Ficha de Anamnese para Micropigmentação

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MICROPIGMENTAÇÃO TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MICROPIGMENTAÇÃO

Eu, abaixo especifcado, declaro que estou em pereitas condições Eu, abaixo especifcado, declaro que estou em pereitas condições ísicas e mentais, pelo presente AUTORIO O!A" ARTI#TA a executar ísicas e mentais, pelo presente AUTORIO O!A" ARTI#TA a executar sobre o meu corpo, ou do meu fl$o menor de %& anos, abaixo sobre o meu corpo, ou do meu fl$o menor de %& anos, abaixo iiddeennttiiffccaaddoo, , nno o qquuaal l ssoou u rreessppoonnss''((eell, , a a tt))ccnniicca a ddee *icropi+mentaço, arte de tatuar sobrancel$as semi-permanentes, ou *icropi+mentaço, arte de tatuar sobrancel$as semi-permanentes, ou outras 'reas aciais e corporais.

outras 'reas aciais e corporais.

Assumo, na qualidade de +enitor do menor, plena responsabilidade Assumo, na qualidade de +enitor do menor, plena responsabilidade pe

pelo lo trtrababalal$o $o ora ora auautotoriri/a/adodo, , e e de de mimin$n$a a lili(r(re e e e plplenena a (o(ontntadadee declarar que isento qualquer responsabilidade ci(il ou criminal o !a" declarar que isento qualquer responsabilidade ci(il ou criminal o !a" micropi+mentador. #e0a de ordem m)dica ou est)tica. 1icando ainda micropi+mentador. #e0a de ordem m)dica ou est)tica. 1icando ainda plenamente ciente de que o processo da arte na pele, fcar' plenamente ciente de que o processo da arte na pele, fcar' semi-permanente com duraço entre 2 meses a um

permanente com duraço entre 2 meses a um ano.ano. 3e

3eclclararo o aiaindnda, a, ser ser do do memeu u cocon$n$ececimimenento to dadas s t)t)cncnicicas as a a sesereremm executadas, os materiais a serem utili/ados, bem como ui inormado, executadas, os materiais a serem utili/ados, bem como ui inormado, e ten$o total ci4ncia dos procedimentos e cuidados, que de(em ser e ten$o total ci4ncia dos procedimentos e cuidados, que de(em ser e

exxececuutatadodos s popor r mimim m ou ou popor r memeu u flfl$o$o!!a"a"5 5 dudurarannte te o o peperíríooddoo recomendado pelo profssional, com a fnalidade de e(itar qualquer recomendado pelo profssional, com a fnalidade de e(itar qualquer complicaço m)dica no período de cicatri/aço do

complicaço m)dica no período de cicatri/aço do local.local.

Recon$eço fnalmente tratar-se o processo de arte na pele, como Recon$eço fnalmente tratar-se o processo de arte na pele, como micropi+mentaço eminente ARTE#A6A7, e como tal, no comporta micropi+mentaço eminente ARTE#A6A7, e como tal, no comporta pereiço. pereiço. Respons'(el8999999999999999999999999999999999999999999999999999999999  Respons'(el8999999999999999999999999999999999999999999999999999999999   99999999999  9999999999999999999999 99999999999  R:899999999999999999999999999999999999999999999  R:899999999999999999999999999999999999999999999  ;<1899999999999999999999999999999999999999999  ;<1899999999999999999999999999999999999999999  3

3aatta a 66aasscc..99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999EEssttaaddoo ;i(il899999999999999999999999999999999  ;i(il899999999999999999999999999999999  Endereço8999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999  Endereço8999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999   99999999999  99999999999999999999999 999999999999 

=airro899999999999999999999999999999999999999999;idade > Estado8999999999999999999999999999  ;ep899999999999999999999999999999999999999999999<rofsso8999999999999   99999999999999999999999   Teleone899999999999999999999999999999999999999E-mail899999999999999999999999999999999999999  6ome do *enor8999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999   999999999999  R:899999999999999999999999999999999999999999999  ;<1899999999999999999999999999999999999999999  3ata 6asc.9999999999999999999999999999999999999    Teleone8999999999999999999999999999999999  E-mail899999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999   999999999999999999999  7ocal da *icropi+mentaço8999999999999999999999999999999999999999999999999999   99999999999  3ata89999999999999999999999999 *icropi+mentador !a"89999999999999999999999999999999999999 

Reerente ?s per+untas sobre problemas de sa@de e anmanse, sero preenc$idas atra()s da fc$a do cliente. 6os quais sero arqui(ados  0untamente com este pedido de autori/aço.

3E;7ARO #ERE* ER3A3EIRA# A# A1IR*ABCE# A;I*A 3E;7ARA3A#, A##U*O TOTA7 RE#<O6#A=I7I3A3E <OR DUA7DUER O*I##O OU ERRO 6A# *E#*A#.

I*<ORTA6TE8 TRAER FEROF 33O 3O;U*E6TO 3E I3E6TI3A3E 3O RE#<O6#GE7 E 3O *E6OR. AU6TE6TI;AR E#TE TER*O 6O ;ARTHRIO.

#em mais, frmo (erdade.

 99999999999999999999999999999 99999999999999999999999999   999999999999999999999999999 

Assinatura Respons'(el Assinatura *enor *icropi+mentador!a" REGISTRO DE ACIDENTES I - IDENTIFICAÇÃO Nome: RG: Idade

: Sexo: Estado Civil: Cargo: Função Exercida: Categoria funcional: ( ) icro!igmentador (a) ( ) Cliente ( ) "restador de Serviços II - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA Em!resa: unic#!io:

$elefone:

III - INFORMAÇÕES SOBRE ACIDENTE

%ata do acidente: &ora: 'ocal do acidente: N de oras tra*aladas at+ o acidente:

( ) ,- Com afastamento ( ) .- Sem

afastamento _{( ) /- 0l+rgica} ( ) ,- Com lesão ( ) .- Sem lesão

%ias de afastamento: "arte do cor!o atingida:  0gente causador:

IV - TIPO DE ACIDENTE/ REAÇÃO ALÉRGICA

( ) ,- $#!ico (no tra*alo)

( ) .- $ra1eto (deslocamento: tra*alo !2 casa ou casa !2 tra*alo) ( ) /- %oença "rofissional 2 %oença al+rgica do cliente

V - DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

Responsável:_______________________________________________________ ________________________ ;rici@ma, 999999 de 99999999 de J%2. FICHA DE ANAMNESE 6ome89999999999999999999999999999999999999999999999999  3.6asc.89999>9999>9999  ;<189999999999999999999999999R.:899999999999999996aturalidade89999999   9999999  Endereço8999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999   9999999999 

1one8 !Res"999999999999999, !;el"999999999999 E-mail89999999999999999999999999  <eso899999999K+. Estatura899999999m. Info!"#$es %o Po&e%'!en(o: <rocedimento a ser reali/ado899999999999999999999999999999999999999999999999999  <rofssional89999999999999999999999999999999999999999999999999999999999   999999999999 

 T)cnica > <i+mento8999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999   9 

 Tem ou te(e recentemente uma ou mais das patolo+ias abaixo8

Aspirina JL dias #im6o Merpes #im6o

Mipertenso #im6o Memoflía #im

6o

 Tonturas #im6o ;Nncer #im6o

;ardiopatia #im6o MI #im6o

*enstruada #im6o :r'(ida #im

6o

Amamentando #im6o Asma #im6o

;olesterol #im6o Epilepsia #im6o

<roblema Renal #im6o 3iabetes #im6o

*arca <asso #im6o 7@pus

#im6o

;irculatrio #im6o :laucoma #im6o

Respiratrio #im6o <soríase #im

6o

Mepatite #im6o ;oa+ulaço#im6o

3epresso #im6o :ripe M6% #im6o

 Aler+iaP DuaisP

 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999   9 

 <ossui Tatua+emP999999999999999999999 OndeP

 9999999999999999999999 6ome do Tatuador ou Empresa8999999999999999999999999999999999 

%- 3eclaro que so (erdadeiras as inormações acima e independente das min$as inormações serem positi(as ou ne+ati(as, confrmo o meu dese0o de executar o procedimento5

- O procedimento e todas as implicações relati(as ao mesmo, me oram esclarecidas e estou ciente das min$as condições psicol+icas e de sa@de. 1icando assim a profssional e o estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade, quanto ?s reações que por (entura eu (en$a apresentar5

Q-Assumo a responsabilidade no ps-procedimento, pois afrmo que se+uirei ri+orosamente as instruções5

-Renuncio por (ontade prpria a aplicaço do teste de sensibilidade e estou ciente que por este ato, assumo total responsabilidade no tocante ? reaço que min$a pele poder' (ir ? apresentar5

L-Autori/o +ratuitamente a exibiço de min$a ima+em, atra()s de oto ou reproduço da mesma, para propa+anda em qualquer (eículo de comunicaço.

#im ! " 6o ! "

2-;ertifco que todos os itens acima me oram expostos e que no restou d@(ida quanto ao seu conte@do e ob0eti(o. Assim sendo, frmo a presente autori/aço.

Assinatura do ;liente8999999999999999999999999999999999999999 

TERMO DE AUTORIZAÇÃO M)DICA

3e8 FFFFFFF ;liente8 FFFFFF

REF*: E+IG,NCIA DE AUTORIZAÇÃO M)DICA PARA

MICROPIGMENTAÇA-<re/ado #en$or,

Em uma a(aliaço para fns est)ticos, oi (erifcado que o cliente acima, possui uma restriço para a/er o uso da t)cnica de micropi+mentaço.

Em ra/o disso, (en$o por meio desta solicitar a sua autori/aço m)dica, para que o ! ;7IE6TE", possa reali/ar o procedimento de *icropi+mentaço, de orma se+ura reerente ? sua sa@de ísica e a uturos problemas 0udiciais.

#em mais,

Assino a presente

!7ocal, data e ano"

!6ome e assinatura do ;liente"

CUIDADOS P.S/PROCEDIMENTOS

%. 6o mol$ar por & $oras no caso de sobrancel$as.

. 6o se expor ao sol direto durante QJ dias

Q. 6o usar sauna, no requentar piscina e mar, nos

primeiros  dias.

. 6unca usar sabonete, base, loções, leos, cremes, ou

produtos cremosos, ou que conten$am 'cidos sobre o local.

L. Ter cuidados com calor de orno, secador de cabelos,

(apor de panelas

2. <assar pomada x ao dia, de man$ e de noite para

manter $idratada.

. 6o usar maquia+em at) completar a cicatri/aço.

&. 6o arrancar a casca que se orma, deixar que saia

naturalmente.

. 6o in+erir comidas +ordurosas, e(itar c$ocolate,

comidas e bebidas 'cidas.

%J. # la(ar a 'rea com soro fsiol+ico e compressas

+eladas nas primeiras  $oras .

%%. 6o usar pomada 6ebacetina, e use =epantol com

cautela. <oder' indicar usar mantei+a de cacau, ou leo

3ersani. Ou as pomadas prrpias.

%.1a/er retoque aps um m4s ou antes de completar um

ano. Aps um ano perder' o direito de retoque assim sendo

considerado como no(o ser(iço.

CO0ORIMETRIA 12SICA

 V' con$ecemos um pouco mais aundo sobre a colorimetria,

e nem tudo conse+uimos memori/ar no ) mesmoP

<ara a0udar a rerescar a mente, (ou deixar essas re+rin$as

b'sicas, para fcar sempre conosco, e para sanar d@(idas

no momento do procedimento.

#e+ue8

3CORES:

Coes p'!á'"s 4 A/ul (ermel$o e amarelo.

Coes se&5n%á'"s 4 Roxas (erdes e laran0a W X

o resultado das

cores prim'rias. <reste atenço nas misturas.

Ro6o 4 ermel$oYA/ul

7e%e 4 A/ulYAmarelo

0""n8" 4 ermel$o Y Amarelo

Coes 95en(es 4 ermel$o, laran0a e amarelo

Coes f'"s 4 Roxo a/ul e (erde.

3ME0ANINA  1ASE:

Pesso"s %e

Ar)ola8 #ua ar)ola normalmente ) (ermel$a, ou rosa.

*ucosa 7abial8 <ossui sub-tom (ermel$o.

<ele8 Ao tomar sol, fca com a pele a(ermel$ada.

Aplicaço8 ;oloque L +otas da cor do pi+mento correto Y %

do modifcador rio.

Pesso"s %e ;"se f'"< 6ormalmente ne+ras e mulatas.

Ar)ola8 #ua ar)ola normalmente ) arroxeada.

*ucosa 7abial8 #ua mucosa labial ) roxa.

<ele8 Duando toma sol sua pele tamb)m fca arroxeada.

Aplicaço8 ;oloque L +otas da cor do pi+mento correto Y %

do modifcador quente.

Pesso"s o'en("'s <*esmo sendo de etnia branca, podem

ter melani-na ria.

3PROCEDIMENTO INCORRETO:

P'=!en(o f'o > pele f'" < a/ul, cin/a, (erde ou +rafte.

P'=!en(o 95en(e > pele 95en(e < ermel$o,

rosa, laran0a.

3PROCEDIMENTO CORRETO

P'=!en(o f'o > Pele 95en(e < Resultado correto.

P'=!en(o 95en(e > Pele f'" < Resultado correto.

7embre-se que o ideal ) aplicar nas sobrancel$as

pi+mentos de tons castan$os, nos ol$os tons de preto, e na

boca tons (ermel$os ou tons rosas.