Gastroenterologia vol. 2

(1)

Gastr

oenter

ologia v

ol.

2 Principais temas

para provas

SIC

CLÍNICA

CIRÚRGICA

(2)

Autoria e colaboração

José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universida-de FeUniversida-deral Universida-de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Pereira Barcellos

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universida-de FeUniversida-deral Universida-de Pelotas (UFPel). Especialista em Gas-troenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Ser-vidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de espe-cialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Rafael Izar Domingues da Costa

Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avan-çado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola Garcia

Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de San-tos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de es-pecialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Cân-cer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms Marson

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.

Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Di-gestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Bra-sileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar Pinto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Co-loproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi Kuboki

Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Ca-margo.

Fabio Colagrossi Paes Barbosa

Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Residente em Cirurgia Geral pela Santa Casa de Campo Grande e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Mestre e dou-tor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), do Colé-gio Brasileiro dos Cirurgiões (CBC) e do Capítulo Brasil da International Hepato-Pancreato-Biliary Association (IHPBA). Professor adjunto de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMS e professor titular da Universidade Anhanguera-Uniderp. Coordenador da Residência Médi-ca em Cirurgia Geral do Hospital Regional de Mato Gros-so do Sul.

Hélio A. Carneiro

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Cirurgia Oncológica pela Fundação Antônio Prudente (A.C.Camargo Cancer Cen-ter). Cirurgião geral e oncológico dos Hospitais Adventis-ta, Paulistano e PREVENT.

(3)

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide

pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em

grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo,

obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino

superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas

práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande

parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno,

como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa

de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o

que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel,

forma-da por profissionais forma-das áreas peforma-dagógica e editorial e médicos forma-das mais

diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para

Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de

seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e

dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes

em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o

alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao

fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar

o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma

preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

(4)

Índice

Capítulo 1 -

Anatomia e ﬁ siologia do

intestino delgado ...15

1. Anatomia ...16

2. Fisiologia ... 22

Resumo ... 26

Capítulo 2 -

Constipação intestinal ...27

1. Introdução ... 28

2. Defi nição ... 28

3. Etiologia e fi siopatologia ... 28

4. Diagnóstico ...30

5. Tratamento ...31

Resumo ... 34

Capítulo 3 -

Diarreias agudas e crônicas ...35

1. Má absorção intestinal ... 36

2. Diarreia aguda ...48

3. Diarreia crônica ...53

Resumo ... 58

Capítulo 4 -

Anatomia e ﬁ siologia do cólon ....59

1. Anatomia ...60

2. Fisiologia ...67

Resumo ... 70

Capítulo 5 -

Doenças inﬂ amatórias

intestinais ...71

1. Introdução ...72

2. Fisiopatologia ...72

3. Doença de Crohn ...72

4. Retocolite ulcerativa ... 78

5. Diferenças entre a doença de Crohn e a

retocolite ulcerativa ... 83

Resumo ...84

Capítulo 6 -

Doença diverticular dos cólons

e megacólon chagásico ... 85

1. Doença diverticular dos cólons ...86

2. Diverticulite ...90

3. Megacólon chagásico ...93

Resumo ... 98

Capítulo 7 -

Doenças oriﬁ ciais ... 99

1. Hemorroidas ...100

2. Prolapso retal ... 103

3. Fissura anal ... 103

4. Abscesso anorretal/fístula perianal ... 105

5. Cisto e abscesso pilonidal ...108

6. Doenças sexualmente transmissíveis ...108

Resumo ...110

Capítulo 8 -

Doença polipoide ...111

1. Introdução ... 112

2. Pólipo hiperplásico ... 113

3. Hamartoma ...114

4. Pólipo serrilhado ...116

5. Adenoma ... 117

Resumo ...123

Capítulo 9 -

Neoplasias do intestino

delgado ...125

1. Introdução ...126

2. Neoplasias benignas do intestino delgado ...126

3. Neoplasias malignas do intestino delgado ...127

Resumo ... 134

Capítulo 10 -

Câncer de cólon e reto ...135

1. Considerações gerais...136

2. Etiopatogenia ...136

3. Fatores de risco ... 138

4. Rastreamento ...140

5. Diagnóstico ...141

6. Estadiamento ...143

7. Tratamento ...145

8. Seguimento ... 149

9. Prognóstico ... 149

Resumo ... 150

Capítulo 11 -

Câncer de canal anal ... 151

1. Introdução ...152

2. Tumores de margem anal ...152

3. Tumores de canal anal ... 154

Resumo ...160

Questões:

Organizamos, por

capítulo, questões

de instituições de

todo o Brasil.

Anote:

O quadrinho ajuda na lembrança futura

sobre o domínio do assunto e a possível

necessidade de retorno ao tema.

Questões

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP

1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:

a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomia

b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia

c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ

2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:

a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora

b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

2015 - UFES

3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia

2015 - UFG

4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:

a) 6 b) 7 c) 8 d) 9

2015 - UFCG

5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:

a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical

2014 - HSPE

6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ci ru rgi a d o T ra um a Que st õe s

Comentários:

Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em

retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o

capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

Comentários

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado,

ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.

Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em

con-ta a melhor resposcon-ta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.

Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com

rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.

Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow

está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal

(decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.

Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica

de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a perguntando-ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.

Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é

um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.

Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo

ATLS®, a melhor sequência seria:

A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.

B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.

C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.

D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.

E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”.

Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que

deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.

Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente

poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e

garan-Ci ru rgi a d o T ra um a Com ent ár io s

(5)

Anatomia e

fisiologia do

cólon

José Américo Bacchi Hora

O cólon tem comprimento variável nos adultos: em média, 150cm (1/4 do comprimento do intestino del-gado). A presença de tênias, haustrações e apêndices epiploicos compõe as 3 características que diferenciam o cólon das demais alças intestinais. O intestino grosso é composto por ceco, apêndice cecal, cólons ascendente, descendente e transverso, sigmoide, reto e canal anal. O reto apresenta 3 porções distintas, chamadas reto alto, médio e baixo. O reto alto é totalmente peritoni-zado; o médio, peritonizado apenas anteriormente; e o baixo é totalmente extraperitoneal. Os 4cm distais representam o canal anal (cirúrgico ou funcional). A vas-cularização arterial respeita a divisão embriológica do intestino primitivo, e a drenagem venosa segue a irri-gação arterial. A drenagem linfática também segue o suprimento vascular arterial e se dá para 4 grupos linfo-nodais: epiploicos, paracólicos, intermediário e principal; e, posteriormente, para a cisterna quilosa via linfono-dos para-aórticos. A inervação do cólon é autonômica e segue a disposição vascular, ao passo que o suprimento simpático se dá por nervos simpáticos toracolombares. O reto é inervado pelos nervos pré-sacrais de inerva-ção simpática, pelo plexo hipogástrico superior, abaixo do promontório, e seus ramos direito e esquerdo. O plexo pélvico engloba os nervos erigentes, responsá-veis pelo suprimento parassimpático de S2, S3 e S4, e as fibras simpáticas dos nervos hipogástricos. Uma por-centagem de proteínas e carboidratos, além de fibras dietéticas, sofre o processo de digestão no cólon, o qual é fundamentalmente consequência de micro-organis-mos comensais. O fluxo da água acompanha o gradiente osmótico estabelecido pela absorção de eletrólitos. O fluxo ileal é de 1.500 a 2.000mL/d, sendo o volume final das fezes de 150mL/d.

(6)

sicgastroenterologia

60 1. Anatomia

O cólon tem comprimento variável nos adultos: em média, 150cm (1/4

do comprimento do intestino delgado). O diâmetro das alças colônicas,

que também é muito variável, diminui gradualmente, de

aproximada-mente 9cm no ceco para 3cm no sigmoide.

Dica

A presença de tênias,

haustrações e apêndices

epiploicos compõe as

3 características que

diferenciam o cólon das

demais alças intestinais.

As tênias representam espessamentos da camada muscular

longitudi-nal e ocorrem desde a base apendicular até a junção retossigmoidiana.

As 3 tênias recebem nomes de acordo com sua relação com o cólon

transverso: tênia mesocólica, que é fixa ao mesocólon; tênia omental,

fixa ao omento maior; e tênia livre, que não possui ligações.

As haustrações são saculações intestinais entre as tênias que são

se-paradas entre si pelas pregas semilunares e conferem aspectos

mor-fológico e radiológico característicos às alças colônicas. Os apêndices

epiploicos são pequenos depósitos de gordura que se protraem da

se-rosa colônica.

A transição do cólon sigmoide para o reto é gradual e pode ser

eviden-ciada pelo desaparecimento dos apêndices epiploicos, do mesentério

sigmoide, de eventuais divertículos e das tênias, que inexistem no reto.

Há aumento progressivo do calibre do sigmoide até a ampola retal,

onde a artéria retal superior se divide nos ramos direito e esquerdo.

Existe discussão entre os anatomistas e cirurgiões quanto à exata

lo-calização da transição retossigmoidiana: se na 3ª vértebra sacral ou se

no promontório.

A - Ceco

O ceco, ou cecum, é a 1ª porção do cólon. Tem aproximadamente 8cm de

extensão e se localiza na fossa ilíaca direita. É quase totalmente

reves-tido por peritônio, porém tem mobilidade limitada por um meso curto.

Na junção do íleo terminal ao ceco, existe um sistema valvular, a válvula

ileocecal. Esse sistema previne o refluxo do continente colônico para o

íleo e relaxa em resposta à entrada de alimentos no estômago. Uma

válvula ileocecal competente resiste a pressões de até 80mmHg.

B - Apêndice cecal

Está localizado a mais ou menos 3cm abaixo da válvula ileocecal, na

confluência das tênias colônicas. Tem posição variável em relação ao

ceco, nas mais diversas localizações: pélvica, retrocecal, subcecal,

pré--ileal e retroileal, sendo as 2 primeiras as mais comuns (Figura 1).

(7)

Doença

diverticular dos

cólons e

megacó-lon chagásico

Eduardo Bertolli

Allan Garms Marson

Yeda Mayumi Kuboki

Rodrigo Biscuola Garcia

Neste capítulo, abordaremos situações como a Doença Diverti-cular dos Cólons (DDC) e suas complicações, como a diverticulite e o megacólon chagásico. Os aspectos diagnósticos e a conduta (fases aguda e definitiva) sobre essas doenças são pontos bas-tante cobrados nos concursos médicos. Na doença diverticular, a prevalência aumenta com a idade, sem predileção por sexo, típica de países do Ocidente e relacionada a dieta pobre em fibras, rica em carboidratos e obstipante, e tendo envelheci-mento, fatores ambientais, fatores alimentares e obesidade como fatores de risco. Ocorre em qualquer segmento do cólon, porém não no reto, pela inexistência de tênias e por diferença na conformação dos vasos que compõem o mesorreto em relação ao mesocólon, podendo ser a doença diverticular do tipo hiper-tônica ou hipohiper-tônica. A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é o principal diagnóstico diferencial da DDC, pois é considerada dis-motilidade colônica que pode ser colocada em um espectro com a diverticulose. Hemorragia digestiva baixa (hematoquezia), perfuração, obstrução e diverticulite são as complicações mais comuns. Não há como fazer regredir a doença. Utiliza-se a classi-ficação de Hinchey, considerando-se a localização dos abscessos e a extensão do processo infeccioso, com possibilidade de deter-minar a conduta perante cada caso. O segmento mais acometido é o sigmoide. O quadro clínico da diverticulite aguda apresenta dor abdominal, de início difusa e que, posteriormente, se loca-liza na fossa ilíaca esquerda; contratura muscular voluntária e flegmão; irritação peritoneal; hábito intestinal alternado (diar-reia/constipação); acometimento de aparelho urinário. Uma vez diagnosticado, o tratamento não deve ser adiado em função de métodos complementares, apesar de a tomografia ser o padrão--ouro. A colonoscopia deve ser evitada, pelo risco de perfuração. No megacólon chagásico, a destruição em massa das células gan-glionares (dos plexos mioentéricos de Auerbach) causa distúrbios da motilidade intestinal, mais exuberantes em seus segmentos distais, principalmente no reto, gerando incoordenação motora entre sigmoide e reto, e diminuição do relaxamento do esfíncter anal, que culminam com estase fecal e consequente hipertro-fia das camadas musculares e dilatação colônica. O principal sintoma é a constipação, de caráter insidioso e progressivo, que leva o paciente a ficar dias, semanas e, por vezes, meses sem eva-cuações satisfatórias; podem estar associados meteorismo, dor abdominal crônica, tipo cólica, de intensidade variável, podendo ser acompanhada de náuseas, vômitos e disfagia. O diagnóstico definitivo é um cólon sigmoide ou descendente com diâmetro >6,5cm. Três estágios radiológicos foram propostos: 0 (sem alte-rações no enema baritado), 1 (dolicocólon) e 2 (dolicomegacólon: descendente >6,5cm de diâmetro, ascendente >8cm e ceco >12cm). Apesar de ser uma doença de tratamento eminentemente cirúr-gico, nas fases incipientes pacientes de alto risco operatório ou oligossintomáticos devem ser manejados por meio de dietas laxa-tivas, restrição de alimentos constipantes, emprego de laxativos como lactulose e polietilenoglicol, assim como associação a cliste-res evacuadocliste-res. Dentre as complicações, destacam-se o fecaloma (em 50% dos casos, levando a serviços de emergência para eva-cuação mecânica) e o volvo sigmoide (clister com contraste tem o achado patognomônico de deformidade “em bico de pássaro”, demonstrando o ponto de torção e obstrução da luz do cólon).

6

Rafael Izar Domingues da Costa

Lúcia Cláudia Pereira Barcellos

Hélio A. Carneiro

(8)

sicgastroenterologia

86 1. Doença diverticular dos cólons

A - Manifestações clínicas

Tabela 1 - Doenças diverticulares dos cólons

Diverticulose Presença de formações diverticulares no cólon, sem _{relação com sintomas}

Doença Diver-ticular dos Cólons (DDC)

Diverticulose clinicamente significativa e sintomática devido a sangramento diverticular, diverticulite, colite segmentar associada a divertículos ou doença diverti-cular não complicada sintomática (caracterizada por dor abdominal atribuída aos divertículos, na ausência de colite ou diverticulite)

Diverticulite Processo inflamatório/infeccioso de um divertículo

B - Epidemiologia

A prevalência da doença diverticular aumenta com a idade, chegando a

40 a 60% aos 60 anos e menos do que 20% na faixa etária dos 40 anos,

sem predileção por sexo. É uma afecção típica dos países ocidentais,

por estar diretamente relacionada a dieta pobre em fibras, rica em

car-boidratos e obstipante. Nesses países a prevalência varia de 5 a 45%,

e 95% possuem divertículo no sigmoide, sendo limitado a este em 65%

dos casos, e envolvendo outras partes do cólon, associadamente, em

24%; em 7% dos casos, os divertículos são igualmente distribuídos pelo

cólon. Já na Ásia a prevalência da diverticulose é de 13 a 25%, e esta

predomina no cólon direito.

Nos Estados Unidos, estima-se que 131.000 indivíduos sejam

hospita-lizados por ano em virtude de complicações da DDC. No Brasil, 6.403

pessoas foram hospitalizadas pelo Sistema Único de Saúde em 2011

por essa patologia, de acordo com o DATASUS.

C - Fisiopatologia

Os divertículos são saculações que surgem no intestino a partir do

orifí-cio por onde as arteríolas penetram a parede muscular, entre as tênias,

ocasionando, assim, um ponto de fraqueza. O evento que normalmente

precede seu surgimento é o espessamento da camada muscular do

sig-moide, em virtude da necessidade de propelir o bolo fecal pobre em

fi-bras e de menor volume. As formações saculares podem variar de 3 a

30mm e se localizar em todo o cólon.

Dica

Os divertículos ocorrem

em qualquer segmento

do cólon, porém não no

reto, pela inexistência de

tênias e por diferença na

conformação dos vasos

que compõem o mesorreto

em relação ao mesocólon.

O cólon sigmoide possui o menor calibre dos cólons. Segundo a Lei de

Laplace (P = k.T / R, onde P = pressão intraluminal, k = constante, T =

tensão na parede e R = raio), devido ao menor raio no sigmoide, a

pres-são intraluminal está aumentada de forma a garantir a mesma tenpres-são

de parede capaz de proporcionar impulsão das fezes. Somando-se o

lú-men estreitado ao diminuto bolo fecal, há a necessidade de contrações

colônicas mais vigorosas, gerando pressões que chegam a 90mmHg no

interior do sigmoide, favorecendo a herniação da mucosa pelo orifício

de penetração do vaso. Tais divertículos são conhecidos como falsos,

por não apresentarem todas as camadas do órgão, tendo em vista que

a camada muscular está espessada e dificilmente se herniará, sendo

essa a forma hipertônica da doença diverticular.

(9)

doençadiverticulardoscólonsemegacólonchagásico

87 A outra forma da doença, conhecida como hipotônica, está relacionada

principalmente ao envelhecimento, com consequente enfraquecimento

das fibras de colágeno, facilitando a herniação das camadas, mesmo

com pressão intraluminal próxima do normal. Neste caso, a base dos

divertículos é larga, favorecendo como principal complicação o

san-gramento, ao contrário da forma hipertônica, que tem como principal

complicação a inflamação.

Figura 1 - Secção transversa de alça colônica ilustrando os sítios de formação de divertículos

Dica

Como não são

constituí-dos de todas as camadas

da parede intestinal, os

divertículos colônicos são

“falsos” e contêm apenas

mucosa, submucosa e

serosa (Figura 2).

Figura 2 - Diferença entre o divertículo verdadeiro e o falso Fonte: Medicina Geriátrica.

D - Etiologia

Diversos fatores parecem estar relacionados ao surgimento de

divertí-culos colônicos, entre eles o próprio envelhecimento, que leva a perda

da elasticidade da musculatura intestinal, fatores ambientais, fatores

alimentares como dieta pobre em fibras e baixa ingesta de líquidos,

aumento da pressão no interior do cólon e a própria predisposição

ge-nética. Podemos citar também a obesidade e a maior longevidade da

população, que têm aumentado a incidência da afecção.

Pergunta

2015 - SES-MA

1. Quais são as lesões mais

fre-quentemente encontradas como

causas de sangramento digestivo

baixo em pacientes acima de 60

anos?

a) neoplasias

b) colites infecciosas

c) moléstia diverticular dos cólons

d) angiodisplasias

e) “c” e “d” estão corretas

Resposta no final do capítulo

E - Diagnóstico

A diverticulose geralmente é assintomática e representa diagnóstico

incidental de enema opaco (Figura 3) ou colonoscopia (Figura 4)

reali-zados por alguma outra razão.

Diagnóstico

É importante lembrar que

o enema e a colonoscopia

devem ser utilizados para

o diagnóstico de

diverti-culose, e não na suspeita

de diverticulite, devido

ao risco de perfuração

ou outras complicações

advindas desses

procedi-mentos na fase aguda da

doença.

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Gastr

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2 Principais temas

para provas

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Questões

Gastroenterologia

Anatomia e fi siologia do intestino delgado

2017 - UFRJ - CLÍNICA CIRÚRGICA

1. Uma mulher de 68 anos foi submetida a tratamento cirúrgico de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal há 6 meses. Apresenta quadro de hemorragia digestiva alta, sendo diagnosticada como fístula aortoentérica. A porção do duodeno mais provavelmente acometida nes-te caso é a:

a) 1ª b) 2ª c) 3ª d) 4ª

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2017 - UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA

2. Uma sutura contínua é realizada com fi o de polipro-pileno na confecção de enterorrafi a no jejuno proximal, em um homem de 60 anos. Para obter o melhor resulta-do possível, o cirurgião deve levar em conta que a cama-da do intestino responsável pela maior força tênsil é a:

a) submucosa b) muscular c) mucosa d) serosa

3. O intestino delgado tem, como função, a absorção da maior parte das substâncias necessárias ao bom fun-cionamento do organismo. A sua porção terminal tem papel fundamental na absorção do seguinte elemento:

a) cálcio b) proteínas c) vitamina C d) ácido biliar

4. As ressecções intestinais extensas podem acarretar problemas metabólicos e nutricionais de difícil contro-le. Sabe-se que essa situação pode se tornar mais grave quando a ressecção inclui o:

a) duodeno b) cólon direito c) íleo terminal d) jejuno proximal

2017 - INCA-RJ - CLÍNICA CIRÚRGICA

5. No traumatismo fechado de abdome, a presença de retropneumoperitônio desenhando a silhueta renal su-gere:

a) secção completa do cálice renal b) lesão do cólon transverso c) lesão jejunal

d) lesão da 2ª porção do duodeno

6. Durante o ato operatório, algumas características anatômicas do intestino delgado permitem que o cirur-gião diferencie o jejuno do íleo. O achado anatômico tí-pico do jejuno é:

a) mesentério com poucas arcadas vasculares (vasa

rec-ta) com trajeto longo

b) mesentério com numerosas arcadas com trajeto curto

c) presença de apêndices epiploicos d) presença de haustrações

2016 - SES-RJ - CLÍNICA CIRÚRGICA

7. Nos adultos, a digestão e absorção das proteínas ocor-re, em sua maior parte, no:

a) estômago b) duodeno c) jejuno d) íleo

2016 - HEVV - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA

8. Qual camada da parede intestinal tem a maior força tênsil e, consequentemente, a maior capacidade de re-tenção de sutura (característica que deverá ser levada em consideração durante uma anastomose gastrintes-tinal)?

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Comentários

Gastroenterologia

Anatomia e fi siologia do intestino delgado

Questão 1. O sítio mais frequente de conexão nos casos

de fístula aortoentérica é o duodeno, principalmente a 3ª porção duodenal.

Gabarito = C

Questão 2. A força tênsil da parede intestinal é devida à

submucosa. A força da submucosa é resultante do colá-geno, que é a molécula mais importante para determinar a força da anastomose intestinal.

Gabarito = A

Questão 3. Analisando as alternativas:

a) Incorreta. Eletrólitos também são absorvidos no in-testino delgado, sendo o potássio por difusão passiva, e o sódio, o cálcio (no jejuno distal) e o ferro (principal-mente no duodeno e no jejuno proximal), por transporte ativo.

b) Incorreta. As proteínas, inicialmente desnaturadas e digeridas no estômago são digeridas por proteases pan-creáticas no intestino, que as transformam em amino-ácidos ativamente absorvidos nos 100cm proximais do jejuno.

c) Incorreta. Algumas vitaminas também são absorvidas no delgado, entre elas as lipossolúveis (A, D, E e K) e a vitamina B12 (em complexo com o fator intrínseco secre-tado pela mucosa gástrica). Todas são absorvidas no íleo distal, assim como a vitamina C, a tiamina e o ácido fólico. d) Correta. Aproximadamente 95% dos ácidos biliares que agem nas porções iniciais do intestino são absorvi-dos no íleo.

Gabarito = D

Questão 4. O íleo é capaz de sofrer marcada

adapta-ção após ressecadapta-ção do delgado, com signifi cativo cres-cimento da área de superfície vilosa, assim como au-mento do compriau-mento intestinal, diâmetro e função motora. Já o jejuno exibe alterações adaptativas mais modestas à ressecção de delgado e muitas dessas al-terações são funcionais e não estruturais. Portanto, a ressecção do íleo terminal costuma causar maior re-percussão na absorção intestinal do que a ressecção de outros segmentos.

Gabarito = C

Questão 5. As causas de retropneumoperitônio são

prin-cipalmente perfuração de víscera oca retroperitoneal, sendo no trauma abdominal principalmente a 2ª e 3ª porções do duodeno. Outras vísceras ocas retroperito-neais são os cólons ascendente e descendente e o reto.

Gabarito = D

Questão 6. Com relação à vascularização, é possível uma

importante diferenciação intraoperatória entre o jejuno e o íleo. O mesentério forma apenas 1 ou 2 arcadas, com longos vasos retos no jejuno, enquanto, no íleo, os vasos mesentéricos formam múltiplas arcadas com vasos re-tos curre-tos. E apêndices epiploicos e haustrações estão presentes no cólon.

Gabarito = A

Questão 7. As proteínas, inicialmente desnaturadas e

di-geridas no estômago, são didi-geridas por proteases pan-creáticas no intestino, que as transformam em amino-ácidos ativamente absorvidos nos 100cm proximais do jejuno.

Gabarito = C

Questão 8. A força tênsil da parede intestinal é devida à

submucosa. A força da submucosa é resultante do colá-geno, que é a molécula mais importante para determinar a força da anastomose intestinal.

Gabarito = C

Questão 9. Observação é indicada nos pacientes

assin-tomáticos.

Pacientes com divertículo de delgado e supercrescimen-to bacteriano e diarreia devem ser tratados com antibi-ótico.

Cirurgia é indicada aos pacientes com diverticulite do intestino delgado complicada por perfuração, fístula ou abscesso e em pacientes com sangramento refratário. Para divertículos duodenais intraluminais, duodenoto-mia e excisão são usualmente necessárias para remoção. Anti-infl amatórios podem causar ulceração na mucosa diverticular e consequente sangramento gastrintestinal.

Gabarito = C

Questão 10. Analisando as alternativas:

a) Incorreta. A artéria retal superior origina-se da artéria mesentérica inferior.