ANDRÉ GUST AVO FE RNANDES DE O LIVEI RA
DESENVOLV IM ENTO DAS FUNÇÕES DE ACU IDADE V IS UA L E SENS IB ILIDADE AO CONTRASTE VIS UA L MED IDAS P OR
POTENC IA IS VIS UAIS PR OVOC ADOS DE VAR REDUR A EM CR IANÇ AS NASC IDAS A TER MO E PREMATUR AS
São P aul o 2007
Tes e ap res ent ad a ao In stitu to d e Psicolo gi a d a Uni ve rsid ad e de São Paulo para obt en ção do tí tulo de Dout or em Psi col o gi a
Área de Concent ração: Neurociências e Compo rt amento
Ori ent ação: Profa. Dra. Dora Sel ma Fix Vent ura
Agradecimentos
Aos meus qu eri dos pais, Hum b ert o e Vâni a, qu e com grand e es fo rço possi bilit aram a reali zação d est a Tes e;
Aos m eus tio s, Lio mério e Néli a, pel a acolhi da em São Paulo fazendo d e mim um dos s eus;
Ao m eu p rimo Bruno , min ha v erdadeira famíli a em S ão Paulo;
À min h a n amo rad a Flávi a, estímul o para bus car m eus p ri nci pais objeti vos ;
Aos m eu s cunh ad o s Élso n e Fernand a, q ue semp re m e estim ul aram, aux iliaram e acon sel haram n os m omentos mai s di fí ceis;
Aos m eus sogros C arl os Henriqu e e Lúci a, co nsid erados por mim como pais ;
À minh a ori ent aDora, s empre pres en te com s eu s ensin am en tos precis os e “abrind o p ort as ” a to do mo mento;
Aos meus professores Ad ri an a, Hamer, Luis Carl os, Ni els y e Solange, pela opo rtun id ad e con st ante d e ap rendiz ado e co labo ração durant e a tes e;
A to dos os meus am igos de l aborató rio, e em esp eci al ao Fernan do, ami go para tod as as ho ras, e ao An ders on , precis o com s uas macros na inform áti ca;
Aos fu nci on ários do Institu to d e Psi colo gi a d a USP, e em es peci al ao Clau diel, pel os aux íl ios con cedi dos du rante est e t rab alh o;
Aos funci nário s do Hos pit al Univ ersitário da USP, e em esp ecial pro f ess or as S ilvi a e Edn a
Apoio Financeiro
Resumo
A p rematu rid ad e ao nasci mento é um fato r d e ri sco p ara a vi são, pod end o caus ar reti nop ati a, um a co ndi ção em qu e h á des col am ent o da retina. Retinopatia da prem aturid ade ocorre em uma parcel a relati vament e peq uen a dos recém nas cid os prem atu ros e n ão s ab emo s s e o s dem ais , cujo des en vol vimento v is ual é aparent em ent e norm al, segu em d e fat o o m esmo cu rso qu e o o bs ervado em bebes n as cid os ap ós um a gest ação comp let a, ou se t amb ém so frem al gum prejuízo d evi do ao nasci men to p rem at uro. Alt ern ati v ament e, estes b eb ês po deri am ter um desenvo l vimento vis ual acel erado pel a sua exposição m ais lo n ga ao mun do vis ual. P ara s ab er s e a condição de prematurid ad e acelera, retarda, ou não altera o des en vol vimento d a visão, o pres ent e trabal ho com p arou o d esen volv imento das funções de acui dad e vi sual e d e s ensibilidade ao cont ras te espaci al d e lumin ân ci a em b eb ês n as cido s p remat uros e a t erm o. O est udo utilizou o método do s Potenci ais Vi su ais Co rti cai s Prov ocados d e Varredura para examinar essas funções. P ossí vei s correl ações entre os li miares visuai s obtid os durant e o prim eiro an o de vi d a e id ad e gest acion al, ín dices d e Ap gar, e valores d e pes o ao nascimento , fo ram ex amin ad as .
Os parti ci pantes foram 57 bebês de am bos os s ex os en cam inh ados pel o Ho spit al Univ ersit ário d a Universi dad e d e S ão P aulo , dos qu ai s 31 prem atu ros e 26 nas cid os a termo . As av ali açõ es fo ram real izad as prin ci palmente em 3 fas es d o des env olvi ment o visual: 4 , 6 e 12 mes es d e vida. Os bebês prematuros tiveram s uas idades corri gi das com relação à
idade gest acion al para a comp aração co m os gru pos d e termo s. Um grupo de 14 s ujeitos adult os t amb ém foi avali ado com os mesmos estí mulos vis uai s.
As av aliaçõ es das funções de acui dade visual e sensibili dade ao contrast e fo ram reali zad as atrav és do mét odo de pot en ci ais vi suai s co rticai s pro vo cados d e v arredu ra. El etrodo s po sici onado s no escal po d a regi ão occipit al dos p aci ent es captaram as res po stas el et rofisiol ó gi cas pro vo cad as por estímul os gerad os em u m mo nito r de alt a resol ução p or um si st ema com put ado riz ado (si stem a NuDi va). Est es estím ulos co nsist iam de grades quadrad as com valo r de cont raste fixo (80%) para avaliação da acuidade visu al, e grad es sen oid ais de 4 freqü ên cias esp aci ai s: 0 ,2 , 0,8 , 2,0 e 4 ,0 ci clos por grau p ara a av ali ação d a sensib ilidade ao contrast e.
Prem at uros e t erm os n ão apres en taram diferenças est atísti cas si gnificantes nas funções visuais avaliadas em nenhuma fase do des envol vimento . O pico de sensibi lid ad e ao cont rast e o co rreu en tre .8 e 2.0 cp g d e 4 meses de i dad e. No s ex to mês o pico desl o cou-s e p ara 2. 0 cp g, e ent re os mes es 9 e 12 passou p ara freqüên ci as espaciais mais altas, po r volt a d e 4.0 cp g coin cidi ndo com o pi co enco ntrado para o s ad ultos .
Noss os d ado s su gerem que nem a ex p eri ênci a vis ual, mai or nos prem aturos em rel ação ao s t ermos , n em o t emp o d e gestação, m aio r n os termos em rel ação aos p remat uros, afetam o d es en vol vim ento da vis ão esp aci al em hum anos .
Abstract
Prem at urit y at birth is a ri sk factor for vision, sin ce it may l ead to ret ino pat h y – a cond ition in whi ch there is reti nal d et achm ent . R etinop ath y of p rem aturit y occurs in a rel ativel y small percent age of p rematu re in fants and it is not k nown if th e rem aind er, who se vi su al d ev elo pment is apparentl y norm al , foll ow th e sam e course as in term b abi es aft er a com plet e gest ational perio d, or if th e y also s uffer som e l oss from having been b orn b efore co mplet e d evel opm ent . Altern ati vel y, thes e babi es mi ght have an accelerated visual development due t o their longer exposure to the visu al wo rld , com pared t o t erm b abies. To ex amin e i f p rem atu rit y accel erat es , slo ws d own , or does n ot affect vis ual developm ent, th e p resent stud y comp ared t he dev el opm ent o f visu al acuit y an d con tras t s ensit ivit y in prem atu re an d t erm bab ies . The stud y u sed t he met hod olo gy of th e s weep visu al evo ked pot en tials t o examine these fun cti ons. P ossi ble correl atio ns bet ween vi sual t hresholds obtai n ed d urin g t he firs t yea r o f life and gest ati onal age, apgar in dex an d bi rth wei ght, were ex ami n ed.
As avali ações foram realizad as pri n cipalm ente em 3 fas es do des en vol vimento vis ual: 4, 6 e 12 mes es de
Part ici pants were 57 in fants o f b oth gend ers, recruit ed b y the Univ ersit y Hospi tal of S ão Paulo Uni versit y, of whi ch 31 were p rem at urel y born an d 26 were t erm in fants. Evalu ati ons were p erform ed at three vis ual dev el opm ent al epo ch s: 4, 6 e 1 2 mont hs of age. Th e age of p ret erm in fants was correct ed b y their gest ati on al ages in order t o allow co mparis on with
the t erm infants. An oth er group wi th 14 adu lt subj ects was t est ed with the sam e v isu al stimul us .
Visu al acuit y and contras t sensiti vit y t ests were p erfo rm ed with th e sweep vi su al ev ok ed pot enti al m ethod. Electrod es pl aced ov er th e in fant ´s scalp at th e o ccipit al pol e recorded electrop h ysi olo gical res pons es evok ed to vis ual stim uli generat ed b y a h i gh res olutio n monito r o f a com put erized s yst em. The stimuli were squ are wave gratin gs wit h 80 % of cont rast to evalu at e vis u al acu it y, and si ne wav e gratin gs of 4 sp ati al frequencies: 0, 2 , 0,8 , 2,0 e 4,0 c ycles per degree t o evalu ate co ntrast s ensi tivit y.
Pret erm and t erm in fants di d no t sho w stati sti cal differences in th e ev alu at ed vi su al fu ncti ons in an y devel opm ent al ph as e. The cont rast sensitivi t y peak o ccurred b etween 0. 8 and 2.0 cpd at 4 mo nths of age. At th e six th month th e peak mov ed to 2 .0 cpd and it was displ aced to a hi gher spat ial frequ en c y (4. 0 cp d) at 1 2 mo nths , wh ere it coi ncid es with t he ad ult SCS peak.
Our d at a suggest t ha t nei th er visu al ex p e rie n ce, lo n ger i n th e pret erm , nor gest ati onal age, l onger in th e t erm infants , seems to affect spat ial vi sion functi ons in hum ans .
Lista de Abreviaturas, Símbolos e Siglas
WHO - World Health Organ ization
HC FMUSP - Ho spit al das Clínicas da Faculd ad e de Medicina da Univ ersidad e de S ão Paulo
SEADE - Sist ema Est adu al de An ális e d e Dados P IG - pequ eno p ara a id ad e gest acio nal ROP - retin op ati a d a prem aturi dade
AV - acui dade vis ual
SC - sensibi lid ad e ao contrast e
PVCP - pot en ci al visu al cort ical p ro vo cado FSC - fu nção d e s en sibil id ad e ao cont raste
cp g - ci clo po r grau CR - contras te d e R al ei gh L - luminânci a dB - deci béi s % - po rcen tagem l - largu ra d - dist ân ci a Hz - hertz cm - centím et ro
IS CEV - Int ern ational Soci et y for Clini cal El ect roph ys iol o gy o f Visio n (Sociedade Internacional para El et rofisiologia Visual Clínica)
Lista de Tabelas
Tab el a 1 - Resumo dos dados de estu dos r e aliz ado s com b eb ês nas cid os prem aturo s. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . 66
Tab el a 2 - Resum o d os d ad os de est udos realizados co m Pot en ci al
Visu al C ortical Prov ocado... ... ... ... .. ... .. ... ... ... ... ... ... ....72
Tab el a 3 - Dados demo gráfi cos de todo s os b eb ês nas cid os a t ermo
avali ados d uran te a realização do t rab alh o... ... ... ... ... ... ... . 78
Tab el a 4 - Dados d em o grá fi co s de todos o s beb ês n as ci dos
prem atu ros aval iados du rant e a realiz ação do t rab alh o.. ... ... ... 7 9
Tab el a 5 - Val or es d e m édi a, d esvi o p ad r ão, e valo r est atísti co d e p da co mp aração d a acui dade vis ual dos b eb ês nasci dos prem aturos e a term o av ali ado s ao s 4, 6 e 12 mes es d e id ade corri gid a. ... ... ... ... ... . .... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... ... ... ... ... ... ... ... . 89
Tab el a 6 - Val or es d e m édi a, d esvi o p ad r ão, e valo r est atísti co d e p da comp aração da s ensi bilidade ao cont raste visu al d os b eb ês nas cid os p rem atu ros e a t ermo av ali ad os aos 4, 6 e 12 m es es de idade corri gi d a...96
Lista de Figuras
Fi gura 1 - Tarefa de acui d ade visual d e det ecção.. ... .... ... ... ... .29
Fi gura 2 - Tarefa de acui dade visual de reconhecimento com letras
do alfabet o.. ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... . 29
Fi gura 3 - Tarefa de acui dade visu al d e reconh eci ment o com o E
não l iterári o e o C d e La ndol t... ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... 3 0
Fi gura 4 - Tarefa de acui d ade visual d e l ocaliz ação.. ... ... ... ... ... 31
Fi gura 5 - Tarefa de acui d ad e v isual d e l imiar d e res olu ção.. ... ... ..31
Fi gura 6 - Grad e com freqü ên ci a es paci al medid a em cicl os po r grau
de ângul o vi sual.. ... .. .... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... ... ... ... ... ... ... ... 32
Fi gura 7 - Perfil d e l uminân ci a d o contrast e d e grad es senoi dai s
num a raz ão de 1, 0 e 0,5 (con trast e de Mi ch elso n)... ... ... ... ...35
Fi gura 9 - Placa de demonstração da função de sensibili dade ao contrast e. ... ... . .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 3 9
Fi gura 10 - Fu nção d e s ensi bil idade ao cont rast e com di ferent es
luminân ci as... ... ... ... ... ... ... .. .... ... ... ... ... ... ... 4 1
Fi gura 11 - Tab el as d e acuid ad e visu al d e alto e b aix o cont rast e e tabel a d e s ensi bilid ad e ao cont rast e d e P elli -Ro bson , t odas repres ent adas em u ma úni ca t ab el a d e acui dade vis u al e de sen sibili dad e ao cont raste... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ...4 2
Fi gura 12 - Fu nção d e s ensi bili dade ao co ntrast e com post a por canais sel etivos p ara freq ü ên ci as esp aciai s e a mesm a fu nção após adapt ação de um a freqüência esp acial esp ecífi ca.. ... ... ... ... ... ..4 3
Fi gura 13 - Alt erações d a fu nção de sensib ilid ad e ao con trast e d evi do a d oen ças ... .. ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ...4 5
Fi gura 14 - Teste de acuidade visual com os cartões de acui dade de
Tell er.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ...5 1
Fi gura 15 - No rmas do t est e d e acuid ad e vi sual co m os cartõ es de
Fi gura 16 - No rmas do t est e d e acuid ad e vi sual co m os cartõ es de acuid ad e de Tell er m edi das por Ma yer et al. , 1 995... ... ... ... .5 6
Fi gura 17 - Médi a d a fun ção de s en sibili dade ao cont rast e p ara
cri anças d e 2 meses de idad e e adu ltos .... .... ... ... ... ... ... ... . 57
Fi gura 18 - Desenvol vim ento d e diferentes p arâm et ros d a fun ção d e
sensibili dade ao cont raste da Maca ca n emestri na. ... ... ... ... 5 8
Fi gura 19 - Desenvol vim ento da fun ção d e s en sibili d ad e ao cont rast e des de o pri mei ro m ês de vi da até a m atu ridade... ... ... ... ... 5 9
Fi gura 20 - Fu nção d e s ensi bilidade ao cont rast e tem poral cro máti ca
e d e lumin ânci a com diferentes estím ulos visu ais.... ... .. ... ... 6 1
Fi gura 21 - Elet rodos d e regi st ro d a ativid ade co rti cal colo cado s n a área visu al p rimári a para m edir res post as elét ri cas a est ímul os visu ais. ... ... .. ... ... .. ... ... ... ... ... ... .. .... ... ... ... ... ... ... 81
Fi gura 22 - Mãe po si cion an do a criança p ara olhar o monit or onde
Fi gura 23 - Regis tros do segun do harmôni co do Poten ci al Vi su al Evocado de Varredu ra com resu ltados dos test es de acui dade visu al e sensibi lidade ao cont raste esp aci al de lumi nância... ..8 5
Fi gura 24 - Acuid ad e vis ual de t odos o s bebês nasci d os prem atu ro s e a t ermo avali ados d urant e o p rim ei ro ano d e vid a, além d os adu ltos ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 8 7
Fi gura 25 - Médi a e desvio pad rão d as acui dades v isuais dos b ebês
nas cid os prem atu ro s (PT) e a t erm o (T) avali ad os aos 4, 6 e 1 2 mes es de id ad e corri gi da, al ém dos adult os... ... ... ... ... ... ...88
Fi gura 26 - Li mi ares d e Co ntras te da freqü ên ci a es p acial 0, 2 cp g de todos os b eb ês n as ci dos premat uros e a t erm o avaliados du rante o prim eiro ano d e vi da, além do s adu ltos . .... ... ... ... ... ... ... ... ... .89
Fi gura 27 - Li mi ares d e Co ntras te da freqü ên ci a es p acial 0, 8 cp g de todos os b eb ês n as ci dos premat uros e a t erm o avaliados du rante o prim eiro ano d e vi da, além do s adu ltos . .... ... ... ... ... ... ... ... ... .90
Fi gura 28 - Li mi ares d e Co ntras te da freqü ên ci a es p acial 2, 0 cp g de todos os b eb ês n as ci dos premat uros e a t erm o avaliados du rante o prim eiro ano d e vi da, além do s adu ltos . .... ... ... ... ... ... ... ... ... .90
Fi gura 29 - Li mi ares d e Co ntras te da freqü ên ci a es p acial 4, 0 cp g de todos os b eb ês n as ci dos premat uros e a t erm o avaliados du rante o prim eiro ano d e vi da, além do s adu ltos . .... ... ... ... ... ... ... ... ... .91
Fi gura 30 - Médi a dos limi ares d e con trast e das freq ü ên ci as esp aci ais 0,2, 0,8 , 2,0 , e 4,0 cp g, de todos o s b eb ês nas ci dos prem atu ros e a termo av ali ados durant e o primeiro ano d e vid a, al ém d o s adu ltos ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 9 2
Fi gura 31 - Médi a da s ensi bilid ade ao cont raste e acuidad e vis u al d e
prem atu ros e term os aos 4 m es es de i dade.... ... ... ... ... ... ... 93
Fi gura 32 - Médi a da s ensi bilid ade ao cont raste e acuidad e vis u al d e
prem atu ros e term os aos 6 m es es de i dade.... ... ... ... ... ... ... 94
Fi gura 33 - Médi a da s ensi bilid ade ao cont raste e acuidad e vis u al d e
prem aturos e term os aos 12 m eses d e id ad e.. ... ... ... ... ... ... 9 5
Fi gura 34 - Médi a da s ensi bilid ade ao cont raste e acuidad e vis u al d e
prem atu ros e t erm os ao s 4 , 6 e 1 2 m es es de id ad e, além d os adu ltos ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 9 7
Fi gura 35 - Desenvol vim ento d a se nsibilidad e ao cont rast e para freq üência es paci al de 4 ,0 cp g, mo stran do qu e o aumento d a sensibili dad e é p ro p orcion al ao l o garit m o d a i dade... ... ... ... ..101
Lista de Anexos
An ex o I - Termo d e Cons entim ent o Li vre e Es cl arecido.
An ex o II - Termo de Aprovação do Comit ê de Ética em Pesqui sa do
Hospital Universit ári o d a Universid ade d e São Paulo.
An ex o III - Prem iação de Fin alis ta d o Co ncurso J ov em Pes quis ad or – Prêm io Mi chel J amra 200 3 con cedid a p ela So ciedad e Brasil eira de In vesti gação Clí nica (S BIC ) pel a ap resent ação do t rab al ho “Dad os prelim in ares com parativ os do limi ar d e sensib ilid ad e ao contrast e medido por potenciais visuais evocad os de varredu ra em bebês a t ermo e prem at uros ao s 3 e 10 mes es d e i dade”.
An ex o IV - Arti go com pl eto “Co ntrast sensiti vit y t hresh old m easu res b y s weep visu al evoked p otenti al in term and pret erm infan ts at 3 and 10 mont hs of age”, publ icado n o p eriódi co Br azili an Journal of Medi ca l and Biol ogi cal Res earch (20 04 ) 3 7:138 9-1396 .
An exo V - Trabalho “ Lumi nance Sp ati al Cont rast Sensiti vit y
Measu red b y th e Sweep-Vis ual Evo ked Potential in Preterm and Term Infant s During t he Fi rst Year o f Li fe” ap resent ado no
Con gresso Int ern aci onal ARVO 20 05 (Th e Asso ci atio n for Res earch in Visi on and Opht halmolo g y).
An ex o V I - Prem iação de Honra ao Mérit o con cedid a p el a Com iss ão
Organizad ora da XX Reunião Anu al d a FeS BE 2 00 5 (Fed eração de So ci ed ad es de Bi olo gi a Ex p eriment al ) pel a apres entação do trab alho “Des en volv iment o da s en sibil i dad e ao cont raste de lumin ân ci a m edida por pot en ci ais visuais ev ocad os de varredura”.
Anex o V II - Trab alh o “Vi su al Dev elop ment in Child ren Born
Prem at urel y” apresent ado no Congress o Mundial de Oft alm olo gia 20 06.
An ex o V III - Trabalho “Visual Acuit y and Cont rast Sensit ivit y in
Hum an In fants ” ap resent ad o no Con gress o Int ern acion al ARVO 2007 (The Asso ciatio n fo r R es earch in Visio n an d Opht halmology).
Anexo IX - Decl aração d a Edito ra Lovi se referente à pu bli cação do
Capít ulo 5 “Des en vo lvimento d a vis ão de cont rast es em bebês ”, do Li vro Int ersecções entre a Psi col ogi a e Neuroci ênci as, organiz ado por J . Lan d eira-Fern an des e M. Teres a Araújo Silva, a s er l ançado no p rim ei ro sem es tre de 20 07.
Anex o X - Correl açõ es entre os limi ares d e acuid ad e vi su al e sen sibili dad e ao con trast e visu al medid o s aos 4, 6 e 1 2 mes es de i dade corri gid a d os b eb ês nascidos p rem atu ros e resp ectiv os índi ce d e Ap gar.
An ex o X I - Correl açõ es entre os limi ares d e acuid ad e vi su al e
sen sibili dad e ao con trast e visu al medid o s aos 4, 6 e 1 2 mes es de i dade corri gid a d os b eb ês nascidos p rem atu ros e resp ectiv os pes o ao nascimento.
An exo X II - Correl açõ es entre os limi ares de acuid ade vi su al e
sen sibili dad e ao con trast e visu al medid o s aos 4, 6 e 1 2 mes es de idad e corri gid a dos b eb ês nas cid os p rem aturos e res pecti v as idade gest acional.
An exo X III - Dados de acui d ad e v isual e d e s ensi bili d ad e ao co ntrast e visu al de tod os os parti cip ant es do trab al ho.
Índice:
I - Intro dução _____________________________________________________ 21 I . 1 – P r e ma t u r i d a d e _____________________________________________________________ 21 I . 2 – A c u i d a d e V i s u a l e S e n s i b i l i d a d e a o C o n t r a s t e ______________________________ 26 I . 3 – A F u n ç ã o d e S e n s i b i l i d a d e a o C o n t r a s t e e m D i f e r e n t e s P a t o l o g i a s ___________ 44 I . 4 – A F u n ç ã o d e S e n s i b i l i d a d e a o C o n t r a s t e n o D e s e n v o l v i me n t o V i s u a l ________ 46 I . 5 – D e s e n v o l v i me n t o V i s u a l H u ma n o ___________________________________________ 48 I . 6 - P o t e n c i a l V i s u a l C o r t i c a l P r o v o c a d o ( P V C P ) ________________________________ 66 II – Ob jeti vos ______________________________________________________ 76 III - M ét odos ______________________________________________________ 76 I I I . 1 – P a r t i c i p a n t e s _____________________________________________________________ 76 I I I . 2 - M a t e r i a i s e M é t o d o s ______________________________________________________ 80 I I I . 2 / A – E q u i p a m e n t o d e r e g i s t r o e p a r â m e t r o s d o s e s t í m u l o s ________________ 80 I I I . 2 / B – E s t í m u l o s p a r a A c u i d a d e V i s u a l e S e n s i b i l i d a d e a o C o n t r a s t e ________ 82 I I I . 2 / C - P r o c e d i m e n t o E x p e r i m e n t a l _________________________________________ 83 I I I . 2 / D - A n á l i s e d o s d a d o s ___________________________________________________ 83 I V – R esul tad os ____________________________________________________ 87V – Con clus ões e Di scuss ão _______________________________________ 100
I - Introdução
I . 1 – Pre ma tu rida de
O con ceito atu al de prem at uri dade foi defini do em 1969 pel a Organização Mundi al de Saúde (World Health Orga nizat ion - WHO). É con sid erado prem atu ro tod o recém -nas ci do vivo com m eno s de 37 s em an as de gest ação ou 259 dias (WHO, 1970) cont ados a parti r do prim ei ro di a do último p erí odo m enst ru al (R ades, Bitt ar & Zu gai b, 200 4).
Enqu anto na úl tim a décad a pu dem os obs ervar um a m elh ora no s padrões para o n as ci ment o incluin do mel hori as d a qu ali dade na assist ên ci a pré e perin at al (Sp al licci et al ., 2000), diminui ção do núm ero de m ulh eres que fum am du rant e a gravi dez, e dim inui ção no núm ero de p artos por cirurgi a ces ari an a, a prev al ência dos nascim entos p rem atu ros v em aum ent an do contin u am ent e d es d e 1976 (Bi rch & O'Connor, 200 1). Est e cres cent e é as so ciado com o aum ento da p revalênci a d e nas cim ent os múltipl os bem com o com modi fi cações nas caract erí sti cas matern as qu e incl uem um m ai or núm ero d e m ães acima d os 35 an os d e id ad e, m aior núm ero de mães que tiveram sucesso na gravid ez de alto risco, bem como um m aior núm ero d e mães extrem ament e j ovens (Bi rch & O'Connor, 2001).
A inci dência da prem aturidade é vari áv el, dependent e de característ icas po pul acion ais , e em geral tem aument ado a cada an o ex ceto em al gu ns p aís es co mo a França e a Fi nlândi a (R ad es , Bitt ar & Zu gaib, 2004 ). Um est udo realiz ado n os Est ad os Unid os em 1 997 rev elo u uma inci dência de 11,3% de nas cim ent os prematuros naquel e ano - 0,1% a m ais
que o ano ant erior - e um a in ci dência d e 7, 5% de n as cim en tos com b aix o peso, com um aumento em relação ao ano anteri or de 0,1 % igual ao da id ad e gest acio nal. Duran te o perío do de 1981 a 2003 foi o bs ervad o um aum ento de 2 7% na in cid ên ci a d a p remat uridad e nos Estados Uni dos (Rades, Bitt ar & Zu gai b, 2004).
No Bras il, as in fo rm ações so bre os nasci ment os p remat uros s ão m ais es cass as e m enos confi ávei s, s egund o Rad es, Bitt ar & Zu gai b (200 4). O trabalho de S palli cci et al. (2 000 ) revel a um a in ci dência variando de 5 a 15%. A Fundação S EADE (Sist em a Estadual d e Anális e d e Dados ) regis trou 7,07 % de partos prem atu ros na cidade de S ão Paulo em 2 001 , diferentem ente da C línica Obst étrica do HC FMUSP (Hospit al das Cl íni cas da Faculd ad e d e Medici na d a Universidad e d e São P aul o) q ue regist rou a inci dência médi a d a prem atu rid ad e d e 22% ent re os ano s de 199 3 e 2002 (Rades, Bitt ar & Zu gai b, 200 4). A grande dis crepânci a dest es dados pode ser ex pli cad a p elo fato d o HC FMUSP s er cl ass ifi cado co m o um ho spit al terci ário.
Uma condi ção de saúde im po rt ant e d os recém-nasci dos é o t aman ho, e con seqü ent em ent e o pes o apres entado p o r eles. R ecém -n as cid os p remat uros muitas vez es s e apresent am p eq uenos p ara a su a id ad e gest aci onal. O t erm o “p equ eno p ara a id ade ges tacio nal” (P IG) descrev e um a cri an ça cujo p es o de nasci mento em rel ação à i dade gestacional es tá abaixo de um pré-det ermin ad o p onto d e co rt e, qu e v aria d e est udo p ara es tud o, e ex ist e um a rel ação d iret a ent re a di feren ça do p eso em rel ação à id ad e g est acion al e o aument o da incidência de problemas de saúde (Orn el as, Xavi er & Colosimo,
2002 ). O d es emp en h o dos recém -nas cidos prem atu ros pequ en os p ara a id ade gest acio nal em rel ação ao s eu cres cim ent o e d es env olvim ent o, al ém do pot en cial gen éti co, está na depend ênci a da qu alid ade d a ass ist ên ci a médi co-hospi tal ar e, apó s a alt a, d as co ndi ções só cio -econôm icas d a famíli a (Orn el as, Xavi er & Colosim o, 200 2).
O n as cim ent o p rem atu ro po de s er clas sifi cado s egu ndo di ferent es parâmet ro s, dentre o s qu ais , o peso ao nascim ent o, com a i dad e ges tacio nal, com o índi ce d e Ap gar, ou at é m esm o com a eti olo gia d a prem atu rid ad e, conform e descreveu Moutquin (2 00 3).
Os fat ores eti oló gi cos do parto p rem atu ro são p arto es pont ân eo , pro vo cado por t rab alho d e p art o es pont âneo o u po r ru ptura premat ura d e memb ran as, e part o el etivo , por indicação méd ica, d ecorrent e de interco rrên ci as mat ernas e/ ou fet ais (R ad es, Bitt ar & Zu gai b, 2 004 ).
Ap es ar d os avanços da perin atol o gi a nos últimos ano s, o n as cim ento prem atu ro conti nu a sen do a p rinci pal caus a de morbid ad e e mortal id ad e neo natal , rep res ent ando um dos m aio res des afios para a obst etrí cia (Bi rch & O'Co nno r, 2001; M azzitelli, 2 002; R ades , Bitt ar & Zu gai b, 2 004 ). Cerca de 75% das mort es de recém nascidos nest e períod o decorreram da prem aturidad e, ex cl uíd as as malform ações, ao passo q u e a morbid ade está diret am ent e rel acio nada aos dist úrbios respi rató rios e às com pli caçõ es infecci os as e n eurol ógi cas , como d es cri to no estu do d e R ades , Bitt ar & Zu gaib (200 4).
O n as cim ento prem atu ro pot en ci alm ent e rep res ent a um fato r de importância n o desenvolv imento vi sual atuando de duas formas dis tint as
(Birch & O’Con no r, 200 1). S egu nd o es tes auto res em primei ro , a exteriorização prematura subm ete o sist ema visual a uma esti mulação vi sual precoce e simult an eam ent e o priv a d e n utri ent es essenciais trans feri dos da mãe para o feto at rav és d a placent a durant e a fas e fi nal da gest ação, perí odo de rápi da matu ração deste sis tem a. Segundo , a im at uri dade, em conj unt o com as di vers as as soci açõ es e compli cações sis têmi cas do n as cim ento prem atu ro, colo ca a cri an ça em um gru po de ris co para alt eraçõ es vis uais perm an ent es (Bi rch & O'C onn or, 2 001).
Segu ndo Eg yet em & Klini ka (19 99 ) a enferm id ade mai s caract erí sti ca en con trad a em crian ças prem atu ras é a Síndrom e da An gúst ia Respi ratória Id iopática. Probl em as rel aci on ados com a vis ão, audi ção e des env olvim en to neurol ógico são part es integrantes das preo cupaçõ es neon at ai s.
Parm el ee (1975 ) rel ato u qu e al guns p rematu ro s pod em d e fato s er av an çados em v ári as áreas do com port am ento e do desenvolvimento neurofis iológico, m as isto é co ntrab al an çado po r p rem at uro s qu e são si gni fi cant ement e compr om etid os ness es p ar âm et ros po r r azõ es m éd icas com o hipóxi a ou di st úrbi os m et abóli co s, enq uanto u ma t ercei ra p art e d ess as cri anças m ost ra mist uras d es organizadas de com prometim ento s e avan ço s d e des en vol vimento em áreas sel eti v as.
A ret ino pat ia d a p rem at uri dad e é cau sad a po r uma alt eração na interação ent re cél ul as qu e com põ em a retina durant e o d es envolvimento . Est es el em ent os A reti na, com o parte do sist em a n ervoso , co ntém neu rô nios , cél ul as da glia (ast ró cit os e célul as d e Mu ller) e vasos sangüín eos (cont endo cél ul as endot eli ai s vas cul ares, peri cit os, e cél ulas
muscul ares lis as ), al ém de cél ulas d o si st em a im un e e fagó cit os. O process o de fo rm ação da vascul arização da reti na hum ana im pli ca em int eraçõ es com plex as entre ess es el em ento s celu lares para qu e s ej a p rod u zida um a rede vas cul ar ajust ad a às necessid ades met ab ó licas d o tecid o ( Lutt y et al. , 200 6).
Neste período é muito comum o ap arecim ent o da retin op ati a da
prem atu ridade (R OP ), d oença v as o pro liferati va q u e o corre em recém
-nas cid os prem at uro s. Nestes b ebês, por o casi ão do n as cim ento , a
vas cul ogên es e d a ret ina est á in com pleta favo recen do a fo rm ação d e teci do
neo vascul ar, qu e na grand e m aiori a dos casos s ofre invol ução esp ont ân ea.
Ent ret anto, na s ua minoria, evolui para um a proli feração fi brovascul ar em
direção ao v ítreo fo rmando m emb ran as e t rações ret ini an as, po dendo
prom ov er o des col ament o d a retin a e acarret ar n ess es olh os um b aix o poder
de resol ução vis ual (Bon otto , Mo rei ra & C arv alho , 2 007 ). Um t er ço d as
cri anças n as cidas com peso in feri or a 15 00 g pod em apres en t ar ROP , e est a
inci dência aument a para 65,8% quando o nascim ento ocorre com peso
inferior a 12 50 g e 81,6 % abaixo de 1000g. A cegu ei ra é co nseqüência da
ROP em 0,5% dos beb ês n as cid os com pes o en tre 1000 e 1 500 g, al ém d e
alt eraçõ es ci catri ci ai s que o co rrem em 2 , 2% dos bebês n as cid os n est a faixa
de peso (Dam bro, 20 02).
Estud os mul ticên tri cos indi cam qu e a p rodução p eri férica de fat ores de cres cim ent o na retina av as cul ar talv ez seja o pro vável dist úrbi o qu e leva à det eriorização reti niana no s processos de R OP (Lutt y et al., 200 6).
Vários fatores etiol ógi cos foram as so ci ado s ao d es env olvi ment o da
defi ciência d e vit ami nas E e A, al ém d e ex posição ex ces siv a à luz (Bo notto ,
Morei ra & C arv alho , 200 7).
Uma mai or incid ên ci a d e alt erações vi su ais em prem atu ro s co m e s em di gnósti co de R OP comparados com recém-nas cidos a t erm o é ampl am ent e des crit a na lit eratura (Bi rch & O'C onnor, 20 01; Haro, 2 003 ; J ongm ans et al. , 1996 ; Kos -Pi etro et al. , 1997; Lutt y et al., 20 06; M ash & Dobs on, 1 998 ; Mazzitelli, 2002 ; No rci a T yl er e Ham er, 1990; P ik e et al. , 19 94; Salom ão et al. , 2 001).
Resul tados de est udo s do gru po C RY O-ROP Co op erat ive, qu e estuda o tratam ento d a R OP com t écni cas de cri oterapi a, m ost ram b en efíci os d es ta técni ca n o des envo lvimento da AV quan do apli cada em olhos co m ret ino pat ia severa. Isto n ão ex clui a necessi dade d e métod os de p rev enção do desenvol vim ento da reti nop ati a nem a necessid ade d e ap ri moram ento das técni cas que podem t rat ar est a patologia (Lutt y et al., 2006).
I . 2 – Acuidad e Vis ual e Sen sibilidad e ao Contraste
O mund o na vi são de um recém-nasci do é con sid eravelm ente di ferent e e muito emp ob reci d o, em comp aração ao de um adul to. As fun çõ es vi su ais bási cas como acui dad e visu al (AV), sensibi lid ade ao contrast e (SC ), est ereopsi a, vis ão de cores, mov imentos dos ol hos e cont ro le oculom oto r ap resent am-se im aturas ao nasci mento, mas tod as es tas capacid ad es vis uai s pas sam po r grand e d es env olvim ento durante a in fân ci a, p ri ncipalm ente nos prim ei ros m es es de vid a (Atki nson & Bradd ick, 1 989; Sl at er, 1989; Boot he et al ., 1988; Sal omão & Vent ura 1995, Ham er et al , 1989; Bi rch &
O´C onn or 20 01; Tell er, 1990 ; No rci a & T yl er, 1 985; Van Hof-van Duin & Mohn , 1 986 ).
O procedim ento de medi da d a efi cáci a d o sistem a vis u al mai s comum ent re to dos os ut ili zados n a oft alm olo g ia é o t es te d e AV (Atki nso n & Braddi ck , 1989; Ci n oto et al., 20 06; Od om, 2 003 ). A AV ao nas cim en to é tão pob re (ap rox im adam ent e 2 0/400 em medi das elet ro fisi ol ó gi cas s egundo Mills, 1 999) que um adul to com o ní v el d e AV d e um recém-nasci do é con sid erado l egalm ente como cego (S lat er, 198 9).
A AV pode s er d efi nida como a fu nção vis ual que ex press a a cap aci dade de dis crimin ar form as . Refere-se à m edi da do limi ar da sep aração an gul ar entre d ois p onto s no esp aço ou d a resol ução visu al de suas respect ivas im agens s ob re a reti na (Bi cas, 20 02 ).
Acuid ad e v isu al se refere ao limi te esp aci al de dis cri min ação vis ual . Port ant o, envol ve a det ermin ação de um limiar. Den tro des ta defini ção geral pod emos di vidi r a acuid ad e vi su al em 3 p rin cip ais crit érios de av ali ação:
Míni mo visí vel: capacidade de detecção da pres en ça de um estím ulo visual, ou s eja, o m enor estímul o cap az d e s er vi sto p elo suj ei to.
Míni mo resol ví vel : capacidade de det ecção da menor di stância ent re dois estí mulo s. Em u m ad ulto norm al, o li mite de reso lu ção, freqüen tem ente apresent ado com o o ân gulo m ínimo de resolu ção (AMR), est á ent re 30 segund os e um mi nut o de arco .
Míni mo di scrimi ná vel: capacidade de detecção de di ferenças es paci ais quando o lim iar es t á ab aix o do mínim o sep arável, ou s ej a, em pouco s segundos de arco.
Fato res com o ab errações ó pti cas, erro s refrati vos, di frações qu e oco rrem n a bo rd a d a p upil a e o própri o t amanho pu pil ar, a fun ção de trans ferên ci a d e mo dul ação do sis tem a ópti co e d a vi a vis u al, lumi nância, excent ricid ad e retini an a da im agem e a dist ân cia ent re os fotorrecept ores , infl uenciam na acuidade visu al (Hart, 1992).
Para a m edi da da AV co nv en cio nal clín ica, caract eres visu ais ch am ado s optot ipos são ap resent ados ao paci ent e, p ara o qu al é soli cit ado a identificá-los . Os o ptotip os geralment e são ap res ent ados em um cont rast e muito al to, e à medi da que resp ost as corret as de id en tifi cação são obti das, o tam anho dos opt otipos é gradativam ent e diminuí do (os det al hes s e t ornam mais fin os ) at é q ue o paci ent e p as se a errar ou i nform e q ue não co ns egu e identificar o opt otipo. A AV corresp ond e ao menor opto tipo ident ifi cado e con stitui um a m edid a da m aio r capacidade d e resol ução d o sistema vi su al (Schwartz, 2 004 ).
A AV geralment e é d et ermi n ad a com a uti lização d e t ab el as im press as com os Optoti pos de Snell en . Outras meto dolo gi as d e t est agem, co mo pro gram as com put ad oriz ados qu e utiliz am optoti pos “E”, t ambém foram com pro vados cientifi camente como ferrament as efi caz es para a av ali ação d a AV, promov en do res ultados o bj etivo s, co m a v ant agem d a ind ep endênci a d a interação do ex ami nad or du rant e o t este (Beck et al ., 2 003; Aripp ol, Salom ão & Bel fort J r., 2006 ).
A AV pod e ser aferi da at rav és de tarefas distint as :
Tarefa de detecçã o : co nsist e na det ecção da pres ença ou não
rel at ar detal hes sobre o es tímul o, como mostra a fi gura 1 . A acuidade medida é o mínimo visí vel.
Tarefa de reconheci men to: consi ste no recon hecim ent o ou
nom eação de um optoti po, po rt anto , necessit a que est es optoti pos d e testagem possuam tamanho superio r ao limite de det ecção do suj eito (fi gu ra 2 ). A acui dade m edid a é o míni mo resolv ív el.
Fig. 1 – A tarefa de detecção envolve determinar a presença de um ponto ou uma linha. (A) Objeto de teste claro em um fundo escuro. (B) Objeto de teste escuro em um fundo claro. (Kolb et al., 2007) webvision.med.utah.edu/KallSpatial.html
(A)
(B)
Fig. 2 – Tarefa de reconhecimento. Nomeação do objeto de teste, neste caso de letras do Alfabeto (Snellen)
O E não lit erári o e o C d e Lan dolt são mai s d uas form as com uns d e m edi das de AV (opt otip os ) clinicam ent e utiliz ad as através de t arefas de reconh ecim ent o. Nest es cas os, ex empli fi cado s na fi gu ra 3, a tarefa é reco nhecer o posi cionam en to do optoti po atrav és d a posição d a ab ert u ra (falha) n os es tímul os .
Tarefa de l ocali za ção: consist e na dis criminação d e di feren ças
na p osi ção esp acial dos s egm ent os d o obj eto d e t est e, co mo uma int errupção o u des co ntin uid ad e do seu co nto rno . A acuidade m edi da é o mínim o dis crimi nável . Também cham ada de Acuid ad e Verni er, repres ent a um tip o de hiperacui d ad e. A
(A)
(B)
Fig. 3 – (A) C de Landolt. (B) E não literário.
fi gura 4 apres ent a ex emplos de es tímul os referent es a est e ti po de tarefa.
Tarefa d e li mia r d e resolu ção : est e l imiar co rres pon de ao
menor t am an ho angular em qu e um suj ei to pode dis crimin ar a sep aração entre el em ent os críti cos d e u m es tímul o padronizado com post o p or p ares de pon tos, grad es, o u qu ad ri cul ad o (fi gu ra 5). A acui d ad e m edi da é o mí nimo res olv ível .
(A)
(B)
(C)
Fig. 5 – Tarefa de resolução. (A) Par de pontos. (B) Grades. (C) Quadriculado. (Kolb et al., 2007) webvision.med.utah.edu/KallSpatial.html
Fig. 4 – Tarefa de localização nas quais é medido o desalinhamento entre estímulos. Exemplos de estímulos usados para medir Acuidade de Vernier.
(Kolb et al., 2007) webvision.med.utah.edu/KallSpatial.html
Ângulo de
Utilizando -s e um a grade com o estím ulo para aval iação d a AV, por ex empl o, a freqü ên cia esp aci al da grade pod e ser ex pres sa em ci clos po r grau (cp g) de ângul o vis ual , o nd e um ciclo consis te em um a faix a cl ara e uma faix a escura n a grad e (Corns weet, 1970) (fi gu ra 6 ). Ângulo visu al é o ân gulo fo rm ad o po r um obj et o qu e s e proj et a na retina. Est e ân gul o rel aciona a l argura (l) do obj eto com a distânci a (d ) del e ao obs ervado r. A rel ação
Ângulo visual = (l /d) radi anos, pode s er express a em graus.
Grades v ert icais de lumin ân ci a de o nd a q u adrada foram u tilizad as para m edi r o limi ar d e resolução nas avali açõ es de AV d est e trab alh o.
Fu nci on alm ent e os val ores d e AV d e u m recém-nas ci do po dem s er obs ervados por duas persp ectivas disti ntas . Se por um l ado a AV nos
Fig. 6 – Freqüência espacial é a medida do número de ciclos por grau subentendido na retina. (a) Um ciclo por grau. (b) Dois ciclos por grau.
prim ei ros meses é m uito b aix a comparad a com os v al ores ad ultos d e 30 a 4 0 cpg, po r outro l ado a p rox imidade dos obj eto s com os qu ais os recém-nas cid os s e rel acio nam prim ari ament e, como faces, po r ex empl o, gera grand es im agen s retini an as e a ess ênci a d est a in fo rmação pod e s er disponibil izada m es mo com um a AV m édia de apenas 1 cp g. Send o assim , a info rm ação v isu al i mportante n os prim eiros m es es de vid a pro vavelment e não é limitada pel a acui dad e, em bora essas limi taçõ es cont ribu am com o desi nt eress e p a ra o bj etos d ist ant es, cuj as imagen s r etini an as s ão ob vi ame nt e muito m eno res (Atk i nson & Braddi ck, 1989).
A AV d es creve o compo rt amento do s i stem a visu al n a reso lução de det alh es de u m es tím ulo esp acial . Ent ret anto, um a m edi da m ai s com pleta da visão esp acial hum ana com preend e a m edida d e Sensibi lid ad e ao Contrast e (SC) (Adam s & Co urage 20 02; At kin s on, Braddi ck & Bradd ick, 19 74; Atkin son & Braddi ck , 19 89; Cam pb ell, 19 74).
A SC é uma d as m ais imp ort ant es fun çõ es do sis tem a vis ual do s hum anos e dos o ut ros anim ais (Sh apl e y, Kapl an, & Pu rpu ra, 1 993 ) p ois possi bilit a a i denti ficação d e o bj etos . Sem a poss ibili dade d e p erceber contrast es não haveria visão de fo rm as . Quanto maio r essa capacidade, maior a p ossi bilid ad e d e d et ect ar pequen as v ari ações no cam po d e v is ão. O limiar de co ntrast e é a meno r di feren ça det ect áv el d e lumi nân ci a ou co r ent re duas áreas jus tap ost as es paci alm ente ou su cessi vas n o t empo. A SC esp aci al é frequent ement e m edi da us an d o-s e grad es s en oid ai s de di ferent es freqüências es paci ai s. Nest a situação a SC é defini d a com o a recípro ca da
quantid ad e mí nim a d e cont rast e necess ári o para d et ectar um a grad e d e um a freqüência espacial especí fi ca (C ornsweet , 19 70).
Du as su perfícies pod em s er p ercebid as co mo separad as s e ho u ver um a diferença d e al gum atribut o físi co . A di ferença de lumi nância entre áreas adj acent es (Cam pb el l, 19 74 ) é um a p rop ried ad e fí si ca do est ímulo visu al, bem com o di feren ças de tex tu ra, co r ou outras (Co rn sweet, 1 970; Sh aple y, Kaplan, & Pu rp ura, 1993 ).
O co nt raste de l umin ân ci a pod e s er cal cul ado com base n a m edid a das lumin ân ci as das s up erfí ci es a s erem comparad as. No caso de um a área em um cam po hom o gêneo, é utilizado o Co nt raste d e W eb er:
CW = L – LF / LF ,
ond e L é a l umin ân ci a d a área a s er di scrimin ad a e LF é a lumin ân ci a d o
fun do no qual s e encontra es sa área.
Para p ad rõ es n os quai s áreas m ai s cl aras e mai s escuras s ão aprox imadamente eq uiv alent es, co mo ocorre em esp aciai s p eriód icos com o grad es senoidai s, a defi ni çã o d e cont raste utiliz ad a é:
CR = (Lm a x - Lm i n) / (Lm a x + Lm i n)
onde Lmax é a luminância máxima e Lmin a luminância mínima. O contraste CR ou Contraste
de Rayleigh (CR) pode ter valores absolutos entre 0.0 e 1.0, e também pode ser chamado de
Segu ndo Campbell (1974), na concep ção de que o sist em a visu al an alis a u ma freqü ência espaci al em t erm o s da som a s impl es d os h armôni co s dest a freqü ên ci a, o p rim eiro pas so é es tu dar as respost as dest e si st ema p ara grad es s en oid ais s imples. Des ta m enei ra pod eremos post erio rment e com preend er como o sist ema visual lida com form as de onda mai s com plex as. Seguin d o est a linha de raci ocí nio, para um a avali ação d e SC, estím ulos em forma de grad es (li stras ) s eno id ais ou qu ad rad as s ão us ad os com o um a m aneira de m edi da do p od er de resolu ção do ol ho, p ois p od em ser ajus tados para qualquer freqü ên cia es paci al fo rn ecendo resu ltados facilm ente quanti fi cáv eis dentro de um t rat am en to de an ális e de Fourier d o padrão es paci al (Co rnsweet, 1970).
Fig. 7 - Perfil de luminância do contraste de grades senoidais numa razão de 1.0 e 0.5 (contraste de Michelson). Para o valor de contraste de 1.0, a grade deve ter o máximo e o mínimo de luminância disponível.
Uma grade senoid al d e l umin ân ci a é d efinid a em t ermos da modul ação d a am plit ude d e contrast e e d a freqüên ci a esp aci al.
Para um a des cri ção co mpl et a d e um a grad e de on da s eno idal s ão important es, al ém do contrast e e da freqü ên ci a esp aci al, a fas e e a ori ent ação d a grade. A fas e s e refere à po sição d a grad e senoi dal em rel ação a out ra grad e s en oid al, s end o q ue s e duas grades s enoid ais i dên ticas est ão em fase, su as lumin ânci as se co mpl em ent am, e s e est as mesm as duas grad es est ão em cont ra-fas e de 1 80 graus, os pi cos e v al es s e an ulam . A o ri ent ação se refere à d es cri ção do ân gul o corresp ondent e às grades (Shapl e y, Kapl an , & P urpu ra, 1 993 ).
A mai ori a dos estudos qu e p ro cu ro u estimar a SC at é o pres ent e momento utilizou grad es senoi dai s v erti cais com o p ad rão (All en, T yl er, & No rci a, 19 96; Bradle y & Freeman, 1982; de Fari a et al ., 19 98; Ham marren ger et al ., 2 007; J ackso n et al., 20 03; Mi rabella et al ., 200 6; No rci a et al. , 19 89; No rci a, T yl er, & Ham er, 1990; Oliv ei ra et al., 200 4; Pet erz ell & Norci a, 1997; S anto s & Sim as, 20 01; Sh ann on , Skocz ens ki, & Bank s, 199 6).
O v alor de cont rast e requ erido p elo sist ema v isu al para alcan çar um limiar po d e ser ex press o num a es cala de decibéis (d B) o u em porcent agem (%) de cont rast e. A recíproca dess e valor é a sensibili dade ao contrast e.
A medida de limi ares de co ntras te pod e s er feit a em vári as freq üências espaci ai s. A relação o btid a entre amplit ud e d e co ntras te e freq üência esp aci al constitui a Fun ção de Sensibi lidade ao Contras te (FSC) espaci al.
O si stema vis ual é mais s ensí vel a al gumas freqüênci as es p aciai s q ue a out ras (At kins on & Brad di ck, 19 89; Campbel l, 1974). So b con dições d e visão fot ópi ca, a m edid a da SC com grad es s enoi dais rev el a u ma fu nção de ban da d e p ass agem (ban d-pass ), ou s ej a, há um a red ução n a s ensi bilid ade ao con trast e n as alt as e nas b aix as freqü ên cias esp aciai s (S chwartz, 200 4). A freqüência d e corte no ex tremo das al tas freqü ên cias corres p ond e à AV, ou sej a, à freq üência espaci al n a qual o máx imo co ntrast e é n eces sário p ara det ectar o m en or obj eto pos sível num d ad o nív el médio d e lu m inânci a.
A SC foi aval iada em adulto s por m ét odos ps icofísicos e el etrofi siol ó gi cos , u san do o pot enci al visual p rov ocado d e varred ura, nas freqüências esp aci ai s 0,5, 1, 0, 2,0, 4,0 e 8,0 cpg, po r d e Faria et al. (199 8), e os result ad os mos traram a mel ho r sensibili dad e na freqü ên ci a es paci al médi a de 2, 0 cp g.
A pri ncípio é de se s urpreender que após um tam anho ótim o, à medida que as grades v ão s e tornando m ai ores , a SC vai se to rnando men or at é que um limit e sej a atingido e as grad es d ei x em de s er percebid as (C am pbell, 1974 ). A expli cação para este cort e das baix as freqü ên ci as es paci ais é d ad a pel o fenôm eno d e oponência esp acial , qu e result a d a ação d o mecanismo d e inibi ção l at eral na retina. O campo receptivo de um a célul a gangli onar da ret in a con sist e de uma regi ão cent ral q ue resp ond e a es tím ulos lumin osos com excit ação o u com inib ição , e d e u ma região p eriféri ca que resp onde com sinal opos to ao da regi ão central. Como a grad e é fo rmad a d e faix as cl aras e escuras , um a faix a es cu ra ou cl ara muito l arga (bai xa freqü ên ci a
esp aci al) é cap az d e ati var s imult an eam ente as regi ões cent ral e peri féri ca do campo receptiv o, anu lando a res post a ao est ímul o (Schwart z, 200 4).
A redu ção d a SC nas altas freqüências es paci ais reflete a limi tação do sistema vi sual na resol ução de d et alh es, mesm o co m 100 % de cont rast e (Schwartz, 200 4). Esta limit ação refl et e as pro pri ed ades ó p ticas do olh o cuj a res olu ção est á s intoniz ada com o mo sai co d e fotorrecept o res da retin a. Na fi gura 8 o ponto máximo d e resol ução pode s er obs erv ad o ent re 10 e 1 00 cpg, por volt a de 60 cp g, onde a FSC cru za o eix o d as abciss as (Kolb et al ., 2007 ).
Fig. 8 – Função de sensibilidade ao contraste fotópica.
A m elho r resol ução hum ana p ara as freqü ên ci as esp aci ais interm edi árias pode ser obs erv ad a tam bém n a fi gu ra 9, q ue reproduz d e forma s em elh ante a fi gura 8, utiliz and o grades com freq üên ci as es paci ais que aum en tam da esqu erda para a di rei ta e com nív eis d e con trast e qu e aum ent am d e cim a p ara baix o n a fi gu ra.
A fo rm a e os parâmetros críti cos da FSC dependem de um número de fat ores q ue in cl uem: a méd ia de luminância da grad e; o perfil da lumi nância
Fig. 9 - Placa demonstrando a FSC. O contraste aumenta da região superior para a inferior da figura, e a freqüência espacial aumenta da esquerda para a direita (Ohzawa, I. 2007).
das grades, geral men te ond as s enoid ais ou quadrad as; o nív el do bo rram ent o do si stema ópt ico; a transp arên cia do s m eios ó pti cos (Kol b et al. , 2 007 ).
Diret am ent e rel acio nad a à tran smiss ão de l uz pel as d iferent es est rut uras o cul ares , a FSC apres ent a-se diminuí d a, t ant o em qu alqu er dos pro cess os que afetem a t ransp arên cia d el as (n ébul as e l eu comas corneais , cataratas, opacifi cações do co rp o vít reo ), ou im peçam a ch egad a do estím ulo à ret in a (p .ex ., aus ên ci a o u ectopi a d a pu pil a), qu ant o d evido a imperfei çõ es na fo rmação de im agen s pel o sist em a óp tico d o olh o (ametropias e aberrações). Basi cament e depend en te do funcio namento da ret in a e vi as visu ais , e t amb ém sofre redução em afecçõ es dessas estrutu ras (d es col am ento s, d egen eraçõ es , infl am ações e cicat rizes da p arte cent ral da ret in a, neurit es ó pti cas ou com prometi ment os d e axônios rel acio nados às célul as gangli onares da fóvea, l es ões afet and o o córt ice vis ual ou out ras part es, etc.), ou qu ando o d es env olvim ento n eural s e faz imperfeit am ent e (ex ., amblio pi a) (Bi cas, 20 02 ).
Nos níveis d e baix a lumin ân ci a, a s en sib ilidade m áx ima ao contras te co rres pon de a aprox imad am ent e 8 p or cento e a resol u ção máx ima est á em ap roximadamente 6 cp g (fi gu ra 10 ). Nos níveis d e lumi nânci a mais altos , a SC aum ent a em to d as as freqü ênci as espaci ais , o pico da FSC ch ega a ap enas 0 ,5 % d e cont raste (Kolb et al., 2 007) e a m aio r freqü ênci a esp aci al atin ge entre 50 e 60 ci clos po r grau, q ue corres pon de à m aio r cap aci dade de resolução esp aci al n est as co ndi ções (Kol b et al., 20 07; Schwartz, 2 00 4).
Os s eres hum ano s d etectam um a grade de 4 ci clos por grau em nív eis de co nt ras te in feri ores ao s requ eri dos p ara a d et ecção de ou tras freqü ên ci as esp aci as, ou seja, o pi co d a SC oco rre em aprox imad ament e 4 cp g (Schwartz, 2 004 ).
Conform e foi relatado ant erio rm ent e, a medi da d e AV co rrespon de à maio r cap acid ad e de resol ução d o s istem a visu al , e como é obtid a geralment e at ravés de opt otipos com altos níveis de cont rast e com o fundo ,
Fig. 10 – FSC mostrando a mudança no formato para passa baixo em baixas luminâncias e banda de passagem em altas luminâncias.
corres pon de ao cort e da FSC nas alta s freqü ên ci as es paci ais , utilizando -s e optoti pos ao i nv és d e grades (S ch wartz, 2004 ). A AV, p ort an to, corresp onde a ap en as um pont o na FSC (Fi gura 11).
Medi ndo -s e a FSC compl eta é possível diferenci ar sit uações em que existem perd as nas freqü ênci as esp aciais médi as ou b aix as e não nas al tas, ou o co ntrário. Isto pode o co rrer devid o ao fato d e existi rem di ferent es grupos de neurôni os p ara o process am ento de di ferent es freqüências
Fig. 11 - Tabelas de AV de alto e baixo contraste (à direita), e tabela de SC de Pelli-Robson (acima), representados em uma única tabela de AV e de SC (ao centro) (Liu, C., 2007).
esp aci ais, s egu ndo a Teo ri a dos Canais M últipl os (C ampb ell, 19 74; Corn sweet, 1970 ). Esta t eori a, cri ad a po r (C amp bell & Rob s on, 1 968 ), s e bas ei a em exp erimentos n os q uai s a FS C medi da em s uj eit os adapt ados a uma d et ermi n ad a freqü ên ci a es paci al , mostrou reb aix am ento n a regi ão da freq üência esp acial de ad apt ação, co mparada à FSC medida s em es sa ad apt ação.
Com b as e n est es res ultados , Cam pbell & Robso n (196 8) l ançaram a hipót es e de qu e ex is te u m nú mero de canais s ep arad os no s i stem a visual, cada um d os qu ais sint oniz ado com u m p equ en o grupo d e freqü ên ci as esp aci ais. Ass im, al guns can ais são específi co s p ara baixas freqüên cias, outros esp ecíficos p ara freq üências médi as, e o utros p ara as alt as. A curva de sensi bilid ad e é co mplet a é d ada pelos picos de s ensi bilid ad e de cad a um dos can ais (fi gura 12 ).
Fig. 12 - (a) A FSC sendo composta por vários canais seletivos para freqüências espaciais seguindo a Teoria dos Canais Múltiplos. (b) Após adaptação de uma freqüência espacial específica, a FSC é rebaixada apenas na região onde se localiza esta freqüência espacial (C a mp b e l l e t a l . , 1 9 6 8 ) .
A Teori a dos Canai s Múltipl os é refo rçad a po r es tud os qu e rel at am diferentes períod os crí ticos de d es env o lvimento em um a mesm a fu nção visu al e ent re funções visuais disti nt as. Harwert h et al. (1 986 ) encont raram, após di ferent es períodos de p riv ação mono cul ar n a Maca ca mul atta, diferentes p erí odo s crí ticos d e d es en vol vimento p ara as seg uint es fun çõ es visu ais: sensibi lid ad e espectral es cot ópica (at é 3 m es es ), sen sibili dad e esp ect ral fot ópi ca (at é 6 m es es ), visão esp aci al (at é 25 m es es ), bino cularidade (acima de 25 meses). Além disto, as perd as n a visão es p aci al fo ram mai ores nas freqü ên ci as es paci ais médi as e alt as qu e n as freq üênci as mais baix as. As p erd as aum ent av am com o aum en to do perí od o de pri vação em t od as as fun çõ es visu ais avali adas.
I . 3 – A Fun ção de Sensibilid ade ao Co ntras te em Diferentes Pa tol ogia s
Dentre os aspectos i mportantes q ue pod em s er av ali ados atrav és da FSC v al e a p en a d es tacar os prejuízos n a percep ção visu al prov ocad os po r doenças degenerati vas, intoxicação por metais pesados, di ab et es, os process os de desmi el inização d as vi as vis uais e t amb ém as les ões cort icais , com uns na práti ca cl ínica hum ana (Rod ri gues et al., 2 007; S antos & Simas, 2001; Ventura et al ., 2 005). Exem plos de al gum as alt eraçõ es na SC p or pat olo gi as podem s er vist os n a fi gura 13 . Pacient es com escl eros e múlti pla têm p erd as d is cret as nas b aix as freqüências esp aci ais na SC (fi gura 13-B), enq uanto paci ent es com cat arat a ap res ent am um a redu ção na S C em t od as as freqüências espaci ai s (fi gu ra 13-C ). Erro refrati vo ou ambli o pia l ev e levam
a um a FSC sim ilar à cu rv a “D” na fi gu ra 13, com p erda n as altas freqüências espaciai s. Com m ai ores erro s refrativ os o u ambli opi a s ev era, o result ado a FSC é s i milar à curva “C ” da fi gu ra 1 3, o u s eja, p erda em t od as as freqü ên ci as es paci ais (Kolb et al., 20 07 ).
Pacientes com catarata em est ágio s ini ciais não ap resentam perd as n a SC nas baix as freq üênci as , mas co m o av an ço d o qu ad ro da d oença as perd as ocorrem em t odas as freqüên ci as espaci ais (Elliot t & Si tu, 1 998 ).
Pacientes com ambliopi a meridion al m ost ram ano rmalid ad es evi dentes n a detecção d e lim iares de cont raste (S tJ ohn, 199 7).
Fig. 13 – Exemplos de como a FSC (A) é alterada devido a doenças como esclerose múltipla (B), catarata (C), e erro refrativo ou ambliopia (D).
Port ado res d a mut ação n o DNA mit ocon dri al qu e caus a a Neuro pat ia Ópti ca Heredit ári a de Leber (NOHL), co m AV no rmal, ap res ent am p erdas na SC crom áti ca e de lumin ânci a em tod as as freqü ên cias es paci ais av ali adas po r (Vent u ra et al., 20 05 ).
A m edi da da SC t ambém s e mo strou u ma ferrament a imp o rtant e na det ecção e monit o ram ento de dis funções vis uais em paci ent es qu e ap resent am adenom a pituit ári o. Po rciatti et al . (1 999 ) av ali aram a SC de paci ent es com est e diagnós tico utilizando d ois tipos de est ímulos vis uais: uma grade s en oid al larga (0, 3 cp g), din âmica (com mod ul ação temp oral d e 10 Hz), defin id a co mo estím ulo M agno celul ar; e o utra m ais fin a (2 ,0 cp g), est áti ca, d efini da co mo estímulo P arvocelular. Os res ult ado s indi caram q u e o adenom a pitui tário pod e caus ar dis funções si gnificati vas n as vi as visu ai s em muit os pacientes sem comp ress ão qu i asm áti ca, e com acui dad e e campo visual no rmais.
Condi çõ es ad qui rid as com o int oxicações quími cas s ão d es critas na literatu ra int erferindo na FSC. Trab al had ores d e fáb ri cas de lâm padas diagnos ticad os com mercu rialismo crôn ico foram avali ados qu ant o à SC com mét odo s psicofí sicos e eletrofi siol ó gi cos e amb os m ost raram redução nest a função vi sual (Ventu ra et al., 20 05 ).
I . 4 – A Fun ção de Sensibilid ade ao Contras te no Desen vol vi mento Visual
Além d a utilid ad e na av ali ação de diferent es patolo gi as, a FSC pod e ser utiliz ada para es tudar o des en volvi m ent o do sist em a vis ual hum ano, ou
percep ção visu al d e fo rmas em infantes, (Ad am s & Cou rage, 200 2; Al len, T yl er, & Norcia, 1 996; Bank s & Sal apat ek , 197 6; J ackso n et al., 2 003; Kel l y, Borch ert, & Tell er, 1 997; Kell y & C han g, 2000; M ont és-Mi có & Ferrer-Bl as co, 2001; No rci a, T yl er e Hamer, 1 990; Oli vei ra et al., 20 04; Ras en gan e, All en , & Mann y, 1 997; Sh an non, Sk ocz en ski, & Banks, 1996 ) pois muit os as pecto s res pon sávei s pel o su rgim ent o da p ercep ção vi sual, com o as respos tas el étricas d a reti na, a AV, a est ereopsi a, a v isão d e cores, a resol ução tem po ral, o campo vi su al, e a p róp ri a SC, co nfo rm e já foi ress alt ado an terio rm ent e, est ão tod os red uzidos na in fânci a, comp aran do -s e com o desemp enh o adu lto (All en , Banks , & No rcia, 19 93; Allen , T yl er, & No rci a, 1 996; Atki nson e Braddi ck, 1989; Bank s e Sal ap at ek, 19 76; Berezo vsk y et al. , 1 995; Berezo vsk y et al., 200 3; Dobs on & Tell er, 1 978; Ham er et al ., 1 989; Harv e y et al., 1997; J on gm ans et al., 1996; Kell y, Borchert, & Tell er, 1997; Kos -Pi etro et al., 199 7; Mo rant e et al. , 198 2; Mosk owitz & So kol , 198 0; Norci a & Tyl er, 1 985; Rasengane, All en , & Mann y, 1997; Santos & Sim as, 2001; Shannon, Skoczenski , & Banks, 1996; Tell er, 1990; Tel ler, 1998).
A avali ação do des envolvim ento vis ual em hum an os é de extrema impo rtância pel as seguint es raz ões: Em p rim eiro lu gar, s e existe um perí odo crí tico em qu e a vuln erabilid ad e p ara um a p ossí vel interrup ção d o des en vol vimento vis ual norm al sej a mai s alta, el e deve coi nci dir com um período d e d es env ol vimento vi su al ativo. Segu ndo , as bases d os trat am ento s dos dis túrbio s vis uais depend em cri ticam ent e do con h ecimento dos process os de des envolvim ent o norm ais (Bradl e y & Freem an, 1982).
I . 5 – Des envo lvi mento Visual Hu mano
A hierarqui a do p ro cess am ento vi sual mais utiliz ad a em est udos do desenvol vimento visual de recém-nascidos e crianças se caracteriz a po r um a divis ão em três est ági os: ini ci al, m édio e tardi o. A pro gres s ão do est ági o inici al p ara o t ardio co rres pon de à co mpl ex idade d a inform ação extraí da em cad a ní vel. A vis ão, desd e o est ági o i ni ci al, começa na ret i na e conti nu a através do n úcleo geni cul ad o l ateral e do córt ex visu al pri mário. Ain da nest e estágio at ribut os dos est ímulos visuais como a ori ent ação, a di reção de mov imento , e a disp arid ad e são extraíd os das imagens retini an as . No nív el médio o p ro cess am ent o s e estend e às du as pri mei ras camadas das áreas vis uai s ex tra-estri ad as , com in fo rm açõ es de form a, con torn o, rel ação ent re a fi gura e o fu ndo, sim et ri a entre o bj etos , e p ro fun did ad e de sup erfí ci e, mas sem inclui r a id ent idade do s obj etos na cen a. A identificação de objetos (reconhecim ento de obj eto), que envol ve não apen as a percep ção visu al m as t amb ém a mem óri a, o co rre em co nju nto com áreas as so ciativ as vi suai s m ais alt as e correspo nd em ao es tági o t ardio do pro cess am ent o vi su al (No rci a & M an n y, 2003 ).
A im atu rid ade do s mei os ópti co s d o olh o, dos mecani smos de acomo dação, b em co mo os erros refrati vos p or asti gm atis mo muito co muns em cri an ças, as so ci ado s a fatores n eurais como im atu rid ade dos con es ret ini anos e a meno r densi dade dest es na fóvea, a organização do s campos recepti vos das célul as gan glio nares da ret in a hum an a ao nas cim ento, e a mieli nização incom plet a dos axônios das fi bras do nervo ópti co
pot encialment e j á li mitam a i nform ação visu al ant es m es mo del a ch egar ao núcleo geni culado l at eral e ao colí cul o sup erio r, e po steri orm ent e à área co rti cal vis ual pri mária, qu e t ambém se apres ent am im atu ro s ao n as cim ento (At kins on & Braddi ck, 1989).
Mau rer et al . (1999), num trab alho d e grand e impacto pu bli cado na revist a S ci en ce, m ostraram q ue o d esen volvimento pó s-nat al da vi são depen d e de esti mulação com padrõ es es paço -t emp orais pres ent es na situ ação visu al n ormal. Eles comp araram a AV de recém -n as cido s com diagnós tico de catarata em um ou am bos os olhos ant es e depoi s de remo ção cirúrgica da catarata, que os priv av a dess a estimulação. A medida da AV fo i fei ta lo go após a col ocação de um a lente de cont ato ap ropri ad a, al gun s dias apó s a ci rurgi a. Nest a prim ei ra av ali ação as cri anças, cuj a AV foi com parad a à de cri an ças que ti veram uma exp eri ênci a vi sual p ós-natal norm al . A AV d as cri anças op erad as era próx ima da do recém n ascido ind epend ent em ent e da id ad e del es, q ue variava ent re 1 e 9 mes es. Os aut ores m ost raram p ort ant o, q ue n a aus ênci a d e estí mulo s vi suai s d e fo rma a AV d e humanos não ap res ent a nen h um ap rim oram ent o pós -n atal. Uma hora após a in serção da l ent e as crian ças fo ram nov am ent e av ali ad as e os result ad os mo straram que AV já havi a m elhorado ap rox i madam ent e 0 ,4 oitavas. O result ad o prova q ue o si st em a n ervoso reage im edi at am ent e à apresent ação de t ais estím ulos , e co ns egu e p ro mov er rápid o d esn volv imento na AV.
A hi pót es e d e qu e oco rrem mu danças no céreb ro po r resu ltad o d e experi ên ci a vis ual s urgi u por volt a de 1815 com Spurzheim (Diamond,
2001 ). Hoj e se s ab e que emb ora o encéfalo poss ua u ma o rgan ização m acro-est rut ural rel ativ ament e const ant e, o có rt ex cereb ral , com su a micro arquit etura co mplex a e d e po ten ci al d es co nh ecido , é fo rtemente moldado por ex peri ênci as mesmo an tes d o n as cim ento , durant e a j uv entu d e, e em verdad e, ao l on go d e tod a a vid a (Di amond, 2001 ).
O repert óri o co mport am ent al limit ad o dos recém -n as cid os e a difi cul dad e d e av ali á-l os levaram cienti st as v isu ais a desenvolv er ad apt açõ es dos t est es psi cofí sicos e el et rofisi oló gicos cl ás sicos p ara recém -nas cid os e crianças pré-verb ais . Os di ferent es m ét odo s - el et ro fisio ló gi co s ou comport am ent ai s - u tilizados para acess ar as funçõ es visuai s co rrep ond em evid entem ent e a diferentes estágio s n a hierarqui a d o pro cess am ent o vi su al (No rci a & M an n y, 2003 ).
As prim ei ras medi das visuai s de crianças fo ram realiz ad as na década de 19 50 com a técnica de Ol har Preferenci al de Escolha Forçada (Fantz, 1958 apud Tell er, 1997 ). Nesta t écni ca os b eb ês s ão co n front ado s com séries de pares de estímulos pad ronizados enqu anto q u e adu ltos o bs ervam vários as pect os do compo rt amento ocular d as m esm as (di reção d o p rim eiro olh ar, t emp o d o ol h ar p ara cad a es tímul o, e a quanti dade d e vez es que os beb ês olh am p ara cad a estímul o). Est a técni ca foi ad ap tada para crianças acima de 5 mes es , q ue n ão coop eram co m todas as et ap as do teste p or livre e es pon tânea vo nt ad e. A ad apt ação in clui a utiliz ação d e reforço op erant e após as t ent ativ as , e o test e p ass ou a s er ch am ado d e Olh ar Preferenci al Operant e (Ma yer & Dobson, 1 982 ). O lon go t empo n ecessário p ara a apli cação das t écni cas de Olhar Preferenci al d e Es col ha Forçad a e Olh ar
Preferen ci al Op eran te l ev ou p es quis ad ores a d es en vol verem m ais um a adaptação metodológica para a testagem, e os cart ões de acuidade de Tell er fo ram criados (McDonald et al., 1 985) com o obj etivo de adequar o tes te à práti ca clíni ca pedi átri ca oft almol ó gi ca. Nest a adaptação u m conj unto d e cart ões com grad es de freqü ên ci as esp aciai s disti nt as era ap resent ado à cri ança, e a cada acert o (obs ervação ao estím ulo ) grad es m ais fi nas (com freq üência esp acial mais al ta) eram apres ent ad as at é que s eu limi ar d e sen sibili dad e foss e al cançad o, e a freqüên ci a esp aci al do último cart ão obs ervado co rret am ente pela cri an ça corresp ondi a a uma esti mativ a da su a acuidade (figura 14).
Resul tados de um a série de v alidaçõ es dos cart ões d e acui dad e de Tell er mo straram qu e as acuid ades podem ser estim ad as em men os de 5
minutos e a v ari abili dad e int ra-obs ervador e int er-obs erv ado r é muito b aixa (e. g, S alom ão & Ventura, 1995; M a yer et al ., 199 5).
Posterio rm ent e du as outras técnicas foram desenvo lvid as p ara av ali ar a v is ão em cri anças: o Nist agm o Opto cin éti co, realizado at ravés de movim ent os ocul ares refl exos referent es a estí mulos ap res ent ad os em movim ent o, e o Potenci al Vis ual Corti cal Prov ocado (P VCP), realizado através de elet ro dos que capt am a ati vi dad e elét ri ca co rti cal referent e a estím ulos p adronizados.
Olhar P referen cial e PVCP t êm rel ação co m o est ági o in ici al d a hierarqui a do processam ento vi su al, j á o Nist agm o Opto cinéti co pos sui cl assi fi cação di fi cu ltada dent ro dest a hi erarqui a devido ao possí vel env olvim en to de mecanismo s s ubcort icais utiliz ado s n o cont rol e dos movim ent os oculares (No rci a & M an n y, 2 003 ).
Dobs on & Tel ler (1 978 ) realiz aram um a revis ão com o obj etivo d e com parar o desenvolvimento d a AV d urant e o p rim ei ro s em est re de vid a medi do pel as t écni cas de Ol har Preferencial , Ni stagmo Optoci néti co e PVCP, tendo con cl uído qu e há concordân ci a entre ess as medi das. M as ap es ar d a con cord ân ci a, hou ve di feren ça nos v alo res en con trado s em cad a test e. Os res ult ados de Ol har P referencial e os de Nis tagm o Opto cin éti co fo ram muit o s em elhant es, po rém os d e PVCP apres ent aram ten dência de el ev ação . As di ferenças de resultados do PVCP s ão at ribuídas a fatores com o:
• a n at ureza do est ímulo visual apres ent ad o, com um ent e grad es est acion ári as n os méto dos co mpo rt am ent ais e grad es m odul ad as temp oralm ent e nos métodos el et rofisi ológi cos;
• a utiliz ação d e v alores d e m édi a para o sin al do regist ro
el etrofi siol ó gi co, al ém da so mação d e sin ais so bre tod o o cam po visual;
• méto dos el etrofi siol ó gi cos, com o o P VCP, refl etem ap enas o s
asp ectos s en so riais do sist em a visual , dos fot orrecep tores ao córt ex occipit al , enqu anto qu e m ét odos com port am ent ai s, com o o Olh ar Preferenci al, pos sivelment e env olvem o ut ras estruturas como o có rt ex ass oci ati vo e o m oto r;
• o nív el do crit éri o de respos ta es col hid o po r cad a in vesti gado r em cad a m étod o t amb ém ap res ent a d iferen ças si gni fi cat iv as (Dobs on & Tell er, 197 8; S okol , 1978; Tell er, 199 7).
A AV d e um recém -n as cido ap resent a u ma li mitação de aproximadamente 50 vez es qu ando com parad a com a m esm a fun ção visu al de um adu lto, mas est a fu nção mos tra um d es env olvim ento rápid o nos prim ei ros s eis m es es de vid a (Dob son & Tell er, 19 78; M au rer et al. , 1999; No rci a & T yl er, 19 85; Salom ão & Vent u ra, 199 5; Sch wartz, 2004; So kol, 1978 ).
Salom ão & Ventu ra (199 5) real izaram norm as para os cartões de acuid ad e de Tell er. Av ali aram a AV d e cri an ças di vidi das em gru pos d e idade de 2 em 2 m es es e mos traram que existe di ferença si gnificativa na AV
