TRATAMENTO DE SIALOLITÍASE NO DUCTO DA GLÂNDULA SUBMANDIBULAR RELATO DE CASO SIALOLITHIASIS ON THE TREATMENT OF DUCT SUBMANDIBULAR GLAND A CASE REPORT

(1)

GOMES-FERREIRA, P. H. S.; NARAZAKI, N. R.; ALCADE, L. F. A. et al., Tratamento de sialolitíase no ducto da glândula submandibular – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 14, n. 11, p. 680-689, nov., 2014.

TRATAMENTO DE SIALOLITÍASE NO DUCTO DA

GLÂNDULA SUBMANDIBULAR

RELATO DE CASO

SIALOLITHIASIS ON THE TREATMENT OF DUCT

SUBMANDIBULAR GLAND

A CASE REPORT

Pedro Henrique Silva GOMES-FERREIRA **

Norton Ryuji NARAZAKI **

Luis Fernando Azambuja ALCALDE *

Gustavo Lopes TOLEDO ***

Marcos Maurício CAPELARI ***

Clóvis MARZOLA ***

_____________________________________

* Cirurgião Dentista concluinte do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Hospital Beneficência Portuguesa, Bauru, SP, Brasil.

** Residente do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial,

Hospital Beneficência Portuguesa, Bauru, SP, Brasil.

*** Professor do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Hospital Beneficência Portuguesa, Bauru, SP, Brasil.

(2)

RESUMO

A sialolitíase é a doença das glândulas salivares mais comuns, sendo caracterizada, principalmente, pela obstrução da secreção salivar por cálculos no interior do ducto, ou mesmo, no parênquima glandular. Os sialolitos respondem por mais de 50% das doenças das glândulas salivares maiores sendo, portanto, a causa mais comum das infecções crônicas e agudas. A glândula submandibular ou seu ducto são afetados em mais de 80% dos casos. A maior incidência de sialolitíases envolve a glândula submandibular devido ao seu pH mais alcalino, maior concentração de cálcio e fosfato e, maior conteúdo salivar mucoso quando comparado as outras glândulas salivares maiores. Além disso, o ducto de Wharton é mais longo, e a glândula possui um fluxo salivar em direção ascendente. Análise detalhada do histórico dos sintomas e exame físico é de extrema importância no diagnóstico da sialolitíase. Dor e edema na glândula durante as refeições ou em resposta ao estímulo salivar são comuns. Radiografias oclusais da mandíbula podem evidenciar cálculos radiopacos. Existem diferentes formas de tratamento para as sialolitíases. O objetivo deste trabalho é apresentar um caso clínico de sialolitíase, em um paciente com 30 anos de idade, sendo tratado cirurgicamente. Tal procedimento mostrou-se uma alternativa segura e eficaz no tratamento de sialolitíases.

ABSTRACT

Sialolithiasis is the most common disease of salivary glands and is characterized by obstruction of salivary secretion by calculation inside the duct or even in the glandular parenchyma. Sialolithiasis account for over 50% of major salivary glands diseases and is therefore the most common cause of acute and chronic infections. The submandibular gland or its duct are affected by more than 80% of cases. The higher incidence of submandibular gland involves the more alkaline pH, higher concentrations of calcium and phosphate, and increased mucous salivary content when compared to the other major salivary glands. Furthermore, Wharton's duct is longer and has a gland salivary flow in the upward direction. Detailed analysis of the history of symptoms and physical examination are important in the diagnosis of sialolithiasis. Pain and swelling in the gland during meals or in response to salivary stimulation are common’s. Jaw occlusal radiographs may show radiopaque calculations. There are different forms of treatment for sialolithiasis. The objective of this paper is to report a clinical case of sialolithiasis in a patient with 30 years of age, which was treated surgically. This procedure was a safe and effective alternative in the treatment of sialolithiasis.

UNITERMOS: Sialolitíase; Ducto de Wharton; Sialolito; Glândula salivar;

Glândula submandibular.

UNITERMS: Sialolithiasis; Wharton’s duct; Salivary Gland; Submandibular

(3)

INTRODUÇÃO

A sialolitíase é a doença das glândulas salivares mais comuns, sendo caracterizada, principalmente, pela obstrução da secreção salivar por cálculos no interior do ducto, ou mesmo, no parênquima glandular

(OLIVEIRA FILHO; ALMEIDA; PEREIRA, 2008 e MARZOLA, 2008).

Estima-se que sua ocorrência seja de 12:1000 habitantes. O gênero masculino é afetado na proporção de 2:1 em relação ao feminino.

Os sialolitos respondem por mais de 50% das doenças das glândulas salivares maiores sendo, portanto, a causa mais comum das infecções crônicas e agudas. A glândula submandibular ou seu ducto são afetados em mais de 80% dos casos, a glândula parótida representa 6% e, a glândula sublingual e as glândulas salivares menores correspondem a 2%

(ESCUDIER; DRAGE, 1999; LEUNG; CHOI; WAGNER, 1999; SIDDIQUI, 2002 e MARZOLA, 2008).

Cerca de 40% dos cálculos da glândula parótida e 20% dos da submandibular não são radiopacos e, a sialografia pode ser necessária para localizá-los (CAWSON; ODELL, 1998 e MARZOLA, 2008).

Os cálculos geralmente são unilaterais e não são responsáveis por xerostomia. Clinicamente são redondos ou ovais, ásperos ou lisos e com uma coloração amarelada. Eles consistem basicamente de fosfato de cálcio na forma de hidroxiapatita com pequenas quantidades de magnésio, potássio e amônia. Os sialolitos submandibulares são formados por 82% de material inorgânico e 18% orgânico. Elementos bacterianos não foram identificados em seu interior (ZENK; BENZEL; IRO, 1994; WILLIAMS, 1999

e MARZOLA, 2008).

Etiologia

A etiologia exata dos cálculos salivares é desconhecida. Sua origem reside na relativa estagnação de saliva rica em cálcio. Acredita-se que eles sejam formados a partir da deposição de sais de cálcio ao redor de um foco orgânico inicial, formado por mucinas salivares, bactérias e células epiteliais descamadas. A hipótese mais aceita é de que a estase salivar produza uma mudança no elemento mucoso da saliva, a qual forma um gel. Esse gel produz um arcabouço para deposição de sais e substâncias orgânicas, formando o sialolito (ZARZAR; AGURTO; REYES, 2002;

GRACES; SANTIAGO; SIMONET, 2003 e ALKURT; PEKER, 2009).

A sialolitíase normalmente provoca dor e edema na região da glândula salivar envolvida pela obstrução da secreção salivar durante a alimentação. Cálculos podem causar estase salivar, permitindo que bactérias alcancem o parênquima da glândula, causando dor, infecção e aumento de volume. Alguns casos podem ser assintomáticos até que o cálculo se desloque podendo ser palpado ou visualizado próximo ao orifício do ducto. Em outros casos, a obstrução pode não ser completa e, obstruções em longo prazo, com ausência de infecção, podem causar atrofia glandular e fibrose devido à falta de secreção (LEUNG; CHOI; WAGNER,

(4)

Diagnóstico

Análise detalhada do histórico dos sintomas e exame físico é de extrema importância no diagnóstico de sialolitiase. Dor e edema na glândula durante as refeições ou em resposta ao estímulo salivar são relevantes. Obstrução completa causa algia e aumento de volume, podendo ser observada drenagem de secreção purulenta através do ducto e, sinais de infecção sistêmica podem estar presentes. Palpação bi manual do soalho de boca, de posterior para anterior, revela um calculo palpável em grande parte das sialolitíases das glândulas submandibulares (MANDEL;

ALFI, 2012).

Exames de imagem são úteis para o dignóstico de sialolitíase. Radiografias oclusais da mandíbula podem evidenciar cálculos radiopacos. Raramente há uma combinação de sialolitos radiopacos e radiolúcidos. Em casos que apresentam sinais de sialodenite associada à sialolítos radiolúcidos ou submandibulares profundos, a sialografia poderá ser útil. Porém, é contraindicada em casos de infecções agudas ou em pacientes que sejam alérgicos ao contraste (LANDGRAF; ASSIS; KLUPELL, 2006;

MARZOLA, 2008 e MANDEL; ALFI, 2012).

Tratamento

O tratamento pode ser conservador, especialmente se o cálculo for pequeno. O paciente deve ser bem hidratado, devendo-se aplicar calor úmido e massagem na glândula enquanto sialogogos podem ser utilizados para aumentar a produção de saliva, fazendo com que o sialolito seja expelido para fora do ducto (GABRIELLI; PALEARI; CONTENETO, 2008;

MARZOLA, 2008 e YU; YANG; ZHENG, 2008).

Quase metade dos cálculos submandibulares encontram-se no terço distal do ducto, podendo ser removidos através de incisão no assoalho bucal sem maiores complicações (MCGURK; ESUDIER, 1995 e MARZOLA,

2008). Se o cálculo estiver anteriorizado, pode ser ordenhado e manipulado

através do orifício do ducto com auxílio de sondas lacrimais ou dilatadores para abrir o ducto. Uma vez aberto, o cálculo pode ser identificado, ordenhado e removido (WILLIAMS, 1999; GABRIELLI; PALEARI;

CONTENETO, 2008 e MARZOLA, 2008).

Outras técnicas que vem ganhando espaço no tratamento das sialolitíases são a litotripsia intra e extracorpórea. Estes métodos alternativos se baseiam no princípio piezo elétrico, em que ondas de choque são aplicadas diretamente sobre a superfície do cálculo sem que o tecido adjacente seja danificado (IRO; SCHNEIDER; FODRA, 1992).

RELATO DE CASO

Paciente do gênero feminino, 30 anos, apresentou-se ao

Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Base, na cidade de

Bauru/SP, com histórico de sintomatologia dolorosa na região submandibular direita há duas semanas. Ao exame físico intra oral, apresentou edema em região de assoalho de boca do lado direito, referindo-se à acentuação do

(5)

quadro de edema durante quando das refeições (Fig. 1). À palpação observou-se um nódulo de consistência endurecida e móvel, sendo realizada a ordenha das glândulas sublingual e submandibular que demonstraram uma pequena quantidade de secreção salivar. Solicitou-se uma radiografia oclusal da mandíbula, em que foi possível observar massa radiopaca sobre a região correspondente ao ducto da glândula submandibular direita (Fig. 2). Com base no exame clínico e radiográfico, estabeleceu-se o diagnóstico de sialolitíase.

Fig. 1 – Aspecto inicial da lesão.

Fonte - Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de

Base – Bauru - SP (FAMESP).

Fig. 2 – Radiografia oclusal de mandíbula evidenciando lesão radiopaca à direita.

(6)

Optou-se por realizar a remoção cirúrgica, em ambiente ambulatorial, sob anestesia local. Um cateter intravascular de 0,7 mm de diâmetro foi inserido no interior do ducto, facilitando a localização e manipulação ductal (Fig. 3). O cateter funciona, também, como um dilatador do ducto podendo permitir a remoção de sialolitos pequenos e próximos do orifício do ducto.

Fig. 3 – Utilização de cateter intravenoso através do orifício ductal.

Foi realizada incisão e divulsão no assoalho da boca até o ducto ser localizado e dissecado para remoção cuidadosa do cálculo (Fig.

4). O sialolito possuía cerca de 3 mm X 6 mm (Fig. 5).

Fig. 4 – Dissecação do ducto de Wharton e remoção do sialolito.

(7)

Após a limpeza do campo, seguiu-se com irrigação de solução salina, hemostasia e sutura (Fig. 6). Durante a sutura, o cateter intravascular foi reinserido temporariamente no interior do ducto, evitando-se o seu colabamento durante a sutura e, formação de novo processo de retenção de saliva no período pós-operatório.

Fig. 5 – Sialolito medindo cerca de 3 mm X 6 mm.

Fig. 6 – Sutura.

Decorridos sete dias do procedimento cirúrgico, a paciente retornou para remoção da sutura apresentando aspecto cicatricial dentro da normalidade (Fig. 7). Atualmente encontra-se com um ano de proservação, fluxo salivar adequado e, sem sinais de recidiva.

(8)

Fig. 7 – Pós-operatório de sete dias.

DISCUSSÃO

As litíases das glândulas salivares são condições caracterizadas pela obstrução de uma glândula salivar ou de seu ducto excretor, devido à formação de uma massa calcificada ou sialolito, que resulta em ectasia salivar. Pode até provocar a dilatação do ducto da glândula e, normalmente provocando dor e edema na região da glândula salivar envolvida pela obstrução da secreção salivar durante a alimentação

(LEUNG; CHOI; WAGNER, 1999; WAGNER, 1999; WILLIAMS, 1999; JORGE; REGO; SANTOS, 2006 e MARZOLA, 2008). Estas

sintomatologias foram referidas pela paciente do caso apresentado.

Este sialolito tem predileção para o gênero masculino sendo afetado na proporção de 2:1 em relação ao feminino. Os sialolitos respondem por mais de 50% das doenças de glândulas salivares maiores sendo, portanto, a causa mais comum de infecções crônicas e agudas. A glândula submandibular ou seu ducto são afetados em mais de 80% dos casos, a parótida representa 6% e, a sublingual e, as glândulas salivares menores correspondem a 2% (ESCUDIER; DRAGE, 1999; LEUNG; CHOI;

WAGNER, 1999; SIDDIQUI, 2002 e MARZOLA, 2008). A paciente do

presente caso pertence ao gênero feminino, porém dentro da maioria dos casos é descrita como sendo uma sialolitíase no ducto da glândula submandibular.

Dentre os exames solicitados para paciente estavam presentes exames hematológicos e, Rx oclusal da mandíbula, sendo exames fundamentais para um procedimento seguro e preciso em cálculos radiopacos. Nos casos que apresentam sinais de sialodenite associada à sialolítos radiolúcidos ou submandibulares profundos, a sialografia pode ser útil. Porém, é contraindicada em casos de infecções agudas ou em

(9)

pacientes que sejam alérgicos ao contraste (LANDGRAF; ASSIS;

KLUPELL, 2006; MARZOLA, 2008 e MANDEL; ALFI, 2012).

A estagnação salivar, o aumento da alcalinidade da saliva, infecção ou inflamação do ducto salivar ou da glândula podem predispor a formação de cálculos. A maior incidência de sialolitíases envolve a glândula submandibular devido ao seu pH mais alcalino, maior concentração de cálcio e fosfato, e maior conteúdo salivar mucoso quando comparado as outras glândulas salivares maiores. Além disso, o ducto de Wharton é mais longo, e a glândula possui um fluxo salivar em direção ascendente. O depósito de cálculos salivares não está relacionado a alterações sistêmicas do metabolismo de cálcio (BRANCO; CARDOSO; CAUBI, 2003; FREITAS;

ROSA; SOUZA, 2004 e MARZOLA, 2008).

O ducto pode necessitar de abertura para remoção do cálculo. Esta manobra envolve um acesso intraoral em que a incisão é realizada diretamente sobre o sialolito. Desta forma, cálculos mais posteriores, de 1 a 2 cm posteriores ao ducto, podem ser removidos pela incisão direta sobre o ducto em seu sentido longitudinal. Deve-se tomar cautela com o nervo lingual que, apesar de encontrar-se profundo, encontra-se em íntima posição com a região posterior do ducto de Wharton. Em seguida, o cálculo é apreendido e removido. O local não necessita ser suturado, mantendo-se aberto para drenagem (MARZOLA, 2008 e ARAÚJO; FARIAS JUNIOR;

LANDIM, 2011). O que difere do presente caso pela síntese realizada no

ducto após sua canalização.

Situações em que a glândula foi danificada por infecções recorrentes, presença de fibrose ou casos em que o cálculo esteja localizado no interior da glândula podem necessitar sua remoção (NAHLIELI;

BARUCHIN, 1997 e MARZOLA, 2008).

CONCLUSÕES

A escolha do tratamento ideal para os sialolitos deve estar baseada no seu tamanho, localização e, na glândula afetada. Os sialolitos do ducto da glândula submandibular podem ser tratados de maneira eficaz, através de abordagem cirúrgica intra oral relativamente simples e, sem maiores complicações trans ou pós-operatórias.

REFERÊNCIAS *

ALKURT, M.T.; PEKER, I. Unusually large submandibular sialoliths: report of two cases. Eur. J. Dent. v. 3, n. 2, p.135-9, 2009.

ARAÚJO, F. A. C.; FARIAS JUNIOR, O. N.; LANDIM, F. S. et al., Tratamento cirúrgico de sialólito em glândula submandibular: relato de caso. Rev. Cir

Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., v. 11, n. 4, p.13-8, 2011.

BRANCO, B.; CARDOSO, A.; CAUBI, A. et al., Sialolitíase: Relato de um caso. BCI. v. 3, n. 3, p. 9-14, 2003.

CAWSON, R. A.; ODELL, E. W. Essentials of oral pathology and oral

(10)

ESCUDIER, M. P; DRAGE, N. A. The management of sialolothiasis in 2 children through use of extracorporeal shock wave lithotripsy. Oral Surg. Oral

Med. Oral Pathol., St. Louis, v. 88, p. 44-49, 1999.

FREITAS, A.; ROSA, E.; SOUZA, F. Radiologia Odontológica. 6ª Ed. São Paulo: Artes Médicas, 2004.

GABRIELLI, M.; PALEARI, A.; CONTE NETO, N. et al., Tratamento de sialolitíase em glândulas submandibulares: relato de dois casos. Robrac v. 17, n. 44, p. 110-16, 2008.

GRACES, F.; SANTIAGO, C.; SIMONET, B. M. et al., Sialolithiasis: mechanism of calculi formation and etiologic factors. Clin. Chim. Acta., v. 334, p. 131-6, 2003.

IRO, H.; SCHNEIDER, H. T.; FODRA, C. et al., Shockwave lithotripsy of salivary duct stones. Lancet, v. 339, p.1333-6, 1992.

JORGE, J.; REGO, T.; SANTOS, C. Sialolitíase em glândula submandibular: relato de caso clínico. Arq Odontol., v. 42, n. 2, p. 84-94, 2006.

LANDGRAF, H.; ASSIS, A. F.; KLUPELL, L. E. et al., Extenso sialolito no ducto da glândula submandibular: relato de caso. Rev. Cir. Traumatol Buco-

Maxilo-Fac., v. 6, n. 2, p. 29-34, 2006.

LEUNG, A. K.; CHOI, M. C.; WAGNER, G. A. Multiple sialolths and a sialolith of unusual size in the submandibular duct. Oral Surg., Oral Med., Oral Path.,

Oral Radiol., Endo., v. 87, p. 331-3, 1999.

MANDEL, L.; ALFI, D. Diagnostic imaging for submandibular duct atresia: literature review and case report. J. oral. Maxillofac. Surg., v. 70, p. 2819–22, 2012.

MARZOLA, C. Fundamentos de Cirurgia Buco Maxilo Facial. São Paulo: Ed. Big Forms, 2008, 6 vs.

MCGURK, M.; ESUDIER, M. Removing salivary stones. Br. J. Hosp. Med., v. 54, p. 184-185, 1995.

NAHLIELI, O.; BARUCHIN, A. M. Sialoendoscopy: Three years experience as a diagnostic and treatment modality. J. oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 55, p. 912-8, 1997.

OLIVEIRA FILHO, M; ALMEIDA, L; PEREIRA, J. Sialolito gigante associado à fistula cutânea. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., v. 8, n. 2, p. 35-8, 2008.

SIDDIQUI, S. J. Sialolithiasis: an unusually large submandibular salivary stone. Br. dent. J., London, v. 193, n. 2, p. 89-91, 2002.

WILLIAMS, M. F. Sialolithisis. Otolaryngologic Clinics of North America. v. 32, p. 819-34, 1999.

YU, C. Q.; YANG, C.; ZHENG, L. Y. et al., Selective management of obstructive submandibular sialadenitis. Br. J. oral Maxillofac Surg., v. 46, p. 46-9, 2008.

ZARZAR, C. E.; AGURTO, P. J.; REYES, M. M. et al., Sialolito de inusual tamaño en la glándula submandibular: reporte de un caso clínico. Rev. Dent

Chile. v. 93, n. 2, p. 9-10, 2002.

ZENK, J.; BENZEL, W.; IRO, H. New modalities in the management of human sialolithiasis. Minimally invasive therapy v. 3, p. 275-84, 1994.

__________________________________________

* De acordo com as normas da ABNT e da Revista da ATO. o0o