Associação do SoFA com a Mortalidade de Idosos
com Sepse grave e Choque Séptico*
Association of the SOFA in Elderly Patients with Severe Sepsis and Septic Shock
Roberta Lima Lavigne de Lemos1, Cid Marcos Nascimento David2,
Gláucia Maria Moraes de Oliveira3, Daniel de Azevedo Amitrano4, Ronir Raggio Luiz5
SUMMARY
BACKgRoUng AnD oBJECTIVES: The SOFA score is an excellent marker of outcome in sepsis; however, there are very few studies, which relate it to mortality in elderly patients with sepsis and septic shock. This objective is to assess the associa-tion of the SOFA score and other factors related to mortality in elderly patients with severe sepsis and septic shock. METHoDS: A 5-month prospective cohort study of 48 patients aged ≥ 65 showing severe sepsis or septic shock. The vari-ables used were: The SOFA score on days 1, 3, 5, 7, 14, and 28, Δ SOFA (variation of the SOFA score on days 1 and 3), APACHE II, troponin I dosage, BNP and CRP, plasma glucose levels, organ failures, assessment of dependence and cognitive deficit, length of ICU stay, and need for mechanical ventilation. We used Student’s t and the Fischer Exact tests for a statistical analysis. We considered the significance level of 5%.
RESUlTS: The mean age of patients, of whom 44% were females, was 82 ± 9 years. The mortality was 38%. On days 1, 3, 5, 7, 14, and 28, the SOFA score presented mean values of 7, 6, 5, 5, 3 and 3, respectively thus evidencing a significant relationship between the SOFA score on day 1 (p = 0.002) and day 3 (p = 0.001), including (Δ) SOFA score (p = 0.028), and mortality. The number of failures was also associated with mortality when 2 or more organic failures (p = 0.0001) were present. The other variables were not associated with the mortality.
ConClUSIonS: The SOFA score on days 1 and 3, as well as SOFA variation within the first 72 hours proved to be good predictive markers in elderly patients with septic shock and severe sepsis. The same occurred in the presence of 2 or more organic failures during the course of sepsis.
Key Words: elderly, sepsis, SOFA
s preditores de evolução e mortalidade vem sendo extensamente estudados e aplicados, tanto para de-finir o melhor gerenciamento de recursos financei-ros e alterar a conduta terapêutica, quanto para monitorar a performance de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), ou comparar as diversas unidades entre si1.
Principalmente a partir dos anos 90, diversos índices foram criados, baseados em indicadores clínicos e laboratoriais afe-ridos nas primeiras 24 horas de internação que, após cálculos matemáticos, poderiam prever a taxa de mortalidade. O APA-CHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation2, o
SAPS - Simplified Acute Physiology Score3, o MPM - Mortality
Probability Models4 e o LODS - Logistic Organ Dysfunction
Score5 se inserem nesse contexto. No entanto, esses índices
ig-noram as alterações evolutivas durante a estadia na UTI, pre-valecendo a gravidade da apresentação inicial da doença.
Com o aprofundamento do conhecimento da fisiopato-logia da sepse, reconheceu-se que a “falência” orgânica era um processo contínuo e não deveria ser descrita apenas como “presente” ou “ausente”. O tempo era um fator fundamental, visto que as disfunções poderiam regredir completamente ou ter uma piora progressiva, conferindo um pior prognóstico durante a permanência na UTI. Houve então, a necessidade
de se desenvolver um índice que pudesse ser obtido de manei-ra fácil, rápida, à beimanei-ra do leito, com variáveis simples e ob-jetivas, reprodutível diariamente, a fim de observar variações no grau das disfunções provocadas pela sepse.
O SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessment6 foi
inicialmente criado em 1995 para avaliação de morbidade em pacientes sépticos, uma vez que a sepse é a principal causa de “falência” orgânica múltipla. Com a observância de que seria facilmente aplicável também em quadros diversos da sepse, teve seu nome modificado para Sequential Organ
Fai-lure Assessment. Formado a partir da soma de alterações em
seis diferentes sistemas, trouxe a possibilidade de mensurar a disfunção de órgãos separadamente, assim como notar a efi-cácia de terapêuticas voltadas para aquele sistema orgânico, além de avaliar individualmente os pacientes, defeito comum aos outros escores produzidos7. Com a relação esperada entre
morbidade e mortalidade, esse índice foi aplicado com suces-so para previsão de óbito em diversas populações8.
A população idosa mundial cresce exponencialmente consu-mindo cada vez mais recursos materiais, humanos e financeiros dentro das UTI. Estima-se que aproximadamente 60% dos lei-tos de unidades intensivas, hoje estejam ocupados por pacientes com mais de 65 anos9, a permanência em número de dias é sete
O
1. Anestesiologista e Pós-Graduanda em Terapia Intensiva da UFRJ; Médica do Prontocor Lagoa
2.Doutor em Ciências Médicas pela UFRJ; Responsável pelo Curso de Pós-Graduação em Terapia Intensiva da UFRJ; Professor Adjunto da Disciplina de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da UFRJ
3. Doutora em Cardiologia pela UFRJ; Coordenadora da UTI Prontocor Lagoa 4. Estagiário do Prontocor Lagoa; Acadêmico de Medicina pela UFRJ
5. Doutor em Epidemiologia pela UFRJ e Professor do Departamento de Bioestatística da UFRJ *Recebido da Universidade Federal do Rio de Janeiro - Prontocor Lagoa
Apresentado em 18 de agosto de 2005 – Aceito para publicação 18 de novembro de 2005
Endereço para correspondência: Roberta Lima Lavigne de Lemos – Rua Professor Saldanha, 26 - 5º andar – Lagoa – 22461-220 – Rio de Janeiro, RJ – Fone (21) 2548-9621 / 9805-3133 – E-mail: robertalavigne@terra.com.br
vezes maior nos idosos e a incidência de falência respiratória tra-tada com ventilação mecânica aumenta 10 vezes dos 55 aos 85 anos10, resultando em número crescente de idosos necessitando
cuidados intensivos. Diante destes fatos é necessária a validação desse novo escore prognóstico nessa população de características especiais, que apresentam maiores taxas de mortalidade, quan-do comparaquan-dos com os jovens, diante de quadros de sepse11.
As-sim, foi aplicado o SOFA numa população de idosos internados numa UTI clínica, visando observar a relação entre este escore e a mortalidade em pacientes de 65 anos ou mais portadores de sepse grave e choque séptico.
MÉToDo
Após aprovação do Comitê de Ética do Hospital Uni-versitário Clementino Fraga Filho da Universidade Fede-ral do Rio de Janeiro, foram avaliados prospectivamente 48 pacientes consecutivos, durante 28 dias, com idade igual ou superior a 65 anos, internados em uma unidade de terapia intensiva clínica (pacientes com diagnóstico cirúrgico eram transferidos para outra unidade). O diagnóstico de sepse gra-ve ou choque séptico, foi feito obedecendo aos critérios da
Conferência de Consenso publicada em 1992 12 associados ao
estabelecimento de hipotensão arterial (pressão arterial sis-tólica < 90 mmHg ou diminuição de 40 mmHg da pressão arterial sistólica inicial) considerada como “tempo-zero” do estudo. Os pacientes que já estavam na UTI por outras cau-sas e evoluíram com sepse grave ou choque séptico, também foram incluídos no estudo, sendo o SOFA do primeiro dia calculado a partir do tempo zero. Pacientes com diagnóstico de neoplasia em fase avançada ou síndrome de imunodefici-ência adquirida foram excluídos, a fim de tornar a amostra homogênea. Dados laboratoriais e clínicos foram observados e o SOFA foi realizado nos dias 1, 3, 5, 7, 14 e 28 de interna-ção. Em pacientes sedados, a escala de coma de Glasgow13
assumida foi àquela calculada no último momento antes da sedação. No cálculo do SOFA diário foram utilizados os pio-res valopio-res dos parâmetros nas 24 horas. A média do SOFA foi encontrada a partir da soma do SOFA de sobreviventes ou não sobreviventes, dividida pelo seu número absoluto, o Δ SOFA foi definido como a variação do escore nas primei-ras 72 hoprimei-ras (entre os dias 1 e 3). Falências orgânicas foram definidas segundo critérios de Le Gall e col.14. Hiperglicemia
foi considerada quando houve aumento da glicose sérica > 150 mg/dL em três ou mais dosagens nos exames coletados de rotina (pela manhã) na UTI. Troponina I foi positiva para valores maiores ou iguais a 0,5 ng/mL. BNP (Peptídeo Na-triurético tipo B) foi considerado alto com valores acima de 100 pg/mL. PCR (Proteína C reativa) foi elevada a partir de 6 mg/dL. Dependência funcional foi considerada segundo a escala de atividades básicas de vida diária15. Foram utilizados
os testes t de Student e o Qui-quadrado, com nível de signi-ficância de 5%. Os dados estão apresentados em medianas, médias e desvios-padrão.
RESUlTADoS
O estudo incluiu 48 pacientes com idade variando entre 65 e 99 anos, tendo média de 82 ± 9 anos (Tabela 1). A idade não se correlacionou com a mortalidade (p = 0,596). Nessa
amostra 27 pacientes eram do sexo masculino (56%) e 21 do sexo feminino (44%), sendo que o sexo não esteve relaciona-do à mortalidade (p = 0,240).O diagnóstico prerelaciona-dominante de choque séptico em 71% dos casos, tendo 29% de sepse grave. A mortalidade global foi de 38%. Quarenta e dois porcento dos pacientes tiveram diagnóstico inicial de sepse pulmonar e 58% de sepse urinária, que foram mais prevalentes.
O tempo médio de permanência na UTI foi de 16 ± 19 dias para os sobreviventes e 13 ± 8 para os não sobreviventes, não apresentando associação com a mortalidade (p = 0,391). O APACHE II médio dos sobreviventes foi 19 ± 6 e dos não sobreviventes de 21 ± 8 sem associação com a mortalidade (p = 0,396) (Tabela 1). Vinte e oito pacientes (58%) apresen-tavam algum grau de dependência funcional prévia, sendo que esta não esteve associada à mortalidade (p = 0,561). A hiperglicemia, esteve presente em 75% dos pacientes e não foi associada a maior probabilidade de óbito (p = 0,739). O aumento da troponina I (p = 0,160) não se relacionou com maior mortalidade, assim como o aumento do BNP (p = 0,457), a instalação de falência respiratória com necessidade de ventilação mecânica (p = 0,164) e o aumento da PCR (p = 0,480).
O número de falências orgânicas, quando presentes duas ou mais, se associou à maior mortalidade (p = 0,0001), como demonstrado na figura 1.
Tabela 1 – Características da População e Valores de p (n = 48 pacientes) Sobreviventes Não Sobreviventes p Idade (anos) 82 ± 9 (82) 83 ± 9 (84) 0,596 APACHE 19 ± 6 (18) 21 ± 8 (19) 0,396 Tempo de permanência na UTI (dias) 16 ± 19 (13) 13 ± 8 (13) 0,391 Sexo 11 10 0,240 Número de falências orgânicas (três ou mais) 9 16 0,0001
Figura 1 - número de Falências orgânicas e sua Associação com a Mortalidade
O SOFA do primeiro dia (SOFA 1) médio foi de 7 ± 4, tendo como mediana 9, com valor mínimo de 2 e máximo de 14 (Tabela 2), associado com a mortalidade, com p = 0,002 (Figura 2). No terceiro dia (SOFA 3) o valor mínimo foi de 0 e o máximo foi de 15, tendo média de 6 ± 4 (Tabela 2), sendo a mediana de 10, também associada com a mortalidade, com p = 0,0001 (Figura 3). O SOFA nos dias 5, 7, 14 e 28 teve, como média, respectivamente 5, 5, 3 e 3, não tendo
associa-ção com a mortalidade como demonstrado na tabela 2. Dos 19 pacientes que foram a óbito, 48% apresentaram aumento do SOFA entre os dias 1 e 3 (Δ SOFA), contra 17% dos pa-cientes que sobreviveram, sendo o Δ SOFA relacionado com uma maior mortalidade (p = 0,028).
DISCUSSÃo
No desenvolvimento de um escore prognóstico para apli-cação em diferentes unidades de terapia intensiva, alguns itens são desejáveis: a fácil aplicação, através de medidas sim-ples e disponíveis a qualquer momento, a reprodutibilidade e a possibilidade de avaliação de indivíduos com doenças diversas numa mesma unidade, são destacados6. O SOFA,
além de englobar os preceitos descritos, pode ser utilizado para definir o grau de disfunção dos vários órgãos e sistemas, em diferentes momentos da uma internação, garantindo uma visão dinâmica da mesma doença.
Embora desenhado inicialmente para avaliar o grau de disfunção, inúmeros sucessivos estudos7,8,16 têm comprovado
a eficiência do SOFA em prever a mortalidade ao longo do tempo nas UTI. Uma vez que a mortalidade é diretamente relacionada ao grau de disfunção orgânica, é evidente que quanto maior o índice SOFA, provavelmente será maior a taxa de óbitos. No entanto a relação entre o escore e a mor-talidade precisa ser ainda extensamente documentada e va-lidada, como observam os próprios autores, encorajando a comparações desse escore em diferentes subgrupos de popu-lações16.
O SOFA do primeiro dia (SOFA 1) corresponde ao grau de disfunção que o paciente apresenta já na admissão e pode ser útil para selecionar pacientes com gravidade comparáveis para estudos de população17. Nesse trabalho o SOFA 1 foi
as-sociado à mortalidade, mostrando que quanto mais grave for a forma de apresentação inicial da doença, maior a
mortalida-de, como previsto anteriormente em outro estudo18. O SOFA
do terceiro dia também foi associado a um pior desfecho (p = 0,0001), assim como a variação nas primeiras 72 horas de internação (p = 0,028). Isso pode significar que pacientes que permaneceram graves (no 3º dia), apesar da terapêutica ins-tituída no período inicial, tiveram maior probabilidade de ir a óbito, confirmando o conceito atual de que a sepse é uma doença dependente de tempo.
O mesmo se refletiu com o Δ SOFA, que traduz os pro-gressos durante a estadia na UTI. Quando houve piora da disfunção apesar do tratamento (aumento do Δ SOFA), a maior parte dos pacientes foi a óbito. Esse fato sugere que a eficácia terapêutica ou a instituição de medidas preventivas para falência de um determinado órgão, podem ser mensura-das pelo Δ SOFA, com impacto sobre a mortalidade, apesar das condições do paciente na admissão.
Múltiplos trabalhos demonstram que o aumento da idade está associado à maior mortalidade19,20. No entanto, vários
autores observaram21 que as taxas de mortalidade pela sepse
são semelhantes em idosos e jovens, quando as doenças de base estavam compensadas, assim como a própria sepse esta-va sob controle, fato que se repetiu na amostra aqui estudada: a idade não se relacionou com um pior desfecho (p = 0,596). Em muitos desses trabalhos19,20, os pacientes idosos foram
es-tratificados por décadas (65 a 75 anos, 76 a 85 anos), feito que
SOFA N Não Sobreviventes Valor de p
Média Mediana SOFA 1 48 7 ± 4 9 0,002 SOFA 3 48 6 ± 4 10 0,0001 SOFA 5 47 5 ± 4 7 0,109 SOFA 7 45 5 ± 4 7 0,201 SOFA 14 41 3 ± 3 3 0,954 SOFA 28 40 3 ± 4 3 0,794
Tabela 2 – SoFA Médio e Medianas nos Dias 1, 3, 5, 7, 14 e 28 com Valores de p de acordo
com o número de Pacientes Avaliados.
Figura 2 - Medianas do SoFA no 1º dia nos Pacientes Sobreviventes e não Sobreviventes
Figura 3 - Medianas do SoFA no 3º Dia em Pacientes Sobreviventes e não Sobreviventes
não foi possível reproduzir, devido ao pequeno número da amostra. Posteriormente, com o aumento da população, essa relação será realizada e, só assim, deixar identificar se quanto mais idoso for o paciente, maior probabilidade ele terá de ir a óbito.
O APACHE II, índice prognóstico extensamente difun-dido, foi associado à maior mortalidade em diferentes po-pulações2, dado não reproduzido nesse estudo (p = 0,396).
Acredita-se ser esse índice de difícil aplicação em idosos, em decorrência da alta prevalência de comorbidades que têm
as-sociação com a mortalidade nessa população18, que não são
abordadas por este escore.
Em trabalhos anteriores as admissões prévias em UTI, a insuficiência respiratória à admissão e o número de doenças crônicas foram relacionados à mortalidade22, bem como o
estado funcional gravemente comprometido, com limitações nas atividades básicas e da qualidade de vida23. Nesse estudo
nenhuma dessas variáveis se relacionou com a mortalidade, possivelmente em decorrência da sua alta prevalência na po-pulação estudada.
Troponina I e BNP, característicos de falência miocárdica
durante quadros de choque24,25, também não estiveram
rela-cionados com desfecho desfavorável. Visto ser a doença car-diovascular muito freqüente em indivíduos idosos, os valores de BNP poderiam já estar aumentados antes do diagnóstico de sepse, não sendo considerado fator de exclusão a presença de doença do sistema cardiovascular na admissão.
A hiperglicemia vem recentemente mostrando, para dife-rentes populações, importante correlação com a mortalida-de26, entretanto, no presente estudo não foi estatisticamente
associada com pior prognóstico. Esses resultados discrepan-tes podem ser fundamentados na ausência de dados acerca dos níveis glicêmicos no decorrer do dia, e, dada a labilidade da variável estudada, uma aferição diária provavelmente não seja suficiente para avaliar o status do metabolismo interme-diário dos pacientes. Além disso, dados como a área sob a curva de níveis glicêmicos diários, como recentemente publi-cado27, poderiam refletir com mais clareza a disfunção
meta-bólica e sua provável relação com a mortalidade.
Por fim, independentemente das questões sobre a medida da variável, a alta incidência de hiperglicemia na população do estudo (75%) dificulta a análise estatística e sua posterior relação com qualquer desfecho estudado.
Nesse estudo apenas foram incluídos pacientes clínicos, sendo os pacientes cirúrgicos transferidos para outra UTI da instituição. Isso pode ser considerada uma limitação, já que se excluíram pacientes com sepse abdominal, ou em pós-ope-ratório. No entanto, por ser uma população de idosos onde é alta a incidência de infecções do trato respiratório e uriná-rio, ainda é pertinente, no amplo espectro da apresentação da sepse.
Outra limitação do estudo foi a necessidade de estabele-cimento de hipotensão arterial como critério de inclusão. Há pacientes com sepse grave que têm diversas formas de apre-sentação. Como a população em questão era idosa e possui-dora de muitas comorbidades que levavam a déficit funcio-nal (caracterizada por dependência nas atividades básicas de vida diária) optou-se por estabelecer esse critério com a fina-lidade de tornar a população mais homogênea, já que outros critérios de caracterização de sepse grave seriam difíceis de se
obter, como por exemplo, alterações do nível de consciência ou hipoperfusão.
ConClUSÃo
O SOFA dos dias 1 e 3, o aumento do SOFA nas primei-ras 72 hoprimei-ras (Δ SOFA) e o número de falências orgânicas se mostraram relacionados com a maior mortalidade em idosos com choque séptico e sepse grave de origem pulmonar e uri-nária, confirmando que a gravidade na apresentação da sepse e a terapêutica correta instituída precocemente, têm influên-cia sobre o prognóstico.
O mesmo não ocorreu com outros indicadores de uso corrente como a PCR e a troponina I ou com a necessidade de ventilação mecânica e a capacidade funcional anterior ao quadro agudo.
RESUMo
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O SOFA é um bom
indicador de gravidade, porém existem poucos estudos que o relacionam à mortalidade em idosos com sepse e choque séptico. O objetivo desse estudo foi avaliar a associação do SOFA e outros fatores com a mortalidade em idosos com sepse grave e choque séptico.
MÉTODO: Foi realizada uma coorte com 48 pacientes
no período de 5 meses, com idade ≥ 65 anos, internados numa UTI clínica, portadores de sepse grave e choque séptico. As variáveis utilizadas foram: SOFA nos dias 1, 3, 5, 7, 14 e 28, Δ SOFA (variação do SOFA nos dias 1 e 3), APACHE II, tropo-nina I, BNP, PCR, glicemia, falências orgânicas, dependência funcional, tempo de permanência na UTI e a necessidade de ventilação mecânica. Para a análise estatística empregaram-se os testes t de Student e Exato de Fisher, considerando-empregaram-se 5% (nível de significância).
RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi 82 ± 9
anos, dos quais 44% eram do sexo feminino. O diagnóstico predominante foi choque séptico (71%). A mortalidade foi de 38%. O SOFA nos dias 1, 3, 5, 7, 14 e 28 teve, como média, respectivamente 7, 6, 5, 5, 3, 3, mostrando-se significativa-mente relacionado com a mortalidade o SOFA dos dias 1 (p = 0,002) e 3 (p = 0,001), bem como o Δ SOFA (p = 0,028). O número de falências também se associou com a mortalidade (2 ou mais p = 0,0001). As demais variáveis não se associaram com a mortalidade.
CONCLUSÕES: O SOFA dos dias 1 e 3, sua variação
nas primeiras 72 horas e o número de falências orgânicas se mostraram relacionados com a maior mortalidade em idosos com choque séptico e sepse grave.
Unitermos: idoso, sepse, SOFA REFERÊnCIAS
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