.30 9% 0.28 8% -0.05 0% -0.06 0% -0.27 7% FDT - Alternância -0.41 16% -0.37 13% 0.33 11% 0.02 0% -0.11 1% -0.07 1% FDT - Inibição -0.43 18% -0.14 2% 0.03 0% -0.15 2% -0.05 0% -0.31 9% FDT - Flexibilidade -0.32 10% -0.28 8% 0.24 6% 0.01 0% -0.06 0% -0.04 0%
FTD: Teste dos Cinco Dígitos, FV: Fluência Verbal, 9HPT: Nine Hole-Peg Test, t: tempos, e: erros.
Discussão
Verificamos através deste estudo preliminar que o Teste dos Cinco Dígitos apresenta boas propriedades psicométricas para a avaliação de adultos brasileiros. Testamos, por diferentes métodos, aspectos relacionados à validade e à confiabilidade, com resultados satisfatórios nas análises. Isso sugere que o teste é adequado para o uso em contextos clínicos e de pesquisa na realidade brasileira, assim como já vem sendo utilizado em outros países.
Encontramos pequenas diferenças entre os tempos registrados ao analisar a convergência entre examinadores. Essas pequena diferença pode ser explicada pela maneira em que foi conduzida a aplicação: o examinador 1 dava o comando verbal para inicio da tarefa, gerando uma discreta diferença no início da cronometragem do tempo. Além disso, fatores como tempo de reação individual de cada aplicador podem também explicar esta diferença. Encontramos também algumas diferenças entre os tempos de realização na análise do teste-reteste. Ao comparar processos automáticos (etapas de leitura e contagem), pudemos observar uma melhora de cerca de 1 segundo entre a primeira e segunda aplicação. Porém, ao fazer esta mesma comparação com os processos controlados (escolha e alternância), a redução no tempo foi maior: de 5 a 6 segundos. Nossos resultados são similares aos encontrados por Lemay e Colaboradores (2004) ao analisar o teste-reteste da tarefa de Stroop cor-palavra, sendo o tempo mais sensível do que a quantidade de erros ao se considerar a prática na tarefa. Neste estudo, somente uma retestagem foi realizada, uma vez que evidências indicam que o
efeito de aprendizagem neste tipo de tarefa são significativos somente na segunda aplicação, reduzindo-se com sucessivas aplicações Sacks et. Al (1991). Este efeito não é dependente da idade (Davidson, 2003) ou sexo Connor (1988).
A consistência interna apresentada pelo teste nos participantes desse estudo é próxima á reportada por McLachlan (2004) em um estudo com adultos normais e casos clínicos. O autor reporta valores de consistência interna individuais a cada uma das quatro partes do teste (dividindo o tempo de execução e os erros entre os 25 primeiros e últimos estímulos de cada parte), mensurados por correlações, variando de 0.86 a 0.95. Diferenças na metodologia adotada podem explicar as diferenças entre nossos resultados e os desse autor. Quanto às correlações entre as diferentes etapas do teste McLachlan (2004) encontrou correlações variando de 0.66 a 0.93 em uma amostra de pacientes adultos vítimas de derrame e 0.63 a 0.96 em crianças e adolescente. As correlações se assemelham em grande medida às do nosso estudo, embora o autor não tenha adotado os escores de interferência nas análises. Com o uso destes escores em uma amostra mista de adultos saudáveis e casos clínicos, o autor encontrou correlações ente os índices de interferência e o restante do FDT variando entre 0.07 (Leitura x Inibição) e 0.88 (Alternância x Flexibilidade). Em síntese, o FDT apresenta um padrão muito consistente de correlações entre suas variáveis, indicando boa consistência interna, provendo assim uma forte evidência de confiabilidade.
O primeiro método adotado para tal fim foram as associações do FDT com variáveis sociodemográficas. Estudos com outras populações sugerem que a idade é o principal preditor de desempenho na tarefa (Sedó, 2007; Hsieh & Tori, 2007; Magalhães, 2013). As magnitudes de efeito encontradas nas análises foram fracas nas variáveis de erro, moderadas nos tempos relativos aos processos atencionais automáticos e, em geral, elevadas nos processos atencionais controlados. Os achados sugerem que com, a idade mais avançada, o desempenho no FDT tende a apresentar uma queda significativa, sobretudo nas medidas de tempo e de forma mais acentuada nas medidas relacionadas às funções executivas. O padrão observado é típico do desenvolvimento dessas funções, onde após um ápice por volta da segunda e terceira década de vida (representado pelos participantes mais jovens desse estudo) há um declínio gradativo desses processos, seguindo o padrão esperado para habilidades cognitivas de natureza fluida (Schaie, 2005; Satlhouse, 2012). Os efeitos da escolaridade sobre o
desempenho na tarefa apresentaram padrão semelhante. Esse aspecto é pouco discutido no manual original do teste (Sedó, 2007) e poucos estudos investigaram o papel da escolarização formal sobre o desempenho do FDT. Um estudo com a população chinesa (Hsieh & Tori, 2007) sugere um papel importante dessa variável em medidas compostas de tempos e erros na tarefa, embora não reportem os tamanhos de efeito das análises. Em testes que demandam velocidade de processamento e funções executivas, maior escolaridade é geralmente associada a menores tempos de resposta e menor número de erros (Schaie, 2005). O efeito parece mais expressivo em populações com maior variabilidade dessa característica. Quanto às diferenças de gênero, as mesmas não ocorrem, ou ocorrem de forma discreta, em testes do tipo Stroop (Connor, 1998; Troyer et al., 2006; Lucas et al., 2005, ). Em nossa amostra, os efeitos de gênero foram menores que os da idade e da escolaridade, e podem ser um artefato da maior proporção de participantes do sexo feminino nos grupos de idade mais avançada. Outros estudos devem avaliar a influência desse fator em amostras pareadas por idade e escolaridade.
Não encontramos na literatura estudos que tenham reportado a estrutura fatorial do FDT. Verdejo-García e Pérez-García (2007) analisaram a associação dos escores de interferência do FDT junto a outros testes de funções executivas e investigaram sua estrutura fatorial, seus resultados sugerem que escores de inibição e flexibilidade compuseram, juntos ao teste de Stroop, o fator inibição. Magalhães (2013) usou os mesmos escores junto a outros testes de controle inibitório em uma análise fatorial exploratória, onde essas variáveis formaram junto a outros testes o fator “controle de interferência”. Nosso estudo encontrou três componentes, um aparentemente relacionado à velocidade de processamento (envolvendo todos os tempos da tarefa) e dois outros relacionados aos erros de Leitura-Contagem e Escolha-Alternância, respectivamente. Os achados sugerem a validade da distinção entre processos automáticos e controlados.
A análise das correlações entre o FDT e outras medidas cognitivas indicou associações significativas com testes de inteligência fluida, funções executivas e velocidade de processamento, com magnitudes de efeito moderadas, e associações fracas ou não significativas (em sua maioria) com testes de memória, visioconstrução e conceituação. Os achados sustentam a validade da tarefa, visto que os processos que a compõem (velocidade de
processamento e funções executivas) são componentes fluidos da cognição, e relativamente independentes dos processos de memória, linguagem e cognição espacial (Sedó, 2004; 2007).
Nossos resultados apresentam limitações importantes. Primeiramente, embora o tamanho amostral seja adequado para as análises propostas, o mesmo não é representativo da população brasileira como um todo. Os participantes também não foram divididos de forma proporcional às expectativas etárias, de escolaridade ou de proporção entre o homens e mulheres da população brasileira, o que pode enviesar as análises realizadas, sobretudo as relativas à interferência dos fatores demográficos no desempenho do teste. Por fim, os participantes não realizaram nenhum procedimento de diagnóstico formal. Sendo assim sujeitos com transtornos psiquiátricos ou doenças neurológicas (não relatados no questionário de cadastro) podem ter sido incluídos na análise.
A adaptação de novos testes neuropsicológicos para o contexto brasileiro é fundamental para a progressão do campo de estudo, tanto na prática acadêmica quanto na prática clínica. Os resultados do presente estudo sugerem que o FDT apresenta boas evidências de validade e confiabilidade para o uso em adultos brasileiros. Novos estudos devem investigar outras propriedades psicométricas e, sobretudo, testar sua adequação na perspectiva neuropsicológica, trabalhando com amostras clínicas e testando seus correlatos anátomo-clínicos.
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