IVANA KARINA CAVALCANTE DE OLIVEIRA
ANÁLISE RADIOGRÁFICA COMPARATIVA DOS LIMITES APICAIS
RADICULARES ENTRE AS FASES DE ODONTOMETRIA E
OBTURAÇÃO FINAL DURANTE A TERAPÊUTICA ENDODÔNTICA
CAMARAGIBE - PE
2008
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IVANA KARINA CAVALCANTE DE OLIVEIRA
ANÁLISE RADIOGRÁFICA COMPARATIVA DOS LIMITES APICAIS
RADICULARES ENTRE AS FASES DE ODONTOMETRIA E
OBTURAÇÃO FINAL DURANTE A TERAPÊUTICA ENDODÔNTICA
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia
de
Pernambuco
para
obtenção do Título de Mestre em
Odontologia, Área de Concentração em
Endodontia.
Orientadora: Rosana Maria Coelho Travassos
CAMARAGIBE - PE
2008
Dados internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) Biblioteca Prof. Guilherme Simões Gomes Faculdade de Odontologia de Pernambuco – FOP/UPE
O48a Oliveira, Ivana Karina Cavalcante de
Análise radiográfica comparativa dos limites apicais radiculares entre as fases de odontometria e obturação final durante a terapêutica endodôntica/Ivana Karina Cavalcante de Oliveira; orientadora: Rosana Maria Coelho Travassos. - Camaragibe, 2008.
122f.: il. -
Dissertação (mestrado) - Universidade de Pernambuco, Faculdade de Odontologia de Pernambuco, Camaragibe, 2008.
1 ODONTOMETRIA 2 RADIOGRAFIA DENTÁRIA 3 OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR 4 ENDODONTIA I Travassos, Rosana Maria Coelho (orient.) II Título
Black D242 Manoel Paranhos – CRB4/1384
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ser meu guia, minha força, meu amparo nos momentos mais difíceis.
Ao meu pai, Cremildo Vicente de Oliveira, por toda torcida, ajuda, investimento, força e incentivo, sem os quais eu jamais teria alcançado mais esta história em minha vida. Não tenho como dizer obrigada por tudo, então digo apenas que o amo.
À minha mãe, Ivone Cavalcante de Oliveira, por todo cuidado e amor a mim dispensados em toda a minha vida. Com todo meu amor, meu muito obrigada!!!
Ao meu marido, Alysson de Albuquerque Calheiros, meu incentivador, meu companheiro, meu suporte, minha força... e que tem dado a minha vida um sentido todo especial. Com todo meu amor, muito obrigada!!!
À minha orientadora Profa. Dra. Rosana Maria Coelho Travassos, pela oportunidade concedida e
pela confiança em mim depositada para realização desta pesquisa. Obrigada por todo carinho, paciência e compreensão. Sentirei saudades!
À minha querida amiga Gisele Lopes Oliveira, você foi mais que uma simples amiga, você foi, é, e sempre será uma grande irmã. Com certeza jamais esquecerei todos os bons e maus momentos que tivemos juntas. Sentirei saudades! Nossa amizade permanecerá para sempre.
Às queridas amigas Ana Márcia, Ceiça, Juliana e Izabel, que tornaram os dias, longe da família, mais alegres... agradeço por toda compreensão, amizade, companheirismo, paciência e apoio incondicional durante a realização deste trabalho e especialmente pela maneira carinhosa com que sempre me receberam.
Aos colegas de curso Bruno, Carlos Germano, Fábio, Márcia e Sidney, pela grande amizade que sempre me dedicaram. Muito obrigada!
Aos meus queridos tios Reis e Sônia pela grande hospitalidade, ajuda e apoio; aos primos Piedade,
enquanto estive em Recife; e, não posso esquecer, à Jaqueline e às queridas princesas Priscila e
Andreza, por todo carinho e todas as brincadeiras... Muito obrigada!!!
À professora Márcia Telma Guimarães, Presidente da ABO-AL, por gentilmente ter disponibilizado o Laboratório de Dentística / Endodontia para execução prática desta pesquisa.
Ao professor, Edmilson Mazza, pelo cálculo estatístico realizado em meu trabalho.
Aos professores de Endodontia da FOP, Diana Albuquerque, Roberto Santos e Sandra Sayão, pela receptividade no período em que estagiei na clínica de endodontia.
Às secretárias do setor de pós-graduação em Odontologia da FOP, Cláudia e Fabiana, que sempre com muita simpatia e boa vontade me ajudaram.
A todos aqueles que não acreditavam nesta conquista... pois o “desacreditar” de uns favorece, engrandece, estimula e dá muita força a outros...
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para realização deste sonho e que realmente acreditaram que este dia finalmente fosse chegar.
Pela força concedida nos momentos mais difíceis e pela perseverança na conquista de cada ideal, dedico este trabalho especialmente a Deus e às três pessoas mais importantes da minha vida: meu pai, Cremildo Vicente
de Oliveira, à minha mãe, Ivone Cavalcante de Oliveira e ao meu marido, Alysson de Albuquerque Calheiros, pelo incentivo e pela presença
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO ... 22
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 26
2.1 A importância do Exame Radiográfico na Endodontia ... 27
2.2 A importância da correta determinação do limite apical de instrumentação e obturação ... 31
2.3 Limite apical de instrumentação e obturação versus sucesso endodôntico ... 38
2.4 A importância da habilidade profissional e concordância intra-examinadores na determinação do sucesso ou insucesso do tratamento endodôntico ... 41
2.5 Radiologia como auxiliar na avaliação de sucesso e insucesso do tratamento endodôntico ... 46
3 OBJETIVOS ... 49
4 METODOLOGIA ... 51
4.1 Localização do estudo e população estudada ... 52
4.2 Seleção e tamanho da amostra ... 52
4.3 Considerações Bioéticas ... 53
4.4 Desenho do estudo ... 54
4.5 Coleta dos dados ... 54
4.5.1 OBTENÇÃO DAS DISTÂNCIAS APICAIS DAS RADIOGRAFIAS SELECIONADAS ... 54
4.5.2 ESTUDO PILOTO ... 56
4.5.3 EXAME RADIOGRÁFICO DO PACIENTE ... 57
4.5.3.1 Técnica Radiográfica ... 57
4.5.3.2 Fonte de radiação ... 57
4.6 Critérios radiográficos para a avaliação do comprimento de trabalho .... 58
4.7 Avaliação do comprimento de trabalho e obturação final das radiografias ... 59
4.8 Análise dos dados e métodos estatísticos ... 60
4.8.1 OBJETIVOS ESTATÍSTICOS ... 60
4.8.2 MÉTODOS ESTATÍSTICOS ...
616 DISCUSSÃO ...
837 CONCLUSÕES ...
97 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 99 ANEXOS ... 110 Anexo I ... 111 Anexo II ... 112 Anexo III ... 113 Anexo IV ... 117 Anexo V ... 118LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Fluxograma do desenho do estudo ...
54
Figura 2
Régua milimetrada utilizada nos três momentos de verificação das distâncias apicais e em ambas as etapas...55
Figura 3
Lupa e negatoscópio utilizados durante as aferições das duas
etapas estudadas e nos três momentos de verificação ...
56
Figura 4
Representação da verificação das medidas considerando
diferentes tamanhos das paredes laterais do canal radicular ...
59
Figura 5
Representação
esquemática
das
medidas
consideradas
adequadas e inadequadas ...
60
Figura 6
Tratamento endodôntico apresentando odontometria e obturação
consideradas adequadas ...
89
Figura 7
Tratamentos endodônticos apresentando perda do comprimento
de trabalho adequadamente estabelecidos ...
90
Figura 8
Tratamento endodôntico apresentando coincidência entre as duas
etapas, entretanto com medidas consideradas inadequadas ...
91
Figura 9
Tratamento endodôntico apresentando odontometria e obturação
consideradas inadequadas e não coincidentes ...
92
Figura 10 Representação esquemática das medidas aquém do forame
apical/vértice radiográfico durante a etapa de odontometria ...
113
Figura 11 Representação esquemática das medidas aquém do forame
apical/vértice radiográfico na radiografia de obturação final ...
114
Figura 12 Representação esquemática das medidas além do forame
apical/vértice radiográfico durante a etapa de odontometria ...
115
Figura 13 Representação esquemática das medidas além do forame
apical/vértice radiográfico na radiografia de obturação final ...
116
Figura 14 Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas
distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de
verificação em A pela Classificação de Strindberg (1956),
modificada, ou seja, em 0 (zero) ...
118
Figura 15 Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas
distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de
verificação em A-I pela Classificação de Strindberg (1956),
modificada, ou seja, 0,5mm aquém do vértice radiográfico / forame
apical ...
118
Figura 16 Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas
distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de
verificação em A-II pela Classificação de Strindberg (1956),
modificada, ou seja, 1,0mm aquém do vértice radiográfico / forame
apical ...
119
Figura 17 Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas
distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de
verificação em A-III pela Classificação de Strindberg (1956),
modificada, ou seja, 1,5mm aquém do vértice radiográfico / forame
apical ...
119
Figura 18 Radiografias das fases de odontometria (a) e de obturação (b)
cujas distâncias apicais foram coincidentes em três e dois
momentos de verificação (respectivamente), em A-IV pela
Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja, 2,0mm
aquém do vértice radiográfico / forame apical ...
120
Figura 19 Radiografias das fases de odontometria (a) e de obturação (b)
cujas distâncias apicais foram coincidentes em três e dois
momentos de verificação (respectivamente) em A-V pela
Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja, maior ou
igual a 2,5mm aquém do vértice radiográfico / forame apical ...
120
Figura 20 Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas
distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de
verificação em B - I pela Classificação de Strindberg (1956),
modificada, ou seja, 0,5mm além do vértice radiográfico / forame
apical ...
121
Figura 21 Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas
distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de
verificação em B - II pela Classificação de Strindberg (1956),
modificada, ou seja, 1,0mm além do vértice radiográfico / forame
apical ...
121
Figura 22 Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas
distâncias apicais foram coincidentes em dois dos três momentos
de verificação em B - III pela Classificação de Strindberg (1956),
modificada, ou seja, 1,5mm além do vértice radiográfico / forame
apical ...
122
Figura 23 Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas
distâncias apicais foram coincidentes em dois e em apenas um
dos três momentos de verificação (respectivamente) em B - IV
pela Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja,
2,0mm além do vértice radiográfico / forame apical ...
122
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
Tabela 1
Avaliação dos momentos segundo a avaliação e a categoria ...
65
Tabela 2
Coincidência entre os momentos para cada avaliação ... 68
Tabela 3
Coincidência entre as avaliações (odontometria x obturação) para
cada um dos momentos ...
69
Tabela 4
Média e desvio padrão dos momentos segundo a avaliação ... 70
Tabela 5
Avaliação dos resultados segundo o momento e a avaliação ... 71
Tabela 6 Avaliação do momento de verificação selecionado, ou seja, do
segundo momento de verificação ...
73
Tabela 7 Média e desvio padrão dos momento selecionado segundo a
avaliação ...
73
Tabela 8
Medidas coincidentes em ambas as etapas do tratamento
endodôntico ...
74
Tabela 9
Avaliação dos resultados na odontometria e na obturação no
segundo momento de verificação ...
75
Tabela 10 Avaliação dos resultados segundo a avaliação ... 76
Tabela 11 Distribuição
das
medidas
consideradas
adequadas
na
Classificação de Strindberg modificada e seus percentuais ...
76
Tabela 12 Medidas consideradas adequadas em ambas as etapas de
verificação ...
78
Tabela 13 Distribuição e percentual das medidas consideradas adequadas
na odontometria e consideradas inadequadas na obturação ...
78
Tabela 14 Distribuição e percentual das medidas consideradas inadequadas
na odontometria e consideradas adequadas na obturação ...
79
Tabela 15 Medidas consideradas erradas em ambas as etapas ... 80
Tabela 16 Distribuição
das
medidas
consideradas
inadequadas
e
coincidentes em ambas as etapas ...
80
Tabela 17 Distribuição das medidas consideradas inadequadas e não
coincidentes ...
81
Tabela 18 Medidas consideradas inadequadas em ambas as etapas do
tratamento endodôntico ...
82
Gráfico 1 Percentuais das categorias segundo o momento na odontometria . 66
Gráfico 2 Percentuais das categorias segundo o momento na obturação ... 66
verificação ... 67
Gráfico 4 Percentuais das categorias de acordo com o segundo momento
de verificação ...
67
Gráfico 5 Percentuais das categorias segundo o terceiro momento de
verificação ...
67
Gráfico 6
Percentuais das categorias segundo a avaliação ... 72
Gráfico 7 Distribuição das medidas consideradas corretas com relação ao
RESUMO
O objetivo deste estudo foi verificar os limites apicais radiculares das radiografias de
tratamentos endodônticos, além de verificar a coincidência entre as medidas
encontradas, bem como a concordância intra-examinador entre as mesmas em três
momentos distintos. O material consistiu de 500 radiografias periapicais de 250
tratamentos endodônticos realizados na FOP-UPE. De cada tratamento foram
selecionadas as radiografias de odontometria e de obturação do sistema de canais
radiculares, as quais tiveram analisadas suas distâncias apicais, ou seja, ponta da
lima/material obturador ao ápice radicular/forame apical. As medidas foram
padronizadas de acordo com a Classificação de Strindberg (1956), modificada para
execução desta pesquisa. As mensurações foram realizadas com o auxílio de uma
régua metálica a fim de se reproduzir a prática da disciplina de Endodontia e a
análise das radiografias foi realizada em condições padronizadas e próprias para a
sua devida interpretação. Os resultados mostraram que o segundo momento de
verificação foi o que apresentou uma maior coincidência entre as medidas
encontradas nas duas etapas estudadas, apresentando um percentual de 27,6%,
significando baixo valor de coincidência (kappa = 0,10). Com relação às medidas
encontradas, a etapa de obturação foi a que apresentou maior número de medidas
consideradas corretas nos três momentos de verificação, na classificação utilizada,
enquadradas em A-II (ou seja, 1,0mm aquém do ápice radicular / forame apical),
seguidas de A-I (ou seja, 0,5mm aquém do ápice radicular / forame apical), com
percentuais de 65,2% e 34,8%, respectivamente. Já na odontometria, estes
percentuais foram de 62,2%, em A-II, e 37,8%, em A-I. Com relação à concordância
intra-examinador, o percentual variou, na odontometria, de 94,4% no segundo e
terceiro momentos de verificação a 96,8%, no primeiro e segundo momentos e no
primeiro e terceiro momentos de verificação. Na etapa de obturação, os percentuais
variaram de 90,4%, entre o segundo e o terceiro momentos a 92,0%, entre o
primeiro e segundo momentos. Observou-se um maior número de radiografias
enquadradas em A-II, seguidas de A-I, em ambas as etapas do tratamento
endodôntico e nos três momentos de verificação, significando correto
estabelecimento do comprimento de trabalho e manutenção do mesmo até o
momento da obturação.
Descritores: Endodontia; Odontometria; Obturação do canal radicular; Radiografia
Dentária.
ABSTRACT
The aim of this study was to verify the apical root limits on radiographs of endodontic
treatments, besides verifying the coincidence among the found measures, as well as
the intra-examiner agreement among the same ones in three different moments. The
material consisted of 500 periapical radiographs of 250 endodontic treatments
carried through in the FOP-UPE. Of each treatment the working length determination
and root canal filling radiographs were selected, which had its apical distances
analyzed, i.e., the file tip point/root canal filling till root apex//apical foramen. The
measures were standardized in agreement with the Classification of Strindberg
(1956), modified for this research execution.
The measures were accomplished with
a metallic rule to reproduce the Endodontics clinic and the radiographs analysis was
carried through in standardized conditions for its interpretation. It was verified that the
second moment of verification presented a larger coincidence among the measures
found in the two studied stages of endodontic treatment, showing a percentile of
27,6%, meaning low coincidence value (kappa = 0,10). In relation to the found
measures, the root canal filling stage was the one that presented a larger number of
considered correct measures in the three moments of verification, in the used
classification, framed in A-II (i.e, 1,0 mm before foramen), followed by A-I (i.e, 0,5mm
beyond foramen). In the working length determination stage,
these percentiles were
62,2%, in A-II, and 37,8%, in A-I. The intra-examiner agreement showed that the
percentile varied, in working length determination, from 94,4%, between the second
and the third moments of verification, to 96,8%, in the first and second moments and
in the first and third moments of verification. During root canal filling stage, the
percentile ones varied from 90,4%, among the second and the third moments to
92,0%, among the first and second moments. A larger number of radiographs was
observed in A-II, followed by A-I, in both stages of endodontic treatments and in the
three moments of verification, what means a correct establishment of the work length
and its support till root canal filling.
1 INTRODUÇÃO
A terapia endodôntica é tradicionalmente dividida em dois objetivos
principais: limpeza e modelagem e obturação tridimensional do sistema de canais
radiculares (LAGUNA CONTRERAS; ZINMAN; KAPLAN, 2001).
A instrumentação do sistema de canais radiculares consiste basicamente em se promover a correta remoção
do conteúdo pulpar, seja tecido pulpar sem processo inflamatório ou acometido de inflamação, estando ou
não infectado. Além disso, a instrumentação visa dar uma forma tal à cavidade pulpar, a fim de que esta
possa receber o material obturador do canal radicular, na eminência de se manter obliterado, prevenindo uma
possível recidiva infecciosa (SCHILDER; YEE, 1984).
Estas primícias básicas do preparo biomecânico do sistema de canais
radiculares só serão alcançadas, com efeito, a partir da determinação correta do
limite apical de instrumentação (RAMOS; BRAMANTE, 2005), visto que a
determinação precisa do comprimento do canal radicular até a junção CDC
(cemento-dentina-canal) é fundamental durante a realização do tratamento
endodôntico (FERREIRA; FRÔNER; BERNARDINELI, 1998), diminuindo traumas
operatórios aos tecidos periapicais e, também, a possibilidade da presença de
infecção no sistema de canais ao final do tratamento (McDONALD; HOVLAND,
1990).
Segundo Teixeira, Dabdab, Souza et al. (1995), a correta determinação do
comprimento do canal radicular até a junção CDC durante o esvaziamento e o
preparo químico-cirúrgico constitui procedimento importante para assegurar o
sucesso da terapia endodôntica. O cuidado na obtenção desse limite fatalmente
evitará conseqüências desagradáveis, tais como formação de degrau apical,
instrumentação e obturação inadequadas, perfuração radicular e pós-operatório
sintomático.
A importância do exame radiográfico como método auxiliar de diagnóstico
foi estabelecida desde sua descoberta, ocorrida há pouco mais de 100 anos. Desde
então, os raios X continuam sendo utilizados diariamente na clínica odontológica
(PAULA; FENYO-PEREIRA, 2001). Entretanto, para oferecer as condições ideais de
interpretação, é necessário respeito às etapas de sua aquisição (BELTRAME;
OLIVEIRA; SPYRIDES et al., 2003). Além do que, alguns tipos de erros no
aprendizado das técnicas radiográficas são mais prováveis de ocorrer quando a
experiência do operador não é suficiente para evitá-los (GONÇALVES; BÓSCOLO;
GONÇALVES, 2003).
O termo ápice, embora usualmente utilizado referindo-se ao local onde os
procedimentos de instrumentação e obturação necessitam estar limitados, não
delineia claramente o limite apical de instrumentação, imprescindível na
determinação correta do comprimento de trabalho (SIMON, 1994). Do mesmo modo,
é fato consagrado que o preparo e a obturação do sistema de canais radiculares
devam limitar-se ao canal dentinário, área histologicamente ocupada apenas por
tecido pulpar, e restrita ao limite CDC, deixando o canal cementário isento de
qualquer intervenção (RAMOS; BRAMANTE, 2005). Assim, Seltzer, Soltanoff e
Smith (1973) demonstraram que a obturação do canal deve limitar-se à região da
constricção apical, aumentando, desta forma, os índices de sucesso do tratamento
endodôntico. Segundo Mayeda, Simon, Aimar et al. (1993), a constrição apical fica
de 0,524mm a 0,659mm aquém do forame apical, considerado este o limite ideal
para o final do tratamento endodôntico.
O limite apical de odontometria sofre variações de acordo com as
condições pulpares. Assim, ressalta-se na polpa viva, sã ou doente, a presença
apical de um tecido conjuntivo denso-fibroso, com características do tecido
periodontal, que deve permanecer incólume, em favor do processo de cicatrização a
ser desenvolvido nessa área. Por outro lado, considerando uma polpa morta, a
região apical sofre alterações anatômicas, podendo o canal cementário apresentar
apenas indícios de reabsorção, ou mesmo um quadro mais severo. A despeito
dessas condições, o limite do preparo deve sempre situar-se no canal dentinário,
para o favorecimento do reparo da região periapical, sendo conceitualmente
justificado nos casos de polpas vivas pela quantidade de tecido que deverá
permanecer e, nos casos de polpa necrosada, pela quantidade de tecido que deve
ser removida. Ademais, entende-se que a preocupação é estabelecer
criteriosamente o limite entre 0,5 e 2,0mm aquém do ápice radiográfico e que esse
limite é presumidamente próximo à junção cemento-dentina-canal (CDC) (TEIXEIRA,
DABDAB, SOUZA et al., 1995).
Com relação à fase de obturação dos canais radiculares, para Ingle (1962) e Nguyen (1994) esta constitui a
mais importante etapa do tratamento endodôntico, por constituir-se no ponto final da terapia radicular. Estes
autores afirmam que a completa obturação do canal radicular e o fechamento do forame apical na junção
CDC com um material obturador biocompatível representam um tratamento endodôntico bem sucedido; caso
contrário, por melhor que tenham sido realizadas as outras etapas do tratamento endodôntico, o prognóstico
poderá ser ameaçado.
Ramos e Bramante (2005) afirmam que mesmo que o resultado da
Endodontia seja uma derivação de vários procedimentos, mostra-se consagrada
como regra geral a avaliação do tratamento a partir da observação de seu limite
apical prioritariamente à análise dos demais detalhes que, tão importantes quanto à
posição apical da obturação, contribuem para o sucesso do tratamento. Os autores
citados acima afirmam ainda que o limite da obturação, alcançado a partir da
orientação, durante a instrumentação, do comprimento de trabalho, baseado no
limite apical de instrumentação, corrobora com a hipótese da importância da
interdependência de fases operatórias.
O presente estudo tem como objetivo avaliar o índice de coincidência obtido com as
radiografias das distâncias apicais fornecidas entre instrumento/material obturador e
ápice/forame radiográfico entre as fases de odontometria e obturação final dos tratamentos
endodônticos realizados por alunos do 7º período da graduação da Clínica de Endodontia
da Faculdade de Odontologia de Pernambuco – UPE durante o primeiro semestre de 2005
e verificar a concordância intra-observador na interpretação das distâncias encontradas em
3 momentos distintos.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 A importância do Exame Radiográfico na Endodontia
Aun e Freitas (1988) afirmam ser a radiografia dentária o único meio de obter a maior parte de informações e detalhes anatômicos do elemento dental a ser tratado, bem como informações e detalhes anatômicos das estruturas anatômicas circunvizinhas ao mesmo. Conseqüentemente, para estes autores, isto exige um completo domínio de interpretação radiográfica, tanto das estruturas dentárias como das estruturas anexas, exigindo também habilidade na aplicação de técnicas radiográficas, pois uma radiografia tecnicamente boa oferece um maior número de informações, aumentando assim a capacidade do indivíduo de extraí-las.
Bramante e Berbet (1991) afirmam que para um correto diagnóstico é necessário uma boa radiografia. Logo, esta deve ser adequada quanto à técnica radiográfica , quanto à técnica de laboratório e quanto ao enquadramento da área a ser radiografada. Para os autores, é importante identificar os detalhes anatômicos normais inerentes à área a ser examinada, é preciso reconhecer detalhes anormais presentes na área examinada e deve-se analisar as possibilidades de sobreposição de detalhes anatômicos normais sobre os dentes de modo a não serem confundidos com entidades patológicas.
Para Pinheiro e Pardini (1995), apesar de suas limitações, a radiografia continua sendo um dos elementos indispensáveis para o tratamento endodôntico. Sendo assim, a avaliação radiográfica dos resultados obtidos com o tratamento do canal radicular continua sendo uma conduta clássica, apesar de as pesquisas terem demonstrado diferentes percentuais de sucesso ou insucesso.
Langlais, Langland e Nortjé (1995) preconizam que alguns princípios devem ser seguidos com a finalidade de se obter o máximo de informações quando se examina as radiografias, tais como, interpretar radiografias adequadamente expostas e processadas corretamente; usar incidências em diferentes sentidos, a fim de que os achados sejam demonstrados em três dimensões; examinar as radiografias em ambiente silencioso e com pouca iluminação; que a iluminação gerada pelo negatoscópio seja gerada de maneira uniforme; cobrir toda a luminosidade do negatoscópio ao redor da radiografia; visualizar inicialmente toda a radiografia, a uma certa distância, para depois observar a área específica de interesse; usar lupa para ampliação da área a ser examinada; cobrir áreas da radiografia para restringir o exame da área de interesse.
A interpretação das imagens e as técnicas radiográficas realizadas durante todo o tratamento endodôntico, especialmente durante as fases de odontometria e da prova radiográfica do cone principal, são provavelmente dois dos mais críticos aspectos da Endodontia (GUTMANN; LEONARD, 1995).
Rosa e Tavares (1998) afirmam que as limitações e os riscos da utilização de radiografias não podem ser ignorados. Muitos profissionais confiam em absoluto na imagem radiográfica, pelo fato de ela ser, muitas vezes, elemento suficiente para a elucidação do diagnóstico. Produto das leis de absorção dos raios X pela matéria, a radiografia se apresenta ao examinador como um conjunto de áreas cujas tonalidades variam entre o preto e o branco, com vasta gama de nuances intermediárias. Desta forma, a identificação dos estados patológicos está baseada na diferença de suas tonalidades e na forma em que se apresentam. Além disso, a variação da densidade óptica dessas imagens depende ainda de outros fatores: a freqüência de radiação emitida e o tempo de exposição e de revelação estão entre os principais fatores que determinam o contraste e a densidade da radiografia. Os autores complementam ainda que o conhecimento e o domínio das técnicas intra-bucais, bem como o conhecimento da anatomia radiográfica e da patologia são condições necessárias para a interpretação de radiografias. No tocante à interpretação das radiografias, análise da qualidade
radiográfica, observância dos cuidados técnicos no momento da tomada radiográfica e no processamento da mesma, meios auxiliares para a visualização, como o uso de negatoscópio e lupa, e montagem das radiografias são alguns dos fatores também necessários.
De acordo com Ferreira, Fröner e Bernardineli (1998), as técnicas radiográficas convencionais de determinação do limite apical do tratamento endodôntico recaem sobre a utilização de técnicas de odontometria de Bregman (1950) e Ingle (1957). Estes métodos são amplamente utilizados por não exigirem auxílio de qualquer tipo de equipamento especial além da atenção e cuidado do profissional.
Segundo Costa Filho (1999), o tratamento endodôntico exige uma sensibilidade tátil apurada, porém, a capacidade de se extrair informações necessárias ao diagnóstico e tratamento requer habilidade e conhecimentos, visto que a radiografia fornece apenas a bidimensionalidade do canal radicular, quando este é tridimensional.
Para Dumsha e Hovland (1999), na grande maioria das situações uma simples radiografia periapical já fornece as informações necessárias; em alguns casos torna-se necessário realizar várias radiografias em diferentes angulações para determinar o número e a localização dos canais radiculares. Esta informação só será obtida, a fim de se determinar o comprimento de trabalho, através de uma radiografia bem posicionada.
Entretanto, Ferraz (1999) afirma que a importância do exame radiográfico não existe só na Endodontia. Em todas as áreas da Odontologia têm-se buscado explicações para fatos não completamente elucidados, a fim de aprimorar conhecimentos, técnicas e instrumentais relacionados à atividade clínica. A atual terapêutica endodôntica segue princípios básicos, ancorados em fundamentos científicos bem estruturados, que orientam todas as fases do tratamento; fases estas cuja importância torna-se extrema, pois qualquer descuido em qualquer uma delas, pode pôr a perder toda a terapêutica.
Gluskin, Cohen e Brown (2000) afirmam que a interpretação das radiografias pode ser uma fonte de esclarecimento, mas salientam ainda que pode ser uma fonte de falsas informações. Deste modo, o completo conhecimento das estruturas anatômicas regionais e suas variações são essenciais para a correta interpretação radiográfica. Uma avaliação cuidadosa da continuidade do espaço do ligamento periodontal, da lâmina dura e da anatomia do canal radicular poderá distinguir as estruturas saudáveis das doentes. Os autores afirmam ainda que uma boa técnica inclui a colocação do filme, a exposição, o processamento e o manuseio adequado, sendo estes princípios a base para a obtenção de um diagnóstico radiográfico de qualidade.
Soares e Goldberg (2001) afirmam ser o exame radiográfico o principal método de avaliação do tratamento endodôntico, possuindo inegável importância e limitações. Dependendo da angulação, do tempo de exposição, do processamento e de quem interpreta, é possível verificar resultados conflitantes. A interpretação da radiografia está muito sujeita à subjetividade de quem a realiza. Desta forma, são indispensáveis cautela, conhecimento e experiência. Em alguns casos, novas radiografias, em diferentes angulações, em dias posteriores, ou até mesmo, o exame realizado por colegas não envolvidos com o tratamento, pode alterar toda uma conduta.
Para Ramos e Bramante (2001), na clínica endodôntica, para obtenção da odontometria, as radiografias apicais são insubstituíveis, inclusive quando associadas aos localizadores foraminais eletrônicos. Assim, apesar de toda a evolução da Endodontia, a precisa localização do forame pelos métodos imaginológicos e / ou eletrônicos não asseguram 100% de confiabilidade.
É importante salientar a importância da radiografia como um método auxiliar de diagnóstico na Odontologia, sendo especialmente utilizado na Endodontia, visto que se faz uso em todas es etapas do tratamento endodôntico, compreendendo desde o diagnóstico até a obturação final do sistema de canais radiculares, além de servir como um importante auxiliar para proservação de casos. Deste modo, o sucesso de tratamento endodôntico depende das medidas lineares obtidas em radiografias obtidas durante odontometria e da utilização do comprimento de trabalho estabelecido até a obturação final (KAWAUCHI; BULLEN; CHINELLATO, 2004).
Ramos e Bramante (2005) afirmam que devido à preocupação em expor o paciente à menor dose de radiação possível, houve um decréscimo na qualidade das imagens, pois tornou-se comum o uso de filmes com a sensibilidade aumentada, gerando uma diminuição na qualidade radiográfica Com isso, um número maior de tomadas radiográficas para se obter uma visibilidade adequada nestas duas fases do tratamento endodôntico acabou por se tornar necessário. Além disso, ao se deparar com uma radiografia para exame de um dente tratado endodonticamente, há uma tendência de o clínico avaliar, em primeira mão, o nível da obturação, relacionando-o com a suposta posição da saída do forame apical Entretanto, o senso clínico e as bases biotécnicas do tratamento endodôntico não se resumem à análise do nível de obturação, assim, operadores mais razoáveis e prudentes avaliam o conjunto, representado pela parte radiográfica e pelos dados clínicos e história pregressa do caso.
2.2 A importância da correta determinação do limite apical de instrumentação e obturação
Bregman (1950) recomendava para a odontometria a realização de uma tomada radiográfica do dente com uma lima no interior do canal radicular. Através da radiografia determinava-se o comprimento aparente do dente (CAD) e do instrumento (CAI), tendo sido determinado previamente o comprimento real do instrumento (CRI). De posse desses dados, aplicava-se a equação da proporcionalidade baseada no Teorema de Talles, onde CRD = (CRI x CAD)/CAI, obtendo, assim, o comprimento real do dente (CRD) e, por conseguinte, o comprimento de trabalho, visto que este é dado pela diminuição de 1 a 2 mm do comprimento real do dente.
Kuttler (1955), em um estudo microscópico que verificava a distância média entre os maiores e menores diâmetros do forame apical de 400 dentes, observou que a junção CDC encontrava-se a uma distância média de 0,507 mm da abertura do forame apical em pacientes com faixa etária entre 18 e 25 anos, e a 0,784 mm da abertura do forame em pacientes acima de 55 anos. Na mesma pesquisa, o autor verificou ainda que em 56% dos dentes o limite CDC encontrava-se no mesmo nível dos dois lados, enquanto em 44% dos dentes, o mesmo encontrava-se em níveis
diferentes, concluindo que o estabelecimento do comprimento de trabalho baseado no ápice radiográfico não constitui um procedimento clínico adequado, pois contribui para dor pós-operatória, além de diminuir as chances de sucesso.
Zerlotti Filho (1959), em uma pesquisa radiográfica de 868 canais radiculares obturados, realizada em Campinas, observou que 96,4% dos canais encontravam-se deficientemente obturados, resultado este, de acordo com o autor, mostrando a necessidade de se realizar, na época, uma revisão completa tanto dos procedimentos terapêuticos como do ensino da Endodontia nas escolas de Odontologia.
Ingle (1962) em um estudo que avaliava a porcentagem de sucessos e insucessos de tratamentos endodônticos na Universidade Escola de Odontologia de Washington, observou que os resultados sobre as causas de insucesso revelaram que 58,66% de um total de 104 casos de fracasso tiveram como causa a obturação incompleta do canal radicular, seguida pela perfuração radicular (9,61%) e pela sobre-obturação (3,85%).
Seltzer, Bender e Turkenkopf (1963), em um estudo sobre os fatores que afetam o sucesso do tratamento endodôntico, observaram que a sobre-obturação dos canais radiculares acarretou em uma taxa de sucesso mais baixa (70,6%) do que a sub-obturação (87,2%) e a obturação total (86,8%).
Campos et al. (1964), com o objetivo de avaliar as deficiências relacionadas à obturação e instrumentação dos canais radiculares, radiografaram 1500 dentes com tratamento endodôntico e observaram que 304 (20,2%) dentes apresentavam-se sem nenhuma obturação, 136 (11,4%) dentes apresentavam extravasamento de material obturador, 900 (75%) dentes estavam sub-obturados e apenas 160 (13,4%) dentes foram corretamente obturados. Com estes resultados, os autores concluíram que o sucesso do tratamento endodôntico depende de rigorosa observância dos fundamentos básicos que regem a Endodontia e que o insucesso ocorre principalmente por deficiência técnica do profissional e não por processos e métodos terapêuticos.
Seltzer, Bender e Smith (1967) em um estudo sobre fracassos em Endodontia, verificaram diferença nas taxas de fracasso relacionada especialmente ao término apical da obturação. Os autores observaram que os dentes obturados no nível apical radicular tiveram maior freqüência de fracassos do que aqueles sub e sobre-obturados. No entanto, estes resultados não foram estatisticamente significantes, visto que a maioria dos dentes examinados estava obturada ao nível do ápice (42,5%), quando comparada à sub-obturação (38,5%) e à sobre-obturação (19%).
Holland, Hizatugu e Scarparo (1971) observando radiograficamente 898 canais radiculares com tratamento endodôntico realizados há mais de um ano, obtiveram como resultados 488 (54,35%) casos parcialmente obturados, 175 (19,48%) canais radiculares obturados entre 1 e 2 mm aquém do ápice radicular, 164 (18,27%) canais radiculares obturados até o ápice radicular e 71 (7,9%) canais radiculares sobre-obturados, e concluíram que as obturações situadas entre 1 e 2mm aquém do ápice radicular radiográfico são as que permitem obter maior porcentagem de sucessos (70,86%) na terapêutica endodôntica e, os casos de sobre-obturação ou de obturações parciais, levam a uma menor porcentagem de sucessos, que, no estudo, corresponderam a 38,04% e 33,75%, respectivamente.
Bramante e Berbet (1974) realizaram um estudo que comparava os métodos de odontometria de Bregman (1950), Ingle (1957), Best (1960), Sunada (1962) e Bramante (1974) com o objetivo de verificar a precisão dos resultados obtidos em condições clínicas com as condições obtidas após a extração dos dentes (in vitro). Para isto, 224 dentes de 46 pacientes de ambos os sexos, indicados para extração por razões protéticas ou ortodônticas, foram utilizados na pesquisa. Os dentes foram medidos in vivo pelos métodos citadose os comprimentos reais determinados após a extração dos mesmos. Após a realização da análise estatística, os autores puderam concluir que: 1. o método de Ingle (1957) apresentou maior porcentagem de medições de sucesso; 2. os métodos de Bregman (1950) e Best (1960) apresentaram uma pequena porcentagem de medição de sucesso; 3. o método de Sunada (1962) apresentou melhores resultados para as raízes palatinas de pré-molares e molares superiores; 4. com o método de Bramante (1974), foi possível melhorar os resultados dos métodos de Bregman (1950) e Ingle (1957).
Ingle e Beveridge (1976), apud Pécora e Sousa Neto (2004), utilizava-se de uma radiografia de diagnóstico com distorção mínima para determinar o comprimento do dente, onde se fazia a mensuração do dente pela imagem radiográfica, subtraíam-se três milímetros, introduzia-se uma lima no interior do canal radicular do dente em questão até a medida estabelecida (menos os 3 mm) e realizava-se nova radiografia. De posse desta última radiografia, media-se a distância entre a ponta do instrumento e o vértice radicular radiográfico, e somava-se essa medida com o tamanho real do instrumento menos meio milímetro, que foi a margem de segurança por eles estabelecida para determinar o comprimento de trabalho.
Machado e Pesce (1981), após avaliar 58 tratamentos endodônticos realizados em dentes extraídos e montados em manequim, observaram que radiograficamente as obturações coincidiam com o vértice radicular radiográfico. Entretanto, após a remoção dos dentes do manequim, foi observado que apenas 1 obturação não havia ultrapassado o forame apical, sendo o mesmo ultrapassado nos outros 57 dentes.
Swartz, Skidmore e Griffin Jr. (1983) ao realizarem um estudo clínico-radiográfico de 1770 canais radiculares com tratamento endodôntico, em intervalos de 6 meses, durante 1, 2, 5 e 10 anos, obtiveram 123 canais sobre-obturados, 1316 canais sub-obturados e 215 canais obturados ao nível do ápice radicular, e concluíram que canais sobreobturados apresentaram um índice maior de insucessos que os demais casos, indicando a importância da determinação e manutenção de um limite apical de instrumentação e obturação confinado no interior do sistema de canais radiculares.
De Deus (1986) adota como limite apical de obturação, a junção CDC que, para
o autor, situa-se geralmente a uma distância aproximada de 1mm do ápice radicular
radiográfico. No entanto, em alguns casos, este limite pode estar situado em uma distância
maior, sobretudo em raízes volumosas no seu terço apical ou com forame desviado para
lingual.
Para Paiva e Antoniazzi (1988) a obturação dos canais radiculares até a união
cemento-dentina-canal, ou suas proximidades é um procedimento de grande importância,
pois a permanência de um espaço vazio, após uma obturação deficiente, poderia
comprometer os bons resultados que se espera com o tratamento. Isto porque, nos casos de
lesões periapicais, poderia haver drenagem de exsudatos para o interior da porção não
obturada, aí se estagnando.
Couto e Milano (1988), em um estudo cuja finalidade era realizar um
levantamento do padrão da Endodontia em universitários das Faculdades de Odontologia
do Rio Grande do Sul (UFRGS e PUC) e de Pelotas (UFPEL), avaliaram a qualidade de
obturações dos canais radiculares de 400 dentes, relacionando-a com o aspecto do
periápice e o período de realização dos tratamentos endodônticos. Desses tratamentos, 215
foram realizados em dentes monorradiculares e 185 em polirradiculares. Após análise dos
dados, os autores concluíram que: 1. 64,25% de obturações dos canais radiculares que
apresentavam falhas foi um dado estarrecedor; 2. Os canais realizados em dentes
monorradiculares apresentaram menores falhas quando comparados aos polirradiculares; 3.
Não existiu uma relação entre a qualidade da obturação com o estado do periápice, pois
dentre as 257 obturações consideradas de má qualidade, 52.0% delas apresentaram
periápice normal; 4. De 1969 a 1984 existiu uma melhoria no padrão da Endodontia.
Sjögren, Hagglund, Sundqvist et al. (1990) avaliaram 356 pacientes após o período de 8 a 10 anos de conclusão do tratamento e observou que o índice de sucesso para os casos com polpa vital ou necrosada, mas sem lesão periapical evidenciável radiograficamente excedeu 96%. Já nos dentes com lesão periapical associada o índice de sucesso foi de 86%. Nestes casos, quando o limite apical de obturação encontrava-se até 2mm aquém do ápice radiográfico, houve 94% de sucesso, enquanto aqueles sobreobturados, ou obturados mais de 2mm aquém do ápice, apresentaram índices menores, sendo de 76% e 68%, respectivamente.
Ingle e Bakland (1994) observaram, em estudo longitudinal de 1229 tratamentos endodônticos, que houve insucesso em 58,66% devido à existência de uma incorreta obturação, muitos por localização inadequada do limite apical de instrumentação e obturação do sistema de canais radiculares.
Esses resultados foram posteriormente comprovados por Ricucci e Langeland (1998), através de análise clinica e histopatológica de dentes humanos tratados endodonticamente, efetuadas a longo prazo. Observaram que os melhores resultados foram obtidos quando as obturações estiveram ligeiramente aquém do ápice radicular. Nos casos de sobreobturações, embora a ausência de sintomas clínicos predominassem, histologicamente, foi detectada a presença de infiltrado inflamatório intenso, com reação tipo corpo estranho. Pinheiro, Fernandes e Herrera (1998) avaliaram radiograficamente os tratamentos endodônticos de estudantes das Faculdades de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco e da Fundação Universidade de Pernambuco com o objetivo de verificar a qualidade da obturação do canal radicular e relacioná-la com os tecidos periapicais. A amostra do estudo foi de 127 dentes de 82 alunos, perfazendo um total de 218 canais radiculares tratados endodonticamente. As radiografias foram avaliadas por 3 profissionais, sendo 1 endodontista, 1 radiologista e 1 semiologista, os quais através de um negatoscópio e lente de aumento avaliaram a qualidade das obturações e as condições do periápice utilizando os seguintes critérios de avaliação: 1. Obturações de boa qualidade – bem condensada e situada no limite CDC (cemento-dentina-canal) ou ao nível do ápice radiográfico; 2. Obturações de má qualidade - situada no limite CDC (cemento-dentina-canal) ou ao nível do ápice radiográfico, porém mal condensados, canais sub-obturados e sobre-obturados com condensação adequada ou não. Analisando-se a qualidade das obturações, observaram um percentual de 79.36% de canais mal obturados e apenas 20.6% apresentaram canais bem obturados. Com os resultados obtidos, os autores concluíram que: 1. O limite adequado ao bom desenvolvimento do processo de reparo apical após tratamento endodôntico está nas proximidades do limite CDC; 2. É incompatível o número de casos de tratamentos endodônticos incorretos com o atual nível de desenvolvimento técnico-científico da Endodontia.
West e Roane (1998) afirmam que apesar de impossível determinar o exato comprimento do canal clinicamente, uma correta e estimada reprodução do comprimento do canal radicular é essencial para o sucesso do preparo e obturação do terço apical do sistema de canais radiculares. Comprimentos de trabalho podem ser estimados usando os seguintes métodos recomendados: táctil, eletrônico e radiográfico.
Para Cohen e Burns (1999), além do limite CDC, uma outra região anatômica a ser considerada durante a odontometria é a constricção apical, que, do ponto de vista biológico, é um ponto extremamente importante a ser considerado quando do estabelecimento do limite apical do preparo do canal radicular, devido à existência de circulação sangüínea, o qual controla o processo inflamatório. A invasão deste ponto em direção apical, durante instrumentação e/ou com material obturador poderia afetar o reparo apical.
A última região anatômica a ser considerada na determinação do correto limite de instrumentação e obturação é o forame apical. Este está localizado, em geral, no próprio extremo apical da raiz, podendo tomar uma posição lateral ou ainda seguir a curvatura da raiz, e seu diâmetro
varia entre 0,5 e 1,5 mm. Embora o canal radicular principal esteja limitado pelo forame apical, também conhecido como forame maior, o ponto de menor diâmetro deste canal encontra-se usualmente na união do canal cementário com o dentinário, o forame menor, localizando-se em média 1 mm aquém do forame apical (RAMOS; BRAMANTE, 2001).
ElAyouti, Weiger e Löst (2001), em um estudo realizado em pré-molares e molares, observaram que, em geral, uma distância de 0 a 2 mm entre o ápice radiográfico e o material obturador marcando o limite de instrumentação do canal radicular é designado como aceitável quando avaliadas radiografias de obturação final. Entretanto, concluíram que um comprimento de trabalho terminando radiograficamente entre 0 e 2 mm aquém do ápice radiográfico não garante que a instrumentação tenha ocorrido no interior do canal radicular.
Ponce e Vilar Fernandes (2003) afirmam que a obturação ideal do sistema de canais radiculares é aquela efetuada tridimensionalmente e que oblitera completamente todo o canal radicular até a junção CDC. Para determinar este “limite apical ideal” os autores reforçam que três referências anatômicas e histológicas devem ser levadas em consideração: a, junção cemento-dentina-canal (CDC), a constrição apical e o forame apical.
Williams, Joyce e Roberts (2005) compararam a odontometria realizada através de radiografia periapical com a odontometria in vitro, ou seja, através da obtenção do comprimento real do canal após exodontia do dente. Para isso, vinte canais radiculares de dentes indicados para exodontia foram utilizados na pesquisa. Foi realizado isolamento absoluto, acesso endodôntico e o terço cervical foi ampliado com brocas Gates-Glidden. A odontometria eletrônica foi realizada com uma lima tipo K #20 acoplada ao localizador apical até a marca “apex”. Nesta medida, a lima foi fixada no canal com ionômero de vidro e uma tomada radiográfica foi realizada. Após revelação de cada radiografia, os dentes foram extraídos e a distância da lima ao forame apical foi verificada através de microscopia de luz com aumento de 30 vezes. Seis examinadores verificaram cada radiografia de odontometria e, através do teste Qui-quadrado, observou-se uma diferença estatisticamente significante entre as odontometrias radiográficas e o comprimento real do canal (p<0,01). Os examinadores superestimaram a distância entre a ponta da lima e o forame apical quando as limas estavam posicionadas aquém do forame apical e, ao contrário, subestimaram a distância da ponta da lima até o forame apical quando a lima ultrapassava o forame apical. Deste modo, os autores concluíram que quando uma lima aparece aquém do forame apical em uma radiografia, na verdade ela está mais próxima do forame do que parece, e que quando uma lima está além do forame apical, na verdade, ela está mais distante do que aparenta na radiografia.
Soares, Silveira e Nunes (2006) realizaram um estudo a fim de avaliar in vitro a distância do forame principal ao extremo radiográfico de 237 canais radiculares de 150 pré-molares. As radiografias tiveram suas imagens ampliadas 100x e foram verificadas as distâncias entre a ponta da lima e o vértice radiográfico. Do total de canais verificados, 87,8% apresentavam o forame principal a variada distância aquém do vértice radiográfico, cujos valores variaram de 0 a 2,23mm para os pré-molares superiores e de 0 a 2,51mm para os pré-pré-molares inferiores, com uma média de 0,48mm e 0,44mm respectivamente. Assim, os autores, baseados em razões anatômicas, puderam concluir que
o limite apical de alargamento e obturação dos canais radiculares deve ser estabelecido a aproximadamente 1mm aquém do vértice radiográfico.
2.3 Limite apical de instrumentação e obturação versus sucesso endodôntico
Ricucci e Langeland (1998) afirmam que o melhor prognóstico para o tratamento endodôntico é a adequada instrumentação e a obturação homogênea nas proximidades da constrição apical. Os piores prognósticos para o tratamento endodôntico são a instrumentação e obturação além da constrição apical. Os autores acrescentam que o segundo pior prognóstico para um tratamento endodôntico é a obturação numa distância maior que 2 mm da constrição apical. A distância entre o forame apical e a constrição apical é muitas vezes maior que 1 mm. Radiografias adequadas, conhecimento de anatomia, sensação táctil e localizadores apicais vão ajudar a determinar a correta odontometria.
Souza (1998) realizou uma pesquisa com o propósito de analisar a relação entre o limite apical da obturação do sistema de canais radiculares e o sucesso endodôntico. Vinte dentes portadores de lesão periapical foram selecionados para a pesquisa. Todos os canais foram modelados em 1 mm aquém do ápice radiográfico, utilizando-se sempre a patência do forame apical. Os canais radiculares foram obturados pela técnica da condensação lateral, diferindo apenas em seus limites de obturação. A proservação radiográfica não foi padronizada, variando-se os períodos de controle; alguns casos em 9 meses, outros e 3 ou cinco anos e até 7 anos. Após análise dos resultados o autor concluiu que o limite apical de obturação não é a etapa mais importante para a obtenção do sucesso endodôntico. Esse está diretamente associado à qualidade da limpeza e modelagem do canal radicular, incluindo a patência do forame apical, remoção da camada residual e medicação intracanal.
Travassos, Didier, Paula et al. (1999) afirmam que a determinação do comprimento do canal radicular constitui etapa de fundamental importância para o sucesso da terapia endodôntica. Assim, limitar esta intervenção ao sítio que lhe é próprio, implica na tomada de medidas técnicas que visam a este fim. Nesse contexto, o conhecimento da anatomia apical do dente e das estruturas adjacentes, é uma condição fundamental para a obtenção do comprimento de trabalho. Além disso, sabe-se que os métodos radiográficos utilizam o ápice radicular e/ou forame apical como referência. Entretanto, as dificuldades de visualização desta área são conhecidas, tendo em vista a falta de coincidência do forame apical com o ápice radicular, na maioria dos dentes. Ainda assim, as diversas configurações da constrição apical põem em dúvida os padrões fixos estabelecidos para o limite de instrumentação do canal radicular.
Assim como acontece com os preparos das cavidades de acesso, a falta de atenção aos detalhes, durante o preparo do canal radicular, resultará na violação dos princípios do mesmo. Tais erros de procedimentos, como são conhecidos, e suas seqüelas podem afetar de maneira adversa o prognóstico do tratamento endodôntico (GLICKMAN; DUMSHA, 1999).
Muito embora o sucesso do tratamento endodôntico esteja relacionado com a atenção dispensada a cada uma das etapas que o compõem, desde a anamnese até a proservação, pose-se afirmar que a obturação hermética tridimensional do sistema de canais radiculares é fundamental. Esta obturação impede a percolação e a microinfiltração do exsudato periapical para o interior do sistema de canais radiculares, impedindo a reinfecção e, ainda, cria um ambiente biologicamente favorável para que se processe a cicatrização dos tecidos (FERRAZ, 1999). Para que tal objetivo seja alcançado, um limite ideal de preparo e obturação deve ser corretamente estabelecido.
Travassos (2002), em um estudo de coorte retrospectivo que avaliava a qualidade dos tratamentos endodônticos visando o índice de sucesso ou insucesso dos mesmos realizados por alunos da Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco verificou que com relação ao preenchimento da obturação do sistema de canais houve uma diferença estatística significativa (p<0,001), na qual os melhores resultados foram encontrados nos canais radiculares obturados sem falhas detectadas radiograficamente (85,5%), e os piores resultados (76,7%) para aqueles cujas falhas foram detectáveis radiograficamente. Já a variável limite de obturação do sistema de canais radiculares determinou o melhor prognóstico nos canais obturados no limite CDC (86,6%), ou seja, obturações realizadas entre 1 a 2 milímetros aquém do ápice radiográfico (p<0,001), enquanto o menor índice de sucesso estava relacionado aos casos nos quais a obturação estava situada a uma distância superior a 2 mm aquém do ápice radiográfico, isto é, nos canais subobturados (72%).
De acordo com Lopes e Siqueira Jr. (2004) obturar um canal radicular não significa apenas obter um correto limite de instrumentação e obturação, mas sim preenchê-lo em toda sua extensão com um material inerte ou anti-séptico, e esse material deve selar
permanentemente da maneira mais hermética possível.
Ramos e Bramante (2005) afirmam ser o cálculo do comprimento de trabalho uma das mais precoces etapas da terapia endodôntica, pois identifica o comprimento do dente e o limite CDC, indicando as referências necessárias para estabelecer o limite apical de instrumentação. A procura por um meio mais simples, confiável, preciso e seguro para se obter o comprimento de trabalho ideal fez com vários trabalhos surgissem, desde o início do século XX até os dias atuais, com o intuito de estudar as características da região apical e seu comportamento diante de diferentes situações de medição, quer sejam por sensibilidade tátil, por interpretação de imagens, ou mesmo através do uso dos localizadores foraminais eletrônicos. Na prática diária, convencionou-se que o sucesso do tratamento endodôntico está vinculado ao posicionamento apical de sua obturação. Ainda que parcialmente verdadeira, esta postura indiretamente colabora com a fundamentação da importância da identificação correta e perfeita manutenção do comprimento de trabalho na técnica endodôntica.
Para Schaeffer, White e Walton (2005) há uma discordância onde terminar instrumentação e obturação. Em uma metanálise da literatura que avaliava o sucesso / fracasso de diferentes comprimentos de obturação, concluíram que um melhor índice de sucesso é obtido quando o tratamento inclui obturação aquém do ápice. Observaram ainda que, em três, dos quatro estudos avaliados, o maior índice de sucesso obtido estava entre os limites de 0 e 1 mm aquém do ápice radiográfico, e em apenas um trabalho, o maior índice de sucesso encontrava-se entre os limites maior que 1 e menor que 3 mm aquém do ápice.
Para que se vede completamente o canal, é necessário que o mesmo seja obturado completamente, ou seja, em todas a sua extensão. No entanto, vários trabalhos mostram que isso muitas vezes significa estar fora do canal, razão pela qual vários autores concordam em estabelecê-la aquém do ápice radiográfico. O grande problema tem sido em estabelecer o quanto aquém; assim, percebe-se na literatura uma grande diversidade de medidas sugeridas, variando a depender do autor e das condições clínicas da polpa. Isto deve significar que, a despeito da importância do vedamento hermético colocado pela literatura, não se sabe qual é o limite apical no qual o canal deve ser obturado (SOUZA, 2006).
Diante deste quadro, muitas pesquisas vêm sendo realizadas com o intuito de se estabelecer um limite ideal de instrumentação e obturação; para tal, um critério utilizado nesta determinação é a avaliação do sucesso e insucesso do tratamento endodôntico, considerando-se a necessidade de uma perfeita adequação tridimensional da obturação, bem como a realização desta confinada ao interior do sistema de canais radiculares.
