Insuficiência cardíaca

Insuficiência

cardíaca

Insuficiência

cardíaca

Relevância: Muito alta

Todas as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta, baseadas na incidência das provas de residência médica dos últimos 5 anos.

Os CCQs (Conteúdo Chave de Questão) aparecem nas questões e ao longo do texto são sinalizados por bandeirinhas. As incidências são variáveis de acordo com as cores:

Insuficiência cardíaca

Fisiopatologia

Insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica caracterizada por uma miríade de sinais e sintomas originados a partir de uma situação na qual o coração não é capaz de suprir a demanda corporal. Na maioria das vezes, isso ocorre a partir de um continuum de alterações estruturais e funcionais do coração, que culminam com a queda progressiva ao longo de anos de sua eficácia como bomba. Veja abaixo a história natural do paciente com IC.

Evento índice

É definido por um processo patológico que reduz a capacidade cardíaca, dificultando a perfusão adequada dos órgãos e tecidos. Este acontece mais frequentemente por coronariopatia (crônica ou aguda), mas pode estar presente também em situações onde há hipertensão arterial sistêmica de longa data, cardiomiopatias entre outros.

Mecanismos compensatórios

Felizmente, a hipoperfusão tecidual gerada pelo evento índice pode ser compensada através de várias estratégias como aumento da volemia, vasoconstrição, cronotropismo e inotropismo positivo. Essas estratégias advém principalmente de dois sistemas compensatórios:

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA)

A hipotensão arterial renal estimula a produção de renina pelas células justaglomerulares renais. Esta renina cliva o angiotensinogênio produzido pelo fígado, gerando angiotensina I. A angiotensina II é gerada após clivagem pela enzima conversora de angiotensina (ECA) que é uma molécula produzida pelo endotélio pulmonar.

A angiotensina II eleva a vasoconstrição aumentando diretamente a resistência vascular periférica, gera reabsorção de água e sódio e estimula a produção de aldosterona que, entre outros, também gera reabsorção de água e sódio. Ou seja, há aumento da pressão arterial através da maior vasoconstrição e elevação da volemia pela reabsorção de sódio e água.

Sem dúvidas, uma das doenças mais interessantes do ponto de vista fisiopatológico e semiológico da medicina. Preste atenção às explicações dos mecanismos envolvidos, pois elas te auxiliarão a compreender de forma simples todos os CCQs!

Insuficiência cardíaca

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona.

Sistema nervoso simpático

Aumento da circulação de catecolaminas com o objetivo de uma hiperatividade cardiovascular autonômica. Assim, há, entre outros, um efeito inotrópico e cronotrópico positivo.

Lesão secundária

Esses mecanismos compensatórios são ótimos para a sobrevivência, pois permitem que processos patológicos tenham suas repercussões hemodinâmicas e metabólicas contrabalançadas, diminuindo a morbimortalidade dessas doenças.

O grande problema é que quando estes mecanismos são hiperativados de maneira crônica geram o remodelamento cardíaco. Este é evidenciado por um conjunto de alterações moleculares, neuro humorais, celulares e intersticiais de modo que clinicamente há modificações de tamanho, massa, geometria e função do coração. Essas alterações são vistas, GERALMENTE, pela redução da fração de ejeção (FE).

Ciclo vicioso

Repare o gráfico abaixo, que demonstra a história natural da evolução desta doença. O evento índice diminui a função cardíaca como bomba e, por isso, causa a necessidade da ativação de mecanismos compensatórios que, inicialmente, são importantíssimos para se evitar alterações hemodinâmicas graves. Mas, quando hiperativado de maneira crônica, causa remodelamento cardíaco que, em última instância, piora ainda mais a função cardíaca como bomba.

Insuficiência cardíaca

Diagnóstico

Clínico

Os principais sintomas da IC são fadiga e dispneia, sendo seu mecanismo multifatorial - a congestão pulmonar é um destaque importante nessa gênese, conforme falaremos mais adianta. Lembrem-se também da ortopneia e dispneia paroxística noturna (bem característicos da IC). Iremos abordar mais alguns sinais e sintomas ao longo desse material!

Critérios de Framingham

Podemos realizar o diagnóstico de insuficiência cardíaca na sua forma aguda pelos critérios de Framingham, baseado apenas nos sinais e sintomas apresentados pelo paciente. De maneira objetiva podemos utilizar esses critérios, em que há a necessidade da presença de 2 critérios maiores + 1 menor ou 1 critério maior + 2 critérios menores para ser considerado positivo. Veja na tabela a seguir e repare que, mesmo não usando esse critério para o diagnóstico da IC crônica, nela também encontramos vários desses achados:

Ciclo vicioso da IC. Fonte: Harrison, 20th.

Insuficiência cardíaca

Faça a questão abaixo e veja se realmente conseguiu memorizar os principais dados presentes nos critérios de Framingham:

Questão 1: (SES-GO - 2018) A insuficiência cardíaca é uma patologia de diagnóstico eminentemente clínico. Para aumentar a acurácia do diagnóstico, pode-se dispor de escores. Desse modo, os critérios de Framingham são os mais utilizados para este fim, considerando-se diagnóstico e presença de dois critérios maiores ou um maior e dois menores. Assim, qual dos critérios, a seguir, classica-se como critério maior?

A) Dispneia ao esforço. B) Edema de tornozelo. C) Hepatomegalia. D) Ortopneia.

CCQ: Conhecer os critérios de Framingham para o diagnóstico de insuficiência cardíaca.

Os critérios de Framingham maiores e menores, usados para obter o diagnóstico da insuficiência cardíaca, é um dos CCQs dentro desse tema que as bancas de residência adoram perguntar. Revise bastante esse tópico com o método JJ de revisão espaçada, vai facilitar muito a sua memorização em relação a esses critérios.

GABARITO: Alternativa D.

Exames complementares

Uma vez que você identifica essa síndrome clínica no paciente à sua frente, o segundo passo é assegurar a sua hipótese diagnóstica, descartar as hipóteses alternativas e, em última instância, identificar a gravidade e prognóstico do indivíduo.

Para isso podemos solicitar diversos exames complementares:

Critérios de Framingham

Maiores Menores

Dispneia paroxística noturna Turgência jugular patológica

Perda de peso > 4,5 kg em 5 dias em resposta ao tratamento

Estertores crepitantes Edema agudo de pulmão Refluxo hepatojugular Cardiomegalia no raio-x B3

Aumento da PVC (> 16 cm H₂O)

Tosse noturna

Edema de membros inferiores bilateral Dispneia aos esforços

Derrame pleural

Taquicardia (FC > 120 bpm) Hepatomegalia

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Hemograma e bioquímica básica são importantes. Mas lembre-se do peptídeo natriurético cerebral (BNP). O BNP e o fragmento N-terminal do BNP (NT-pro-BNP) são moléculas liberadas pelo ventrículo durante momentos de sobrecarga de pressão local. Lembre-se, inclusive, que este marcador funciona tanto como método diagnóstico, mas também como fator prognóstico. Eles podem estar elevados na IC por várias etiologias, tanto na IC com fração de ejeção reduzida, quanto

preservada (conforme veremos adiante). Liberação de BNP em resposta à sobrecarga cardíaca. Uma outra alteração laboratorial que representa um fator de mau prognóstico é a hiponatremia: a hipoperfusão tecidual existente na IC estimula de modo não osmótico, através do SRAA, a liberação de vasopressina. Devido à sua ação antidiurética, aumenta a reabsorção de água, contribuindo para a hiponatremia (o sódio plasmático fica mais diluído pela água que não sai pela urina). Por isso, entende-se que um paciente com IC e hiponatremia deve estar com uma hiperativação do SRAA e isso denota uma gravidade maior da doença.

Alguns outros marcadores laboratoriais de pior prognóstico que podem ser cobrados na sua prova são: aumento de citocinas, anemia, ureia e creatinina elevadas ou disfunção hepática.

Eletrocardiograma

Devido à fisiopatologia da IC, os achados característicos neste exame complementar são os sinais de sobrecarga de câmaras cardíacas. As mais frequentes são as sobrecargas de átrio direito (P pulmonale = amplitude maior que 2,5 mm ou 2,5 quadradinhos), de átrio esquerdo (P mitrale = duração maior que 120 ms ou 3 quadradinhos) ou de ventrículo esquerdo (Cornell, Sokolow-Lyon, Romhilt-Estes).

Insuficiência cardíaca

Este, sem sombra de dúvidas, é um dos exames mais relevantes na investigação e classificação da IC. Permite uma avaliação morfológica acurada do miocárdio, incluindo a identificação de alterações valvares, como as insuficiências mitral e tricúspide. Além disso, possibilita estimar a fração de ejeção (FE) de modo a nos permitir classificá-lo em um paciente portador de IC com FE preservada ou reduzida. Esta classificação é importantíssima para o discernimento etiológico bem como para decidir quais drogas devem estar presentes na prescrição.

Radiografia

Este exame auxilia na investigação de cardiomegalia. Esta pode ser reconhecida quando o índice cardiotorácico é maior que 0,5.

Além disso, a radiografia de tórax permite a investigação de diagnósticos alternativos como patologias pulmonares que explicariam os sintomas respiratórios do paciente. A radiografia de tórax junto com o eletrocardiograma são os exames iniciais na investigação de insuficiência cardíaca.

Classificação

Fração de ejeção (FE)

Sem sombra de dúvidas, esta é a primeira classificação que devemos buscar no paciente portador de IC. É com ela que poderemos efetivamente discernir aquele que apresenta uma situação na qual o coração não é capaz de suprir a demanda corporal, pois a quantidade de sangue bombeado é pequena (fração de ejeção reduzida) daquele que apresenta uma taxa metabólica desproporcionalmente elevada (fração de ejeção preservada).

Ecocardiograma de um paciente com IC.

Insuficiência cardíaca

Aqueles pacientes classificados como portadores de IC com fração de ejeção reduzida (ICFER) são aqueles que apresentam um valor menor que 40%. Enquanto aqueles com IC com fração de ejeção preservada (ICFEP) são aqueles que apresentam um valor ≥ 50%.

Veja a tabela abaixo que demonstra as diferenças mais marcantes entre cada uma dessas duas classificações.

Muita atenção, pois a imagem acima não deve ser decorada, ela serve para você entender o mecanismo desses dois tipos de IC, lembrando que podemos ter os dois componentes dependendo da etiologia da doença. Até mesmo dentro de uma classificação, alguns achados podem estar ausentes, por exemplo, um paciente com ICFEP e fibrilação atrial não vai apresentar a quarta bulha.

Ventrículo

Embora seja uma divisão antiga, didaticamente podemos ainda diferenciar a IC que acomete o lado direito e o lado esquerdo do coração através das manifestações clínicas presentes, pois isso ainda é tema de provas. Pacientes com congestão pulmonar e baixo débito podem ser classificados com insuficiência ventricular esquerda enquanto pacientes com congestão sistêmica são classificados com insuficiência ventricular direita.

Veja como isso pode ser cobrado de você em uma questão:

Preservada (ICFEP) Reduzida (ICFER) Tipo Diastólica Sistólica Sobrecarga Pressão Volume Bulha acessória B4 B3 Ictus Propulsivo Globoso Hipertrofia Concêntrica Excêntrica Fração de ejeção FE ≥ 50% FE < 40% ICFER X ICFEP. Congestão pulmonar Ortopneia

Dispneia paroxística noturna Tosse

Estertores crepitantes

Congestão sistêmica

Turgência jugular patológica (turgência jugular vista com o paciente inclinado 30-45º) Refluxo hepatojugular

Hepatomegalia

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Questão 2: (UNICAMP-SP - 2020) O achado clínico mais confiável para avaliar insuficiência ventricular direita é:

A) Estertores de bulhas finas em bases. B) Perfusão periférica diminuída.

C) Estase jugular pulsátil a 45o. D) Edema de membros inferiores.

CCQ: Achados clínicos na IC direita.

Conhecer os principais achados clínicos da IC direita e esquerda, além disso, conseguir distingui-los bem é um tópico que você não pode deixar de revisar, porque possui uma importante incidência nas provas de residência.

GABARITO: Alternativa C.

Débito cardíaco

A maioria das doenças levam à IC através de um estado de baixo débito cardíaco no repouso ou no esforço (IC de baixo débito), porém algumas situações clínicas de alto débito também podem levar à IC, como tireotoxicose, anemia, fístulas arteriovenosas e beribéri - deficiência de vitamina B1 (IC de alto débito).

Estágio de desenvolvimento (A/B/C/D)

Logo após o evento índice, o paciente passa a apresentar lesão secundária devido à hiperativação dos mecanismos compensatórios, mas isso não quer dizer que seu miocárdio esteja alterado estruturalmente ou funcionalmente. É apenas depois de certo período que as alterações passam a ser percebidas por exames complementares ou até mesmo exames clínicos.

Estágio A

Presença de fatores de risco que propiciam o remodelamento cardíaco, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, sedentarismo, obesidade.

Estágio B

Neste momento, já é possível identificar alterações estruturais no miocárdio. Ou seja, o remodelamento cardíaco já ocorreu em níveis suficientes para gerar alterações macroscópicas. Contudo, o paciente ainda não apresenta sintomas relacionados a essas mudanças.

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Nesta fase, o paciente já passa a apresentar sintomas diretamente relacionados à disfunção cardíaca, como bomba.

Estágio D

Caso o paciente do estágio C seja considerado refratário ao tratamento clínico otimizado, pode ser que seus sintomas sejam controlados apenas com terapias invasivas. Este é o último estágio de desenvolvimento da IC.

Classificação funcional (NYHA)

Outra forma de graduar a gravidade da doença apresentada é através da classificação funcional da New York Heart Association (NYHA). Aqui, temos os estágios C e D da classificação anterior, visto que graduamos apenas aqueles pacientes que estão sintomáticos.

NYHA I

Não há sintomas durante atividades usuais. Eles se fazem presentes apenas durante atividades físicas vigorosas.

NYHA II

Os sintomas aparecem em atividades usuais, rotineiras do dia a dia da vida do paciente, como caminhar, fazer compras, e esforços moderados.

NYHA III

Nesta fase, os mínimos esforços causam sintomas no paciente, como escovar os dentes, pentear o cabelo e amarrar os sapatos.

NYHA IV

Os sintomas ocorrem até mesmo em repouso. Este é o tipo de paciente mais grave.

Para conseguir fixar bem essa importante classe funcional, veja a seguir uma clássica questão sobre o assunto:

Insuficiência cardíaca

Questão 3: (INTO-RJ - 2019) Um homem de 70 anos com diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida queixa-se de dispneia ao caminhar para ir no banheiro de sua casa. O paciente nega sintomas quando está sentado assistindo televisão e por isso insiste em ficar no seu quarto a maior parte do dia. Qual a classe funcional do paciente de acordo com a New York Heart Association?

A) Classe IIb B) Classe I C) Classe IV D) Classe III E) Classe IIa

CCQ: Conhecer as principais características da escala de avaliação funcional NYHA na insuficiência cardíaca (IC).

A escala de avaliação funcional NYHA é importantíssima no acompanhamento da evolução clínica dos pacientes portadores de IC, através de algumas pequenas informações clínicas já é possível alcançar importantes resultados com essa escala. Revise bastante esse CCQ, pois cai bastante nas provas de residência.

GABARITO: Alternativa D.

Tratamento

Até agora, vimos que a IC apresenta uma história de evolução natural caracterizada por um evento índice que geram mecanismos compensatórios, causando lesão secundária miocárdica evidenciada pelo remodelamento cardíaco. Logo, nada mais justo que seus sintomas se desenvolvam de forma crônica e progressiva. Contudo, existem aquelas situações nas quais a IC se apresenta com uma manifestação aguda, súbita! Portanto, veremos abaixo o tratamento para esses dois espectros: a IC crônica e a IC aguda.

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER)

Este é o protótipo de toda insuficiência crônica. Aquele paciente que gradualmente vai perdendo a força de contração de modo a diminuir a FE para < de 40%.

Nesses casos, sabemos que o SRAA e o sistema simpático apresentam uma função importantíssima no desenvolvimento e progressão da doença, alimentando o ciclo vicioso. Por isso, a inibição destes sistemas é o pilar do tratamento. Mas, para isso, temos que ter certeza de que o paciente apresenta sinais claros da enfermidade.

Estágio A

Lembra desse estágio de desenvolvimento da IC? Aqui, temos apenas fatores de risco presentes. Por isso, devemos apenas estimular o controle destes, com medidas comportamentais e até mesmo medicamentosas para as comorbidades relevantes.

Insuficiência cardíaca

A partir daqui não temos mais dúvida que o remodelamento cardíaco está ativo e grave. Afinal, o paciente não tem sintomas, mas o seu coração já apresenta alterações estruturais significativas. Aqui, devemos impulsionar a inibição do remodelamento. E isso pode ser conseguido, por exemplo, com betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol, metoprolol). Pode parecer contratintuitivo, em um primeiro momento, prescrever um inotrópico e cronotrópico negativo (betabloqueador) para um paciente que apresente insuficiência ventricular. Mas, na verdade, lembre-se que o próprio inotropismo e cronotropismo positivo estimulado através do sistema simpático hiperativado é o responsável por gerar, em última instância, o remodelamento cardíaco.

O betabloqueador, nesse caso, deve ser iniciado em doses baixas e escalonado em pacientes compensados, com o objetivo de bloquear essa via metabólica. Mas prestem atenção! Não devemos iniciar essa medicação em pacientes DEScompensados durante um quadro agudo, justamente pela sua função deletéria na capacidade cardíaca como bomba.

CCQ:

Em casos de exacerbação aguda de IC em pacientes tratados previamente com betabloqueadores, a dose desta medicação deve ser diminuída para a

metade da dose usual receitada pelo médico assistente do paciente.

Lembrando que betabloqueadores devem ser SUSPENSOS para pacientes com quadro de descompensação aguda com choque cardiogênico! Se não houver evidência de hipotensão ou baixo débito, essa medicação pode ser mantida.

Outro grupo de medicações que deve ser prescrito são os inibidores do SRAA. Aqui, temos os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) e o sacubitril-valsartana (Entresto).

Relembre a foto que exemplifica o SRAA abaixo e repare como a inibição da ECA ou até mesmo o bloqueio dos receptores da angiotensina "cortam o mal pela raiz" impedindo que o ciclo vicioso perdure.

Insuficiência cardíaca

No caso do entresto, há a combinação do sacubitril com um BRA (valsartana). O sacubitril é um inibidor da neprilisina. Esta enzima naturalmente degrada bradicinina e outras substâncias vasoativas. Por isso, a inibição da neprilisina gera o acúmulo destas substâncias vasoativas gerando vasodilatação, diminuição da lesão endotelial e redução da agregação plaquetária.

Existe alguma situação na qual eu não possa usar um inibidor do SRAA?

Na verdade, sim! Existem algumas situações que temos mais receio de prescrever essas drogas devido aos seus efeitos colaterais.

Devemos optar pela prescrição alternativa de hidralazina + nitrato frente à inibidores do SRAA caso o paciente apresente K > 5,5 / Cr > 3 - 3,5 mg/dl/ estenose de artéria renal bilateral.

Estágio C

Uma vez sintomático, a conduta deve ser mais agressiva. A inibição do remodelamento cardíaco, por exemplo, é feito com um betabloqueador + inibidor do SRAA acompanhados de um antagonista do receptor da aldosterona (espironolactona é a droga mais comum). A espironolactona também age no SRAA, reduzindo a reabsorção de sódio e água estimulada naturalmente pela aldosterona. Ela deve ser usada em todos os pacientes NYHA II a IV.

Um dos efeitos indesejáveis da espironolactona é o acúmulo sérico de potássio, portanto evite prescrever esta droga em pacientes com insuficiência renal avançada (creatinina > 2,5 mg/dL) e em pacientes com hipercalemia.

No caso dos betabloqueadores, devemos lembrar que seu uso não é benéfico em pacientes com asma.

E se meu paciente estiver congesto? Com saída de líquido para o terceiro espaço, edema, crepitação pulmonar...?

A principal forma de manejar um paciente com congestão é negativar o balanço hídrico dele. E a droga mais utilizada para isso é a furosemida, um diurético de alça.

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Se o paciente apresenta disfunção de ventrículo esquerdo sintomático com dose máxima de betabloqueadores, mas ainda assim tem frequência cardíaca alta como devo proceder?

A ivabradina pode ser a droga de escolha nessas condições. Para isso, o paciente deve estar em ritmo sinusal, mantendo FC > 70 bpm apesar do uso de betabloqueadores.

Se apesar das medidas de suporte e drogas prescritas o meu paciente se mantiver sintomático?

Alguns pacientes avançam para um estágio grave de desenvolvimento da IC, necessitando de medidas invasivas para tratamento (estágio D). Porém, antes disso, podem-se prescrever os digitálicos (e.g. digoxina), também indicado nos pacientes com IC e fibrilação atrial para controle de frequência. Mas, lembre-se, a digoxina não é capaz de aumentar a sobrevida, além de apresentar efeitos colaterais indesejáveis, principalmente quando feita em altas doses.

Para o estágio D, temos uma indicação terapêutica que vale a pena ser lembrada: a principal indicação da terapia de ressincronização cardíaca é na ICFER sintomática (NYHA ≥ II) refratária ao tratamento farmacológico otimizado, em ritmo sinusal, com fração de ejeção ≤ 35%, complexo QRS ≥ 150 ms e morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo.

Afinal, quais das drogas realmente mudam desfecho duro, diminuindo, por exemplo, a mortalidade na ICFER?

De forma geral, aquelas drogas que impedem o SRAA ou o sistema simpático de agirem livremente, reduzem o remodelamento cardíaco e, portanto, aumentam a sobrevida. São elas: espironolactona, betabloqueador (bisoprolol, caverdiolol e metoprolol), Entresto/ IECA/ BRA, hidralazina + nitrato (esta última combinação só deve ser prescrita quando houver impossibilidade do uso de inibidores do SRAA).

Importante destacar que não é qualquer betabloqueador que reduz mortalidade na insuficiência cardíaca, os estudos mais atuais identificaram apenas o metoprolol, carvedilol e bisoprolol, como fármacos dessa classe que possuem a capacidade de aumentar a sobrevida dos indivíduos portadores dessa patologia.

As drogas redutoras de mortalidade na ICFER são de longe o assunto mais cobrado nas provas de residência sobre insuficiência cardíaca, observe a seguir o padrão delas nas provas:

Insuficiência cardíaca

Questão 4: (SMS-JP-PB - 2019) Em relação aos portadores de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, qual das classes de medicamentos a seguir reduz mortalidade nesse grupo de pacientes?

A) Diuréticos tiazídicos. B) Digitálicos.

C) Inibidores de ECA.

D) Inibidores de canais de Cálcio.

CCQ: Conhecer as classes medicamentosas que reduzem a mortalidade nos pacientes portadores de insuficiência

cardíaca com fração de ejeção reduzida.

Um dos CCQs mais importantes nas provas de residência sobre insuficiência cardíaca (IC) é o seu tratamento farmacológico, principalmente quando se fala nas drogas redutoras da mortalidade. Revise bastante esse tópico, pois é um dos assuntos “queridinhos” da cardiologia nas provas.

GABARITO: Alternativa C.

Questão 5: (SES-DF - 2018) M.C.L., sexo feminino, de 76 anos de idade, é paciente com diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (40%), atualmente com classe funcional NYHA II. Como comorbidades, apresenta HAS, DM e fibrilação atrial fixa. Considerando o quadro dessa paciente e sua patologia, julgue o item a seguir. Com o objetivo de melhora da sobrevida, indica-se a prescrição de IECA, beta-bloqueadores e digitálicos.

A) CERTO B) ERRADO

CCQ: Conhecer as drogas que melhoram a sobrevida no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

Quando se fala em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) nas provas de residência, não tem jeito: conhecer as drogas que melhoram a sobrevida no tratamento dessa patologia é quase obrigatório para mandar bem! Portanto, revise bastante esse CCQ e as suas particularidades.

Só para corroborar o assunto: DIGITÁLICOS e DIURÉTICOS NÃO AUMENTAM SOBREVIDA no tratamento da ICFER!

Insuficiência cardíaca

Questão 6: (SCML-SP - 2018) Quais os medicamentos, sempre que possível, devem fazer parte do receituário no paciente com insuficiência cardíaca?

A) Digital, diurético, vasodilatadores. B) Digital, diuréticos e inibidores da ECA.

C) Inibidores da ECA, diuréticos e vasodilatadores. D) Espironolactona, inibidores da ECA, betabloqueador.

CCQ: Conhecer os principais fármacos usados no tratamento da insuficiência cardíaca (IC).

O tratamento farmacológico da IC é um dos temas mais cobrados nas provas de residência. Reconhecer as drogas que modificam a história natural da doença e aquelas que apenas melhoram sintomas é fundamental para obter êxito nesse módulo.

Diuréticos e digitálicos até o momento não demonstraram em nenhum tipo de estudo redução da mortalidade dos pacientes portadores de IC, por isso, todas as opções de resposta com essas classes de drogas já poderiam ser excluídas. Fica, assim, a letra D, opção que traz medicamentos importantíssimos na terapêutica da IC com fração de ejeção reduzida. O enunciado não especificou isso, mas podemos concluir que realmente essa era a melhor resposta.

GABARITO: Alternativa D.

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP)

Sempre que você ler "fração de ejeção preservada" você precisa pensar em mecanismos fisiopatológicos diferentes daquele representado pelo ciclo vicioso do evento índice e mecanismos compensatórios. Não quer dizer que não haja ativação dos sistemas simpáticos e SRAA na ICFEP. Só quer dizer que a sua hiperativação não é suficiente para explicar completamente todo o processo da uma insuficiência cardíaca decorrente de um hipermetabolismo como é o caso, por exemplo, do hipertireoidismo grave.

É exatamente por causa dessa variabilidade da fisiopatologia que as drogas que aumentam sobrevida na ICFER não foram capazes de demonstrar os mesmos efeitos em pacientes portadores de ICFEP. Ou seja, as estratégias aqui se baseiam no controle de demais comorbidades (hipertensão arterial sistêmica, fibrilação atrial, coronariopatia), uso de diuréticos e otimização do enchimento ventricular através do controle da pressão arterial (reduzindo a pós-carga cardíaca) e da frequência cardíaca (aumentando o tempo de enchimento ventricular).

No caso dos diuréticos, a furosemida continua sendo a droga de escolha em pacientes que se apresentam com manifestações compatíveis com quadros de congestão.

Insuficiência cardíaca

Questão 7: (SUS-SP - 2019) A insuficiência cardíaca com função sistólica de ventrículo esquerdo preservada ou diastólica é uma entidade de alta prevalência e o seu tratamento se fundamenta em abordagens específicas, como as abaixo, EXCETO:

A) Alívio da retenção hídrica. B) Manutenção da sincronia.

C) Utilização de drogas que aumentam o inotropismo cardíaco. D) Tratamento da isquemia do miocárdio quando presente. E) Controle da frequência cardíaca.

CCQ: Conhecer as principais formas de abordagem terapêutica específica da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP).

A ICFEP é uma condição patológica que ainda tem muito que se descobrir a respeito, mas o que você não pode, em hipótese alguma, deixar de saber é que não existem fármacos específicos para essa patologia que comprovem a redução de mortalidade. Isso acaba confundindo muita gente na hora da prova, que acha que é o mesmo tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER).

O foco principal do tratamento da ICFEP está nos seus fatores de risco, como, a hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus.

Por se tratar de um distúrbio diastólico principalmente, drogas inotrópicas positivas não ajudariam em nada nesse contexto, por isso a letra C desta questão é a resposta correta.

GABARITO: Alternativa C.

Exacerbação da insuficiência cardíaca (IC aguda)

A IC aguda pode acontecer em duas situações distintas. A primeira delas é quando o paciente não apresentava sintomas, mas de uma hora para a outra passou a apresentar devido a um evento exacerbador grave, como infarto agudo do miocárdio ou arritmias.

A segunda situação é daquele paciente com IC crônica em tratamento ambulatorial que, por algum motivo, desenvolve uma exacerbação aguda de sua doença. Causas comuns para isso são a baixa adesão terapêutica e desenvolvimento de arritmias.

De uma forma geral, o tratamento dessas duas condições pode ser analisado sob a mesma perspectiva de uma IC aguda.

OBS: lembre-se apenas que há uma diferença grande quanto à prescrição dos betabloqueadores nessas duas situações. Cheque novamente o tratamento do estágio B da ICFER caso não se lembre. É um CCQ importante!

Insuficiência cardíaca

O primeiro passo é classificar o paciente admitido quanto à presença ou ausência de sinais de congestão (edema pulmonar, edema de membros inferiores, derrame pleural, turgência jugular patológica) enquadrando-o como "úmido" ou "seco". Em seguida, devemos classificar o paciente quanto ao estado hemodinâmico (pressão arterial, perfusão capilar periférica, temperatura de extremidades), enquadrando-o como "quente" (“bem perfundido”) ou "frio" (“mal perfundido").

A partir dessa avaliação, podemos classificar o paciente em quatro grupos diferentes. Cada um deles deverá ser tratado de forma específica.

Sinais de congestão cardíaca - aumento da área cardíaca, derrame pleural, alargamento do hilo pulmonar, desvio da trama vascular, linhas B de Kerley.

Perfusão capilar periférica lentificada identificada após compressão de falange distal do dedo anelar direito.

Insuficiência cardíaca

HÁ CONGESTÃO

H

Á M

Á

PE

RFU

SÃ

O

Não

Sim

Perfil A

“Quente e seco”

“Quente e úmido”

Perfil B

Perfil L

“Frio e seco”

“Frio e úmido”

Perfil C

Não

Sim

Perfil do paciente com IC aguda.

Perfil A – “Quente e seco”

Este paciente é o de melhor prognóstico. Devemos titular as medicações (vasodilatadores e suspender diuréticos), mas ao mesmo tempo investigar diagnósticos alternativos, pois não há nem hipoperfusão nem congestão. A princípio estranho, né?

Perfil B – “Quente e úmido”

É o mais comum. Como está bem perfundido, o principal problema está na congestão. Portanto, o tratamento baseia-se no uso de diuréticos. Além disso, o médico pode optar por prescrever vasodilatadores em situações de hipertensão grave, diminuindo assim a pós-carga do ventrículo esquerdo.

Perfil C – “Frio e úmido”

Paciente gravíssimo, com manejo mais complexo, pois há concomitantemente hipoperfusão tecidual e congestão (muitas vezes pulmonar). Nesse caso devem-se fazer cuidadosamente diuréticos devido à hipotensão, associado à infusão de inotrópicos na presença de choque cardiogênico.

Insuficiência cardíaca

Questão 8: (UFF-RJ - 2018) Paciente com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida é submetido à hemicolectomia esquerda devido a um adenocarcinoma. No segundo dia de pós-operatório, apresenta vômitos alimentares e distensão abdominal. O exame físico mostra paciente hipocorado 1+/4+, mucosas hidratadas, crepitações em bases pulmonares, edema periférico 2+/4+ e distensão abdominal moderada, com fezes em ampola retal e ausência de descompressão dolorosa. PA = 90 x 60 mmHg, FC = 90 bpm e FR 20 = irpm. Houve diurese de 1200 ml nas últimas 24h. Exames laboratoriais mostram hemoglobina = 8,5 g/dl, leucometria = 12000 cél/mm3 (5% bastões e 70% neutrófilos), plaquetas = 500 mil/mm³, ureia = 190 mg/dl, creatinina = 4,8 mg/dl, sódio = 128 mEq/L e potássio = 6,5 mEq/L.

Das opções abaixo, a conduta inicial mais apropriada é:

A) Indicar hemotransfusão com alvo de hemoglobina em 10 g/dl. B) Administrar piperacilina/tazobactam.

C) Realizar tomografia computadorizada de tórax, abdômen e pelve. D) Iniciar inotrópico.

CCQ: Conhecer o manejo terapêutico adequado da insuficiência cardíaca aguda.

Questão que, a princípio, parece ser difícil, mas lendo atentamente o enunciado é possível concluir que estamos diante de uma insuficiência cardíaca aguda com déficit de perfusão devido à falha de bombeamento cardíaco. Por isso, o indicado é o início de inotrópico. O manejo terapêutico da IC aguda é um CCQ importante para as provas, não se esqueça de revisá-lo!

GABARITO: Alternativa D.

Perfil L – “Frio e seco”

Nesse caso, o principal problema é a má perfusão. Por isso, podemos fazer uma hidratação venosa com o objetivo de reverter o problema. Mas lembre-se: estamos falando de um paciente com IC. Até que se prove o contrário, esse paciente tem alta probabilidade de desenvolver congestão com pequenos volumes. Hidrate, mas tenha cuidado! Aqui, podemos considerar o uso de inotrópico também.

Nas exacerbações agudas com pressão arterial elevada em que vamos usar vasodilatadores, as opções venosas são o nitroprussiato ou a nitroglicerina.

Para finalizarmos esse importante conteúdo, vamos fechar com algumas questões sobre o manejo da IC aguda, aproveite para fazer uma revisão!

Insuficiência cardíaca

Questão 9: (FMJ-SP - 2018) Mulher, 60 anos, com antecedente de cardiopatia isquêmica prévia, em uso de AAS, Sinvastatina, Carvedilol, Furosemida e Espironolactona, procura pronto socorro com queixa de piora da dispneia aos esforços, estando no momento relacionada a esforços mínimos. Na entrada encontrava-se em regular estado geral, FC: 104bpm, PA: 100x60mmHg, ritmo cardíaco regular com sopro sistólico mitral 2+/6+, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, ausculta pulmonar presente bilateralmente com estertores finos até 1/3 médio bilateral, edema de membros inferiores bilateral e simétrico. A classificação da Insuficiência Cardíaca em relação ao perfil hemodinâmico de descompensação e conduta correta são respectivamente:

A) Perfil B; Furosemida intravenosa e vasodilatador via oral B) Perfil C; Dobutamina, Furosemida e vasodilatador intravenoso C) Perfil B; Furosemida e Deslanosídeo intravenoso

D) Perfil L: Vasodilatador via oral e hidratação cautelosa intravenosa E) Perfil B: Furosemida intravenosa e Hidrocolorotiazida via oral

CCQ: Conhecer o perfil hemodinâmico da insuficiência cardíaca (IC) aguda e o seu tratamento.

Ótima questão para revisarmos os principais CCQs sobre insuficiência cardíaca aguda. Foque nos pequenos detalhes do exame físico para conseguir identificar o perfil hemodinâmico correto da paciente com descompensação aguda da IC: o tempo de enchimento capilar está lentificado (5 segundos), indicando assim uma hipoperfusão periférica, podendo concluir que se trata de uma condição clínica denominada como “seco”. Os sinais que o caracteriza como “úmido” são mais evidentes, como a presença de estertor fino bilateral e o edema de membros inferiores.

Dessa forma, concluímos que se trata do perfil C da IC aguda, portanto, devemos prescrever furosemida para espoliar esse excesso de volume, dobutamina com intuito de aumentar o inotropismo cardíaco e consequente melhora da perfusão tecidual, por fim, o início, quando possível, do vasodilatador intravenoso, medida terapêutica fundamental para redução da pós-carga e assim conseguir uma maior estabilização clínica da doença de base (IC).

Insuficiência cardíaca

Questão 10: (SCMRP - 2020) Qual dos achados do exame físico é o menos específico para um paciente com insuficiência cardíaca congestiva descompensada?

A) B3

B) Crepitações pulmonares C) Turgência jugular

D) Refluxo hepato jugular

CCQ: Conhecer os principais achados clínicos da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) descompensada.

As manifestações clínicas da ICC são fundamentais na determinação do seu diagnóstico. Devido a essa sua grande importância, acaba tendo uma incidência alta nas provas de residência, por isso te aconselho fortemente a compreender bem esses tópicos para elevar ainda mais sua performance nas questões sobre esse tema.

Lembrando que crepitações pulmonares podem se apresentar em diversos tipos de doença, como na pneumonia. Por isso que apenas a sua presença nem de longe nos faz pensar em ICC. B3, turgência de jugular, entre outros, esses sim são específicos de insuficiência cardíaca e, quando presentes, levante sempre essa suspeita diagnóstica.

GABARITO: Alternativa B.

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