Departamento de ORL, Voz e Perturbações da Comunicação



Doença inflamatória da mucosa nasal

clinicamente caracterizada por 2 ou mais dos

seguintes sintomas:



Crises esternutatórias



_{Rinorreia anterior e/ou posterior}

Obstrução nasal



Secura bucal



Tosse seca



Parestesias faríngeas



Sensação corpo estranho orofaringe



Traqueobronquites de repetição



Roncopatia



Cefaleias ou peso craniofacial



Alteração olfacto



Alteração paladar

ALÉRGICA

 Resulta de reacção IgE

mediada contra alergéneos

NÃO ALÉRGICA  Infecciosa  Hormonal  Vasomotora/idiopática  _NARES  _{Ocupacional/profissional}  Induzida por fármacos  Atrófica

 _{Outras: alimentar,}

emocional, irritantes, doenças granulomatosas



Gravídica



Catamenial



Da menopausa

Rinite

Vasomotora/Idiopática

Congestão e rinorreia sem esternutos ou prurido

Sintomas precipitados por

condições ambientais

•Ar frio

•Ar condicionado

•Humidade elevada

•Stress físico e emocional

•Irritantes químicos (lixívia, álcool, solventes, poluição)



Exsudado nasal sem eosinofilia

Estudo alergológico negativo



Alteração do input parassimpático na mucosa

nasal (hiperssimpaticotonia)



20-40 anos, sexo ♀



Síndrome clínico perene



Rinorreia aquosa



_{Crises esternutatórias}

Prurido nasal



Associação com



_Asma



_{intolerância AAS}

_{polipose nasal}



Estudo alergológico negativo



Melhoria/desaparecimento da sintomatologia em

repouso



Coexistência de asma profissional

Agentes



Teste de provocação nasal



_{Aumento superior a 50% das resistências nasais}



Reserpina

Guanetidina

Pentolamina

Metildopa

Prazozin

Cloropromazina

Beta-bloqueantes

IECA’s

AINE’s, AAS

Contraceptivos orais

Cocaína

Rinite

Atrófica

clínica

•Atrofia e secura da mucosa

nasal e cornetos ósseos

•Crostas e secreções

espessas e aderentes com cheiro fétido (ozena)

•_{Obstrução nasal subjectiva} •_{Cefaleias e rinossinusite}



Primária



_{Infecção Klebsiella ozaenae}



Secundária



_{Cirurgia nasal agressiva}

_{Rinossinusite crónica}



_{Doenças granulomatosas das fossas nasais}

_Radioterapia

Metaplasia pavimentosa Exsudado nasal com



_{Tem vindo a aumentar nos últimos anos}

Prevalência 10-25% população europeia

Subdiagnóstico



Subtratamento



Impacto significativo na qualidade de vida



Causa importante de absentismo escolar e laboral



Impacto económico estimado em 3 biliões de dólares

anuais nos EUA

Intermitente Persistente

Ligeira Moderada

≤ 4 dias por semana ou ≤ 4 semanas

> 4 dias por semana ou > 4 semanas

- sono normal

- sem perturbações das actividades diárias, desporto e lazer - trabalho e actividade escolar normal - sintomas ligeiros - sono alterado - perturbações das actividades diárias, desporto e lazer - Impacto na actividade escolar ou profissional - sintomas exuberantes



Sintomatologia principal

2 ou mais dos seguintes sintomas durante mais de 1 hora na maioria dos dias sintomáticos:

 Rinorreia aquosa

 Crises esternutatórias

 Obstrução nasal

 Prurido nasal

‘PRURIDO’

 Muita esternutação  Prurido intenso

 Rinorreia anterior aquosa  _{Obstrução variável}  _{Queixas diurnas}  Conjuntivite alérgica ‘OBSTRUÇÃO’  Muita obstrução  Rinorreia posterior  Tosse  _{Alguma esternutação}  _{Algum prurido}  Queixas nocturnas



Sintomatologia associada



_{Hipósmia/anósmia}

_{Perturbação sono}



_{Rinorreia mucopurulenta posterior/tosse crónica}

_Cefaleias



Comorbilidades

 _{Disfunção tubária, OSM, OMA de repetição}

 _{Rinossinusite aguda/crónica (RNS alérgica fúngica)}  Perturbações obstrutivas do sono, cansaço, disfunção

cognitiva

 _{Asma (20%)}

 Conjuntivite alérgica (90%)

 Eczema atópico

 Infecções respiratórias de repetição – equivalente alérgico na infância



Factores de risco



_{História familiar de doença alérgica}

Meio ambiente indoor e outdoor



_{Exposição tabágica no 1º ano de vida}



_{Actividades lúdicas que facilitem contacto com}



História familiar de doença alérgica – risco



_10%

_{ambos os progenitores não alérgicos}



30%

um dos progenitores alérgico

Rinite

Alérgica

anamnese



Meio ambiente indoor

 _{Alergénios domésticos (ácaros, fungos,}

animais domésticos, barata)

 Fumo tabaco

 Substâncias dos materiais de construção

 Ventilação deficiente das habitações

Rinite

Alérgica

anamnese



Meio ambiente outdoor



_{Poluição ambiental}

Pólens

▪ Ervas, árvores e gramínias

Rinite Alérgica

exame

objectivo

Facies adenoideu / facies alérgico

Rinite Alérgica

exame

objectivo

Rinoscopia

•Mucosa nasal pálida e

edemaciada

• _{Hipertrofia dos}

cornetos inferiores



Cavidade bucal e orofaringe



_{Palato em ogiva}



_{Hipertrofia adenoamigdalina}

_{Rinorreia posterior}



_{Folículos faríngeos e bandas laterais}



Otoscopia



_{Otite serosa}



_{Retracção da MT}



_{Sequelas de OMA repetição}

In vivo In vitro

Testes cutâneos Testesprovocação Testes séricos Ambiente

Prick test Intradérmicos

Nasal Eosinófilos Alergéneos Ig E total

Phadiatop

Poluição

Ligeira Intermitente Moderada Severa Intermitente Ligeira Persistente Moderada Severa Persistente Corticóides Nasais Cromonas Locais Bloqueador H1 não sedativo oral ou local Descongestionantes nasais (< 10 dias) ou orais

Evicção de alergéneos e irritantes



Anamnese

 Clínica compatível

 Idade de início dos sintomas

 Circunstâncias de aparecimento das queixas

 _{Factores precipitantes}

 Terreno atópico pessoal e familiar

 Asma ou outra patologia pulmonar

 Roncopatia, apneia do sono

 _{Patologia do ouvido médio}

 _{Intolerância/alergias medicamentosas}  Medicação habitual

 Hábitos tabágicos



Exame objectivo



_{Inspecção: estigmas de alergia e outras doenças}

sistémicas



Endoscopia nasal

▪ Aspecto da mucosa (cor, hidratação, alterações tróficas, edema)

▪ Alterações anatómicas (desvios septos, variantes, polipos, massas, atrésia choanas, etc)

▪ Secreções

▪ Reacção á descongestão



_{Restante exame ORL direccionado para pesquisa de}



Rastreio alergológico



Citologia nasal



TC Fossas Nasais e Seios Perinasais



Rinomanometria e testes de provocação

nasal



Medidas gerais



Higiene nasal



_{Evicção de alergénios, medicamentos ou outros}



Terapêutica Farmacológica



_{Corticóides tópicos nasais}

▪ Indicação: rinites alérgicas, NARES, hormonais ,

medicamentosas e rinite idiopática com componente obstrutivo

▪ Efeitos adversos: irritação nasal, secura e crostas,

epistáxis, parestesias faríngeas, candidíase, perfuração septal



_{Corticóides sistémicos}



Terapêutica farmacológica



Antihistamínicos H1 orais

▪ Indicação: rinite alérgica (prurido, esternutos e rinorreia)

▪ Efeitos secundários: sedação, secura das mucosas, retenção urinária, agravamento glaucoma, arritmia cardíaca

▪ 1ª geração >> 2ª > 3ª

▪ Não existe tolerância

▪ O perfil de segurança e eficácia difere muito estre diferentes compostos



Terapêutica farmacológica



Descongestionantes nasais

▪ Tópicos (fenilefrina, oximetazolina, xilomatazolina)

▪ Sistémicos (pseudoefedrina, fenilefrina)

▪ Sem efeito na cascata inflamatória

▪ Taquifilaxia

▪ Utilização a curto-prazo

▪ Contraindicações

▪ HTA, doença coronária, glaucoma, hipertiroidismo, IMAO,

antidepressivos tricíclicos, gravidez, patologia prostática, atletas alta competição



Terapêutica farmacológica



_{Cromoglicatos}

▪ Rinite alérgica

▪ Seguro na gravidez e crianças pequenas



_{Anticolinérgicos tópicos}

▪ Útil no controlo da rinorreia



Tratamento cirúrgico



_{Turbinoplastia}

_{Turbinectomia}



_{Cauterização cornetos}



_{Redução de cornetos po radiofrequência}

_…



Rinossinusite :

Inflamação sintomática

concomitante da mucosa da cavidade nasal e

seios perinasais



Rinossinusite não complicada:

rinossinusite

sem evidência clínica de extensão da

inflamação exterior aos seios perinasais e

cavidade nasal.

Ostium encerrado Estase secreções O2 e pH Disfunção mucociliar Proliferação bacteriana Inflamação mucosa

Doenças Sistémicas Causas Rinogénicas Obstrução ostial extrínseca Imunossupressão

Mucoviscidose

Síndrome dos cílios imóveis Doenças granulomatosas Rinites inflamatórias/infecciosas Hipertrofia adenoideia Traumatismo facial Refluxo Gastroesofágico Tumores Origem dentogénica Desvio septo Variantes anatómicas Corpo estranho Pólipos Atrésia choanal Iatrogénicas

RNS aguda RNS subaguda RNS crónica RNS repetição < 4 semanas 4-12 semanas > 12 semanas ≥4 episódios RNA/ano

Viral

Bacteriana

Rinorreia purulenta anterior e/ou posterior +

Obstrução nasal e/ou

Dor/pressão facial

• < 10 dias

• sem agravamento dos sintomas • autolimitada

• Rhinovirus, Influenza,

Parainfluenza, Adenovirus

0,5-2%

• > 10 dias

• agravamento dos sintomas após melhoria inicial a partir do 5º dia • doença severa/complicações • Pneumococcus, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphilococcus aureus

RNS aguda

diagnóstico

•_{Ausência melhoria 7dias} •Comorbilidades

•Diabetes

•Imunossupressão



Idade pediátrica



_{Seios maxilares e células etmoidais}



_{Sobrepõe-se à adenoidite e rinofaringite}

_{Maior reincidência}

▪ Maior exposição

▪ Imaturidade imunitária



Sintomático



_{Antinflamatório/antipirético}

_{Descongestionante nasal}



_{Corticóide nasal}

_{Antihistaminicos}

FACULTATIVO  Sintomático  Descongestionantes  Corticóides  Irrigação salina  Fluidificantes  Antihistamínicos (se componente alérgico)

 _{Observation and follow-up}

OBRIGATÓRIO  Dor  AINE’s, opiáceos  _AB  Se doença severa  Doente idoso  Comorbilidades

 Sem melhoria 7 dias após o dx



Antibioterapia



1ª linha

▪ Amoxicilina

▪ Trimetoprim/sulfametoxazol ou macrólidos (se alergia penicilia)



_{2ª linha}

▪ Se antibioterapia recente

▪ Se frequência locais aglomerados populacionais

▪ Amoxicilia/clavulanato



≥ 12 semanas de ≥ 2 dos seguintes sintomas :



Rinorreia mucopurulenta (anterior/posterior)



Obstrução/congestão nasal



_{Dor/pressão facial}

_Hipósmia



E inflamação documentada ( ≥ 1):



Pus ou edema do meato médio/região etmoidal



Polipos no meato médio ou cavidade nasal

Critérios diagnóstico

RNSC sem pólipos RNSC com pólipos RNS fúngica alérgica

Sintomatologia Pelo menos 2:

• Rinorreia purulenta • Obstrução nasal • Dor/pressão facial Pelo menos 2: • Rinorreia purulenta • Obstrução nasal • Hipósmia Pelo menos 1: • Rinorreia • Obstrução nasal • Hipósmia • Dor/pressão facial Endoscopia • Exclusão pólipos

• Edema/pus meato médio/região etmoidal • Pólipos meato médio bilaterais • Inflamação do meato médio • pólipos Outros TC com evidência

inflamação SPN

TC com evidência de doença da mucosa bilateral

• TC e RMN sugestivas • IgE específica fungos • presença mucina

eosinofílica com hifas

• histologia sem evidência de invasão



Investigação e tratamento médico de factores

etiológicos



_{Corticoterapia tópica}



_{Corticoterapia sistémica curta duração (polipose)}

Higiene nasal



AB prolongada



Sem melhoria após 3 meses



Repete TC

Não invasiva

Invasiva

• bola fúngica ou micetoma • 15-20% sinusites maxilares • Seios maxilar e esfenoidal • conteúdo SPN negro

Crónica indolente Aguda fulminante

• raras • seio maxilar • DD tumor, dç granulomatosa • imunodeprimidos • quadro exuberante • complicações orbitárias • envolvimento de vários SPN