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Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 7 (1): 47-52, jan/mar., 2008 www.cro-pe.org.br
Estadiamento clínico da disfunção temporomandibular:
es-tudo de 30 casos
Clinical staging of temporomandibular disfunction: study of 30
cases
Luana Priscilla Menezes de Carvalho*, Marta Rabello Piva**, Thiago de Santana Santos***, Cyntia Ferreira Ribeiro****, Cristina Ruan Ferreira de Araújo*****, Lélia Batista de Souza******
Correspondência para / Correspondence to:
Resumo Descritores
Abstract Key-words
A disfunção temporomandibular (DTM) é um distúrbio que pode acometer a articulação temporo-mandibular (ATM), a partir de qualquer desequilíbrio que ocorra em algum dos componentes do Sistema Estomatognático. Logo, sua etiologia é multifatorial, o que leva a uma grande variedade de sinais e sintomas, fazendo-se necessário o objetivo do presente trabalho que foi o estadiamen-to da DTM. Esta pesquisa avaliou 30 pacientes portadores de DTM, identificando a participação da perda dentária, dos defeitos de desenvolvimento e dos hábitos parafuncionais como fatores predisponentes à disfunção, e a contribuição do estresse como fator etiológico e/ou coadjuvante das DTM. Foi encontrada uma maior prevalência de DTM no gênero feminino (67%), com ruídos articulares (86%) e dor muscular (86%) sendo os sinais e sintomas mais observados. Perda dentária e hábitos parafuncionais foram os fatores predisponentes mais freqüentes (47%), sendo que os contatos prematuros e interferência oclusais estiveram presentes em 87% da amostra. O estresse foi presente em 83% dos pacientes. Os principais sinais e sintomas da DTM foram dor muscular e ruídos articulares, dor na ATM e dificuldade nos movimentos mandibulares. O estresse teve grande influência na DTM, atuando não só como fator etiológico, mas também como fator agravante do quadro clínico.
Síndrome da Disfunção da Articulação Tempo-romandibular; Transtornos da Articulação Temporomandibular; Estresse; Dor Facial. * Cirurgiã-Dentista - UFS.
** Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral - UFRN e Professora do Departamento de Odontologia - UFS. *** Cirurgião-Dentista - UFS e residente de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial - HUOC/UPE.
**** Mestre em Protése Dentária - UNITAU. Professora substituta do Departamento de Odontologia - UFS. ***** Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral - UFRN.
****** Professora Doutora do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral - UFRN.
The Temporomandibular joint dysfunction (TMD) is a disturb that affects temporomandibular joint (TMJ) from any instability in Stomatognathic System components. Therefore, it has a multifactiorial etiology with a large kind of signs and symptoms, being necessary its staging that was our objective in this paper. This research evaluated 30 patients with TMD, identifying the relationship of tooth lose, development defects and parafunctional habit as predisposition factors and the stress contribution as etiological and/or supporting role to TMD. The feminine gender was more prevalent (67%), with joint noise (86%) and muscular pain (86%) being more observed. Tooth lose and parafunctional habits were the most frequent predisposition factors (47%), being premature contacts and occlusal interferences were present in 87% of all patients. The stress was encountered in 83% of patients. The mainly signs and symptoms of DTM were muscular pain, joint noises, TMJ pain and mandibular movement difficult. The stress had influence in TMD like etiological factor and also as an aggravating agent of clinical chart.
Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome; Temporomandibular Joint Disorders; Stress; Facial Pain.
Thiago de Santana Santos
Rua Dr. Geraldo de Andrade, n. 101, apt. 801 - Bairro Espinheiro - CEP: 52021220 / E-mail: thiago_ctbmf@terra.com.br
INTRODUÇÃO
Assim como outras articulações, a ATM pode ser afetada por alterações funcionais e estruturais que ocorrem quando ela não está fisiologicamente equilibrada, e sua capacidade de tolerância, adaptabilidade e remodelação é ultrapassada29.
Tais alterações, descritas como disfunção temporoman-dibular (DTM), afetam grande parte da população, trazendo sinais e sintomas desagradáveis18 – dores faciais, limitação de movimentação mandibular, ruídos articulares, dores de cabeça e dores de origem cervical22, desvio mandibular, travamento mandibular, luxação,
subluxação e trismo15 – que se mostram mais freqüentes no gênero feminino4,21,23,30, o que pode estar associado a uma re-sistência muscular diminuída mais comum nestes pacientes14. Em indivíduos com DTM, percebe-se predomínio de dor na ATM, dor muscular e ruídos articulares4,21.
A detecção dos sinais e sintomas é essencial para a determinação da origem da desordem16. É necessário um diagnóstico criterioso, cujos principais instrumentos são a anamnese e o exame clínico33. Podem ser usados também modelos de estudo montados em articulador, extremamente úteis para avaliação da condição oclusal e planejamento de um futuro tratamento odontológico (tais como, prótese, ortodontia, ajuste oclusal, placa miorrelaxante)19.
O diagnóstico e tratamento da DTM são dificultados por sua etiologia multifatorial e o fato de os fatores etiológicos agirem simultaneamente, havendo uma larga variação dos padrões individuais25.
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Apesar desse caráter multifatorial, a oclusão é um fator que deve ser considerado, no mínimo, predisponente à disfunção5,12,15,27,30. É notável a relação existente entre os sinais e sintomas que refletem alterações no funcionamento da ATM e as extrações dentárias10. Além da perda da dimensão vertical da oclusão (DVO), a perda de elementos dentais e a alteração da posição dos remanescentes ocasionam desarmonia oclusal, alterações na função muscular e nas ATM8,9, e desenvolvimento de hábitos parafuncionais7, como a mastigação unilateral, bas-tante freqüente em indivíduos com DTM, e que leva a hipertrofia dos músculos que participam desse padrão de mastigação15.
A oclusão também não pode ser considerada o fator único ou dominante em pacientes com DTM, já que muitas caracte-rísticas oclusais estudadas são encontradas em pacientes com e sem disfunção6,24,26. Segundo Mcnamara et al.13; Pullinger e Seligman24, apenas cinco condições oclusais apresentam risco significante de desenvolver DTM: mordida aberta anterior, mor-dida cruzada posterior unilateral, overjet acima de 6 ou 7 mm, perda a partir de cinco dentes posteriores, e deslizamento de relação cêntrica (RC) para posição de máxima intercuspidação habitual (MIH) com extensão acima de 5 mm.
Algumas alterações oclusais podem prognosticar o desenvolvimento de DTM, como tendência à mordida aberta, relação de molar em degrau mesial e distal, e overjet aumenta-do ou diminuíaumenta-do20. O overjet elevado força o indivíduo a realizar movimento protrusivo contínuo com a finalidade estética e de cortar os alimentos, o que pode aumentar a hiperatividade do músculo e induzir sintomas2.
Para alguns indivíduos, o agente primário desencadea-dor da disfunção é a tensão emocional, que contribui não só para o aparecimento da disfunção, como também, para sua perpetuação14,17. O estresse pode influenciar a função mastiga-tória, já que pode aumentar a tonicidade muscular e elevar os níveis de atividade parafuncional1,3,19. Sinais e sintomas de DTM foram verificados em pacientes que passaram por situações estressantes ou que vivem em constante tensão11,32.
A melhor forma de tratar o paciente portador de DTM é “estadiar” o momento de sua disfunção através da anamnese e exame clínico e, assim, obter um diagnóstico mais preciso, através da identificação dos possíveis fatores etiológicos31.
Em se tratando de DTM, é equivocado pensar em “uma só doença – um só tratamento”12,28. Para se realizar uma te-rapêutica adequada, é necessário entender a DTM como uma disfunção de causas múltiplas28.
Portanto, é objetivo do presente estudo, avaliar pacientes portadores de DTM visando estabelecer uma relação entre cau-sas e conseqüências da mesma, detectando assim, a melhor forma de tratamento e acompanhamento daqueles pacientes que já têm a doença instalada, bem como a prevenção da mesma através do estadiamento.
MATERIAL E MÉTODO
Este estudo foi constituído por uma pesquisa descritiva dos achados encontrados no estudo clínico e laboratorial de 30 indivíduos portadores de DTM atendidos no
Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (DOD/UFS) que concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa.
1.Seleção dos casos
Foi aplicado um questionário direcionado contendo informações específicas sobre os possíveis sinais e sintomas associados à DTM. Em seguida os pacientes foram submetidos a exame clínico e radiográfico (se necessário) para a confirma-ção e possível enquadramento no âmbito da pesquisa. 2.Estudo Laboratorial
Após a confirmação, foi executada a moldagem ana-tômica e confecção de modelos de estudo, os quais foram montados no articulador semi-ajustável para verificar a existência de desajustes oclusais. Os pontos avaliados foram: Perda dentária; Alterações do desenvolvimento da face (defei-tos oclusais): classificação de Angle, traspasse horizontal ou vertical acima de 3 mm, mordida aberta ou cruzada ou topo; Hábitos parafuncionais: Bruxismo e Apertamento, mastiga-ção unilateral, hábitos orais deletérios, dor muscular (face, cabeça, nuca e durante a mastigação), desgastes dentários (dentina), dimensão vertical (perda dentária), interferências oclusais em movimentos excursivos, contatos prematuros em MIH; Alteração na função muscular, Modificação na oclusão e dimensão vertical; DTM : Dificuldade de mastigar, dificuldade de movimentação para os lados, dificuldade de abrir a boca, desvio mandibular, ruídos articulares, dor e desconforto na ATM ou região de ouvido, luxação; Estresse.
3.Classificação dos casos
Os casos foram classificados de acordo com os Estágios do esquema proposto (Fig. 1)
4.Plano de Tratamento
Diagnosticados os possíveis fatores etiológicos e o envol-vimento articular, foi montado um plano de tratamento, a de-pender do estágio em que o paciente se encontre (I, II ou III).
RESULTADOS
Percebeu-se maior prevalência de DTM em pacientes do gênero feminino, que representou 67% (n=20) de nossa amostra. Em 90% (n=27) dos pacientes, observou-se mais de um fator predisponente associado com a DTM, sendo que o mais prevalente foi a associação da PD com os HPF (Graf.1). O estresse foi relatado por 83% (n=25) dos pacientes, não havendo diferença significativa entre os gêneros masculino e feminino. Em 80% (n=24) dos pacientes que relataram tensão emocional, observaram-se HPF (bruxismo, apertamento e/ou outros hábitos bucais deletérios – roer unha, morder lábio, mas-tigar objetos). Os contatos prematuros (CP) e as interferências oclusais (IO) foram observados em 86% (n=26) dos pacientes, sendo que, em 96% (n=29) dos casos estiveram associados à modificação da oclusão original (em função de perdas dentá-rias) ou aos defeitos de desenvolvimento (Graf.2).
Vários sinais e sintomas foram observados como carac-terísticos da DTM (Graf.3).
DISCUSSÃO
A maior prevalência de DTM no gênero feminino
também foi observada em outros estudos4,21,23,30. Tal fato pode estar relacionado com uma resistência muscular diminuída, e conseqüentemente, uma menor capacidade de tolerância e adaptabilidade da musculatura14.
Em nosso estudo, a Perda Dentária (PD), os Defeitos de Desenvolvimento (DD) e os Hábitos Parafuncionais (HPF) foram considerados fatores que predispõem a DTM, já que sua ocorrência depende de outros fatores como genéticos
(no caso dos DD), estresse (em relação aos HPF), e inúme-ras causas que levam à perda de dentária, como por exemplo, cárie dentária e doença periodontal. Em 90% dos pacientes, observou-se mais de um fator predisponente associado com a DTM, sendo que o mais prevalente foi a associação da PD com os HPF.
O estresse mostrou grande relação com a DTM, estando presente em 80% dos pacientes, agindo isoladamente ou
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Figura 1 – Relação entre as variáveis analisadas
Gráfico 1 – Relação de prevalência entre os fatores predisponentes (HPF – hábito parafuncional; PD – perda dentária; DD – defeito de desenvolvimento)
como fator coadjuvante, assim como foi verificado em outras pesquisas11,32, em que sinais e sintomas de DTM foram encon-trados em pacientes que vivem constantemente estressados ou que passaram por situações estressantes.
Ele pode atuar como agente primário, desencadeador, ou como perpetuador da disfunção14,17. O estresse pode aumentar a tonicidade muscular e os níveis de atividade parafuncional, já que tais hábitos representam vias comuns de aliviar o estresse1,3,19.
Os contatos prematuros (CP) e as interferências oclusais (IO), observados em 86% dos pacientes, foram considerados fatores predisponentes intermediários, já que em 96% dos casos estiveram associados à modificação da oclusão original (em função de perdas dentárias) ou aos defeitos de desen-volvimento, mostrando-se como conseqüência de fatores predisponentes principais.
A diminuição da dimensão vertical e a alteração da posição dos dentes remanescentes, provocadas pela perda dentária, ocasionam desarmonia oclusal, levando ao apareci-mento de contatos prematuros e interferências oclusais8-10. A oclusão, apesar de não ser o fator dominante, é um fator que predispõe o desenvolvimento da DTM5,12,15,27,30.
Os sinais e sintomas observados nos pacientes avalia-dos, foram relatado em outros estudos3,19. A dor
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muscular foi encontrada sempre acompanhada de outros sinais e/ou sintomas da disfunção, indicando que todos os pacientes já haviam ultrapassado o estágio II (estágio precoce da DTM).
Para o diagnóstico da DTM, é imprescindível uma anamnese detalhada e um exame clínico minucioso32. Além disso, é de grande importância a montagem dos modelos de estudo em articuladores, já que não só permite a avaliação da condição oclusal, como também possibilita o planejamento dos tratamentos futuros19. Depois de diagnosticada, o estadia-mento da disfunção em três estágios (conforme demonstrado na metodologia), baseando-se na existência dos principais fatores predisponentes e dos sinais e sintomas detectados nos pacientes, permite atuar preventivamente contra uma das doenças de maior incidência na população, que muitas vezes não é detectada por apresentar sinais sub-clínicos.
CONCLUSÃO
· A perda dentária, os defeitos de desenvolvimento e os hábitos parafuncionais são fatores que predispõem a DTM.
· O estresse tem grande influência na DTM, atuando não só como fator etiológico por gerar hábitos parafuncionais, mas também como fator agravante do quadro patológico pro-movido pelos fatores oclusais.
· Os contatos prematuros e as interferências oclusais são considerados fatores predisponentes intermediários, de-nominados de modificações da oclusão original, causados, na grande maioria das vezes, por perdas dentárias.
· Os hábitos parafuncionais podem surgir como conse-qüência do estresse, dos defeitos de desenvolvimento ou da modificação da oclusão original.
· Os principais sinais e sintomas da DTM foram dor muscular, ruídos articulares, dor na ATM e dificuldade nos movimentos mandibulares.
· Logo, apesar de multifatorial, é possível identificar os fatores etiológicos e/ou predisponentes que permitam estadiar a doença e trata-la, bem como prevenir a sua evolução.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Ahlberg J, Savolainen A, Rantala M, Lindholm H, Kononen M. Reported bruxism and biopsychosocial symptoms: a longitudinal study. Community Dent Oral Epidemiol, 2004; 32(4): 307-311.
2- Al-Hadi LA. Prevalence of Temporomandibular Disorders in Relation to Some Occlusal Parameters. J Prosth Dent, 1993; 70(4): 345-350.
3- Chacona RL. Enamel Loss and Occlusal Vertical Dimension. Dentistry Today, 2003; 22(4): 92-97.
Gráfico 2 – Relação entre contatos prematuros, interferência oclusais, perda dentária e defeitos de desenvolvimento
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4- Donegá SHP, Cardoso R, Procópio ASF, Luz JGC. Análise da Sintomatologia em Pacientes com Disfunções Intra-articulares da Articulação Temporomandibular. Rev Odont Univ São Paulo, 1997; 11: 77-83.
5- Garcia AR, Souza V. Relação entre Oclusão Dentária e De-sordens Temporomandibulares. Rev Fac Odontol Lins, 2001; 13(2): 50-58.
6- Gesch D, Bernhardt O, Mack F, John U, Kocher T, Alte D. Asso-ciation of malocclusion and functional occlusion with subjective symptoms of TMD in adults: results of the Study of Health in Pomerania (SHIP). Angle Orthod, 2005; 75(2): 183-190. 7- Gil C, Todescan R. Movimentos Mandibulares (MM) e Dis-função Temporomandibular (DTM) em Pacientes Edentados Parciais Com e Sem Prótese Parcial Removível (PPR). Rev RPG, 1996; 3(1): 72-78.
8- Gouvêa MS, Leitão VR, Fraga MR. Avaliação da Sintomatolo-gia das Desordens Temporomandibulares em Edêntulos Totais. Rev Serv ATM, 2001; 1(1):1-4.
9- Hotta TH, Nunes LJ, Quatrini AH, Bataglion C, Nonaka T, Bezzon OL. Tooth Wear and Loss: Symptomatological and Reha-bilitating Treatments. Braz Dent J, 2000; 11(2): 147-152. 10- Manfredini D, Landi N, Romagnoli M, Bosco M. Psychic and occlusal factors in bruxers. Aust Dent J, 2004; 49(2):84-89. 11- Maia EAV, Vasconcelos LMR, Silva AS. Prevalência das Desordens Temporomandibulares. Uma Abordagem Sobre a Influência do Estresse. Rev ABO Nac, 2001; 9(4): 228-232. 12- Martins WD. Articulação Temporomandibular – Mitos e Fatos (ensaio). Rev Paul Odontol, 1994; 16(4): 14-15. 13- McNamara JA, Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, Ortho-dontic Treatment, and Temporomandibular Disorders: A Review. J Orofac Pain, 1995; 9(1): 73-86.
14- Mohlin B, Axelsson S, Paulin G, Pietila T, Bondemark L, Brattstrom V, Hansen K, Holm AK. TMD in relation to ma-locclusion and orthodontic treatment. Angle Orthod, 2007; 77(3):542-548.
15- Molina OF. Fisiopatologia Craniomandibular (Oclusão e ATM). 2 ed. São Paulo: Editora Pancast; 1995.
16- Moreira CA. Diagnóstico por Imagem em Odontologia. São Paulo: Editora Robe; 2000.
17- Morishige E, Ishigaki S, Yatani H, Hirokawa M. Clinical effectiveness of cognitive behavior therapy in the management of TMD. Int J Prosthodont, 2006; 19(1):31-33.
18- Okeson JP. Joint intracapsular disorders: diagnostic and nonsurgical management considerations. Dent Clin North Am, 2007; 51(1): 85-103.
19- Okeson JP. Tratamento das Desordens Temporomandibula-res e Oclusão. 4 ed. São Paulo: Editora Artes Médicas; 2000. 20- Pahkala R, Qvarnstrom M. Can temporomandibular dys-function signs be predicted by early morphological or dys-functional variables? Eur J Orthod, 2004; 26(4): 367-373.
21- Palácios_moreno AM, Chilvarquer I, Luz JGC. Achados Radiográficos, Sinais e Sintomas nas Disfunções da Articula-ção Temporomandibular. Rev Odontol Univ São Paulo, 1997; 11(4): 273-278.
22- Pereira JR, Conti PCR. Alterações Oclusais e Sua Relação com a Disfunção Temporomandibular. Rev FOB, 2001; 9(3/4): 139-144.
23- Pompeu JGF, Silva AHL. Diagnóstico da Síndrome Dor Mio-fascial e Disfunção Temporomandibular: Revista da Literatura. Rev Odontol Clínica, 1997; 7(2): 33-37.
24- Pullinger AG, Seligman DA. Multifactorial analysis of di-fferences in temporomandibular joint hard tissue anatomic relationships between disk displacement with and without reduction in women. J Prosthet Dent, 2001; 86(4): 407-419. 25- Seligman DA, Pullinger AG. A Multiple Stepwise Logistic Regression Analysis of Trauma History and 16 Other History and Dental Cofactors in Females with Temporomandibular Disorders. J Orofac Pain, 1996; 10(4): 351-360.
26- Seligman DA, Pullinger AG. Dental attrition models predic-ting temporomandibular joint disease or masticatory muscle pain versus asymptomatic controls. J Oral Rehabil, 2006; 33(11): 789-799.
27- Siqueira JT, Ching UH. Dor Orofacial em Pacientes Desden-tados Totais com Disfunções Temporomandibulares – Estudo Retrospectivo Longitudinal. Rev Paul Odontol, 1999; 21(3): 32-37.
28- Stechman Neto J, Molina OF, Souza PL, Chaves FA. Protocolo para Diagnóstico e Tratamento das Disfunções Temporoman-dibulares (DTM). JBO, 2001; 6(34): 322-329.
29- Stechman Neto J, Floriani A, Carrilho E, Milani PAP. Arti-culação Temporomandibular em Pacientes Geriátricos. JBA, 2002; 2(8): 345-350.
30- Teixeira ACB, Marcucci G, Luz JGC. Prevalência das Maloclu-sões e dos Índices Anamnésicos e Clínicos em Pacientes com Disfunção da Articulação Temporomandibular. Rev Odontol Univ São Paulo, 1999; 13(3): 251-256.
31- Tommasi AF. Diagnóstico em Patologia Bucal. 3 ed. São Paulo: Editora Pancast; 2002.
32- Uhac I, Kovac Z, Muhvic-Urek M, Kovacevic D, Franciskovic T, Simunovic-Soskic M. The prevalence of temporomandibular disorders in war veterans with post-traumatic stress disorder. Mil Méd, 2006; 171(11): 1147-1149.
33- Vasconcelos BCE, Silva EDO, Kelner N, Miranda KS, Silva AFC. Meios de Diagnóstico das Desordens Temporomandibula-res. Rev Cir Traumat Buco-Maxilo-Facial, 2002; 1(2): 49-57.
52
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 7 (1): 47-52, jan/mar., 2008 www.cro-pe.org.br
