Adesão ao uso da prótese peniana de silicone na prevenção de estenose
vaginal após Braquiterapia de Alta Taxa de Dose (BATD)
Adherence to the use of silicone penile prosthesis in the prevention of
vaginal stenosis after high dose rate brachytherapy
Mirella Dias ¹ Letícia Lara Custódio ² Janini Jaine da Silva Patrício ²
¹ Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL (Palhoça, SC, Brasil); Centro de Pesquisas Oncológicas – CEPON (Florianópolis, SC, Brasil).
² Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL (Palhoça, SC, Brasil).
Resumo
Objetivo: Determinar a adesão ao uso da prótese peniana de silicone na prevenção de estenose vaginal em mulheres após BATD.
Material e métodos: Análise retrospectiva dos prontuários de mulheres diagnosticadas com câncer ginecológico, atendidas entre julho de 2016 a setembro de 2017, no serviço de fisioterapia após a finalização da BATD. Para a coleta dos dados foi utilizado um formulário próprio. A análise descritiva das variáveis contínuas foi realizada através das médias e desvio padrão. Para as variáveis categóricas utilizou-se frequência simples e relativa. Foi realizado o teste t de student para amostras independentes e a correlação de Spearman. Adotou-se um nível de significância com p≤ 0,05.
Resultados: Analisados prontuários de 84 mulheres com média de idade de 54,77 anos (±13,06). O câncer de colo uterino foi o mais comum, sendo os estadiamentos mais frequentes o IIB e IIIB. Todas realizaram BATD, onde a dose em destaque foi 28Gy. A adesão ao uso da prótese peniana foi moderada, envolvendo 41,7% da amostra. O uso da prótese apresentou relevância quando relacionado à presença de estenose vaginal, onde as mulheres que não usaram a prótese têm em média maior grau de estenose (1,88 ± 0,88) quando comparada as que usaram (1,31 ± 0,63), sendo estatisticamente significativo (p=0,05). Conclusão: Observou-se uma moderada adesão ao uso da prótese peniana de silicone pelas mulheres do estudo e que o mesmo previne a estenose vaginal pós-BATD. Comprova-se a necessidade de intervenções para orientação e prevenção da estenose imediatamente após a finalização da BATD.
Abstract
Objective: To determine the adhesion to the use of silicone penile prosthesis in the prevention of vaginal stenosis in women with gynecological cancer submitted to High Dose Rate Brachytherapy (HDR) Material and methods: A retrospective analysis of the medical records of women diagnosed with gynecological cancer, attended at the physiotherapy service after HDR, at a Cancer Center in Southern Brazil, between July 2016 and September 201. For the collection of the data was used an own form. The
descriptive analysis of the continuous variables was performed through means and standard deviation. For categorical variables, a simple and relative frequency was used. Student's t-test for independent samples and Spearman's correlation were performed. A significance level was set at p≤0.05. Results: We analyzed the charts of 84 women with a mean age of 54.77 years (± 13.06). Cervical cancer was the most common, with the most frequent staging being IIB and IIB. All women performed HDR, and the majority (63.1%; n = 53) received doses of 28Gy. All of them performed BATD, where the dose was 28Gy. Adherence to penile prosthesis use was moderate, involving 41.7% of the sample. The use of the prosthesis showed relevance when related to the presence of vaginal stenosis, where women who did not use the prosthesis had an average degree of stenosis (1.88 ± 0.88) compared to those who used it (1.31 ± 0.63), being statistically significant (p = 0.05). Conclusion: A moderate adherence to the use of silicone penile prosthesis was observed by the women in the study and that it prevents post-BATD vaginal stenosis. The need for interventions for guidance and prevention of stenosis is indicated immediately after the completion of HDR.
Introdução
O câncer ginecológico tem uma alta incidência e prevalência principalmente nos países em desenvolvimento. Segundo as últimas publicações da Globocan (2012), foi estimada a ocorrência de 527 mil novos casos de câncer do colo de útero no mundo, sendo este, o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres. Mudanças caracterizadas pelos processos de urbanização, industrialização e aumento da expectativa de vida, se refletem em um crescimento frequente de doenças crônicas na população, sendo o câncer uma delas. Os fatores que parecem estar mais associados a estes dados são: ambientais, socioeconômicos e culturais, os quais acabam interferindo no acesso a informações e, consequentemente, nas possibilidades de diagnóstico precoce [1].
A braquiterapia de alta taxa de dose (BATD) é o tratamento mais utilizado para o câncer ginecológico, onde uma alta taxa de radiação libera grandes doses dentro do tumor ou muito próximo a ele. Sabe-se que apesar desta modalidade de tratamento ser eficaz no controle da doença, ela poderá trazer diversas complicações para estas pacientes e seus parceiros, entre uma das mais frequentes está a estenose vaginal que produz efeitos negativos, psicológicos e físicos, podendo resultar em disfunções sexuais, dispareunia e limitar a realização de exames ginecológicos [2,3].
A estenose pode acometer a mucosa, tecidos conectivos da vagina e pequenos vasos sanguíneos, gerando uma degeneração tecidual com redução do aporte sanguíneo, seguido de possível hipóxia e evolução de teleangectasias. A incidência da estenose após BATD varia de acordo com o histórico da paciente, tipo de tumor e modalidades de tratamento utilizadas [2].
A dilatação vaginal é uma prática frequente e indicada por diversos autores para prevenir e/ou tratar a estenose pós-braquiterapia, porém necessita de maiores estudos em relação ao tempo de uso, frequência e tipos de dilatadores. Autores indicam o uso dos
dilatadores vaginais entre 2 a 3 vezes na semana, podendo intercalar com a prática da relação sexual. Os dilatadores objetivam promover expansão do tecido vaginal [4,5].
A não adesão ao uso dos dilatadores parece ser um obstáculo para que esta prática tenha maiores níveis de evidência. Poucos estudos trazem as taxas de adesão das mulheres ao tratamento com os dilatadores vaginais. Hanlon et al. [5] relatam uma não adesão variando entre 40% a 95% dos casos. Law et al. [6] relatam em seu estudo que a percentagem média de adesão em 12 meses foi de 42%, a adesão foi maior no primeiro trimestre e caiu para 25% no último trimestre.
O presente estudo verificou a adesão das mulheres ao uso da prótese peniana de silicone para a realização da dilatação vaginal como forma de prevenção da estenose em até um ano após a BATD no CEPON (Centro de Pesquisas Oncológicas – SC - Brasil).
Metodologia
Estudo de caráter epidemiológico, retrospectivo com delineamento transversal. Foi realizada a análise retrospectiva dos prontuários de mulheres pós braquiterapia com diagnóstico de câncer ginecológico, atendidas no serviço de Fisioterapia do CEPON (Centro de Pesquisas Oncológicas) de Santa Catarina, Sul do Brasil, no período entre julho de 2016 a outubro de 2017. Amostragem do tipo censo, sendo incluídas todas as mulheres que realizaram BATD e foram encaminhadas ao serviço de fisioterapia dentro do período do estudo, com idade ≥18 anos.
Após aprovação do Comitê de Ética sob o número de protocolo 70980517.8.0000.5369, o recrutamento das mulheres foi realizado através de busca nos prontuários eletrônicos da instituição. Para a coleta dos dados sociodemográficos foi utilizado um formulário próprio desenvolvido pelas pesquisadoras. Segundo dados dos prontuários a estenose vaginal foi avaliada através da escala Common Criteria for
Adverse Events version 3.0 (CTCAEv3.0) complementada pelo exame ginecológico. Esta
escala classifica a estenose vaginal em grau 1: assintomática, com leve encurtamento ou estreitamento vaginal; grau 2: estreitamento vaginal e/ou encurtamento não interferindo na realização do exame físico; grau 3: estreitamento vaginal e/ou encurtamento interferindo no uso de tampões, relação sexual, atividade física ou exames. De acordo com a descrição em prontuário, as mulheres receberam a prótese peniana para uso domiciliar no último dia da BATD (3x por semana durante 20 minutos).
A adesão foi baseada no autorrelato das pacientes, observados em prontuário e foram consideradas aderentes ao uso da prótese pacientes que utilizaram o recurso pelo menos uma vez por semana durante 20 minutos. Para o estudo foi considerada uma adesão baixa quando até 34% da amostra fez uso da prótese, moderada de 35% a 65%, e alta quando mais de 65% do total de mulheres utilizou o recurso. A análise descritiva das variáveis contínuas foi realizada através das médias e desvio padrão. Para as variáveis categóricas utilizou-se frequência simples e relativa. Foi realizado o teste t de student para amostras independentes e a correlação de Spearman. Adotou-se um nível de significância com p≤ 0,05.
Resultados
Foram analisados 84 prontuários de mulheres pós-BATD por câncer ginecológico, com média de idade de 54,77 anos (± 13,06). A raça branca foi a mais comum representando 97,5% (n= 77) da amostra, 60,3% (n= 50) das mulheres eram casadas e, a profissão em destaque foi “do lar” (21,0%; n=17) seguida por aposentadas (16%; n=13) e agricultoras (8,6%; n=7). Em relação à escolaridade, 61,7% (n=50) tinham somente o ensino fundamental e 84% (n= 63) eram de classe social baixa. Fatores relacionados ao estilo de vida foram verificados e observou-se que 28,7% (n=23) eram ex-fumantes e 16,3% fumantes (n=13).
O câncer de colo uterino foi o mais comum (72,6%; n=61) seguido pelo câncer de endométrio (26,2%; n=22), sendo os estadiamentos mais frequentes IIB (31,60%; n=25) e IIIB (27,80%; n=22) de acordo com a escala FIGO (International Federation of
Gynecology and Obstetrics). No estudo, 73,8% (n=62) das mulheres realizaram
quimioterapia, com uma média de 5,20 (±1,68) ciclos, e a teleterapia pélvica foi relacionada em 88,1% (n=74) com média de 27,01 (±2,83) aplicações. Todas as mulheres da pesquisa realizaram BATD onde a dose de aplicação da maioria foi de 28Gy (63,1%; n=53). Em relação ao tratamento cirúrgico, 42,9% (n=36) da amostra relataram o procedimento, sendo o mais comum a Histerectomia Abdominal Total, 80,6% (n=29).
Tabela 1 – Características clínicas e sociodemográficas das mulheres com câncer ginecológico (n=84). Variável N % Raça Branca 77 97,5 Não Branca 2 2,4 Estado Civil Solteira 7 8,4 Casada 38 45,2 Viúva 17 20,5 União Estável 12 14,5 Divorciada 9 10,8 Profissão Do Lar 17 21 Agricultora 7 8,3 Aposentada 13 16 Diarista 5 6,2 Cozinheira 6 7,4 Escolaridade Analfabeto 4 4,9 Ensino Fundamental 50 61,7 Ensino Médio 19 23,5
Ensino Superior 7 8,6 Classe Social Baixa 63 84 Média 11 14,7 Alta 1 1,3 Câncer Ginecológico Colo Uterino 61 72,6 Endométrio 22 26,2 Ovário 1 1,2 Estadiamento IA 2 2,5 IIIA 2 2,5 IB 6 7,6 IIB 25 31,6 IIIB 22 27,8 IIIC 3 3,8 G2 11 13,9 Cirurgia de Câncer Presente 36 42,9 Ausente 48 57,1 Tipo de Cirurgia Histerectomia 29 80,6 Aplicação de BATD 21 Gy 30 35,7 28 Gy 53 63,1
Fonte: Dados das pesquisadoras. N= número de participantes.
Na tabela 2 podemos verificar dados relacionados à avaliação física. A avaliação fisioterapêutica foi realizada em até um mês após a BATD em 83,1% (n=69) e verificou-se que 36,1% (n=30) eram ativas verificou-sexualmente, no entanto, disfunções verificou-sexuais como a dispareunia foram percebidas em 61,1% (n=11) da amostra. A estenose vaginal foi observada em 35,4% (n=29) sendo o grau 1 o mais frequente (58,6%; n=17). A adesão ao uso da prótese peniana foi mencionada por 41,7% (n=35) e 62,9% (n=22) relataram o uso por 3 vezes na semana (62,9%; n=22).
Tabela 2: Características da amostra em relação a estenose vaginal e uso da prótese peniana Variável N % Atividade Sexual Presente 30 36,1 Ausente 53 63,9 Estenose Presente 29 35,4 Ausente 53 64,6 Grau da estenose
Grau 1 17 58,6
Grau 2 6 20,7
Grau 3 6 20,7
Uso Prótese Peniana
Presente 35 41,7
Ausente 49 58,3
Frequência uso prótese
1x semana 3 8,6
2x semana 10 28,6
3x semana 22 62,9
Fonte: Dados das pesquisadoras. N= número de participantes.
O uso da prótese não esteve relacionado à idade e estado civil das mulheres (dado não apresentado em tabela), assim como não apresenta resultados estatisticamente significativos para dose de radioterapia pélvica e doses da BATD. Porém, apresenta relevância quando relacionados o uso da prótese peniana e a presença de estenose vaginal, onde se observa que as mulheres que não usaram a prótese têm em média maior grau de estenose (1,88 ± 0,88) comparada com as que usaram (1,31 ± 0,63), sendo estatisticamente significativo (p=0,05). Não foi encontrada relação estatisticamente significativa entre o grau da estenose e o número de aplicações de BATD e o grau da estenose em relação ao estado civil das mulheres, ainda que fossem sexualmente ativas. Estes dados podem ser observados na tabela 3.
Tabela 3: Variáveis associadas ao uso da prótese peniana.
Prótese
Peniana N Média
Desvio
padrão p
Grau da Estenose Sim 13 1,31 0,63
Não 16 1,88 0,885
0,054*
Idade Sim 35 55,83 12,22
Não 49 54,02 13,7
0,527 Aplicações Teleterapia Sim 26 26,23 3,8
Não 44 27,48 1,97
0,13
Dose de BATD Sim 35 25 3,51
Não 49 25,43 4,21
0,614
É importante considerar no estudo a relação estatisticamente significativa (p=0,013) entre o tempo da primeira avaliação fisioterapêutica pós-BATD e o grau de estenose vaginal, com uma correlação de r =0,27, onde se verifica que as mulheres que realizaram a avaliação fisioterapêutica nos primeiros seis meses pós-BATD tiveram menos estenose quando comparadas àquelas que procuraram o serviço após esse período.
Podemos considerar, neste estudo, que a adesão ao uso da prótese peniana foi moderada envolvendo 41,7% (n=35) da amostra.
Discussão
A proposta do estudo foi verificar a adesão das mulheres ao uso da prótese peniana de silicone como prevenção da estenose vaginal pós-BATD. As taxas de sobrevida das mulheres após o tratamento do câncer ginecológico são altas, no entanto, estas mulheres podem ter sua qualidade de vida bastante alterada em virtude dos efeitos adversos, principalmente após o tratamento de radioterapia, que interferem diretamente na função sexual bem como na realização dos exames de seguimento.
O câncer ginecológico pode atingir mulheres em diferentes faixas etárias, contudo, tanto os nossos dados quanto os encontrados em diversos estudos, mostram uma concordância em relação à faixa etária apresentada, 54,77 (± 13,06) anos [5,6,7].
O câncer de colo uterino foi o mais frequente, presente em 72,6% da amostra estudada. Este tipo de câncer ocorre com maior frequência em países de média e baixa renda e, segundo dados da OMS, é responsável pela morte de 250 mil mulheres anualmente. Campanhas contra a contaminação por HPV se fazem necessárias e podem reduzir brutalmente a incidência deste tipo de câncer (IARC) – GLOBOCAN. Quanto ao estadiamento verificamos que os mais frequentes foram IIB e IIIB. Estes achados estão de acordo com os de Brand, Bull e Cakir [7], bem como de Martins et al.[8] quando em seus resultados relataram que a maioria das mulheres apresentaram tumores em estágio IIIB.
A estenose vaginal aparece em diversos estudos como um dos principais efeitos adversos e, parece estar relacionada diretamente à braquiterapia [9-12]. No estudo de Bahng et al.[13] foi encontrada uma dose de 21Gy como a mais usada no tratamento da BATD, enquanto em nosso estudo a dose mais usual foi de 28Gy. Dados semelhantes foram apresentados por Silva et al.[14] onde os autores relataram que em grande parte das instituições brasileiras que utilizam a BATD, são realizadas doses médias de 7Gy por sessão, totalizando 28Gy ao final do tratamento. Estudos recentes relatam que quanto maior a dose de braquiterapia, maior o risco de desenvolvimento de estenose vaginal[15,16]. Recentemente, Martins et al.[8] em um estudo realizado no Departamento de Ginecologia da Universidade de Campinas, Brasil, verificaram a incidência de estenose vaginal em mulheres após a radioterapia, bem como os fatores desencadeantes desta complicação, e observaram que 69,1% da sua amostra apresentam estenose grau 1 de acordo com a escala CTCAE v.3.0 nos primeiros meses após a finalização do tratamento. Yoshida et al.[12] em seu estudo onde foram acompanhadas 100 mulheres com câncer ginecológico por 5 anos, verificaram uma incidência de estenose vaginal grau 1 de 49% nos primeiros seis meses pós-braquiterapia, e relataram que a incidência aumenta com o
passar dos anos. Em nosso estudo, verificou-se uma prevalência de estenose em 35,4% da amostra e, 97,6% das mulheres foram avaliadas nos 6 primeiros meses após a BATD, demonstrando que estes resultados estão alinhados com as publicações recentes. Na Austrália, uma pesquisa envolvendo 188 mulheres com câncer de colo uterino, verificou uma incidência de estenose vaginal em 38% da amostra. Os autores relatam ainda que o risco de desenvolvimento da estenose é maior no primeiro ano após o tratamento [7]. A atrofia vaginal esteve presente em 91% dos sobreviventes ao câncer de colo uterino avaliados por Hofsjö et al.[16], e foi classificada com bases na escala CTCAE v.3.0 principalmente como leve ou moderada. Foi observado também encurtamento vaginal e sinais de telangiectasias em 82% da amostra.
Em nosso estudo, para avaliação da estenose vaginal foi utilizada a escala CTCAE -
Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) e, apesar de não haver um
método padronizado, alguns autores [2,9,13,16,17] utilizaram do mesmo instrumento para realizarem as avaliações. Uma outra escala baseada na avaliação dos sintomas subjetivos, observações clínicas e estratégias de cuidados com a estenose radioinduzida (Score LENT
SOMA) tem sido utilizada para avaliar os efeitos tardios do tratamento, tais como
disfunções sexuais e estenose. Um estudo retrospectivo com 89 mulheres que realizaram a radioterapia, com o objetivo de avaliar o impacto da terapêutica na saúde sexual das mulheres, demonstrou que esta forma de avaliação é bastante sensível em relação a problemas vaginais e sexuais, podendo ser amplamente utilizada [10].
A dilatação vaginal parece ser uma boa escolha para a prevenção da estenose, no entanto, não há consenso a respeito da forma como deve ser realizada, número de vezes semanais e tempo de uso.
De acordo com o International Guidelines on Vaginal Dilation after Pelvic
Radiotherapy (2012) para a prática da dilatação vaginal diferentes dispositivos podem ser
utilizados, desde dilatadores, vibradores, brinquedos sexuais ou dispositivos com estes formatos, e que se adaptem à anatomia da mulher. Sugerem o início da dilatação após a finalização da resposta inflamatória do tratamento, que se dá em, no mínimo, duas semanas após a BATD. A prática deve ser realizada, como sugestão, no mínimo 3 minutos diariamente, ou até 10 minutos 2 vezes ao dia.
Estudos vem sendo conduzidos com o objetivo de verificar as taxas de adesão, como o apresentado por Hanlon et al.[5] que verificaram a implantação de um programa educacional aprimorado para melhorar a adesão das mulheres ao uso do dilatador vaginal, a orientação do estudo foi utilizar os dilatadores vaginais 3 a 5 vezes por semana, por 10 minutos cada uso e, caso as mulheres fossem sexualmente ativas, a relação sexual poderia substituir o uso do dilatador. O tratamento teve início 4 semanas após a finalização da BATD, e ao final, encontraram uma baixa adesão das mulheres. Resultados similares foram apresentados por Law et al.[6] que mostraram uma adesão fraca nos primeiros 12 meses após o tratamento. Em contrapartida Bakker et al.[18] mostraram que 75% das participantes fizeram a dilatação de forma regular, seja com relações sexuais ou usando dilatadores nos primeiros doze meses do estudo.
Cullen et al.[4] relataram que o uso do dilatador vaginal pode ser considerado complexo, trazer profundas implicações psicológicas e emocionais à paciente. Em sua análise descritiva onde relataram a experiência de 10 mulheres que utilizaram os
dilatadores vaginais, observaram que a maioria delas relatou um certo grau de constrangimento, principalmente pelo formato do dilatador, e apesar de entenderem a importância clínica do uso, associavam o objeto a um “brinquedo sexual”. Estes autores enfatizam a importância de orientar claramente as mulheres, não somente pela forma de utilização dos dilatadores, mas também sobre as barreiras emocionais e psicológicas que poderão se apresentar neste momento, bem como formas de enfrentá-las.
Os resultados do presente estudo mostram uma adesão moderada ao uso da prótese peniana (41,7%) e, 62,9% destas mulheres que aderiram, relataram o uso 3 vezes por semana. Diferentemente, Hanlon et al.[5] apresentaram em seus resultados que apenas 20% aderiram ao uso prescrito de 3 vezes na semana e 64% aderiram ao uso pelo menos uma vez por semana. Bakker et al.[19] aplicaram um questionário a médicos e enfermeiros oncologistas para verificar suas práticas, encontrando nos resultados que a maioria concorda em informar a respeito da reabilitação sexual utilizando dilatadores vaginais às pacientes em tratamento por câncer ginecológico, sexualmente ativas e com menos de 70 anos. Afirmam ainda que pacientes não ativas sexualmente e com idade superior a mencionada anteriormente, o cuidado com a troca de informações deve ser ainda mais minucioso. Eles também estão de acordo ao considerar que o dilatador de plástico é o mais adequado e aconselham às pacientes o início da dilatação vaginal em torno de 4 semanas após finalização do tratamento, devendo ser realizada 2 a 3 vezes por semana, entre 1 a 3 minutos, e deve ser continuada por um período de 9 a 12 meses.
Em diversos estudos, o uso regular dos dilatadores vaginais parece estar associado a um menor grau de estenose. O presente estudo demonstrou que as mulheres que aderiram ao uso da prótese peniana tiveram um menor grau de estenose, desta forma, podemos considerar esta prática efetiva em nossa amostra. Resultados semelhantes foram encontrados por Law et al. [6] em seu estudo com 109 mulheres, onde a eficácia do uso do dilatador vaginal foi definida por manter ou retornar o diâmetro do canal vaginal pré- tratamento. Relataram ainda que o uso do dilatador pode reverter a estenose quando utilizado no primeiro mês pós-BATD, configurando uma prática eficiente e corroborando com nossos resultados. Similarmente Bahng et al. [13] relataram que a dilatação vaginal realizada pelo menos duas a três vezes por semana foi significativa quando associada a uma diminuição do risco da estenose vaginal.
Conclusão
Em conclusão, grande parte das mulheres tratadas por câncer ginecológico apresentam estenose vaginal leve a moderada após a finalização da BATD. O uso da prótese peniana de silicone foi associado neste estudo a um menor grau de estenose vaginal, mesmo quando determinada uma adesão moderada, demonstrando que esta prática pode ser efetiva quando utilizada regularmente, comprovando a necessidade de intervenções para orientação e prevenção da estenose imediatamente após a finalização da BATD. Estudos com populações maiores são necessários, para que se possam definir protocolos em relação à forma dos dilatadores, frequência e tempo de uso.
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