Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil

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ISSN: 0103-0582

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Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil

Cantisani Di Francesco, Renata; Boschesi Barros, Vivian; Ramos, Rafael Otite média com efusão em criancas menores de um ano Revista Paulista de Pediatria, vol. 34, núm. 2, junio, 2016, pp. 148-153

Sociedade de Pediatria de São Paulo São Paulo, Brasil

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REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

www.rpped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Otite

média

com

efusão

em

crianc

¸as

menores

de

um

ano

Renata

Cantisani

Di

Francesco

a,∗

,

Vivian

Boschesi

Barros

b

e

Rafael

Ramos

b

a_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_de_São_Paulo_(USP),_São_Paulo,_SP,_Brasil

b_Hospital_das_Clínicas,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_de_São_Paulo_(USP),_São_Paulo,_SP,_Brasil

Recebidoem6deabrilde2015;aceitoem9deagostode2015 DisponívelnaInternetem14deoutubrode2015

PALAVRAS-CHAVE Otitemédia comderrame; Lactente; Fatoresderisco Resumo

Objetivo: Determinar prevalênciadeotite médiacomefusãoem menoresdeum anoesua associac¸ãocomestac¸ãodoano,aleitamentoartificial,fatoresambientaiseperinatais.

Métodos: Estudoretrospectivocom184prontuários incluídosde formarandomizadadentre 982lactentessaudáveisavaliadosparatestesdetriagemauditiva.Diagnósticodeotitemédia comefusãobaseou-seemotoscopia(coloraçãoâmbar-ouro,nívellíquido,posiçãodocabodo martelo),curvatimpanométricatipoBeotoemissõesacústicasausentes.Excluíram-se prontuá-riosincompletosouquedescreviamotitemédiaaguda,infecçõesdeviasaéreassuperioresno diadaavaliaçãoounosúltimostrêsmeses,neuropatiaseanomaliascraniofaciais.Dadoscomo idadegestacional,pesoaonascimento,Apgar,tipodealeitamento,frequênciaàcrecheforam comparadosentrecriançascomesemotitescomefusãopormeiodetestesdeverossimilhança eanálisemultivariada.

Resultados: 25,3%dos184lactentesapresentavamotitemédiacomefusãobilateral;9,2% uni-lateral.Noslactentescomotitemédia,observou-seidadecronológica9,6±1,7meses;idade gestacional>38semanasem43,4%epesoaonascer>2.500gem48,4%.Otitemédiacomefusão foiassociadaaoinverno/outono,aleitamentoartificial,ÍndicedeApgar<7eatendimentoà cre-che.Jáaanálisemultivariadademonstrouqueoaleitamentoartificialéofatormaisassociado àotitemédiacomefusão.

Conclusões: Aotitemédiacomefusãofoiencontradaemcercade1/3dosmenoresdeumano eprincipalmenteassociadaaoaleitamentoartificial.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2016.01.003

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:renatadifran@uol.com.br(R.C.DiFrancesco).

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Otitemédiacomefusãoemcrianc¸asmenoresdeumano 149 KEYWORDS Otitismedia witheffusion; Infant; Riskfactors

Otitismediawitheffusioninchildrenyoungerthan1year

Abstract

Objective:Todeterminetheprevalenceofotitismediawitheffusioninchildrenyoungerthan 1yearanditsassociationwiththeseasonoftheyear,artificialfeeding, environmentaland perinatalfactors.

Methods:Retrospectivestudyof184randomlyincludedmedicalrecordsfromatotalof982 healthyinfantsevaluatedforhearingscreeningtests.Diagnosisofotitismediawitheffusion wasbasedonotoscopy(amber-goldcolor,fluidlevel,handleofmalleusposition),typeB tym-panometriccurvesandabsenceofotoacousticemissions.Incompletemedicalrecordsorthose describingacuteotitismedia,upperrespiratorytractinfectionsontheassessmentdayorin thelast3months,neuropathiesandcraniofacialanomalieswereexcluded.Datasuchas gesta-tionalage,birthweight,Apgarscore,typeoffeedinganddaycareattendancewerecompared between children with andwithout otitis media with effusionthrough likelihood tests and multivariateanalysis.

Results:25.3%of184infantshadotitismediawithbilateraleffusion;9.2%hadunilateral.In infantswithotitismedia,thefollowingwereobserved:chronologicalageof9.6±1.7months; gestationalage>38weeksin43.4%andbirthweight>2,500gin48.4%.Otitismediawitheffusion wasassociatedwithwinter/fall,artificialfeeding,Apgarscore<7anddaycareattendance.The multivariateanalysisshowedthatartificialfeedingisthefactormostoftenassociatedtootitis mediawitheffusion.

Conclusions: Otitismediawitheffusionwasfoundinaboutonethirdofchildrenyoungerthan 1yearandwasmainlyassociatedwithartificialfeeding.

Introduc

¸ão

A otite média com efusão (OME) é um problema crônico comum em crianc¸as e geralmente assintomático. A OME é fator derisco para otite médiaaguda e paradistúrbios dosono, perdade apetitee otalgia,bem comoapresenta impactospsicossociaisquepodemresultar,emlongoprazo, emdistúrbiosdecomportamento1_e_de_{desenvolvimento}_da

falae linguagem.2 _É_{caracterizada} _por_uma_inflamac_¸ão_na

orelhamédia,queseencontrapreenchidaporlíquido (efu-são)esemsinaisclínicosdeinfecc¸ão.3

Seu diagnóstico em recém-nascidos e lactentes é par-ticularmente difícileinerente à dificuldadede feiturada otoscopia nessa faixa etária, não só pelas dimensões do meatoacústicoexterno,mastambémpelanãocolaboração do paciente, a presença de cerúmen e a dificuldade de sua remoção.4 _Muitas _vezes, _a _OME _passa _despercebida

e silenciosa por não apresentar um quadro sintomático tãoimportante quantoa otitemédiaaguda.Pode ocorrer espontaneamenteporfunc¸ãoreduzidadatubaauditivaou resultadodeumprocessoinfecciosoprévio,entreoutros.5

Apresençadesecreçãona orelhamédiaearesultante diminuiçãodamobilidadedamembranatimpânicaformam umabarreia à conduçãodo some prejudicama acuidade auditivadobebê.6_Sua_principal_sequela_está_na_audic_¸ão_e

tem como principal impacto prejuízos na linguageme na cognic¸ão.7

As dificuldades do diagnóstico da OME durante o pri-meiroanodevidafazemcomqueessapatologiasejapouco estudada e, dada suas consequências, é de fundamental importânciaestudarosfatoresaelaassociadosnessafaixa

etária, assim como compreender melhor a sua evolução. Dessaforma,pode-seapresentarumaintervenção terapêu-ticamelhoreprincipalmentedirecionarmelhoroscritérios deprevenção.

Nessecontexto,oobjetivodesteestudofoideterminar aprevalênciadaotitemédiacomefusãoduranteoprimeiro anodevidaesuapossívelassociac¸ãocomaestac¸ãodoano, oaleitamentoartificial,osfatoresperinataiseambientais.

Método

EstetrabalhofoiaprovadopelaComissãodeÉticaem Pes-quisadoHospitaldasClínicasdaFaculdadedeMedicinade SãoPaulo(1378/09).Trata-sedeumapesquisaretrospectiva baseadanaanálisedeprontuáriosdelactentesnascidosno HospitaldasClínicasdaFaculdadedeMedicinada Universi-dadedeSãoPaulo.

Em 2008,devidoaproblemastécnicos,atriagem audi-tivaneonatalfoiinterrompidaemnossohospitalporcerca deoitomeses.Mileoitocentascriançasnãoforam subme-tidas aos testes. Foramreconvocadas em 2009 e, dessas, 982criançasde1-12mesescompareceramparaavaliação.

Registros de 20% das 982 crianc¸as saudáveis entre um e 12meses, asquaishaviam sido reconvocadas para tria-gemauditivaneonatal,foramselecionadosaleatoriamente (random.org)paraavaliaraprevalênciadeotitemédiacom efusão.Seosujeitoselecionadoapresentassequalquerum doscritériosdeexclusãoabaixo,opróximodalistaaleatória eraincluídoeforamselecionadosregistrosde184crianc¸as (fig.1).

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1.800 crianças não realizaram triagem auditiva neonatal em 2008 e foram reconvocadas em 2009

982 crianças de 1 a 12 meses compareceram para triagem auditiva

184 prontuários Prontuários de 20% das crianças foram

selecionados aleatoriamente (ramdom.org)

Figura1 Selec¸ãodospacientes. Foram incluídas as crianc¸as menores de um ano que

nãohaviamsidosubmetidasàtriagemauditivaneonatalna maternidade,queforamreconvocadas,comprontuáriosem queseencontravamregistrosdeotoscopia,examesde emis-sões otoacústicas evocadas transitórias e imitanciometria detalhadamente preenchidos.Foram excluídos desta pes-quisaprontuáriosincompletoseaquelesemqueascrianças apresentavamotitemédiaagudae/ouinfecçãodotrato res-piratório superior no dia daavaliação, história prévia de otitemédiaagudanos últimostrês mesesoudoença neu-rológicagravee Apgar <5 aoscincominutosdevida e/ou anomaliascraniofaciais(p.ex.,fendapalatina,trissomiado 21eoutros).

Para o diagnóstico de otite média com efusão deve-riam constar no prontuário os seguintes dados: otoscopia com características de otite média com efusão e res-postaausentenoexamedeemissõesotocústicasevocadas transientes e timpanometria tipo B.8 _A _otoscopia _deveria

apresentartrêsdos critériosaseguir:perdadoreflexode luz,espessamento,coloração âmbar-ourodevido àefusão daorelhamédia,nívelhidroaéreo,aparênciamais horizon-tal docabo domartelo e bolsasde retração.As emissões otoacústicasevocadastransientes---TOAEhaviamsidofeitas emtodasascriançascomoequipamentoEro-scan(MAICO®_,

Denmark),compreendendoafaixadefrequênciade2Ka4K Hz,naintensidadedeF165dBNPS-F255dBNPSea imitan-ciometriacomoaudiômetrodeimpedânciamanual Interac-cousticsAZ7(sonda1000Hz,Interaccoustic®_,_Dinamarca).

Foramlevantadosdoprontuárioaspectosdahistória pre-gressa das crianças, tais como: sexo, idade gestacional, peso ao nascimento, Índice de Apgar aos cinco minutos, aleitamentomaternoeatendimentoàcreche. Considerou--sealeitamentomaternopositivoparaaquelascriançasque recebiam aleitamento materno exclusivo no momento da avaliaçãoouquereceberamaleitamentomaternoexclusivo nosprimeirosseismesesdevida.

Foi usada para análise estatística o Pacote Estatístico paraCiênciasSociais(SPSS---StatisticalPackageforSocial Sci-ences),versão20.0.Otestedeverossimilhançafoiaplicado paraverificarasdiferençasdeprevalênciadeotite média entre asdiferentes estações do ano e qui-quadrado para analisaraassociaçãodeotitemédiaeoutrasvariáveis.

Aplicou-se aanálisemultivariada paraanalisaros fato-resassociadosàpresençadeOMEajustadosparavariáveis de confusão. As diferenças para p<0,05 foram considera-dasestatisticamentesignificativas.Pararegressãologística multivariada,selecionaram-seosfatoresqueapresentaram associaçãosignificativanaanáliseunivariada.

Tabela1 Distribuic¸ãodesexo,idadegestacionalepesoao nascimento Categoria Frequência % Gênero Feminino 91 49,2 Masculino 94 50,8 Idade ≤6meses 8 4,3 >6meses 176 95,7 Idadegestacional >38semanas 78 42,4 27-34semanas 34 18,5 34---38 72 39,1 Pesoaonascimento <1500g 20 10,9 >2500g 89 48,4 1500-2500g 75 40,8

Resultados

Foramanalisadososprontuáriosde184criançascomidade médiade9,6±1,7meses.Atabela1mostraadistribuiçãode sexo,idade,idadegestacionalepesoaonascimento. Qua-renta e cinco (24,5%) crianças apresentaram otite média com efusão em ambas asorelhase 17(9,2%) crianças em apenas uma. Encontrou-se uma prevalência de otite com efusãode33,7%.Asotitescomefusãoforammaisfrequentes duranteooutonoeinverno(tabela2).

Atabela3mostraaassociac¸ãodeefusãonaorelhamédia comosexomasculino;ÍndicedeApgaraoscincominutos<7, aleitamentoartificialefrequênciaàcreche.Aidade,idade gestacional, o peso ao nascere o tabagismo dos paisnão mostraramassociac¸ãocomaOME.Entretanto,aoaplicara regressãologísticamultivariada(tabela4),observa-seque o fator associado mais relevantepara a otite média com efusãoéotipodealeitamentomaterno.

Discussão

Aotitemédiacomefusãoéacausamaiscomumdeperda auditivanainfância,ocorremaisfrequentementeduranteo períododedesenvolvimentodalinguagemepodeafetá-lo.1

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Otitemédiacomefusãoemcrianc¸asmenoresdeumano 151 Tabela2 Prevalênciadeotitemédiacomotitecomefusãoeestac¸ãoclimática

Estac¸ão Diagnóstico Total

Normal n(%) OME n(%) n(%) Inverno 44(57,9%) 32(42,1%) 76(100%) Outono 43(66,2) 22(33,8) 65(100%) Primavera 25(89,3%) 3(10,7%) 28(100%) Verão 11(73,3%) 4(26,7%) 15(100%) Total 123(66,9%) 61(33,2%) 185(100%)

Testedeverossimilhanc¸a,p=0,016.

Tabela3 Efusãonaorelhamédiaeassociac¸ãoafatoresperinataiseambientais

Diagnóstico

Normal OME p-valor

n % n % Idade 0,560 ≤6meses 5 62,5 3 37,5 >6meses 117 66,47 59 33,53 Sexo 0,003 Feminino 69 56,5 21 33,9 Masculino 53 43.5 41 66,1 Pesoaonascimento 0,069 <1500g 9 7,30 11 18,0 >2500g 64 52,0 25 41,0 1500---2500g 50 40,7 25 41,0 Idadegestacional 0,307 >38semanas 55 44,7 23 37,7 27-34semanas 19 15,4 15 24,6 34-38semanas 49 39,8 23 37,7 Tipodealeitamento <0,001 Artificialemdecúbito 26 21,1 40 65,6 Artificialsentado 41 33,3 16 26,2 Materno>6m 34 27,6 3 4,9 Misto 22 17,9 2 3,3 Apgar5minutos 0,003 <7 8 6,5 13 21,3 >7 115 93,5 48 78,7 Frequênciaàcrechea _0,009 Sim 72 87,8 34 69,4 Não 10 12,2 15 30,6 Paisfumantesa Sim 76 92,7 44 89,8 0,564 Não 6 7,3 5 10,2

a _Nem_todos_os_prontuários_apresentavam_dados_sobre_atendimento_a_creche_e_pais_fumantes_ou_não_fumantes.

HámuitosestudossobreaOME,entretantoessesomitem emgrandeparteolactenteourecém-nascido.Essacondic¸ão é umacausacomumdefalsopositivona triagemauditiva neonatal.9

Nestacasuísticadecriançasmenoresdeumano,aOME foi encontrada em cerca deum terço das crianças. Dado semelhanteaoencontradoporMarchantetal.10_Entretanto,

emsuacasuística,70%dasotitescomefusãoocorremapós episódiosrecorrentesdeinfecc¸ãoaguda.11_Excluímos_dados

decrianc¸ascomOMAnosúltimostrêsmeses,poisécomum apersistênciadelíquidonaorelha médiaapós esse episó-dio.Rosenfeld etal.2 _descreveram_uma_taxa _de_resoluc_¸ão

de50%noprazodeummês,60%emtrêsmesese75%em seismeses.Apresenc¸adeefusãonaorelhamédiapormais

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Tabela4 Análisemultivariadadosfatoresperinataiseambientaisrelacionadosàotitemédiacomefusãoemmenoresde1 anodeidade

Coeficienteregressão Erropadrão OddsRatio Intervalodeconfianc¸a95% p-valor

Aleitamentoartificial −0,89 0,21 0,40 0,26a0,62 <0,001

Apgar −0,92 0,63 0,39 0,11a1,39 0,149

Creche 0,91 0,55 2,49 0,83a7,44 0,102

detrês meses caracterizaa cronicidade doquadro e tem grandeimportâncianodesenvolvimentodaperdaauditiva.6

AOMEéumadoenc¸amultifatorialdeterminadapor fato-resambientais,socioeconômicosegenéticos.12

Nãohouveassociac¸ãodafaixaetáriacomOME, provavel-mentepelapequenaamostra.Oelevadonúmerodecrianc¸as combaixopesoaonascereidadegestacionalmenordoque 38semanaséexplicadopeloperfildonossohospital. Trata--sedeumcentrodereferênciaterciáriocomnascimentos demãescomgravidezderisco.

Encontramosumaassociac¸ãoestatísticaparaoscasosde OMEdiagnosticadosduranteoutonoe inverno,oque coin-cide com os meses de maior incidência de infecc¸ões das viasaéreassuperiores.Alémdabaixatemperatura, salienta-se que São Paulo é uma cidade poluída com pioria da qualidade do ar nesses meses. Brauer et al.,13 _em

estudodepoluentesdotráfegoautomotivoeOME, encon-trou pequena, mas significativa, relac¸ão entre poluentes e OME, fato de potencial importância para a saúde pública.

Umavez maisfoidemonstrado queo aleitamento arti-ficial é um fator de predisposic¸ão a otites com efusão, é o fator mais importante dentre os outros estatistica-mente significativos.Crianc¸as quereceberam aleitamento maternopormaisdeseismesessãomenospropensasàOME, principalmente aquelas que não frequentam creches.14

O aleitamento materno durante o primeiro ano de vida tem umefeito protetor para o desenvolvimento da OME, o que corroboraa maioria dos investigadores.15

Provavel-menteessefatopodeestarrelacionadoaoposicionamento da cabeça, à exposição a diferentes microrganismos, à melhoria da nutrição e aos benefícios antibacterianos ou imunológicos do leite materno.15 _Posic_¸ão _supina _sem

elevac¸ão dotronco tambémfoi associada OME e está em conformidadecomoutrosautores.16

Crianc¸as que frequentavam creche apresentaram uma maiorprevalênciadeOME;essasexpõem-seaumagrande variedadedepatógenosviraisebacterianos,alémdemaior contatopessoaapessoa.17

Nãoseencontrouassociac¸ãodeOMEcomotabagismodos pais,oquediferedeoutraspesquisasquereferemqueesse fatorpode aumentarem duas vezes maisrisco de desen-volverotitemédia.Deve-sesalientar,entretanto,queesta amostraapresentouumgrandenúmerodepaisfumantesem ambososgrupos.18

Também não houveassociac¸ão com parto prematuro e baixopeso aonascer, entretantomenornotanoÍndice de ApgaraoscincominutosfoiassociadaàOME.Crianc¸ascom Apgar baixo apresentamoutrascomorbidadesnão estuda-dasnestetrabalhoepodemtersidoprivadasdoaleitamento materno,19 _mesmo_tendo-se_excluído_as_crianc_¸as_com

esco-resdeApgarmuitobaixos.

Opresenteestudoampliaoconhecimentoatualparaa prevalência da OME em crianças menores de um ano;no entanto, apresentalimitações,taiscomo aanálise retros-pectiva,alémdaausênciadedadossobrelimiaresauditivos, oquenecessitariadeexamessofisticadosemuitasvezessob sedação,quenãosãofeitosparatodasascriançasno pro-tocolodetriagemauditiva.Avalidadeexternadotrabalho étambémlimitada,poisdas1.800criançasreconvocadasa fazer atriagemneonatal,982 conseguiram fazertodosos exames.

Este estudodemonstramaisumavez a importânciado aleitamentomaternocomofatorprotetorparaaotitecom efusão e demonstra importância da feitura rotineira de otoscopia noslactentes,apesardadificuldade,mesmo em crianças assintomáticas. Essa prática influenciariaa abor-dagem terapêutica da OME, incluindo o encaminhamento dessas crianças para oespecialista, afim derestabelecer precocemente a audição, tão importante no desenvolvi-mentodafalaelinguagem.AperdaauditivadaOME,ainda que leve, também pode levar a problemas de comporta-mento,comohiperatividadeedesatenção,déficitsescolares edificuldadescognitivasmaistardenavidadacriança.1

Pode-seconcluir que a efusão da orelha média esteve presente emcercade umterc¸odos lactentesmenoresde umanoeofatormaisfortementeassociadoàpresenc¸ada otitemédiacomefusãofoioaleitamentoartificial.

Financiamento

Fundac¸ão de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp).

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Fundac¸ão de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp)pelabolsadeiniciac¸ãocientíficadeVivianBoschesi Barros,Processon◦_{2013/19538-0.}

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